Johannes Lindenmeyer salus klinik Lindow

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1 Johannes Lindenmeyer salus klinik Lindow Anforderungen an eine moderne Suchttherapie - Schlussfolgerungen für die Behandlung pathologischer Glücksspieler Lindenmeyer 1 salus klinik Lindow Psychosomatik (72 Betten): Angst- und Zwangsstörungen Depression Essstörungen Somatoforme Störungen Persönlichkeitsstörung Schädlicher Alkoholkonsum Pathologisches Glücksspiel Überregionale Suchtpräventionsfachstelle Qualifizierung Glücksspiel Ambulanz Berlin Glücksspiel-Sucht e.v. Beratungsstellen Werder, Brandenburg, Teltow, Belzig Ausbildungsinstitut SIV Suchtabteilung (181 Betten): Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit Nikotinabhängigkeit Essstörungen und Sucht Pathologisches Glücksspiel Kontrolliertes Trinken 1

2 Ausgangslage Heterogenes Patientengut Unklares Störungsmodell Ambivalente Behandlungsmotivation der Patienten Schwer kontrollierbares Störungsverhalten Unbefriedigende Evidenzlage der Behandlung Gefahr Traditionelle Behandlungsrigidität Suchtfixierung der Behandlung Mangelhafte Krankheitsakzeptanz Kontrolliertes Trinken 2

3 1. Motivationale Orientierung Traditionelle Auffassung von Therapiemotivation Motivation = quantifizierbarer Status Motivation = Voraussetzung für Behandlung Kontrolliertes Trinken 3

4 Traditionelle Therapieorganisation: Aufbau von Motivationshürden - ausführliche schriftliche Therapiebegründung - mehrere Vorgespräche - 1/2 Jahr erfolgreiche Abstinenz Motivationsprobleme bei Patienten und Behandlern Kontrolliertes Trinken 4

5 Mangelnde Effektivität Folgeschäden Ressourcen gute Therapiechancen geringe Therapiechancen Public Health Ansatz in der Behandlung von pathologischem Glücksspiel Folgeschäden Ressourcen - geringer Therapieaufwand - hohe Impact - hoher Therapieaufwand - geringer Impact Kontrolliertes Trinken 5

6 Alternative Auffassung von Therapiemotivation Motivation = Prozess Motivation = Teil der Behandlung Alternative Therapieorganisation: Niederschwelligkeit Kontrolliertes Trinken 6

7 Precontemplation Transtheoretisches Veränderungsmodell (Prochaska & DiClemente) Contemplation Transtheoretisches Veränderungsmodell (Prochaska & DiClemente) Konfrontation ineffektiv Motivational interviewing (Miller & Rollnick) Kontrolliertes Trinken 7

8 Action Transtheoretisches Veränderungsmodell (Prochaska & DiClemente) keine Frage von Einsicht Direktivität erforderlich Maintenance Transtheoretisches Veränderungsmodell (Prochaska & DiClemente) spezifische Kompetenzen (Marlatt) Ausschleichen der Hilfe Kontrolliertes Trinken 8

9 2. Komorbide Orientierung Patientenmerkmale 45,6% / 73,5% psychische Komorbidität 95,2% / 94,8% organische Beeinträchtigungen Qualitätsbericht 2009 der salus klinik Lindow Kontrolliertes Trinken 9

10 Indikationsstellung Diagnostik -medical check -Interviews -Fragebogen Fallkonzept -Einzeltherapie -Bezugsgruppe -Vorträge 1 3 Wochen Adaptive Indikationsstellung Auswertungsgespräch Stellenwert der Glücksspielproblematik Beschwerden des Patienten selektive Indikationsstellung Auswertungsgespräch Behandlungsschwerpunkt Glücksspiel 3 Varianten nur Glücksspiel Glücksspiel Folge von X Y Folge von Glücksspiel Läuse und Flöhe Kontrolliertes Trinken 10

11 3. Teilhabeorientierung SGB IX: Behinderung statt Krankheit ICD- 10 ICF? Abwesenheit von Krankheitssymptomen! Teilhabe am Arbeitsleben soziale Reintegration Kontrolliertes Trinken 11

12 Arbeitslosigkeit 938 entlassene Patienten 54,4% arbeitslos 81,4% langzeitarbeitslos Qualitätsbericht 2009 der salus klinik Lindow Teilhabeorientierte Behandlungsperspektive Traditionelle Beratungsorientierung Moderne Suchtberatung Suchtentwicklung Gruppenprozesse Ressourcenentwicklung Kontrolliertes Trinken 12

13 Anforderung an Behandlungsangebot Ausweitung der Kapazität von teilhabebezogenen Therapiemaßnahmen mit sozialtherapeutischem bzw. arbeitstherapeutischem Schwerpunkt Differenziertes, auf die jeweilige Problemkonstellation bezogenes Behandlungsangebot 3 Problemkonstellationen Patienten mit unsicherem Arbeitsplatz Arbeitslose Patienten mit hohen Chancen auf baldige Wiederbeschäftigung Patienten mit geringen Chancen auf Wiederbeschäftigung Kontrolliertes Trinken 13

14 Hürden bei der Umsetzung Mangelnde Bereitschaft bzw. Motivation der Patienten Psychische Symptomatik körperliche Einschränkungen und Erkrankungen Psychozentristisches Suchtverständnis der Therapeuten Rückfallgeschehen Verkürzte Behandlungsdauer Ausmaß an teilhabebezogener Behandlung N = 525 Lisres Res alo n.s. Lisres Bel < Lisres Bel Lisres Res In 2002 regulär entlassene Patienten salus Klinik Lindow Kontrolliertes Trinken 14

15 Indikationsentscheidung Psychologen vs. Sozialarbeiter N = 525 Lisres Bel <.05 Einzeltherapie Lisres Res <.01 Sozialberatung In 2002 regulär entlassene Patienten salus Klinik Lindow Mühsame Umorientierung 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Bewerbungstraining Leben ohne Arbeit Kontrolliertes Trinken 15

16 Wirksamkeit Teilhabebezogene Maßnahmen sind lohnend Rückgang der Arbeitslosenquote innerhalb von 1-Jahres-katamnese- Zeitraum um 20,6% Überdurchschnittliche Erfolgsquote (48,2% nach DGSS 4) bei 1- Jahreskatamnese, trotz fast doppelt so hoher Arbeitslosenquote Qualitätsbereicht 2009 der salus klinik Lindow 4. Schnittstellenorientierung Kontrolliertes Trinken 16

17 Compliance nur bei optimalen Schnittstellen Vom Betroffenen wahrgenommener Anreiz Zeit keine Compliance Compliance Compliance nur bei optimalen Schnittstellen Vom Betroffenen wahrgenommener Anreiz Perspektivität Zeit keine Compliance Compliance Kontrolliertes Trinken 17

18 Integrationsparadigma stepped care vs. step down Stepped care Step down Nahtlosigkeit der Maßnahmen Selbsthilfe Glückspiel e.v. Medizinische Rehabilitation Kritisches Rückfallzeitfenster Beratung Ambulante Behandlung Dauer Schwerpunkte Interaktionsstil Kontrolliertes Trinken 18

19 5. Neuropsychologische Orientierung Vom Defizitmodell zur Risikosituation Persönlichkeit Ressourcen Kontrolliertes Trinken 19

20 Rückfallverlauf Lapse Relapse 2-faches Handicap Betroffener: Abstinenzverletzungssyndrom Therapeut / Angehörige: Emotionale Krise Neuropsychologisches Ungleichgewicht Situativer Anreiz Kognitive Kontrolle Diese Prozesse sind den Betroffenen oft nicht bewusst Kontrolliertes Trinken 20

21 Kontrollierte und automatische Prozesse bei pathologischem Glücksspiel kontrollierte Prozesse Spielneigung glücksspielbezogene Hinweisreize automatische Prozesse automatische Aufmerksamkeitshinwendung automatische Assoziationen automatische Annäherungstendenz Unterscheidung von liking und wanting Erstmaliges Spielen wanting liking Kontrolliertes Trinken 21

22 Neuropsychologische Ansatz- punkte der Rückfallbewältigung Situativer Anreiz Kognitive Kontrolle Behandlungsmaßnahmen Enttabuisierung / Sensibilisierung Kontrolliertes Trinken 22

23 Systematische Selbstbeobachtung Tagebuch (möglichst Online- Registrierung) Hierarchisierung der Themen in jeder Therapieeinheit 1 Gab es Rückfälle? 2 Gab es Versuchungssituationen? 3 Waren Sie in früheren Spielsituationen? Form-90 (Miller & Del Boca 1994) Festlegung des Erhebungszeitraums Persönliche Aneignung des Zeitraums (Arztbesuche, Arbeitstage, Übernachtung außer Haus, Besuch, Hobbys, Sport, Kultur) Bestimmung des Spielverhaltens (Abstinenztage, Muster, Episoden, einzelne Tage) Kontrolliertes Trinken 23

24 Behandlungsmaßnahmen Enttabuisierung / Sensibilisierung Ablehnungstraining Vorstellungsübungen Exposition in vivo Notfallplan Notfallplan Situation sofort verlassen wen informieren? Abstinenzzuversicht wiedergewinnen Kontrolliertes Trinken 24

25 Zusammenfassung Motivationale Orientierung Komorbide Orientierung Teilhabe-Orientierung Schnittstellen-Orientierung Neuropsychologische Orientierung Kontrolliertes Trinken 25