Personalbedarfsplanung. Landeskrankenhauskonferenz, Stuttgart Th. Böhm

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1 Personalbedarfsplanung Landeskrankenhauskonferenz, Stuttgart Th. Böhm

2 BGH Urteil vom VI ZR 234/83 Der Krankenhausträger muss aus haftungsrechtlicher Sicht zur eigenen Absicherung auf eine nachweisbare Stellenbedarfsermittlung und belegung bedacht sein.

3 Einflussfaktoren auf Personalbedarf (Pflege) Stationsart (Intensiv/ICM/Normalstation) Pflegebedarf/Erkrankung/Schweregrad/Begleiterkrankung Pflegekonzepte/Pflegestandards (incl. Funktions /Bereichspflege) Qualifikation/Ausbildungsaufgaben/Einarbeitungsaufgaben Räumliche/technische/bauliche Bedingungen Organisatorische Bedingungen (incl. Dienstplangestaltung und Einhaltung Gesetze/Tarife) Umfang der Aufgaben/Teilung der Arbeit/Outsourcing Ausfallzeiten Verweildauer und Bettennutzung.

4 Anforderungen an eine Personalbemessung Berücksichtigung der Einflussfaktoren (Problem: wenn zu detailliert eigentlich keine einheitliche Mindestbesetzung mehr) Einfache Handhabung Verbindliche Untergrenze, keine Soll Regelung, keine Empfehlung Möglichst für alle Berufsgruppen Keine finanzielle Bewertung (Ausschaltung Lohnhöhe) Kein IST = SOLL?? Berücksichtigung von hausspezifischen Besonderheiten (Korridor? Hausindividuelle Zuschläge?)

5 Methoden der Personalbemessung DRG Methode (Ökonomischer Durchschnittswert) Arbeitsplatzmethode Analytische Methoden (Minutenwerte) Kenn /Anhaltszahlen (basieren meist auch auf Minutenwerten) Personalbemessung ist auch nutzbar zur Qualitätskontrolle

6 DRG Methode Gesamtkosten einer Berufsgruppe (Kostenart) werden zunächst auf direkte Kostenstellen und dann über einen Schlüssel (z.b. alte PPR) den einzelnen Patienten zugeordnet (Kostenträger) InEk errechnete bundesweite Durchschnittskosten für jede DRG Durchschnittskosten sind Soll Können über den DRG Browser bezogen auf das jeweilige Krankenhaus und entsprechend dem tatsächlichen Patientengut für jeden Bereich und jede Berufsgruppe abgerufen werden Problem: DRG Schweregrad ist kein Kriterium weil er ökonomische Schwere misst und nicht medizinische und schon gleich gar nicht pflegerische Problem: Soll = Ist = Kellertreppe Verbesserung durch PKMS und IMKB??

7 Wirkungen von PKMS und IMKB Ohne PKMS und IMKB wird der Aufwand (ärztlich und pflegerisch entsprechend anderen Schlüsseln (Pflege: PPR, Ärzte und Pflege auf Intensiv: gewichtete Intensivstunden) auf die Patienten verteilt. Jetzt steigern sie den Wert (RG) von einzelnen Patienten mehr und dementsprechend fällt der Wert von anderen Patienten ab (Aufwand bleibt gleich, weil ja nicht mehr Stellen da sind). Auf der Ebene des Gesamt CM beim INEK ändert sich also nichts. Der Landesbasisfallwert verändert sich auch nicht, weil sich RG Erhöhungen und Absenkungen tendenziell ausgleichen. Unter der Voraussetzung, dass die Patienten mit PKMS und IMKB in allen Krankenhäusern gleich verteilt sind, ändert sich auch für das einzelne Haus nichts. Sind sie ungleich verteilt gibt es Gewinner und Verlierer Krankenhäuser. Der CM eines Krankenhauses steigt dann an/fällt ab. Damit bekommt man mehr oder weniger Geld für dieselbe Leistung wie vorher. Ob das Geld bei der Pflege oder auf Intensiv ankommt, ist damit nicht gewährleistet.

8 Arbeitsplatzmethode Zahl der notwendigen Stellen zur Besetzung eines Arbeitsplatzes Faktisch Mindestbesetzung Beispiele (Nachtwachen, Pforten, sonstige Einzelarbeitsplätze) Ggf. kombiniert mit Anhaltszahl (1 Nachtwache für X Patienten) Problem: relativ ungenau (Schweregrad geht nicht ein)

9 Analytische Methode (reine Minutenwertmethode) Definierung von Tätigkeiten/Tätigkeitsgruppen bzw. Leistungen/Leistungsgruppen Feststellung Zeitaufwand für diese Tätigkeiten/Leistungen (Messung, Vergleichszahlen, Schätzungen) ständige Erfassung aller Tätigkeiten/Leistungen Zusätzliche Festlegung von Zeiten für Basistätigkeiten (Administration usw.) Notwendig ist auf jeden Fall, dass die Feststellung des Zeitaufwandes von Experten geprüft, bewertet und ggf. angepasst wird und nicht einfach der IST Wert genommen wird.

10 Kenn /Anhaltszahlen Methode Basiert ebenfalls auf Messung/Schätzung von Minutenwerten pro Leistungseinheit/Tätigkeit Aufgrund von Schätzungen, Vergleichszahlen oder konkreten (einmaligen, wiederholten) Messungen werden Kennzahlen (Patienten/Leistungen pro Kraft) festgelegt. Beispiel Intensivmedizin: Kraft pro belegte Betten oder auch Kraft pro Patienten und Jahr (dki 2004), unterteilt nach IÜ und IB Beispiel Hamburger Modell Reinigung: qm pro Stunde, gewichtet nach Schweregrad der zu reinigenden Fläche Beispiel Röntgen/Labor: 1 Arzt auf normale Untersuchungen

11 Beispiele für Anhaltszahlen (WIK) Ärzte Anästhesie: reine Anästhesiezeit x 1,88 (alles incl.) Ärzte Funktionsdiagnostik u. Dialyse: Zahl von spezifischen Untersuchungen (z.b : 1) Intensiv Ärzte: 1:3 (IÜ)bzw. 1:2 (IB) (DKG 1974), ILS score (DKG 1990) Ärzte: unterschiedliche Zahl von Pflegetagen je nach Fachabteilung (DKG 1984) Minutenwerte (je nach Fachabteilung) pro Patient (DKG 1990), z.b. Innere 300 Minuten Fixzeiten je Fall (z.b. 75 Min konservative Fächer) und variable Zeiten je Fall (z.b. 11 Min je PT operative Fächer) OP s extra (Bay. Komm. Prüfungsverband 1998) Chirurgie Ärzte: auch OP Zeiten und schlechtere AZ bei Pflegetagen Labor 1 Arzt und 1 Arzt pro 10 MTA (DKG 1990)

12 Beispiele für Anhaltszahlen (WIK) Funktionsdienste: Minutenwerte für spezifische Leistungen Zentral Steri: Zahl der belegten Betten, Anteil der OP Betten oder Minuten pro Fall (44,5 Min in BW) Hebammen 720 Min im Kreissaal plus Besonderheiten (BAY) Hygiene: Bettenverhältniszahl je nach Infektionsgefahr Essen: Beköstigungstage Reinigung: qm nach Raumgruppen

13 Beispiel PPR Definierung von Tätigkeiten/Tätigkeitsgruppen Schweregrad, Häufigkeit und Zeitaufwand dieser Tätigkeiten Notwendig ist, dass die Feststellung des Zeitaufwandes von Experten geprüft, bewertet und ggf. angepasst wird Zuordnung von Tätigkeitsspektren zu best. Patientengruppen Ggf. fließen in die Zusammenfassung nicht nur die Tätigkeitsspektren sondern auch bestimmte Merkmale der Patientengruppen mit ein. Bewertung der Patientengruppen mit Minutenwerten (A1S1 A3S3) gemäß Pflegeaufwand Tägliche Erfassung der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gruppe Definition und Bewertung von Basistätigkeiten Problem: retrospektiv (ist aber bei allen Verfahren so)

14 Beispiel Psych PV Gilt für Regelarbeitszeit (ohne Nachtdienste, BD, usw.) Für mehrere Berufsgruppen Zuordnung von Patienten zu Behandlungsbereichen nach Art, Schwere und Behandlungszielen (A1 bis G6) Zuordnung von Minutenwerten zu jeder Kategorie Auswertung ¼ jährig an einem Stichtag Stellenbedarf ergibt sich aus Zahl der jeweiligen Patienten pro Jahr x Minutenwert Plus Basiswerte pro Station und für Leitungen Problem: retrospektiv

15 Beispiel Gkind (Kinder Intensiv) 3 Alterstufen mit unterschiedlichen Minutenwerten Fallwert 60 Min Pflegegrundwert 204 Minuten altersunabhängig Alle in A3 S Skala mit deutlich höheren Minutenwerten hinterlegt (627 bis 1157 Min evtl. auch für Normalstation mit A1 und A2

16 Beispiel TISS (Intensiv) (1) Der TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) ist eine Revision des bekannten TISS von Cullen und Keene und erfasst über therapeutische, diagnostische und pflegerische Maßnahmen den Zustand des Patienten. Es gibt einen TISS 10 und TISS 28 Die im TISS 28 enthaltenen 28 Maßnahmen nennt man auch Items. Genaugenommen sind es nur 23 verschiedene Items, von denen 5 in ihrer Intensität zusätzlich abgestuft sind (z.b. Verbandswechsel: keiner / Routine / häufig). Jedes Item wird mit einem Punktwert versehen, und die Summe dieser Punkte ergibt den eigentlichen TISS 28 Wert. Die TISS Erhebung erfolgt täglich wobei jeweils der Zeitraum von 0.00 bis Uhr zugrunde gelegt wird. Jede Maßnahme, die auch nur an Teilen des ganzen Tages geleistet wurde, ist anzukreuzen

17 Beispiel TISS (2) Kategorie 1 weniger als 10 Punkte (nicht intensivpflichtig, mehr als 1:4) Kategorie 2 10 bis 19 Punkte (1:4) Kategorie 3 20 bis 39 Punkte (1:2, jeweils zusammen mit einem der Kat. 2) Kategorie 4 mehr als 40 Punkte (1:1) Für eine erfahrene Intensivpflegekraft werden 40 bis 50 TISS-Punkte als "manageable" angesehen. Nicht ermittelt werden zum Beispiel: Administrative Tätigkeiten, beispielsweise Ausfüllen von Formularen und Kurvenblättern, Erstellung von Dienstplänen, Boten- und Transportgänge, Gespräche mit Angehörigen, Telefonate beispielsweise zum Austausch von Informationen mit dem Labor, mit anderen Stationen, mit anderen Instituten, Anmeldung von Untersuchungen, Entgegennahme von Befunden, Verlegung von Patienten, Neuaufnahme von Patienten mit entsprechendem Mehraufwand, Versorgung verstorbener Patienten, Übergabebesprechungen Organisationsbesprechungen und Fortbildung. Problem: Es liegen keine wissenschaftlichen Belege für einen Zusammenhang von TISS Punkten und Pflegeintensität vor.

18 Beispiel LEP (Intensiv und Normalstation) Basis: Kaplan activity based costing Alle Leistungen werden über EDV erfasst (56 Verrichtungen mit je 4 Aufwandsstufen) Die Tätigkeiten sind in der EDV mit Zeitwerten (von Experten geschätzt) hinterlegt. Möglich ist auch, sie im jeweiligen KH zu vereinbaren. Sollwert wird mit Ist Besetzung verglichen, liegt Sollwert unter Ist wird ein Teil für indirekte Pflegetätigkeiten gewertet, liegt der Sollwert noch weiter darunter besteht Überbesetzung, liegt der Sollwert darüber besteht Unterbesetzung. Problem: Leistungen, die bei Unterbesetzung wegfallen, werden im Soll nicht mitgerechnet

19 Unsere Forderungen 1 Übergangsregelung Alte PPR wird kurzfristig angepasst. Mögliche Formen: Die Minutenwerte werden mit einem Faktor entsprechend der in der Zwischenzeit eingetretenen Verweildauerverkürzung hochgerechnet Die S Zeiten werden verdoppelt (von S 1 nach S 2 von 10 auf 20 Minuten, von S2 nach S 3 von 26 auf 42 Minuten) Für jede interne Verlegung werden 20 Minuten angerechnet. Erhöhung des Fallwertes und des Pflegegrundwertes Hinzufügung einer weiteren Stufen A4S4 Evtl. Fachspezifische Gewichtung (z.b. Onkologie x 1,4)

20 Unsere Forderung 2 Neuberechnung auf Basis von PPR und Psych PV Bildung von Fallgruppen entsprechend Pflegeaufwand Zuordnung von Minutenwerten zur Fallgruppe Festlegung der Minutenwerten über Erhebung und Expertendiskussion Festlegung von Basiswerten pro Patient und pro Tag Fortlaufende Überprüfung der Minutenwerte (VWD Verkürzung) Aber: Soll Erfassung und nicht Ist Erfassung Sanktionen bei Unterschreitung??

21 Unsere Forderungen 3 Für (fast) alle übrigen Bereiche: Kategorisierung aller Tätigkeiten Zuordnung von Minutenwerten zu Tätigkeiten (Ermittlung und Expertendiskussion) ggf. mit Gewichtung nach Fallschwere Festlegung von Basiswerten für (Administration, Kommunikation, Leitung, usw.) Sinnvoll für Funktionsbereiche, Röntgen, Labor, KG,

22 Unsere Forderung 4 Für den Rest: Festlegung von Anhaltszahlen (empirische Erhebung und Expertendiskussion) Zusätzliche Werte für Basistätigkeiten Beispiele: qm für Reinigung, Essenszahl (Beköstigungstage) für Küchen Zahl der OP /Eingriffs Tische für Anästhesie, Endoskopie, interventionelle Radiologie

23 Finanzierung Wie soll Vergütung der Anhaltszahlen im DRG System sichergestellt werden? Schlecht: Eingliederung in DRGs: Berechnung der Gesamterhöhung (Soll zu Ist) und Erhöhung der LBFW um den Betrag Probleme: bleibt in der DRG Systematik, gilt nur für DRG Bereich, Lohndifferenzen wirken wie Stellen, sonstige Entwicklung LBFW, Verwendung der Gelder im einzelnen Krankenhaus nicht gesichert Abschläge bei Unterschreitung Anhaltszahlen? Besser: Hausindividueller Aufschlag: durchschnittl. Personalkosten bei DRG Browser (Version 2013) zu Wert der bei Anhaltszahl herauskommt x gezahlter Lohn. Aufschlag wird nur für nachgewiesene Stellen gezahlt.

24 Schlussfolgerung Personalbemessung ist machbar Personalbemessung kann einfach und trotzdem exakt sein Personalbemessung schützt uns und die Patienten Personalbemessung kommt nicht von selbst Wer Qualität will kommt an Personalbemessung nicht vorbei Wir müssen dafür sorgen, dass sie kommt!!