Peter Wahnschaffe/Tobias Schneider Wie gut können die ersten deutschen DRG-Kostengewichte sein?

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1 Peter Wahnschaffe/Tobias Schneider Wie gut können die ersten deutschen DRG-Kostengewichte sein? Die Methodik der DRG-Kalkulation aus der Sicht der Kalkulationspraxis Die öffentliche Diskussion über die Ergebnisse deutscher DRG- Kalkulationen ist durch die Fortschritte bei der Erstkalkulation in greifbare Nähe gerückt. Weil bisher keine relevanten Kalkulationsergebnisse veröffentlicht wurden, konnte die Methodik des Kalkulationshandbuchs 1) noch nicht an ihren Ergebnissen gemessen werden. Nachfolgend stellen die Autoren die Kalkulationsmethodik auf den Prüfstand. Bevor weitergehende Schlüsse aus den Kalkulationsergebnissen gezogen werden, muss die Grundlage dafür in jeder Hinsicht gesichert sein. Dabei ist zwischen der Ermittlung der Rohfallkosten und der statistischen Ermittlung der Kostengewichte auf der Basis der Rohfallkosten zu unterscheiden. Die Kostengewichte legen fest, wie eine DRG A im Vergleich zu einer DRG B vergütet wird. Die Verteilung von zirka 49 Milliarden Euro wird sich in Zukunft nach diesen Verhältniszahlen richten. Für die Qualität der Kostengewichte auf der Grundlage der Erstkalkulation sind die Verfahren der kalkulierenden Häuser sowie des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (INEK) maßgeblich. Unter Qualität wird dabei das Maß verstanden, in dem die realen Kostenstrukturen abgebildet werden. Kalkulationsgruppe des VUD Auf Anregung des Verbandes der Universitätsklinika Deutschlands (VUD) werden seit August 2000 durch eine Kalkulationsgruppe DRGs kalkuliert. Der Kalkulationsgruppe gehören die Universitätsklinika Baden-Württembergs an. Das DRG-Kostenvolumen beträgt ungefähr 1,1 Mrd., mit rund DRG-Fällen. Von den 661 australischen DRGs werden zurzeit 654 erbracht und damit kalkuliert. Die Ausgangsbasis für die Kalkulationen bildete eine detaillierte Analyse der australischen Kalkulationsmethodik mit dem Einsatz der australischen Kalkulationssoftware Combo PC. 2) Seitdem wurden 5 DRG-Kalkulationen durchgeführt. Die Erhebungszeiträume waren jeweils unterjährige Abschnitte von 3 bis 6 Monaten. Das Kalkulationsprojekt setzte die Gruppierung der Fälle nach dem AR-DRG-System 4.1 sowie die systematische Verbesserung der medizinischen Dokumentation voraus. Die Qualität der Kalkulationen hat sich mit den wiederholten Erhebungen entscheidend verbessert. Kalkulationshandbuch Version 2.0 Die DRG-Kalkulation gemäß Kalkulationshandbuch beruht auf einfachen Prinzipien. Für die unterschiedlichen Leistungsbereiche wird festgelegt, welche Leistungsgrößen die patientenbezogenen Leistungen am besten quantifizieren. Je nach Kostenart können diese Leistungsgrößen in einem Bereich unterschiedlich ausfallen: Die Leistung des Stationsarztes wird in Pflegetagen gemessen, die Leistung der Pflegekraft auf Station in Standardpflegeminuten gemäß PPR (Pflegepersonal-Regelung). Für jeden einzelnen Behandlungsfall werden diese Leistungsmengen mit einem Leistungspreis multipliziert. Dieser Leistungspreis ist zum Beispiel der Preis eines Pflegetages seitens des Ärztlichen Dienstes und bezieht sich auf eine einzelne Kostenstelle, beispielsweise die Station 1 der Unfallchirurgie. Durch Multiplikation ergeben sich die Kosten in dem Modul Normalstation Ärztlicher Dienst. Der Kalkulationsleitfaden versucht, die Fallkosten möglichst einfach zu strukturieren: Sämtliche DRG-relevanten Kostenarten werden zu 10 Kostenartengruppen und sämtliche für den Patienten direkt tätige Leistungsbereiche (Kostenstellen) werden zu 11 Kostenstellengruppen (OP, Normalstation, Intensivstation etc.) zusammengefasst. Durch Kombination der Kostenartengruppe mit der Kostenstellengruppe entstehen insgesamt 98 Module, zum Beispiel die Personalkosten Ärztlicher Dienst im OP (siehe Abbildung 1). Die fallbezogenen Kosten aller Module ergeben die Rohfallkosten. Aus den bei der Erstkalkulation erhobenen Abbildung 1: Rohfallkosten im Kalkulationshandbuch 2.0 Fall: Aufnahme: Entlassung: OP Labor Kreißsaal Intensivstation Kostenarten pro Monat Beschreibung Kosten Personalkosten Ärztlicher Dienst 748,98 Personalkosten Pflegedienst 0,00 Personalkosten medizinisch-technischer und FKT-Dienst 972,96 Sachkosten Arzneimittel 182,14 Einzelkosten Arzneimittel 0,00 Einzelkosten Implantate 4 753,57 Sachkosten medizinischer Bedarf 1 953,57 Einzelkosten sonstiger medizinischer Bedarf 0,00 Personal- und Sachkosten der medizinischen Infrastruktur 384,18 Personal- und Sachkosten der nicht med. Infrastruktur 645,41 Gesamtkosten 9 640,81 379

2 5/2002 DRG-Kalkulation Rohfallkosten werden mit statistischen Verfahren die ersten deutschen Kostengewichte ermittelt. 2 weitere Begriffe kennzeichnen das Kalkulationshandbuch: die DRG-Abgrenzung und die innerbetriebliche Leistungsverrechnung (ILV). Mit der DRG-Abgrenzung werden die Kosten abgegrenzt, die auf Nicht-DRG-Leistungen wie Forschung, Ambulanz etc. entfallen. Durch die ILV werden die Kosten der nicht direkt für den Patienten tätigen Bereiche (medizinische und nichtmedizinische Infrastruktur) auf die direkten Leistungsbereiche verrechnet. Qualität der DRG-Kalkulation Anhand der auf Kostengewichte reduzierten Ergebnisse lässt sich die Qualität einer DRG-Kalkulation nur sehr beschränkt einschätzen. Das Vorliegen fallbezogener Modulkosten mit zahlreichen weiteren Informationen gemäß dem Datensatzformat des Kalkulationshandbuches eröffnet umfassende Möglichkeiten der Kalkulationsbewertung. Zu unterscheiden ist zwischen formalen Konsistenzkriterien (keine Normalstationskosten ohne Arztkosten), Vergleich mit Referenzwerten (Mittelwerte aus der Kalkulationsgruppe, Australien), statistische Kennzahlen für die Verursachungsgerechtigkeit der kalkulierten Selbstkosten und weichen Plausibilitätskriterien. Diese unterschiedlichen Bewertungsmaßstäbe können sich auf unterschiedliche Objekte wie Fallkosten, durchschnittliche DRG-Kosten etc. beziehen. Bei den Kalkulationen der Kalkulationsgruppe des VUD zeigte sich, allein durch formalisierte Konsistenzkriterien, ein erheblicher Korrekturbedarf. Die wesentlichen kostenrechnerischen Faktoren für eine hohe Qualität der Rohfallkosten sind: der Einsatz präziser Leistungsgrößen, die Kostenstellenrechnung mit verursachungsgerechter Gestaltung von Umlagen, innerbetrieblicher Leistungsverrechnung und einer Entsprechung von Kosten und Leistungen der direkten Kostenstellen, die Art der Behandlung von direkten Leistungsbereichen ohne Leistungsdokumentation und die Zuordnung von Einzelkosten. Ohne einen hohen Stand in der medizinischen Dokumentation hinsichtlich der DRG-relevanten Parameter kann die Kostenrechnung selbstverständlich keine korrekten Ergebnisse liefern. Festlegung der Leistungsgrößen In Abbildung 2 ist die Aufteilung der Kosten nach Kostenstellengruppen eines Krankenhauses der Maximalversorgung beispielhaft dargestellt. Abbildung 2: Gesamtkostenverteilung auf Bereiche Anästhesie Radiologie 4% 7% Rest 3% Übrige Bereiche 8% OP 13% Labor 16% Intensiv 17% Die Bestimmung der Leistungsgrößen in den 4 größten Kostenstellengruppen legt damit fest, wie differenziert über 75 Prozent der Kosten auf die DRG-Fälle verrechnet werden. Wenn in diesen Bereichen keine verursachungsgerechten Leistungsgrößen verwendet werden, ist die gesamte DRG-Kalkulation eines Krankenhauses nicht verwertbar. Warum kommt der sachgerechten Wahl der Leistungsgrößen so große Bedeutung zu? Beispiel: 2 Großkrankenhäuser A und B haben eine identische Leistungs- und Kostenstruktur. Krankenhaus A erfüllt über den Kalkulationsleitfaden hinausgehende Anforderungen; Krankenhaus B verwendet nur eine geringe Anzahl von Leistungsgrößen, der Großteil der Fallkosten wird über Pflegetage auf den Fall verrechnet (siehe Abbildung 3). Die dabei betrachteten Leistungsprozesse für die beiden Häuser sind nahezu identisch. Wie wirkt sich das auf die Kalkulationsergebnisse aus? Für Krankenhaus B werden durch die weniger verursachungsgerechten Leistungsgrößen die Kostengewichte nivelliert. DRGs, die für ein Universitätsklinikum wegen ihrer Komplexität mit einem großen Ressourcenverbrauch verbunden sind, werden unterbewertet. Mit geringerem Ressourcenverbrauch verbundene DRGs werden eher überschätzt (siehe Tabelle 1). Die Verwendung von Pflegetagen als Leistungsgrößen unterstellt eine Proportionalität zwischen Fallkosten und Verweildauer, die in den allermeisten Bereichen bei der Erbringung unterschiedlicher DRGs nicht gegeben ist. Gestaltung der Kostenstellenrechnung für die DRG-Kalkulation Normstat. 32% Die Kostenstellenrechnung liefert die Verrechnungspreise, mit denen die fallbezogenen Leistungsmengen (gewichtete Schnitt-Naht-Minuten, PPR-Minuten etc.) bewertet werden. Wenn die Preise nicht verursachungsgerecht sind, können die Fallkosten nicht korrekt sein. Was sind die Faktoren für verursachungsgerechte Verrechnungspreise? Sämtliche Preise beziehen sich auf einzelne Kostenstellen, die in der Regel Untergliederungen von Abteilungen darstellen. Korrekte Preise setzen damit voraus, dass für jede Kostenstelle eine Äquivalenz 380

3 Abbildung 3: Kosten nach Leistungsgröße Krankenhaus A: Verrechnung über differenzierte Leistungsgrößen Krankenhaus B: Verrechnung über unzureichende Leistungsgrößen Punkte PPR Gew. Intensivstd. Einzelkosten Tag Schnitt-Naht-Zeit Narkosezeit Gew. SNZ Anästhesie Tag PPR Punkte Gew. SNZ Anästhesie Einzelkosten OP-Zeit FKD von zugeordneten Kosten und Leistungen besteht. Diese Äquivalenz ist ohne Umlagen und Korrekturen nicht gegeben: Die Personalkosten des Ärztlichen Dienstes sind in der Regel nicht direkten Leistungsbereichen zugeordnet. Diese Personalkosten müssen über Umlagen auf die direkten Kostenstellen verrechnet werden. Die Arztkosten sind auf die unterschiedlichen Bereiche einer Abteilung wie OP, Normalstation, Labor etc. zu verteilen. Sachmittel auf allgemeinen Kostenstellen sind ebenfalls auf die direkten Kostenstellen umzulegen. Ebenso müssen offenkundige Fehlkontierungen (zum Beispiel der OP- Bedarf auf der Station) bereinigt werden. Die Kosten der medizinischen und nicht medizinischen Infrastruktur sind den direkten Kostenstellen zuzuordnen. Dabei kann es sich um eine Verrechnung auf Grund exakter Leistungsdaten oder auf Grund von Näherungsgrößen handeln. Relevante Kosten sind beispielsweise einem direkten Leistungsbereich ohne Leistungsdokumentation zugeordnet, wegen der fehlenden Leistungsdaten besteht aber keine Äquivalenz von Kosten und Leistungen. Verfahren bei fehlenden Leistungsdaten Jedes Krankenhaus hat in seinem Informationssystem Stärken und Schwächen. Zum jetzigen Zeitpunkt dürfte kaum ein Krankenhaus von sich behaupten, dass alle wünschenswerten Leistungsdaten für die Kalkulation bereitstehen. Der Grund liegt darin, dass in einzelnen Bereichen Leistungsdaten entweder nicht dokumentiert werden oder Daten vorliegen, aber für die Kalkulation nur mit unvertretbar hohem Aufwand bereitgestellt werden könnten. Häufig dürften diese hinsichtlich der Leistungstransparenz weißen Flächen eines Hauses, keinen maßgeblichen Anteil am gesamten Leistungsvolumen haben. Je nach Zustand und Integrationsgrad des Krankenhausinformationssystems (KIS) wird dieser Anteil variieren. In einem Tabelle 1: Gesamtkostenverteilung auf Bereiche DRG Standard/ Gewicht Gewicht Rel. Abs. Komplex A B Abw. Abw. DRG 1 (OP HNO) Standard 1,10 2,17 97% 1,07 DRG 2 (Dermatologie) Standard 1,07 2,01 87% 0,93 DRG 3 (Intensiv- Komplex 25,70 21,00 18% 4,70 leistung) DRG 4 (Kardiologie) Komplex 2,45 1,96 20% 0,50 Haus fehlen vielleicht nur die Leistungsdaten von Speziallabors, die für bestimmte DRG-Gruppen jedoch entscheidend sind. In einem anderen Haus stehen die gesamten Daten der Pathologie, der Klinischen Chemie und der Radiodiagnostik nicht zur Verfügung. In jedem Fall ist trotzdem ein möglichst verursachungsgerechtes Verfahren auf diese Bereiche anzuwenden. Das Kalkulationshandbuch empfiehlt hausindividuelle Standards bzw. klinische Verteilungsmodelle nur im Zusammenhang mit Einzelkosten oder Einzelaspekten wie OP-Rüstzeiten. Die Anforderungen an die Leistungsgrößenwahl sind im Einzelnen in Tabelle 2 aufgeführt. An Labors wird beispielsweise die Mindestanforderung gestellt, dass Punkte nach Leistungstarif vorliegen. Die gleichmäßige Verteilung über alle Fälle ist ausgeschlossen. Tatsächlich dürfte fast jedes Großkrankenhaus über einzelne Labors ohne Punkte nach Leistungstarif verfügen. Wie ist nun zu verfahren? In der Praxis sind folgende Verfahren anzutreffen: a) direkte Verrechnung auf Fälle über grobe Leistungsgrößen (wie Tage oder Gleichverteilung über alle Fälle einer Abteilung oder des Krankenhauses) Dies würde für das Beispiel Labor dem Wortlaut des Kalkulationshandbuchs widersprechen. Sobald ein relevanter Teil, zum Beispiel der Laborkosten, betroffen ist, führt dieses Verfahren zu einer Nivellierung der kalkulierten fallbezogenen Laborkosten und ist damit als problematisch einzuschätzen. 381

4 5/2002 DRG-Kalkulation Tabelle 2: Notwendige Leistungsdaten nach Bereich (vereinfachte Darstellung) Bereich Empfohlen Alternative Ausgeschlossen Normalstation PPR Der PPR ähnliche Pflegetag (für Systeme Pflegepersonal und med. Sachmittel) Intensivstation Gewichtete Intensivstunden Intensivstunden Dialyse Gewichtete Pflegetage Dialysen Dialyseleistung OP-Bereich SNZ mit GZF und Zahl der operierten Rüstzeit Fälle Anästhesie Anästhesiologiezeit Andere Größen als als die Anästhesiologiezeit Kreißsaal Aufenthaltszeit Anzahl Geburten Kardiologische Eingriffszeit Punkte nach Fallzahl und Diagnostik/ Leistungskatalog vergleichbare Therapie Leistungsgrößen Endoskopische Eingriffszeit Punkte nach Diagnostik/ Leistungskatalog Therapie Radiologie Punkte nach Fallzahl und Leistungskatalog vergleichbare Leistungsgrößen Labor Punkte nach Fallzahl und Leistungskatalog vergleichbare Leistungsgrößen Übrige diagnos- Eingriffszeit Punkte nach tische und thera- Leistungskatalog peutische Bereiche b) Umlage der Kosten auf korrespondierende direkte Leistungsbereiche mit Leistungsdaten Es wird vorausgesetzt, dass die Leistung eines Bereichs mit der Leistungserbringung eines anderen Bereichs korreliert. Wenn ein Fall die Leistung eines Bereichs erhält, empfängt er auch die Leistungen eines anderen Leistungsbereichs. Handelt es sich um ein Labor, werden im Rahmen der Kostenstellenrechnung die Kosten des Labors ohne Leistungen auf ein korrespondierendes Labor verrechnet und erhöhen dort die Punktkosten. Beide Bereiche sollten derselben Kostenstellengruppe (zum Beispiel Labor) angehören, sonst werden beispielsweise Laborkosten zu Radiologiekosten umgewidmet. Die Verletzung dieser Kriterien hat sich bei bisher durchgeführten Kalkulationen zum Beispiel als Ursache für unangemessen hohe Normalstationskosten erwiesen. c) Verwendung von Leistungsdaten eines anderen direkten Leistungsbereichs Sobald die beiden korrespondierenden Bereiche nicht mehr, wie unter b) vorausgesetzt, derselben Kostenstellengruppe angehören, muss ein anderes Verfahren angewandt werden. Ein Beispiel: Alle Patienten, die auf der onkologischen Station 1 liegen, nehmen proportional zur Verweildauer die Leistungen eines Speziallabors in Anspruch. Die Kosten des Labors werden, über die Aufenthaltstage der Station, direkt auf die Fälle verrechnet. Auf diese Weise werden die Kosten des Labors zu fallbezogenen Laborkosten und nicht mit den Kosten der Normalstation vermischt. d) Hausstandards/klinische Verteilungsmodelle Die Leistungsdaten der Strahlentherapie sind beispielsweise nicht verfügbar. Über Experteninterviews wird das diagnose- oder prozedurenbezogene Leistungsvolumen für den durchschnittlichen Fall erhoben. Damit stehen Äquivalenzziffern zur Umlage der Strahlentherapie-Kosten zur Verfügung. Entsprechend den dokumentierten Hauptdiagnosen/Prozeduren werden die Kosten der Strahlentherapie auf die Fälle verteilt. Die Nachteile dieses Verfahrens bestehen in dem Aufwand und der Unschärfe. Wenn auf krankenhausübergreifende Standards zurückgegriffen wird, reduziert sich der Aufwand für das einzelne Haus drastisch. Dieses Verfahren ist dann von dem australischen Konzept der Service Weights nicht mehr weit entfernt. In Australien werden den kalkulierenden Häusern für eine große Anzahl von spezifischen Leistungen Standard-Äquivalenzziffern (Service Weights) angeboten. Die australischen Service Weights beziehen sich nicht auf Prozeduren oder Diagnosen, sondern auf DRGs. Für alle Verfahren gilt, dass sie nur auf einen begrenzten Teil der gesamten DRG-Kosten angewendet werden sollten. Fallbezogene Istdaten müssen die Basis für eine valide DRG-Kalkulation bilden. Eine Ergänzung durch die dargestellten Näherungsverfahren ist aber zurzeit unentbehrlich. Das Verfahren der pauschalen Umlage über alle Fälle (a.) ist zu vermeiden. Das Verfahren der Hausstandards/klinischen Verteilungsmodelle (d.) sollte, solange keine krankenhausübergreifenden Standardzahlen zur Verfügung gestellt werden, nur begrenzt verwendet werden. Die Aufstellung von zahlreichen krankenhausindividuellen Standards kann nicht im Sinne einer effizienten und validen DRG-Kalkulation sein. Einzelkosten Im Kalkulationshandbuch werden die teuren Artikel aus den folgenden Artikelgruppen verbindlich als Einzelkosten festgelegt (siehe Abbildung 4): Was unter teuer zu verstehen ist, ist im Kalkulationshandbuch nicht weiter spezifiziert und daher von jedem Krankenhaus nach eigenem Ermessen festzulegen. Abbildung 4: Einzelkosten nach Kalkulationshandbuch Implantate Prothesen (Gefäße) Zement (Knochen) Transplantate Herzschrittmacher/Defibrillatoren Knochen (Ersatzstoffe) Herz-/Röntgenkatheter Blutprodukte Kontrastmittel Zytostatika Immunsupressiva Antibiotika Aufwändige Fremdleistungen Die Einstufung eines Artikels als Einzelkosten beinhaltet, dass dieser Artikel nicht über den Leistungspreis (zum Beispiel gewichtete Intensivstunde) einer Kostenstelle auf den Fall verrechnet wird, sondern direkt mit seinem Beschaffungspreis in die Fallkosten eingeht. Die Verfahren für die Zuordnung von Einzelkosten sind: Einzelkostenbuchungen aus einer laufenden Kostenträgerrechnung Fallbezogene Materialverbräuche/Rechnungen werden direkt auf den Fall gebucht. Diese Daten werden für die DRG-Kalkulation genutzt. 382

5 Ermittlung von fallbezogenen Materialverbräuchen aus Leistungsdaten oder durch Rückschluss aus der medizinischen Dokumentation Die Verbräuche lassen sich aus der Leistungsdokumentation gemäß Leistungstarif ermitteln (etwa die Kontrastmittel in der Radiologie) oder können zum Beispiel aus einer OP-Dokumentation hergeleitet werden, in der die verbrauchten Implantate dokumentiert werden. Die Schwierigkeit dieses Verfahrens besteht darin, dass bei der tariflichen oder der medizinischen Dokumentation ein Artikel in der Regel nicht so genau spezifiziert wird, wie es für eine exakte Bewertung gemäß Materialwirtschaft erforderlich ist. Dieses Verfahren kann daher mit beträchtlichem Aufwand verbunden sein oder große Unschärfen enthalten. Krankenhausindividuelle/-übergreifende Standards Da nahezu alle Krankenhäuser für die genannten Artikelgruppen ein deutliches Defizit an fallbezogenen Verbrauchsdaten haben und die Transparenz in der Regel wesentlich geringer ist als bei den sonstigen Leistungsdaten, bietet sich umso mehr der Rückgriff auf Standards an. Ansonsten gelten die gleichen Aussagen wie zu den Standards bei Leistungsdaten. Für Implantate hat sich beispielsweise gezeigt, dass prozedurenbezogene Standards mit hohem Aufwand und großen Ungenauigkeiten verbunden sind. DRG-bezogene Service Weights haben hier zu wesentlich valideren Ergebnissen geführt. Weil die Aussagefähigkeit einer größeren Anzahl von DRGs von einer ausreichend exakten Einschätzung der Einzelkosten abhängt, sind DRG-bezogene Service Weights dringend zu empfehlen und sollten bei künftigen Kalkulationserhebungen den Häusern zur Verfügung gestellt werden. Durch die vage Definition von Einzelkosten, die Defizite von deutschen Krankenhausinformationssystemen bei Einzelkosten und durch das Fehlen von effizienten Hilfsmitteln (Service Weights), entstehen für die Kalkulationsqualität gravierende Risiken. Diese Risiken können durch operationale Anforderungen und das Angebot von Service Weights gesenkt werden. Verrechnung der Infrastruktur Die Kosten der durch das Kalkulationshandbuch im Vergleich zur Bundespflegesatzverordnung umfassend definierten Infrastruktur dürften je nach Haus bis zu 30 Prozent der gesamten DRG-Kosten betragen. Die Verursachungsgerechtigkeit der Infrastrukturkosten-Verrechnung wirkt sich daher deutlich auf die gesamte Kalkulationsqualität aus. Das Kalkulationshandbuch bietet die Möglichkeit, über eine vereinfachte Umlage die nicht medizinische Infrastruktur über alle Tage umzulegen. Dieses Vorgehen soll wegen seiner offenkundigen Verursachungsungerechtigkeit nicht weiter betrachtet werden. Unter einer einfachen ILV wird nachfolgend die Verwendung von wenigen, sehr pauschalen Schlüsseln wie der Pflegetag oder die Fallzahl verstanden. Eine differenzierte ILV sollte die hauptsächlichen Leistungserbringer der Infrastruktur (Küche, Wäscherei, Technik etc.) im Rahmen der vorhandenen Kennzahlen möglichst präzise verrechnen und zum Beispiel Kennzahlen wie Beköstigungstage, Instandhaltungskosten, Vollkräfte, Anlagewerte etc. verwenden. Diese Kennzahlen sind selbst mit Unschärfen verbunden, stellen aber einen deutlichen Fortschritt gegenüber Pflegetagen/Fallzahlen dar und sind in der Regel in einem Krankenhausinformationssystem vorhanden. Eine einfache ILV wirkt sich nivellierend auf die Kostengewichte aus. Durch eine einfache ILV werden im Vergleich zu einer differenzierten ILV die Kostengewichte von komplexen Leistungen unterbewertet und einfache Standardleistungen überbewertet. Die Begründung liegt darin, dass in der Praxis komplexe Leistungen durch technikintensive Bereiche wie die Intensivstation und der OP überdurchschnittliche Infrastrukturkosten verursachen. Die aufgeführten Faktoren, von der Festlegung präziser Leistungsgrößen bis zur verursachungsgerechten ILV, legen maßgeblich die Qualität der Rohfallkosten und damit der daraus ermittelten Kostengewichte fest. Einen Schlüsselbereich für Häuser der Maximalversorgung stellen die Intensivbereiche dar. Leistungsgrößen in Intensivbereichen Das Kalkulationshandbuch sieht für die Intensivbereiche die gewichteten Intensivstunden und ersatzweise die einfachen Intensivverweilstunden vor. Die gewichteten Intensivstunden setzen voraus, dass fallbezogene Stundenzahlen für die Kategorien Überwachung, Behandlung und Beatmung vorliegen. Diese Stundenzahlen werden mit vom Krankenhaus festzulegenden Äquivalenzziffern gewichtet. Da die meisten Häuser keine differenzierten Stunden in ihrem KIS für die Überwachung und die Behandlung vorliegen haben, dürften sich die meisten Häuser für die einfache Intensivverweilstunde als Leistungsgröße entscheiden. Dies ist angesichts der Bedeutung der Intensivkosten für Häuser der Maximalversorgung äußerst problematisch. Zumindest sollte eine Gewichtung der Intensivstunden ohne und mit Beatmung erfolgen. Es ist darauf zu achten, dass diese Informationen in jedem Haus vorliegen. Darüber hinaus sollten mit Nachdruck Leistungsgrößen ermittelt und als Standard festgelegt werden, die höheren Anforderungen gerecht werden als die dargestellten Kennzahlen. Während für die Normalstation die Minimalanforderung PPR besteht, begnügt sich das Kalkulationshandbuch mit den einfachen Verweilzeiten. Bei den bisher vorgenommenen Kalkulationen hat sich gezeigt, dass diese nicht zu plausiblen Ergebnissen führen. Folgende Vorschläge sind gegenwärtig in der Diskussion: LEP 3) (LeistungsErfassung in der Pflege), ein System zur Dokumentation der pflegerischen Einzeltätigkeiten auf der Normalstation, das zurzeit auch in Deutschland auf Intensivbereiche übertragen wird; INPULS 4) (IntensivPflege Und LeistungserfassungsSystem), ein System zur pflegerischen Klassifikation von Intensivpatienten; 383

6 5/2002 DRG-Kalkulation Intensivscores aus Intensivdokumentationssystemen wie SAPS 5) (Simplified Acute Physical Score) oder TISS 6) (Therepeutic Intervention Scoring System). Weil gegenwärtig kein flächendeckender Einsatz von Intensivdokumentationssystemen in Intensivbereichen (einschließlich Intensivüberwachungsbereichen!) absehbar ist, können Leistungsgrößen derzeit nur von den pflegerischen Systemen erwartet werden. Ablauf in der Kalkulation Die DRG-Kalkulation sollte nicht nur die Kalkulation im engeren Sinne mit ihren Komponenten der Kostenstellen und der Kostenträgerrechnung umfassen, sondern gleichzeitig ein Berichtswesen beinhalten, welches ganz konkret den Output der Kostenrechnung die Rohfallkosten durch umfangreiche Qualitätsprüfungen auf Validität untersucht. Die angesprochenen Qualitätsprüfungen zielen zum einen auf das einzelne Krankenhaus mit seinen internen Strukturen und zum anderen auf den Vergleich zwischen den Krankenhäusern ab. Da sich als Ergebnis der Qualitätsprüfungen Maßnahmen innerhalb der Kostenrechnung ableiten, ist bei der DRG-Kalkulation zu achten auf Flexibilität, das heißt, die Parameter können schnell geändert werden, Reproduzierbarkeit, das heißt, die Kalkulation kann von jeder Stelle aus gestartet werden und zyklisches Vorgehen, das heißt, es kann an jede Stelle der Kalkulation zurückgekehrt werden. Ein Grund für diese Anforderungen ist die Komplexität einer Kalkulation. Praktische Erfahrungen haben gezeigt, dass ein einmaliger Durchgang in der Kalkulation nicht sofort zu validen Rohfallkosten führt. Abbildung 5 verdeutlicht dies. Abbildung 5: Zyklisches und flexibles Vorgehen in der DRG-Kalkulation Datenbasis Kalkulation Qualitätsprüfung In der DRG-Kalkulation existieren 3 Informationsebenen: Kosten, Leistungen und Gruppierung (in Form von Leistungsspektren). Die Ebenen werden getrennt bearbeitet, aber an relevanter Stelle der Kalkulation zusammengeführt und gemeinsam analysiert (Tarifbildung, Qualitätsmanagement). Informationstechnische Umsetzung Neben der Frage nach den betriebswirtschaftlichen Erfordernissen an die DRG-Kalkulation stellt sich auch die Frage, welchen Anforderungen die softwaretechnische Umsetzung genügen muss. Vollständigkeit und Integration der Datenbasis im KIS-System sind die elementaren Faktoren für die Qualität der DRG-Kalkulation. Deshalb ist der größte Aufwand auch in die Gewinnung neuer Leistungsdaten und in die Integration von Subsystemen zu investieren. Bei der Kalkulation muss zwischen einer lang- und einer mittelfristigen Ausrichtung unterschieden werden. Auf Grund der kurzen Zeit bis zur Erstkalkulation verbieten sich langwierige Softwareeinführungen oder umfassende Projekte im KIS-System, zumal die Kalkulationsmethodik in der derzeitigen Phase noch vielen Veränderungen unterworfen ist. Große Anpassungen im KIS-System wären schnell hinfällig. Deshalb sollte auf Werkzeuge zurückgegriffen werden, die rasch verfügbar sind. Hier bietet sich eine Datenbank an, die auf einem Personal-Computer (PC) als Arbeitsplatzlösung läuft. Die Datenbank ist einer Tabellenkalkulation vorzuziehen, um die Kriterien der Reproduzierbarkeit und Flexibilität plus den zyklischen Ablauf garantieren zu können. Die Erkenntnisse über die Kalkulation müssen langfristig eine Umsetzung im KIS-System finden. Qualitätssicherung in der Kalkulation Um die Qualität der Rohfallkosten zu sichern, sind umfangreiche Maßnahmen in der Kostenrechnung und bei der Auswertung der Rohfallkosten zu treffen. Kostenrechnung In der Kostenrechnung müssen die Qualitätssicherungsmaßnahmen in 3 Kategorien eingeordnet werden: Aggregation, Transparenz und Visualisierung, Reproduzierbarkeit und Dokumentation. Die Aggregation hat die Aufgabe, die Komplexität der Kostenrechnung auf ein handhabbares und übersichtliches Maß zu reduzieren. Hier sei vor allem die Zusammenfassung von Kostenarten und Kostenstellen in der Infrastruktur erwähnt. Gleichzeitig ist eine Gruppierung von Einzelfällen elementar, weil nur so eine Aussage über die Fälle und das Leistungsspektrum auf einer Kostenstelle getroffen werden kann. Transparenz und Visualisierungen sind wichtig, um an jeder Stelle der Kostenrechnung die richtigen Entscheidungen zu ermöglichen. Hierbei sind folgende Aspekte zu beachten: Die beschriebenen Informationsstränge (Kosten, Leistungen und Gruppierung) müssen auf jeder Kostenstelle 384

7 zusammengeführt werden, so dass stets ein kostenstellenbezogener Abruf dieser Parameter möglich ist. Die Tarife entscheiden zusammen mit dem Leistungsgrößentyp, ob eine direkte Verrechnung der Kostenstelle auf den Fall stattfindet. Die Tarife sind an jeder Stelle der Kostenrechnung (Korrekturen, ILV, Umlagen und Fallverrechnung) zu bilden, um anhand der Größenordnung Rückschlüsse auf die Qualität der Rohfallkosten zu ziehen. Die Gruppierung in Form eines Leistungsspektrums pro Kostenstelle ist schon in der Kostenrechnung unerlässlich, weil nur so sinnvoll Kostenstellen ohne ausreichende Leistungsdaten auf Kostenstellen mit einem ähnlichen Leistungsspektrum umgelegt werden können. Die Häufigkeitsverteilung der Kostenstellengruppen pro Abteilung dient einer adäquaten Umlage von Personalsammelkostenstellen. Die Abteilungsstruktur der Hauptkostenstellen in Kombination mit der Vollkräftestatistik des Ärztlichen Dienstes führt für jede Kostenstelle in der Abteilung zu sehr guten Ergebnissen. Die Kosten (bezogen auf die Kostenart) vor und nach der Kostenstellenrechnung unterstützen die Kontrolle der Datenbasis, der ILV und der Umlagen. Die Reproduzierbarkeit und die Dokumentation haben die Aufgabe, jeden Weg und jede Verrechnung logisch zu hinterlegen, um zum Beispiel Beträge und Wege der Be- und Entlastungen in der Kostenstellenrechnung nachvollziehbar zu machen. Eine eventuelle Fehlersuche wird hierdurch erleichtert. Die Reproduzierbarkeit ermöglicht eine Behebung des Fehlers und eine Wiederdurchführung der Kalkulation. Gleichzeitig ist so jederzeit eine Beantwortung von Fragen zur Kalkulationsmethodik möglich. Rohfallkosten Mit der Berechnung der Rohfallkosten ist noch nicht das Endergebnis erzielt. Erst weitere Qualitätsprüfungen gewährleisten valide Daten. Abbildung 6 verdeutlicht das Prinzip der Qualitätsprüfung. Die grüne Fläche stellt den Gesamtkomplex Kosten, Leistungen und medizinische Daten (Gruppierungsdaten) dar. Dieser Gesamtkomplex kann aus verschiedenen Blickwinkeln betrachtet werden: als Gesamtkrankenhaus, als Fachabteilung (nach 301 SGB V) und als Kostenstelle (KST), als DRG-Gruppe (Kombinationen von verschiedenen DRGs) und als einzelne DRG, als Behandlungsfall. Kombinationen dieser Blickwinkel ermöglichen ein Qualitätsmanagement mit Hilfe der Drill-Down -Methode. Dafür sind in der Matrix vereinzelt Beispiele angegeben. Eine Betrachtung des Gesamtkomplexes zum Zwecke der Evaluation setzt eine gezielte Kennzahlenbildung voraus. 385

8 5/2002 DRG-Kalkulation Abbildung 6: Kombinationsmatrix mit Kennzahlen Gesamt- Fachabteilung/ DRG-Gruppe/ Behandlungskrankenhaus KST DRG fall Gesamt- z.b. Kosten krankenhaus der Fachabteilung im Gesamtkrankenhaus Kosten Leistungen Med. Daten Fachabtei- z.b. Leistungslung/KST menge pro Behandlungsfall auf Kostenstelle DRG-Gruppe/ z.b. Kosten DRG der DRG zwischen den Krankenhäusern Behandlungs- fall Tabelle 3: Formale Qualitätsprüfungen im Überblick Methode Sicht Beispiel Fall DRG KH Kostenartengruppe Vollständigkeit X X X Einzelkosten sind nicht vorhanden Zusammensetzung X X X prozentuale Aufteilung der Kostenartengruppen auf Kostenstellengruppen Abhängigkeiten X X X Kosten auf Normalstation aber keine Arztkosten Kostenstellengruppe Vollständigkeit X X X kein Kreißsaal vorhanden Zusammensetzung X X X prozentuale Aufteilung der Kostenartengruppen auf Kostenstellengruppen Abhängigkeiten X X X Kosten auf OP, aber keine Kosten auf Anästhesie Module Abhängigkeiten X X chirurgische DRGs müssen OP- Kosten und Anästhesie-Kosten haben Leistungsgrößen Gewichtung X X X welcher prozentuale Anteil der Kosten kommt über welche Bezugsgröße Vollständigkeit X X X keine gewichteten Intensivstunden auf Intensiv DRG-Konstruktion Splitting X A-DRG ist im Schnitt billiger als B-DRG Homogenität X Kostenverteilung weist 2 Kostenspitzen auf Tabelle 3 zeigt die Methodik, die dabei in der Kalkulationsgruppe angewendet wurde, um Datenlieferungen zu überprüfen. Die Abkürzung KH steht für das Gesamtkrankenhaus und Fall steht für den Behandlungsfall. Es wird deutlich, dass allein unter dem Aspekt der Vollständigkeit erste Aussagen über die Qualität der Daten getroffen werden können. Sind entgegen der medizinischen Ausrichtung eines Krankenhauses ganze Kostenarten-, Kostenstellengruppen und Bezugsgrößen nicht vorhanden, ist auf fehlerhafte Rohfallkosten zu schließen. Analog gilt dies für Abhängigkeiten: Können Fälle oder DRGs intern keine medizinischen Behandlungslogiken (chirurgische DRG setzt OP-Kosten voraus) abbilden, muss das Gesamtergebnis in Frage gestellt werden. Die Vollständigkeit ist vor allem ein Indiz für die Qualität der Leistungsdaten, da fallbezogene Leistungen die Grundlage für die Verrechnung von Kosten in der Kostenträgerrechnung bilden. Ein weiterer Aspekt ist die Zusammensetzung von Komponenten in Form von prozentualen Aufteilungen. Die Beurteilung der Aufteilung auf Validität unterliegt zwar einem subjektivem Spielraum, doch können Mindestwerte angesetzt werden. So sind 2 Prozent der Kosten des Ärztlichen Dienstes auf der Intensivstation für ein Haus der Maximalversorgung zweifellos zu wenig. Die zentrale Prüfung für die Verursachungsgerechtigkeit einer Kostenrechnung besteht in der Frage, wie viele Kosten über welche Bezugsgrößen auf den Fall verrechnet werden (siehe Abbildung 3). Auch hier sind Mindestanforderungen zu formulieren. So dürfen streuende Leistungsgrößen nicht einen zu großen Anteil der Gesamtkosten verrechnen (zum Beispiel Fallzahl). Sind Splitting-Logiken (zum Beispiel A-DRG teurer als B-DRG) oft verletzt, kann entweder die Gruppierung oder die Kostenrechnung keine ausreichende Qualität aufweisen. Die Homogenität innerhalb einer DRG wird künftig das Abrechnungssystem und die AR-DRG 4.1-Gruppierungslogik auf den Prüfstand stellen. Aufbereitung von Erstkalkulationsdaten Nachdem die an der Erstkalkulation teilnehmenden Krankenhäuser die Rohfallkosten an die Datenannahmestelle übermittelt haben, ist die Qualität der Rohfallkosten sicherzustellen. Das Qualitätsmanagement der Fallkosten darf sich nicht wie beim Pretest auf technische Konsistenzkriterien beschränken, sondern muss umfassend ausgerichtet sein. Die angesprochenen Verfahren stellen die Basis eines solchen Instrumentariums dar. Bei der engen Terminplanung muss der zeitliche Bedarf dieser Maßnahmen berücksichtigt werden. Die Krankenhäuser sollten bei kurzfristig behebbaren Mängeln die Gelegenheit der Nachbesserung erhalten. Auf diese Weise sollte im Dialog zwischen dem DRG-Institut und den kalkulierenden Krankenhäusern die Qualität der Daten sichergestellt werden. Sollten die Qualitätsanforderungen endgültig nicht erfüllt sein, dürfen die Daten des entsprechenden Hauses nicht für die Ermittlung von Kostengewichten herangezogen werden. Man kann nicht davon ausgehen, dass durch eine große Anzahl kalkulierender Häuser die Fehler kompensiert und tragbare Ergebnisse garantiert werden. Liegen Mängel in der Kalkulation von Rohfallkosten vor, dann führen diese zu einer Nivellierung der Kostengewichte: Wie von den Autoren beispielhaft gezeigt wurde, werden einfache Standardleistungen dann systematisch überschätzt und komplexe Leistungen systematisch unterschätzt. Die Mängel in der Kalkulation unterschiedlicher Häuser würden damit gleichgerichtet wirken und die Verursachungsgerechtigkeit der ermittelten Gewichte in Frage stellen. 386

9 Angesichts der noch geringen Erfahrungen der kalkulierenden Häuser ist es wichtig, dass mit robusten Verfahren arithmetische Mittelwerte aus den Fallkosten ermittelt werden. Bei statistischen Ausreißern (Fallkosten mit hohen Abweichungen zu üblichen Fallkosten) ist in der jetzigen Phase noch von einem hohen Anteil von Kalkulationsfehlern und/oder Defiziten in der medizinischen Dokumentation auszugehen. Diese Ausreißer sollten daher unabhängig von Grenzverweildauerregeln ausgegrenzt werden. Zusammenfassung Um verursachungsgerechte Kostengewichte zu erzielen, müssen alle Maßnahmen zur Sicherstellung der Kalkulationsqualität ergriffen werden. Sonst würden die deutschen Gewichte weniger verursachungsgerecht sein, als es die übernommenen australischen Gewichte wären. Nach den Kalkulationserfahrungen der baden-württembergischen Universitätsklinika wäre dies bei unzureichendem Qualitätsmanagement der DRG-Kalkulationsdaten die Folge. Daher sind exakte und umfassende Prüfverfahren mit der Möglichkeit zur Nachbesserung der kalkulierenden Häuser erforderlich. Das einzelne Krankenhaus kann die Qualität seiner DRG-Kalkulation nur dann wirksam verbessern, wenn es seine Behandlungsfälle gruppiert und die aus den Rohfallkosten resultierenden DRG-bezogenen Kosten analysiert. 4) Faschingbauer, Christine; Francois, Gabriele; Eck, Ingo: Standardisierte Leistungserfassung für die Intensivpflege als notwendiges Instrument der Kostenträgerrechnung, in: das Krankenhaus 5/2002, Seite 398 ff. 5) Staudacher, Juliane; Moerter, Onnen; Burchardt, Hilmar et al.: Intensivmedizin unter DRG-Bedingungen ein finanzielles Risiko für Krankenhäuser, in: das Krankenhaus 1/2002, Seite ) Neander, Klaus-Dieter: Pflegepersonalberechnung nach dem TISS- Konzept, in: Neander, Meyer, Friesacher: Handbuch der Intensivpflege. Band III-3.2, Landsberg/Lech, Seite 1 6; Kersting, Thomas; Kellnhauser, Edith: TISS ein Weg zur Bemessung des Personalbedarfs in der Intensivmedizin, in: das Krankenhaus 3/1991, Seite Anschriften der Verfasser: Dipl.-Volksw. Peter Wahnschaffe, Stabsstelle Controlling, Universitätsklinikum Heidelberg, Dipl.-Kfm. Tobias Schneider, Stabsstelle Personalcontrolling, Universitätsklinikum Heidelberg, Voßstraße 2, Heidelberg Das Kalkulationshandbuch stellt im Vergleich zu den in der Krankenhauspraxis verfügbaren Kosten- und Leistungsinformationen hohe Anforderungen. In Einzelbereichen wird wohl jedes Krankenhaus von diesen Anforderungen abweichen müssen. Entscheidend ist, dass tief greifende Defizite von Kalkulationen einzelner Häuser identifiziert werden und zum Ausschluss der weiteren Auswertungen führen. Die nur grobe Festlegung der Einzelkosten stellt für die Kalkulationsqualität ein deutliches Risiko dar, dem durch gezielte Prüfverfahren entgegengewirkt werden muss. Hinsichtlich der Leistungsgrößen im Intensivbereich sind die Minimalanforderungen noch so niedrig, dass in diesem Bereich die Verursachungsgerechtigkeit der kalkulierten Kosten in Frage gestellt ist. Für die Zukunft sollten geeignete Verfahren bei partiell nicht vorhandenen Leistungsdaten zur Verfügung gestellt werden. Das Angebot von Service Weights bei Einzelkosten sollte die Kalkulationsqualität in den nächsten Jahren deutlich erhöhen. Literatur 1) Kalkulation von Fallkosten. Handbuch zur Anwendung in Krankenhäusern. Version 2.0, Herausgeber: Deutsche Krankenhausgesellschaft, Spitzenverbände der Krankenkassen, Verband der privaten Krankenversicherung ) Roeder, Norbert; Wahnschaffe, Peter; Weber, Wolfgang: Kalkulation von DRG-Relativgewichten Sind australische Methodik und Software in Deutschland anwendbar? in: das Krankenhaus 12/2000, Seite ) Brügger, Urs; Bamert, Ulrich; Maeder, Christoph: Beschreibung der Methode LEP Nursing 2. Leistungserfassung für die Gesundheits- und Krankenpflege. St. Gallen