Pflegedokumentation. Verlag für die Deutsche Wirtschaft AG 1

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1 Pflegedokumentation Verlag für die Deutsche Wirtschaft AG 1

2 Formaler Aspekt Erfüllen Sie alle formalen Aspekte der Pflegedokumentation? von Annett Urban - Nicht zuletzt wegen der neuen Abrechnungsprüfung durch den MDK ist in die Dokumentation in aller Munde. Damit Sie hier nichts versäumen, wollen wir hier alle wichtigen Aspekte der Dokumentation zusammenfassen. Dies sind die formalen Aspekte Egal, nach welcher Methode Sie den Pflegeprozess bei Ihren Kunden dokumentieren, die formalen Voraussetzungen sind immer gleich. Mit der nachfolgenden Checkliste können Sie überprüfen, ob Sie alles berücksichtigen. Checkliste: Werden die formalen Aspekte der Pflegedokumentation erfüllt? Die Eintragungen werden grundsätzlich dokumentenecht ausgeführt, d. h. keine Eintragungen mit Bleistift, kein Unkenntlichmachen von Eintragungen mittels Tipp- Ex, Überschreiben oder Überkleben. Es werden keine Abschriften wegen abgeknickter Papierecken, Verschmutzungen etc. erstellt. Fehleinträge werden so durchgestrichen oder anderweitig kenntlich gemacht, dass die Eintragungen lesbar bleiben. Es entstehen keine Leerzeilen zwischen den Einträgen. Grundsätzlich zeichnet nur der Mitarbeiter Leistungen ab, der sie auch erbracht hat. Eintragungen sind rückverfolgbar, d. h., sie werden mit Datum und Handzeichen des Verfassers versehen. Das Handzeichen lässt sich durch eine aktuelle Handzeichenliste einwandfrei zuordnen. Erfüllt Verlag für die Deutsche Wirtschaft AG 2

3 Die aktuelle Pflegedokumentation wird sowohl aus pflegefachlichen als auch aus vertraglichen Gründen beim Kunden aufbewahrt. Im Pflegedienst ist festgelegt, was unter aktuell zu verstehen ist (in der Regel die letzten 3 Monate). Nur in begründeten Einzelfällen, z. B. wenn ein desorientierter Kunde die Dokumentation verlegt, verbleibt sie in den Geschäftsräumen des Pflegedienstes. Die Pflegedokumentation wird für einen Zeitraum von 5 Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres aufbewahrt. Ggf. abweichende vertragliche Regelungen sind zu beachten. Doppeldokumentationen werden grundsätzlich vermieden. Bei der computergestützten Pflegedokumentation ist durch die Vergabe von Zugriffsrechten eine eindeutige Zuordnung von Eingaben in den PC zu den Mitarbeitern möglich. Jeder Mitarbeiter hat ein eigenes Passwort für den Zugriff auf die Dokumentation. Im Pflegedienst wird eine einheitliche Dokumentation verwendet, d. h., bei allen Kunden werden die gleichen Dokumentationsblätter genutzt. Abweichungen sollten hier nur bei verschiedenen Leistungstypen erfolgen. Die Dokumente des Qualitätsmanagement-Handbuchs sind einheitlich gegliedert, z. B. Zweck, Geltungsbereich, Zuständigkeiten, Aufgaben und Vorgehensweisen, mitgeltende Unterlagen. Es ist geregelt, wann, wie und von wem Ihre Dokumente geändert und aktualisiert werden. Die Vorgaben werden eingehalten. Die aktuelle Pflegesituation Ihres Kunden sowie der Verlauf des Pflegeprozesses sind in der Pflegedokumentation abgebildet. Alle Eintragungen werden zeitnah, möglichst pflegebegleitend, vorgenommen. Grundsätzlich wird nur dokumentiert, was wichtig ist. Formulieren Sie richtig und aussagekräftig Nicht nur formale Aspekte müssen Sie und Ihre Mitarbeiter in der Pflegedokumentation beachten. Damit es nicht zu Missverständnissen kommt und Ihre Dokumentation aussagekräftig ist, müssen Sie auch einen großen Wert auf Ihre Formulierungen legen. Ihre Dokumentationen sollten so formuliert sein, dass der Leser sie gerne liest, versteht und alle Informationen schnell findet. Wir empfehlen Ihnen daher, die folgenden Regeln zu beachten und bei Ihren Mitarbeitern zu schulen. 1. Das Wichtigste zuerst: Das ist wichtig, damit der Leser sofort die wichtigsten Informationen erhält und sich nicht mühsam durch viel Text quälen muss, wo er vielleicht am Ende das Wichtigste gar nicht gefunden hat. Beispiel: Frau Pauly hat aufgrund eines Apoplex eine Hemiparese links und ist nicht in der Lage, die Körperpflege ohne Hilfe durchzuführen. Frau Pauly fühlt sich hierdurch hilflos und abhängig von anderen. Dies zeigt sich insbesondere daran, dass sie Hilfe nur schwer annehmen kann und sich gegenüber Pflegepersonen oft abwehrend verhält. Verlag für die Deutsche Wirtschaft AG 3

4 2. Formulieren Sie kurz und knapp: Schreiben Sie kurze und einfache Sätze. Vermeiden Sie Schachtelsätze. Beispiel: Frau Pauly lernt, wie sie ihre Körperpflege trotz der körperlichen Einschränkungen ohne Hilfe selbst durchführen kann. In 4 Wochen soll Frau Pauly mit Unterstützung beim Stehen ihren Intimbereich selbst waschen können. 3. Werten Sie nicht: Schreiben Sie immer wertneutral, was Sie bei Ihren Kunden beobachtet haben. Vermeiden Sie subjektive Interpretationen. Beispiel: Frau Pauly hat in der Nacht ihre Inkontinenzhose zerpflückt. Bei der Pflege im Bad ist sie sehr unruhig. 4. Schreiben Sie einfach und verständlich: Schreiben Sie einfache Sätze und nutzen Sie wenig Fremdwörter. Dies heißt aber nicht, dass Sie Ihre Professionalität verstecken sollen. Beispiel: Frau Pauly fühlt sich sauber und gepflegt. Die Zahnhygiene ist gewährleistet und die Mundschleimhaut bleibt intakt. Die physiologische Hautflora bleibt erhalten. 5. Bleiben Sie bei der Sache: Lassen Sie alles weg, was fachlich nicht von Interesse ist. Stellen Sie knapp und klar die wesentlichen pflegerischen Inhalte dar. Beispiel: Frau Pauly ist Rechtshänderin und kann, wenn sie vor dem Waschbecken auf einem Toilettenstuhl sitzt und ihr der Waschlappen gereicht wird, den linken Arm, Gesicht und Oberkörper selbst waschen. Ebenso kann sie die Mund- und Zahnreinigung selbst durchführen. Das müssen Sie bei der Dokumentation von Behandlungspflege beachten Ganz wichtig: Bei der Durchführung der jeweiligen Behandlungspflegemaßnahmen müssen Sie nicht alle Schritte des Pflegeprozesses durchführen, denn hier handeln Sie im Rahmen des ärztlichen Behandlungsplans. Die wichtigste Voraussetzung, damit Sie die Behandlungspflege sach- und fachgerecht durchführen können, ist, dass der behandelnde Arzt Ihres Kunden eine dem aktuellen Stand der medizinischpflegerischen Erkenntnisse entsprechende Verordnung ausgestellt hat. Ist dies nicht der Fall, beispielsweise, wenn der Hausarzt von Ihnen verlangt, dass Sie einen Dekubitus mit Mercuchrom versorgen, kann Ihnen dies nicht angelastet werden. Allerdings sollten Sie sich mit dem verordnenden Arzt nachweislich kritisch auseinandersetzen und ihm klarmachen, dass seine Anordnung nicht dem aktuellen Wissensstand entspricht. Außerdem sollten Sie ihm aufzeigen, welche negativen Konsequenzen möglicherweise für Ihren Kunden mit der Behandlung verbunden sind. Verlag für die Deutsche Wirtschaft AG 4

5 Verordnungen müssen schriftlich vorliegen Die Anordnungen des Arztes müssen Sie immer schriftlich vorliegen haben. Führen Sie Behandlungspflege ohne einen schriftlichen Nachweis der Anweisung des Arztes durch, kann Ihnen im Streitfall vorgeworfen werden, eigenmächtig gehandelt zu haben. Am besten handeln Sie nur auf Basis einer schriftlichen Verordnung oder, bei mündlichen Anweisungen durch den Arzt, nach dem VuG-Prinzip (vorgelesen und genehmigt): 1. Ihr Mitarbeiter, der die telefonische Anordnung entgegennimmt, sollte dem Arzt die Verordnung nochmals vorlesen und 2. sich die Richtigkeit der von ihm dokumentierten Verordnung mündlich bestätigen lassen und 3. dann mit Datum die telefonische Anordnung des Arztes mit seinem Handzeichen gegenzeichnen. Das müssen Sie dokumentieren Die Verantwortung für die Durchführung von Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege liegt bei Ihnen als Pflegedienst. Legen Sie daher einen großen Wert darauf, dass die angeordnete Behandlungspflege eindeutig dokumentiert ist. Hierzu müssen Sie schriftlich festhalten, welche Maßnahme wann, wie, wie oft und womit durchgeführt werden soll, z. B., welches Medikament in welcher Konzentration zu welchen Zeiten wie häufig in welcher Applikationsform verabreicht oder welche Wunde wie häufig in welcher Form, mit welchen Medikamenten und welchem Verbandmaterial versorgt wird. Daneben umfasst Ihre Dokumentationsverpflichtung insbesondere: den Nachweis darüber, dass Sie die verordnete Maßnahme durchgeführt haben, z. B. im Leistungs-/Durchführungsnachweis sowie die Dokumentation von Besonderheiten oder Abweichungen sowie der Information hierüber an den Arzt Ihres Kunden, z. B. im Pflegebericht. Sammeln Sie alle Informationen gewissenhaft Führen Sie eine Informationssammlung durch und berücksichtigen Sie alle relevanten Daten. Hierzu gehört beispielsweise, dass Sie wissen, aus welchem Grund eine Behandlungspflegemaßnahme verordnet wurde und unter welchen Krankheitsbildern Ihr Kunde leidet. Das erforderliche Wissen erhalten Sie z. B. durch ein Gespräch mit dem Hausarzt Ihres Kunden, durch Arztbriefe oder durch vorliegende Entlassungspapiere aus dem Krankenhaus. Verlag für die Deutsche Wirtschaft AG 5

6 Die vereinfachte Pflegedokumentation: So profitieren Sie vom Strukturmodell von Claudia Heim - Bei der Erstellung der Empfehlungen zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation unter der Federführung von Elisabeth Beikirch waren Fachleute aus Praxis und Wissenschaft zugegen. Aber auch die Juristen durften nicht fehlen, wollte man doch sicherstellen, dass es später keine rechtlichen Probleme gibt. Schließlich heißt es standzuhalten, wenn es um Qualitätsprüfungen durch MDK oder Heimaufsicht geht. Die Beteiligten nahmen eine völlig neue Sichtweise ein und orientierten sich nicht an bestehenden Dokumentationssystemen. Vielmehr stand im Vordergrund, was dem Pflegekunden in dessen Bedürfnislage tatsächlich am Herzen liegt und wie er betreut und gepflegt werden möchte. Dabei geht die Pflegefachkraft mit einer anderen Sichtweise an die Pflegedokumentation heran. In diesem Themenheft lernen Sie die effiziente Pflegedokumentation kennen und erfahren, wie das Strukturmodell in die Praxis umgesetzt wird. Verabschieden Sie sich von ATL, AEDL & Co. Vielleicht gehört Ihre Einrichtung auch zu den Häusern oder Pflegediensten, die ihre Pflegedokumentation an einem der folgenden Pflegemodelle ausrichten: ATL (Aktivitäten des täglichen Lebens) nach Liliane Juchli AEDL / ABEDL (Aktivitäten / Beziehungen und existenzielle Erfahrungen des täglichen Lebens) nach Monika Krohwinkel psychobiografisches Pflegemodell nach Professor Erich Böhm Mit der Entscheidung für die effiziente Pflegedokumentation verabschieden wir uns von der Ausrichtung der Dokumentation an einem dieser Pflegemodelle. Sie planen keine schriftlichen Zielformulierungen mehr In der Regel werden bisher schriftliche Ziele formuliert, die ein Teil der Pflegeplanung sind. Dies geschieht nach folgendem Muster: Problem mit Angabe der Ressourcen und Fähigkeiten messbares Ziel mit Zeitangabe Maßnahmenplanung Evaluation Mit der effizienten Pflegedokumentation verändert sich die Pflegeplanung komplett, und diese Art der Planung wird abgelöst. Sie füllen nicht mehr regelhaft alle Assessments aus Das bisherige Vorgehen, alle Assessmentformulare für alle Pflegekunden auszufüllen, findet so nicht mehr statt. Somit ist die Risikoeinschätzung Verlag für die Deutsche Wirtschaft AG 6

7 verändert, und das Fachwissen der Pflegekräfte ist wieder gefragt. Hier wird die Kompetenz der Mitarbeiter sehr gestärkt, aber auch gefordert. Dabei wird der Evaluationszeitraum individuell festgelegt. Sie setzen kein Handzeichen mehr für die Leistungserbringung Je nach Art des Systems in Ihrer Einrichtung bestätigen Sie bisher mit mehr oder weniger Handzeichen die Leistungserbringung der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen. Im Strukturmodell ist eine Abzeichnung von Leistungen der Grundpflege, inkl. Betreuung und Prophylaxen, nicht mehr vorgesehen. Was bleibt, ist das Abzeichnen von Maßnahmen zur Behandlungspflege. Ihnen hat dieser Spezial-Report gefallen? Sie benötigen weitere Tipps für Ihren Berufsalltag? Dann besuchen Sie unseren Shop auf mit zahlreichen Fachpublikationen für Ihren beruflichen Erfolg. Verlag für die Deutsche Wirtschaft AG 7

8 Impressum PPM PRO PflegeManagement Verlag & Akademie Ein Service der Verlag für die Deutsche Wirtschaft AG Theodor-Heuss-Straße 2-4 D Bonn Großkundenpostleitzahl: D Bonn Tel.: (Kundendienst) Fax: USt.-ID: DE Amtsgericht Bonn, HRB 8165 Internet: Vorstand: Helmut Graf, Guido Ems, Frederik Palm Copyright: Vervielfältigungen jeder Art sind nur mit ausdrücklicher Genehmigung des Verlags gestattet. Die Aufnahme in Online-Dienste und Internet sowie die Vervielfältigung auf Datenträger dürfen nur nach vorheriger schriftlicher Zustimmung des Verlags erfolgen. Haftung: Die Beiträge und Inhalte werden mit Sorgfalt recherchiert. Dennoch wird eine Haftung ausgeschlossen. Bildnachweis: Fotolia.com Verlag für die Deutsche Wirtschaft AG 8