Sozialgericht Münster. Urteil

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1 Sozialgericht Münster Az.: S 2 KA 34/ Im Namen des Volkes Urteil Der Beschluss des Beklagten vom hinsichtlich der Job-Sharing- Obergrenzen für die Quartale I/2009 bis IV/2009 (Verfahren mit den BA-Nummern 146/2008, 373/2009, 593/2009 und 774/2009) wird aufgehoben. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Der Beklagte und die Beigeladene tragen die Kosten des Verfahrens jeweils zur Hälfte. Tatbestand: Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der Festsetzung der Jobsharing- Obergrenzen für die Quartale I/2009 bis IV/2009. Im Bereich der Beigeladenen zu 1) gab es im Jahre 2009 ca. 450 Job-Sharing- Praxen. Zu diesen Praxen zählte auch die klägerische Gemeinschaftspraxis. Mitglieder dieser Gemeinschaftspraxis sind die Fachärztinnen für Chirurgie Dres.med. E., E., L. und C.. Mit Beschluss vom erteilte der Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Münster (ZA) der Chirurgin Dr. C. die Zulassung gemäß 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V unter den Bedingungen des Job-Sharing. Die erforderliche Verpflichtungserklärung über die Einhaltung der festgelegten quartalsbezogenen Obergrenzen wurde abgegeben. Gleichzeitig setzte der ZA nach 23

2 - 2 - k Bedarfsplanungs-Richtlinien (BedarfsplRL) auf der Grundlage der Abrechnungsbescheide der vorausgegangenen Quartale zuzüglich des maximal zulässigen Zuschlags von 3% des Fachgruppendurchschnitts quartalsbezogene Obergrenzen in Euro Beträgen für die folgenden vier Quartale fest. Für die klägerische Praxis wurden für das Jahr 2009 zunächst die Obergrenzen wie folgt festgelegt: Quartal I/2009: ,50 Quartal II/2009: ,91 Quartal III/2009: ,37 Quartal IV/2009: ,22 Aufgrund der Neuordnung der Vergütung zum durch Arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina (RLV) gemäß 87 b ff Sozialgesetzbuch V (SGB V) beantragte die Beigeladene im Rahmen von Sammelanträgen zeitversetzt bei den Zulassungsausschüssen für alle vier Quartale des Jahres 2009 gemäß 23 e Abs. 3 Satz 3 der BedarfsplRL die Neuberechnung der Job-Sharing-Obergrenzen. Die Vorschläge zur Neufestsetzung der Job-Sharing-Obergrenzen basierend auf der arztbezogenen Ermittlung des Regelleistungsvolumens teilte die Beigeladene vorab den betroffenen Job-Sharing-Praxen mit. Der ZA setzte mit Beschlüssen vom , , und für die Quartale des Jahres 2009 die Job-Sharing-Obergrenzen für die klägerische Gemeinschaftspraxis wie folgt neu fest: Quartal I/2009: ,39 Quartal II/2009: ,31 Quartal III/2009: ,36 Quartal IV/2009: ,46 Gegen die Beschlüsse des ZA legten die Klägerinnen Widersprüche ein, die vom Beklagten zur gemeinsamen Entscheidung verbunden wurden (BA-Nummern 146/2008, 373/2009, 593/2009 und 774/2009). Auf entsprechende Vorschläge der Beigeladenen änderte der Beklagte mit Beschluss vom die Beschlüsse des ZA und setzte die Jobsharing-Obergrenzen wie folgt neu fest:

3 - 3 - Quartal I/2009: ,40 Quartal II/2009: ,49 Quartal III/2009: ,32 Quartal IV/2009: ,43 Die weitergehenden Widersprüche wurden als unbegründet zurückgewiesen. Gegen den am zugestellten Bescheid des Beklagten vom haben die Klägerinnen am Klage erhoben. Zur Begründung ihrer Klage tragen sie vor, die Festsetzung der Job-Sharing-Obergrenzen vor der Zulassung einer Arztpraxis für das Job-Sharing stelle einen rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt dar. Die Änderung dieser Grenzen sei der konkludente Widerruf dieses Verwaltungsaktes. Dieser sei nur unter den Voraussetzungen des 47 SGB X möglich. Entgegen der Auffassung des Beklagten und der Beigeladenen sei 23 e Satz 3 BedarfsplRL keine Ermächtigungsgrundlage für eine Kürzung festgesetzter Obergrenzen. Nach 47 SGB X sei eine Neufestsetzung der Obergrenzen nicht möglich. In den Ausgangsbeschlüssen sei eine Änderung der Obergrenzen nicht vorbehalten worden. Die Voraussetzungen für einen Widerruf gemäß 47 Abs. 1 Nr. 2, 1. Alt. SGB X seien ebenfalls nicht gegeben. Änderungen dürften nur nach Maßgabe des 23 e Satz 3 BedarfsplRL erfolgen. Es sei jedoch nicht dargelegt worden, welche arztgruppenspezifischen Auswirkungen durch die Änderungsbeschlüsse ausgeglichen werden sollten. Die Anpassung der Job-Sharing- Obergrenzen an das Job-Sharing RLV sei rechtswidrig und entbehre einer Rechtsgrundlage. Gesetzliche Grundlage für die Bestimmung der Jobsharing-Obergrenze sei 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V. Die Berechnung des RLV beruhe dagegen auf den zwischen den Gesamtvertragspartnern geschlossenen RLV-Vertrag. Die Zuteilung einer Jobsharing-Obergrenze und eines RLV seien zwei getrennte Verfahren. Die vom Beklagten vorgenommene Verknüpfung widerspreche den Vorgaben in 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V. Die geänderten Job-Sharing-Obergrenzen seien mit dem bisherigen Praxisumfang nicht zu vereinbaren; sie führten zu einer Reduzierung der Leistungserbringung. Die Anpassung der Job-Sharing-Obergrenzen widerspreche auch dem 23 c Satz 1 BedarfsplRL, da die Jobsharing-Obergrenzen aus dem aktuellen Job-Sharing-RLV und dem fachgruppenbezogenen Überschreitungen ermittelt worden seien.

4 - 4 - Die Rechtswidrigkeit der Zuweisungsbescheide ergebe sich aus daraus, dass nicht nachvollziehbar sei, wie die einzelnen Größen in der Berechnungsgrundlage für das RLV ermittelt worden seien. Die Zusatzvolumina zum RLV seien nicht in den jeweiligen Zuweisungsbescheiden ausgewiesen worden. Die Zuweisung sei auch verspätet erfolgt. Die Vorgaben in 87 Abs. 5 SGB V seien nicht eingehalten worden. Aufgrund der verspäteten Mitteilung der Job-Sharing-Obergrenzen hätten die früheren Obergrenzen weiterhin Gültigkeit. Die Festsetzung des RLV auf der Grundlage der Fallzahl des Arztes aus dem Vorquartal sei rechtswidrig. Nach 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V seien RLV zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis festzulegen. Die individuellen Fallzahlen des Vorjahresquartals seien jedoch kein Maßstab für eine übermäßige Tätigkeitsausweitung. Für das Quartal I/2009 fehle es bei der Bestimmung des RLV-Fallwertes an einer ausreichenden Differenzierung der Arztgruppen. Auch sei bei der Berechnung des RLV fälschlicherweise das Morbiditätskriterium Geschlecht nicht berücksichtigt worden. Die Regelung, dass der arztgruppenspezifische Fallwert für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe hinausgehenden Fall gemindert werde, sei unverhältnismäßig. Bei der Bestimmung des RLV hätten nicht nur die Fallzahlen, sondern auch die Höhe der Punktzahl der jeweiligen Praxis pro Patient berücksichtigt werden müssen. Den Job-Sharing-Partnern und den Job-Sharing-Assistenten sei kein eigenes RLV zugeteilt worden. Dies stehe im Widerspruch zu den gesetzlichen Vorgaben und den Beschlüssen des Erweiterten Bewertungsausschusses. Auch sei der Bestimmtheitsgrundsatz verletzt. Zudem entsprächen die von der Beigeladenen gestellten Sammelanträge nicht den Vorgaben im Urteil des Bundessozialgerichts vom , Az. B 6 KA 1/12 R. Die Klägerinnen beantragen schriftsätzlich, 1. den Beschluss des Beklagten vom hinsichtlich der Job-Sharing-Obergrenzen für die Quartale I/2009 bis IV/2009 (Verfahren mit den BA-Nummer 146/2008, 373/2009, 593/2009 und 774/2009) aufzuheben und

5 den Beklagten zu verurteilen, über die Widersprüche gegen die Beschlüsse des ZA vom , , und unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Der Beklagte und die Beigeladene beantragen schriftsätzlich, die Klage abzuweisen. Der Beklagte trägt zur Begründung seines Antrags vor, die Voraussetzungen des 23 e BedarfsplRL seien gegeben. Eine deutliche Veränderung der Vergütungssystematik sei eingetreten, so dass die früheren Job-Sharing-Obergrenzen ihre Bedeutung verloren hätten. Die Beigeladene habe auch rechtzeitig bei den Zulassungsausschüssen Sammelanträge auf Neuberechnung der Job-Sharing-Obergrenzen gestellt. Nach Ziffer des im Jahre 2009 geltenden RLV-Vertrags in Westfalen-Lippe errechne sich für Praxen, in denen Ärzte unter Job-Sharing- Bedingungen tätig seien, die Obergrenze analog den Berechnungsgrundsätzen für die RLV. Bei der Berechnung der Obergrenze werde die Tätigkeit des Job-Sharing-Arztes nicht zusätzlich berücksichtigt. Hinsichtlich der Ermittlung der RLV bestehe gemäß 23 c Abs. 8 BdarfsplRL eine Bindungswirkung bezüglich der von der Beigeladenen übermittelten Angaben. Die Beigeladene trägt zur Begründung ihres Antrags vor, die Festsetzung einer geänderten Job-Sharing-Obergrenze sei beantragt worden, um den grundlegend neuen, gesetzlich vorgegebenen Honorarvergütungsstrukturen ab dem Quartal I/2009 Rechnung zu tragen. Durch die gesetzliche Neuregelung hätten sich, nach Arztgruppe unterschiedlich, deutliche Abweichungen zur Vergangenheit ergeben. Wegen der Änderungen in den Vergütungsstrukturen seien die ursprünglich festgesetzten Job- Sharing-Obergrenzen für eine sachgerechte Honorarverteilung nicht mehr geeignet gewesen. Das Gesetz fordere für die RLV gleiche Werte für alle Fälle einer Arztgruppe. Die bis zum maßgeblichen Fallwerte hätten auf arztindividuellen Abrechnungswerten beruht. Die bundesweite Einführung von RLV sei so gravierend, dass eine Fortgeltung der Job-Sharing-Obergrenzen über den unvertretbar sei. Aus den Ausführungen des Bundessozialgerichts im Urteil vom , Az.: B 6 KA 1/12 R werde deutlich, dass die Änderungen in der Vergütungsstruktur zum ausreichender Anlass für die Zuweisung neuer Job-Sharing-Obergrenzen seien.

6 - 6 - Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten des Beklagten Bezug genommen. Diese Unterlagen lagen der Kammer im Zeitpunkt der Entscheidung des Rechtsstreits vor. Entscheidungsgründe: Die Kammer konnte den Rechtsstreit gemäß 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da sämtliche Beteiligten sich hiermit ausdrücklich einverstanden erklärt haben. Die statthafte, form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig und begründet. Gegenstand des Verfahrens ist der Beschluss des Beklagten vom Diese Entscheidung ist rechtswidrig und war aufzuheben. Unter Berücksichtigung der Vorgaben in 23e BedarfsplRL erweist sich die verfügte Absenkung der Job-Sharing-Obergrenzen für das Jahr 2009 als rechtswidrig. Unter welchen Voraussetzungen Abrechnungsobergrenzen für Job-Sharing-Praxen geändert werden können, ist in 23e BedarfsplRL und in 23 c Satz 4 i. V. m. 23 f BedarfsplRL geregelt. In 23 f BedarfsplRL ist unter bestimmten Voraussetzungen eine sog. Dynamisierung der Obergrenzen geregelt. Eine solche Dynamisierung ist nicht Gegenstand des Streitverfahrens, so dass diese Bestimmung keine Anwendung findet. Gemäß 23 c Satz 6 BedarfsplRL gilt für Anpassungen im Übrigen 23 e dieser Richtlinien. Nach der dort getroffenen Regelung sind unter bestimmten Voraussetzungen die Abrechnungsgrenzen für Job-Sharing-Praxen neu zu bestimmen. Dabei regelt 23 e Satz 3 BedarfsplRL, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen oder die Landesverbände der Krankenkassen eine Neuberechnung der Obergrenzen beantragen können, wenn Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren eine spürbare Veränderung bewirken und die Beibehaltung der bisherigen Obergrenzen im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung darstellen würde. Nach der maßgeblichen Regelung sind zwei Voraussetzungen für die Änderung von Job-

7 - 7 - Sharing-Obergrenzen zu erfüllen. Als formelles Erfordernis sieht 23 e Satz 3 BedarfsplRL einen wirksamen Antrag der Beigeladenen an den zuständigen ZA vor. Neben diesem Antragserfordernis sieht die Bestimmung als materiell-rechtliche Voraussetzung für eine Neufestsetzung der Obergrenzen vor, dass Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren eine spürbare Veränderung bewirkt haben und die Beibehaltung der bisherigen Grenzen im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung darstellen würde. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom , Az. B 6 KA 1/12 R) haben die materiell-rechtlichen Voraussetzungen Bedeutung für den Inhalt der Anträge auf Änderung der Obergrenzen. Für Verfahren auf Änderung nach 23 e Satz 3 BedarfsplRL hat die antragstellende Kassenärztliche Vereinigung entsprechend dem Normzweck und der Normgestalt der Regelung den Sachverhalt den zur Entscheidung berufenen sachkundigen Gremien (Zulassungs- und Berufungsausschuss) so aufzubereiten, dass diesen ersichtlich ist, welcher Änderungstatbestand in Betracht zu ziehen ist. Es gelten insoweit vergleichbare Grundsätze wie im Verwaltungsverfahren zur Wirtschaftlichkeitsprüfung. Für eine Neufestsetzung von Obergrenzen sind detaillierte Tatbestandsmerkmale anhand der Veränderungen der Vergütungsbestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung zu beurteilen. Die Zulassungsgremien sind für ihre Sachentscheidung aber, weil sie nicht selbst über die dafür erforderlichen Daten verfügen, darauf angewiesen, ergänzende Informationen von der Kassenärztlichen Vereinigung zu erhalten. Dies gilt insbesondere hinsichtlich der Frage spürbarer Auswirkungen auf die einzelne Praxis. Dementsprechend ist die Kassenärztliche Vereinigung im Rahmen eines Antrags nach 23 e Satz 3 BedarfsplRL grundsätzlich gehalten, im Antragsverfahren substantiierte, auf die konkrete Job-Sharing-Praxis bezogene Berechnungen mitzuteilen (Bundessozialgericht, a.a.o.). Diesen Anforderungen entsprechen die von der Beigeladenen gestellten Sammelanträge gegenüber den Zulassungsausschüssen nicht. Die Kammer hat die in dem Verfahren S 2 KA 24/11 vorgelegten Sammelanträge im Hinblick auf die Vereinbarkeit mit den Vorgaben des Bundessozialgerichts geprüft. Mit diesen Sammelanträgen hat die Beigeladene für eine größere Anzahl von Job-Sharing-Praxen Änderungsanträge gestellt. Bezogen auf die einzelne Job-Sharing-Praxis enthalten die Sammelanträge jedoch keine substantiierten, praxisbezogenen Berechnungen. Mit den Sammelanträgen hat die Beigeladene für die Zulassungsausschüsse nicht den entscheidungserheblichen Sachverhalt in dem für eine Entscheidungsfindung erforderlichen Umfang aufbereitet.

8 - 8 - Dies gilt auch für die Stellungnahme der Beigeladenen gegenüber dem Beklagten in den Widerspruchsverfahren gegen die Entscheidungen des ZA. Die Stellungnahmen vom enthalten lediglich Vorschläge zur Erhöhung der Job-Sharing-Obergrenzen über die vom ZA festgelegten Grenzen hinaus. Auch die weiteren Stellungnahmen vom enthalten keine auf die klägerische Job-Sharing-Praxis bezogenen konkreten Berechnungen. Da es an einem den Vorgaben des 23 e Satz 3 BedarfsplRL entsprechenden Antrag der Beigeladenen fehlt, erweist sich die angefochtene Entscheidung des Beklagten als rechtswidrig und war demgemäß aufzuheben. Mit dieser Aufhebung der Entscheidung des Beklagten wird dem Klagebegehren in vollem Umfang entsprochen, da dies zur Folge hat, dass es für die streitigen Quartalen I/2009 bis IV/2009 bei der Weitergeltung der für das Jahr 2008 festgesetzten Obergrenzen verbleibt. Eine Verurteilung des Beklagten zu einer Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts war demgemäß nicht mehr erforderlich. Dem Ausspruch einer solchen Verpflichtung steht auch entgegen, dass dem Beklagten bei seiner Entscheidung weder ein Beurteilungsspielraum zustand noch ihm Ermessen eingeräumt war. Die Kostenentscheidung beruht auf 197 a SGG i. V. m. 154 Abs. 1 und 3, 159 VwGO. Nach Auffassung der Kammer sind die Klägerinnen nicht verpflichtet, trotz der teilweisen Klageabweisung einen Teil der Kosten des Verfahrens zu tragen, da die Klägerinnen nur zu einem geringen Teil unterlegen sind ( 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO). Das mit der Klage verfolgte Ziel, nämlich die Weitergeltung der für das Jahr 2008 festgesetzten Obergrenzen im Jahre 2009 haben die Klägerinnen erreicht. Da die Beigeladene mit ihrem Antrag auf Klageabweisung keinen Erfolg hatte, ist sie zu einer Kostenübernahme verpflichtet. Nach 159 VwGO i. V. m 100 Abs. 1 ZPO haften der Beklagte und die Beigeladene für die Kostenerstattung nach Kopfteilen. Die Festsetzung des Streitwerts erfolgt durch gesonderten Beschluss.