Komplexleistung Frühförderung

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1 Norbert Müller-Fehling Komplexleistung Frühförderung Auswertung der BMAS-/BMG-Erhebung zur Komplexleistung Frühförderung auf der Grundlage der vom BMAS zur Verfügung gestellten Datenübersichten Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) und das Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) hatten Mitte 2009 in einem gemeinsamen Schreiben an die Leistungsträger einige grundlegende auslegende Hinweise zur Umsetzung der Frühförderungsverordnung gegeben. Zielsetzung war die Klarstellung kritischer Verhandlungspunkte beim Abschluss von Vereinbarungen zur Erbringung von Komplexleistungen. Das Schreiben enthielt Auslegungshinweise zu - der Definition der Komplexleistung, - den Leistungsinhalten o Beratung der Erziehungsberechtigten, o mobile aufsuchende Hilfen, o Sicherung der interdisziplinären Zusammenarbeit, Team, Dokumentation, Abstimmung und Austausch mit anderen betreuenden Einrichtungen, Fortbildung und Supervision, - dem offenen niederschwelligen Beratungsangebot, - der Heilmittelerbringung, - der Abgrenzung von Zuständigkeit und Kostenverteilung sowie der Pauschalierung und - dem Personenkreis und - der Zusammenarbeit von sozialpädiatrischen Zentren und interdisziplinären Frühförderstellen. Mit einer Erhebung, die im Juni 2010 vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales durchgeführt wurde, sollte der Stand der Umsetzung der Komplexleistung Frühförderung ermittelt werden. Weiter sollte geklärt werden, ob das Rundschreiben seine Ziele erreichte, welche Probleme nach wie vor bestehen und was möglicherweise zu tun ist, um sie zu überwinden. An die dem BMAS vorliegenden Adressen von Frühfördereinrichtungen und die Einrichtungsadressen, die bei der Erhebung des Instituts für Sozialforschung und Gesellschaftspolitik (ISG) 2006 eingesetzt wurden, wurde ein mit den Ländern und den Leistungsträgern abgestimmter Erhebungsbogen versandt. Bei der ISG-Erhebung 2006 wurde von einer Grundgesamtheit von 635 Frühfördereinrichtungen in Deutschland ausgegangen. Bei der BMAS-Erhebung 2010 kann von einer Grundgesamtheit von 700 Frühfördereinrichtungen ausgegangen werden. Die genaue Zahl der Frühfördereinrichtungen in Deutschland ist bisher nicht ermittelt worden. Bei der Erhebung 2010 konnten 488 auswertbare Antwortbogen berücksichtigt werden. Der hohe Rücklauf (das ISG wertete 265 Erhebungsbogen aus) zeigt einerseits das hohe Interesse der Einrichtungen am Thema Komplexleistung und weist andererseits auf eine gewisse Belastbarkeit der Ergebnisse hin. Da die Situation in den Bundesländern Berlin und Rheinland-Pfalz 1

2 durch die Organisation der Frühförderung durch Kinder- und Jugendambulanzen und Sozialpädiatrische Zentren grundlegend anders als in den übrigen Bundesländern ist, wurden die Antworten aus den beiden Ländern in die weitere Auswertung nicht einbezogen. Vereinbarungsstatus Von den 481 in die Auswertung einbezogenen Einrichtungen hatten 223 (46 %) eine abgeschlossene Vereinbarung zur Erbringung der Komplexleistungen. Der überwiegende Teil, 78 %, hat eine dreiseitige Vereinbarung mit dem Sozialhilfeträger und der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgeschlossen. Zweiseitige Vereinbarungen hatten rund 20 % der Einrichtungen mit der Sozialhilfe und 2 % mit der GKV abgeschlossen. 261 Einrichtungen (54 %) erbringen keine Komplexleistung. Die Aufteilung nach Ländern stellt sich folgendermaßen dar: Komplexleistung mit ohne BW 2 46 Bay 95 4 BB 0 21 HB 0 3 HH 11 0 Hes M-V 6 17 N-S 4 53 NRW Saar 5 1 Sa 30 3 Sa-A 0 16 Sch-H 6 14 Thü Gesamt

3 Rund 57 % aller Frühförderstellen mit Komplexleistung befinden sich in zwei Bundesländern: Bayern (43 %) und Sachsen (14 %). 3

4 Verhandlungsstand der Einrichtungen ohne Komplexleistung Zur Zeit verhandeln 16 % (36 Einrichtungen) über den Abschluss einer Vereinbarung über die Komplexleistung. 48 % streben Verhandlungen an und 23 % haben gescheiterte Verhandlungen hinter sich. Dieses Ergebnis zeigt einerseits das große Interesse der Einrichtungen an der Komplexleistung, andererseits weist es auf offene Fragen hin, die offensichtlich den erfolgreichen Abschluss von Leistungsvereinbarungen verhindern. Auch die Einrichtungen mit vereinbarter Komplexleistung verhandeln im großen Umfang. Fast ein Viertel der Einrichtungen verhandelt und 37 % streben Verhandlungen an. Das deutet auf Nachbesserungsbedarf, zumindest auf Klärungsbedarf hin. Interdisziplinäre Besetzung und Leistungen Die interdisziplinäre personelle Besetzung der Frühförderstellen deutet darauf hin, dass mehr Einrichtungen in der Lage wären, die Komplexleistung zu erbringen. Alle 461 Einrichtungen beschäftigen angestellte heilpädagogische Fachkräfte. 58 % aller Frühförderstellen haben angestellte medizinisch-therapeutische Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Vertraglich vereinbarte Kooperationen bestehen in 12 % der Einrichtungen mit heilpädagogischen und in 41 % mit medizinisch-therapeutischen Fachkräften. Bei den Einrichtungen mit Komplexleistung beschäftigen alle Einrichtungen heilpädagogische und zu 79 % medizinisch-therapeutische Fachkräfte. Vertraglich vereinbarte Kooperationen bestehen in 15 % der Einrichtungen mit heilpädagogischen Fachkräften und in 70 % der Einrichtungen mit medizinisch-therapeutischen Fachkräften. Fast ein Viertel der Einrichtungen (24 % - 63 Einrichtungen) ohne Vereinbarung der Komplexleistung arbeitet interdisziplinär und erbringt heilpädagogische und medizinisch-therapeutische Leistungen. Ein großer Teil der Frühförderstellen mit vereinbarter Komplexleistung erbringt auch isolierte bzw. solitäre Leistungen. 60 % bieten neben der Komplexleistung reine heilpädagogische Leistungen, 26 % bieten medizinisch-therapeutische Leistungen in dieser Form an. Das Verhältnis zwischen der Zahl der Kinder, die in einer Einrichtung eine Komplexleistung erhalten, und derjenigen, die eine solitäre/isolierte Leistung erhalten, bewegt sich in etwa in einem Verhältnis von 70 (Komplexleistung) zu 30 (isolierte Leistung). Art und Inhalt der Komplexleistung Im Rundschreiben der Ministerien von 2009 wurde klargestellt, dass eine Komplexleistung nicht die Erbringung medizinisch-therapeutischer und heilpädagogischer Maßnahmen zur gleichen Zeit und im gleichen Umfang erforderlich macht. Hier scheint die Wirkung des Schreibens nicht verfehlt. Die vorliegenden Antworten lassen darauf schließen, dass nur noch in 8 % der Einrichtungen diese Bedingungen erfüllt werden müssen. Die Beratung der Erziehungsberechtigten im laufenden Förder- und Behandlungsprozess wird in 43 % der Einrichtungen mit Komplexleistung als gemeinsame Aufgabe der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Sozialhilfe finanziert. In 49 % der Einrichtungen wird dieser Teil der Frühförderarbeit, der in den 5 und 6 der Frühförderungsverordnung als gemeinsame Aufgabe beschrieben wird, ausschließlich von der Sozialhilfe finanziert. 4

5 Bei dem offenen niederschwelligen Beratungsangebot im Vorfeld der Leistungserbringung ist das Verhältnis noch krasser. Hier sind die Krankenkassen nur in 23 % aller Einrichtungen beteiligt. Bei den Leistungen zur Sicherung der interdisziplinären Zusammenarbeit sieht die Situation wie folgt aus: Sicherung Interdisziplinarität durch GKV SozH. GKV/SozH. Team- und Fallbesprechung Dokumentation Austausch mit betreuend. Institutionen Fortbildung/Supervision Auch hier übernehmen die Sozialhilfeträger eine größere Verantwortung als die Krankenkassen. Die mobile aufsuchende Frühförderung stellt sich im Zusammenhang mit der Komplexleistung Frühförderung nicht problematischer dar als in den übrigen Einrichtungen. Die Zeiten sind zu knapp bemessen, die Fahrtkosten zu gering. Auf die Frage: Können die Leistungen in ausreichendem Umfang erbracht werden? antwortete die eine Hälfte mit Ja und die andere mit Nein. Vergütung und Abrechnung der Komplexleistung Die Abrechnung der Komplexleistung erfolgt durch eine einheitliche Pauschale je Fördereinheit bei 41 % der Frühfördereinrichtungen (91 FF-Stellen) mit Komplexleistung. Das durchschnittliche Verhältnis der Kostenanteile an dieser Pauschale liegt bei 72 % Sozialhilfeträger zu 28 % GKV. In 22 % der Frühfördereinrichtungen (48 Einrichtungen mit Komplexleistung) erfolgt die Abrechnung gegenüber einem Leistungsträger. Es dominiert weiterhin die Einzelabrechnung mit jedem der Leistungsträger. Leistungen aus einer Hand sind auch bei der Komplexleistung eher die Ausnahme. Die Fördereinheit aller Frühfördereinrichtungen (mit und ohne Komplexleistung) umfasst im Durchschnitt 90 Minuten. 75 Einrichtungen geben an, zusätzliche Zeiten (Fahrtkosten, Team, Kooperation etc.) geltend machen zu können. Etwa zwei Drittel der Einrichtungen finanzieren die Komplexleistung aus den Mitteln der Leistungsträger. Mehr als ein Drittel der Einrichtungen erhält Landesmittel, eine ergänzende kommunale Förderung oder setzt Eigenmittel zur Finanzierung der Arbeit ein. In diesen Fällen liegt der Finanzierungsanteil, der nicht von den Leistungsträgern erbracht wird, im Durchschnitt bei 23 Prozent. Diagnostik und Zugang zu den Leistungen der Frühförderung Die Dauer der abrechenbaren Diagnostik in Frühförderstellen mit Komplexleistung beträgt durchschnittlich 7,2 Stunden. Zum Vergleich: Frühförderstellen ohne Komplexleistung geben eine Dauer von durchschnittlich 4,6 Stunden an. Die Diagnostik und die Förder- und Behandlungsplanung 5

6 erfolgen in 75 % der Frühförderstellen in einem gemeinsamen Verfahren, an dem mehrere Fachdisziplinen beteiligt sind. Die ärztliche Diagnostik erfolgt durch den eigenen Arzt 50 das Gesundheitsamt 47 den niedergelassenen Arzt 150 das Sozialpädiatrische Zentrum 83 (Mehrfachnennungen enthalten) Pro Jahr wird erfahrungsgemäß durchschnittlich bei 106 Kindern eine Eingangsdiagnostik durchgeführt. Bei 77 % dieser Kinder wird ein Bedarf an Komplexleistung festgestellt. In 11 % der Frühförderstellen mit Komplexleistung gibt es eine Fallbegrenzung. In 70 % der Einrichtungen ist die Zahl der Fördereinheiten je Kind und Jahr begrenzt. Im Einzelfall können mit besonderer Begründung weitere Fördereinheiten erbracht werden. Wie viele Kinder erhalten Leistungen der Frühförderung? Zum Stichtag wurden in den Frühfördereinrichtungen im Durchschnitt 158 Kinder gefördert und behandelt. Die Durchschnittszahlen sind bei den Einrichtungen mit und ohne Komplexleistung gleich. Bezogen auf die einzelne Einrichtung, lag die Zahl am Stichtag zwischen 10 und 791 Kindern. In den Einrichtungen mit Komplexleistung erhielten am Stichtag im Durchschnitt 110 Kinder die Komplexleistung. Aus den vorliegenden Zahlen lässt sich am Stichtag in allen 488 Einrichtungen eine durchschnittliche Kinderzahl in Höhe von ermitteln. Bezogen auf die Grundgesamtheit von 700 Frühfördereinrichtungen ergibt sich eine Gesamtzahl von Kinder zum Stichtag. Das ISG hatte 2006 die Zahl von zum Stichtag und im Jahresverlauf ermittelt. Bei 4,5 Mio. Kindern der Altersgruppe in Deutschland in 2008 entspricht das einer Quote von 2,4 %. Die ISG hatte 2006 eine Quote von 1,7 bis 2,0 % ermittelt. Ein erstes Fazit Das vorliegende Zahlenwerk ist nicht das Ergebnis einer wissenschaftlichen Untersuchung, sondern die Auswertung der Selbstauskunft der Einrichtungen. Das ist bei der Bewertung der Ergebnisse zu berücksichtigen. Es gibt Daten, die relativ eindeutig und aussagekräftig sind, andere, die eine Tendenz aufzeigen, und wieder andere, die, von unterschiedlichen Standpunkten aus betrachtet, zu unterschiedlichen Einschätzungen führen. Bei aller Einschränkung und bei aller Vorsicht kann festgehalten werden, dass es kein anderes Zahlenwerk gibt, das die Situation der Frühförderung auf der Bundesebene exakter abbildet. Rückschlüsse auf die Situation in den einzelnen Ländern erfordern eine sorgfältige Analyse der Situation in den einzelnen Bundesländern. Die Ergebnisse der Erhebung können und müssen dazu herangezogen werden. Unübersehbar sind das Interesse an der Komplexleistung und der Wille der Einrichtungen, diese den Kindern und ihren Familien anzubieten. Unübersehbar ist auch der Verhandlungsstau, der durch das gemeinsame Rundschreiben nicht aufgelöst werden konnte. Eine Bestätigung hat auch die Wahrnehmung erhalten, dass die Sozialhilfe aus 6

7 der Entwicklung der Frühförderung heraus erkennbar mehr Finanzierungsverantwortung übernimmt als die GKV. Schließlich muss festgestellt werden, dass verbindliche Regelungen auf der Landesebene, z.b. durch Landesrahmenvereinbarungen, noch am ehesten zur Komplexleistung führen. Je unverbindlicher die Regelungen auf der Landesebene sind, desto seltener und schwieriger ist der Abschluss von Vereinbarungen zur Komplexleistung. Die zu treffenden Regelungen scheinen zu schwierig zu sein, um sie in Einzelverhandlungen zwischen Leistungsträgern und Leistungserbringern ohne eine Orientierung von außen vereinbaren zu können. Das gilt im Verhältnis der Leistungsträger untereinander ebenso wie zwischen den Leistungserbringern und den Leistungsträgern. Die Erhebung lässt den Schluss zu, dass es keinen Grund gibt, mit dem Stand der Umsetzung der Komplexleistung zufrieden zu sein und im nächsten Jahr den 10. Jahrestag des SGB IX zu feiern. Das sollte Anlass sein, Maßnahmen zu ergreifen, um der Komplexleistung endlich zum Durchbruch zu verhelfen. Sie ist unbestritten die bessere Leistung und sollte allen Kindern, die davon profitieren können, zur Verfügung stehen. Die beeindruckende Zahl der Kinder und der Familien, die auf Leistungen der Frühförderung angewiesen sind, sollte Anlass sein, endlich ernsthaft an die Lösung der deutlich gewordenen Probleme heranzugehen. Auch bei den Kindern in der Frühförderung ist es manchmal sinnvoll, Entwicklungen lediglich zu beobachten. Gute Frühförderung zeichnet sich dadurch aus, dass sie den richtigen Zeitpunkt findet, zu dem das Kind eine Unterstützung bei seiner Entwicklung braucht. Für die Institution Frühförderung scheinen eingreifende Maßnahmen in vielen Fällen längst überfällig zu sein. Die Verbände werden in den nächsten Wochen konkrete Vorschläge erarbeiten und abstimmen, um diesem Ziel näher zu kommen N. Müller-Fehling bvkm 7