Stellungnahme zur Vernehmlassung zum Entwurf für ein neues Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetz (SPFG)

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1 Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Generalsekretariat Postfach 8090 Zürich Per Zürich, 28. Oktober 2010 Stellungnahme zur Vernehmlassung zum Entwurf für ein neues Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetz (SPFG) Sehr geehrter Herr Regierungsrat Sehr geehrte Damen und Herren Die Alternative Liste AL bedankt sich für die Gelegenheit, sich zur oben rubrizierten Vernehmlassung äussern zu dürfen und nimmt gerne wie folgt Stellung: A. Allgemein Beim vorliegenden Entwurf für ein Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetz handelt es sich um die kantonale Ausführungsgesetzgebung zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung). Es erübrigt sich im Rahmen dieser Vernehmlassung auf die Änderungen einzugehen. Im Fokus der Vernehmlassung steht

2 lediglich die Frage, wie die Änderungen im Rahmen des gesetzgeberischen Spielraums des Kantons umgesetzt werden. Die grösste Sorge bereitet uns die Einführung der DRG. Die Kritik an den Fallkostenpauschalen ist einschlägig und braucht hier nicht weiter dargelegt zu werden. Für die AL ist es daher unerlässlich, dass parallel zur Einführung der DRG auch eine Reihe von flankierenden Massnahmen aufgestellt werden, um negative Auswirkungen abfangen zu können. Wir denken dabei namentlich an Stützungsmassnahmen bei Investitionen, Qualitätskontrollen sowie Kontrollen, so dass Kosten nicht auf dem Spital nachgelagerte Einrichtungen abgewälzt werden. Ausserdem braucht es Regulative zu den Anstellungsbedingungen des Gesundheitspersonals und Massnahmen zur Sicherung der Ausbildungsbereitschaft der Spitäler. Für die AL gilt der Grundsatz, dass mit dem SPFG kein Kostenschub bei den Krankenkassenprämien ausgelöst wird. Der Kanton muss alles unternehmen, um eine zusätzliche Belastung der PrämienzahlerInnen zu verhindern. B. Gestellte Fragen B.1 Planungsziele ( 7) Wir begrüssen eine Spitalplanung über Leistungsgruppen und -ketten. Diese qualitative Planung scheint uns sinnvoller als eine rein quantitative, wie sie in der ersten Spitalplanung in den neunziger Jahren über die Planung der Spitalbetten abgewickelt wurde. Wichtig ist uns aber, dass pro Spitalregion eine gewisse Grundversorgung gewährleistet wird. Weiter muss beachtet werden, dass Patientinnen und Patienten in kleineren Regionalspitälern nicht jeweils für Spezialbehandlungen quer durch den Kanton hin und her verlegt werden. Eine solche Entwicklung wäre sehr fraglich und wohl im Endeffekt auch unökonomisch. Es kann darüber nachgedacht werden, ob es Sinn macht, dass die Spitäler einen unternehmerischen Spielraum erhalten sollen und frei über Investitionsvorhaben entscheiden können. Diese Freiheit ist im Prinzip in den über die DRG abgegoltenen Investitionsbeiträgen angelegt. So stellt sich lediglich die Frage, wie bei Fehlinvestitionen jeweils die Konsequenzen ausfallen, da ein Spital aus Kapazitäts- und Planungsgründen nicht tel quel in Konkurs geschickt werden kann. Es ist zu befürchten, dass es eine faktische und mit dem Stützungsfonds ( 21) auch eine formale Garantie der öffentlichen Hand gibt. Aus dieser Überlegung scheint eine Bewilligungspflicht für Neu- und Ersatzinvestitionen tendenziell als besser, zumal der Kanton ein zusätzliches Instrument zur Spitalplanung in der Hand behält.

3 Unverständlich ist der Passus (lit. h), dass private Leistungserbringer angemessen in der Versorgungsstruktur berücksichtigt werden sollen. Es ist strikt auf gleich lange Spiesse zwischen den öffentlichen und den privaten Spitälern zu achten. Eine Sonderbehandlung der Privatspitäler ist nicht akzeptabel. B.2 Anforderungen an Leistungserbringer ( 8) Die AL begrüsst den gesamten Katalog der Anforderungen, um auf die Spitalliste aufgenommen zu werden. Unter diesen Anforderungen befindet sich eine Zeile der eingangs erwähnten flankierenden Massnahmen zur Finanzierung über Fallkostenpauschalen/DRG. Zentral scheinen uns die Aufnahme-, sowie Ausbildungsbereitschaft und auch das Verbot von Outsourcing von medizinischen Leistungen. Unabdingbar scheint uns weiter, dass die Schnittstelle zu den dem Spital nachgelagerten Leistungen geregelt sein muss. Fraglich dünkt uns die Pflicht des Nachweises ausreichenden Eigenkapitals. Die Pflicht, Eigenkapital äufnen zu müssen, dürfte zu einer generellen Verteuerung der DRG führen, da heute kaum ein Spital über die nötige Eigenkapitaldeckung verfügt. Diese Kapitalreserven müssten zu einem bedeutenden Teil die Prämienzahler/innen des Kantons Zürich bezahlen. Die fehlende Kapitaldecke kann besser über eine Bewilligungspflicht der Investitionstätigkeit kompensiert werden. Auf der Liste der Anforderungen fehlt uns der Nachweis über orts- und branchenübliche Anstellungsbedingungen des Gesundheitspersonals, bzw. eine GAV-Verhandlungspflicht für das nicht öffentlich-rechtlich angestellte Personal. Problematisch ist Abs. 2: Es kann nicht sein, dass sich Spitäler - namentlich Privatspitäler - freikaufen können, wenn sie nicht alle Anforderungen erfüllen. Der Abs. 2 kann höchstens als Übergangsbestimmung eine Berechtigung haben, bis sich alle Leistungserbringer, die zur Bedarfsdeckung beitragen, an die neuen Anforderungen angepasst haben. B.3 Lastenverteilung zwischen Kanton und Gemeinden ( 17) Das Modell 100/0 mag als mutiger Entwurf erscheinen. Aus Sicht der AL kann sich aber etwas Mut durchaus lohnen: Das Modell führt zu einer Vereinfachung der ohnehin komplizierten Finanzströme, und es erhöht zudem die Transparenz. Es ist auch gerechter, wenn sich alle im Kanton Zürich an den Kosten der öffentlichen Hand an der Akutversorgung über die Staatssteuer beteiligen. Ein System mit kommunalen Trägern und kommunalen Teilfinanzierungen führt einerseits zu sehr ungleichen finanziellen Belastungen der Gemeinden und anderseits zu ungleichen Ausgestaltungen der Infrastrukturen. Schliesslich zeigte der Streit um die Zuteilung von Gemeinden zu Spitalregionen und der damit zusammenhängenden finanziellen Be- bzw.

4 Entlastung, dass das heutige System angesichts der hohen regionalen Mobilität der Kantonsbevölkerung zu einer undurchsichtigen und kaum mehr praktikablen Situation führt. Die AL begrüsst daher das Modell 100/0. Mit der Einführung des Modells muss aber klar festgelegt werden, wie die Anpassungen der Steuerfüsse verbindlich geregelt werden, damit es nicht zu finanzpolitischen Spielchen kommt. Ohne klare und verbindliche Regelung kann die AL dem Modell 100/0 nicht zustimmen. B.4 Tarifgenehmigungsverfahren Die AL begrüsst enge Spielregeln für die Tarifverträge zwischen den Leistungserbringern und den Versicherern. Es muss dafür gesorgt werden, dass es mit den DRG nicht zu Mengenausweitungen und Kostensteigerungen kommt, wie dies teilweise in anderen Ländern mit dem DRG-Modell der Fall war. Das vorgesehene Verfahren beinhaltet eine Art Zirkelschluss, indem sich die Tarifverträge im Rahmen der statistisch erhobenen schweregradbereinigten Fallkosten bewegen müssen, die Tarife aber nicht über dem 40 Perzentil liegen dürfen. Dieser Mechanismus führt dazu, dass die über DRG effektiv bezahlten Kosten nach unten gezogen werden mit einem damit verbundenen grossen Kostendruck auf die Qualität und die Arbeitsbedingungen. B.5 Stützungsfonds Der Stützungsfonds ist zu begrüssen. Dieser darf aber nicht dazu führen, dass die Spitäler die volle unternehmerische Freiheit erhalten und der Kanton die Risiken trägt. Wer vom Stützungsfonds profitieren will, soll auch gewissen Bewilligungspflichten unterstehen eine Regelung diesbezüglich scheint uns daher angebracht. Zudem wäre es prüfenswert wäre, ob auch Ärzte einen Teil ihres Honorars für Zusatzversicherte in den Stützungsfonds einbezahlen sollen. Denn insbesondere Ärzte, welche PrivatpatientInnen behandeln, profitieren eminent von einer gut ausgebauten Spitalinfrastruktur und von risikoreichen Investitionen. Ganz allgemein besteht die Gefahr, dass Spitäler in die Infrastruktur für Privatversicherte investieren, bzw. mit einer modernen Infrastruktur sich ein möglichst grosses Stück vom Kuchen des Geschäftes mit Privatpatienten abschneiden wollen, die Investitionskosten aber weitgehend über die DRG abrechnen wollen. Der Zweck des Fonds muss mit einer Sozialplanpflicht für das Listenspital ergänzt werden. Eine Sonderbehandlung der Privatspitäler ist nicht angemessen (Abs. 5). Privatspitäler, die auf eine Spitalliste wollen, sollen gleich behandelt werden. Der Ruf nach gleich langen Spiessen soll auch hier gelten.

5 Ein zentrales Problem vermag der Stützungsfonds nicht abzudecken: Der hohe Investitionsbedarf in Renovationen bzw. Neu- und Ersatzinvestitionen fast aller Spitäler. Der Kanton hat heute einen Investitionsrückstand für Renovationen und Ersatzneubauten - die Infrastruktur vieler Spitäler stammt aus den 60er Jahren und befindet sich am Ende des Lebenszyklus. Damit dieses Problem nicht über sehr hohe Investitionsanteile der DRG gelöst wird, d.h. über hohe Prämien finanziert wird, braucht es als Übergangsbestimmung (für einen Investitionszyklus) einen Investitionsfonds. Dieser soll ebenfalls aus Erträgen für Leistungen an Zusatzversicherte sowie aus Geldern der öffentlichen Hand gespiesen werden. Der Investitionsfonds könnte folgendermassen ausgestaltet werden: Wenn der Investitionsanteil der DRG das schweizerische Mittel übersteigt, oder wenn ein Spital mehr Mittel für bewilligte Investitionen benötigt als es durch den Investitionsanteil erhält, dann kommt der Investitionsfonds subsidiär zum Einsatz. Der Kanton steht hier unseres Erachtens in der Pflicht: Er muss dafür sorgen, dass die Prämien durch die Einführung der DRG nicht zusätzlich steigen. B.6 Umwandlung bisheriger Investitionsbeiträge ( 26) Die AL lehnt die vorgeschlagene Umwandlung der Investitionsbeiträge entschieden ab. Es war vom Gesetzgeber nicht vorgesehen, dass die Investitionen quasi rückwirkend auf die Gesundheitskosten geschlagen werden. Eine Umwandlung der unter dem heutigen KVG-Regime getätigten Investitionen der öffentlichen Hand in rückzahlbare und verzinsliche Darlehen würde die DRG zusätzlich mit höheren Investitionsanteilen belasten. In der letzten Konsequent müssen diese Massnahme des San10 die PrämienzahlerInnen tragen! Es ist sozialpolitisch falsch, dass einerseits Steuern für Reiche gesenkt und auf der anderen Seite Einsparungen getätigt werden, die zu höheren Krankenkassenprämien führen. Bereits heute ist für Mittelstandsfamilien die finanzielle Belastung durch die Krankenkasse grösser als durch die direkten Steuern. Es besteht heute schon das Problem des aufgestauten Investitionsbedarf (siehe oben B.5), der sich über die neue DRG-Finanzierung als Kostentreiber der Prämien auswirken wird. Werden nun die Kosten der bereits getätigten Investitionen auch noch in die DRG-Finanzierung genommen, dann ist eine Prämienexplosion im Kanton Zürich zu befürchten. Dieselben Überlegungen gelten auch für 27 (Umwandlung von Gemeindebeiträgen).

6 B.7 Kantonale Vorgaben zur Qualitätssicherung ( 42) Wie bereits erwähnt, entsteht über die Einführung der Fallpauschalen/DRG einen grossen Druck auf die Qualität. Diese Tendenz wird zudem verstärkt durch das Regime der Genehmigung der Tarifverträge, das sich am 40 Perzentil der günstigsten Fallkosten orientiert. Aus diesem Grund sind kantonale Qualitätsvorgaben gerechtfertigt. Es stellt sich die Frage, ob der Kanton nicht zusätzlich zu den Qualitätsvoraussetzungen für eine Aufnahme auf die Spitalliste gemäss KVG weitere flankierende Qualitätsvorgaben formulieren will. C. Zu weiteren Paragraphen 11 Abs. 2 Dieser Absatz berührt die Problematik des Markteintrittes eines neuen Anbieters und der Aufnahme auf die Spitalliste. Der Fokus auf die Bedarfsdeckung birgt die Gefahr in sich, dass das SPGF zu einem hermetischen System wird. Wird das System geöffnet, so muss sichergestellt werden, dass es a) nicht zu einer Mengenausweitung kommt, und b) ein Markteintritt nicht zu einem Verdrängungskampf über marktverzerrende Faktoren führen kann. 12 Abs. 2 Die Gebühr für die Aufnahme auf die Spitalliste ist zu streichen. Dies führt zu einem bürokratischen Nonsens. 12 Abs. 3 Grundsätzlich ist das Outsourcing von medizinischen Leistungen nicht erlaubt. Die AL begrüsst diese Tatsache. Dass nun aber die Vergabe von medizinischen Supportleistungen an Dritte vergeben werden können, öffnet dem Outsourcing die Hintertür. Zu erinnern ist an das Spital Bülach, das ganze Diagnoseleistungen an Dritte vergeben wollte! Die Supportleistungen müssen genauer und restriktive definiert werden. 25 In einem zweiten Absatz muss das Verfahren zur Behebung des Platzmangels geregelt werden. 37 Es muss in der Kompetenz des Kantonsrates und nicht in der Kompetenz des Regierungsrates liegen, den Anteil der öffentlichen Hand gem. KVG an die Leistungen von Listenspitälern festzulegen. Es ist ein eminent wichtiger politischer Entscheid mit direkter Auswirkung auf die

7 Prämienhöhe im Kanton Zürich, der vom Parlament - ähnlich wie die Festsetzung des Steuerfusses - getragen werden muss. Wir bitten um die angemessene Berücksichtigung unserer Vorschläge und Argumente und verbleiben mit freundlichen Grüssen Antonia Maino Sekretärin AL