Zeitpunkt und Inhalte palliativmedizinischer Behandlung

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1 Zeitpunkt und Inhalte palliativmedizinischer Behandlung

2 NARKA 2015 palliative care

3 Offenlegung finanzieller Interessen des Autors, für diesen Vortrag P-Produkt: Finanzielles Interesse bei der Ausrüstung, dem beschriebenen Verfahren und/oder dem beschriebenen Produkt (z. B. Forschungsunterstützungen, Referentenhonorare, Reisekostenunterstützungen, Stipendien etc.) I Investor: Finanzielles Interesse an Firmen, die eine beschriebene Ausrüstung, ein Verfahren oder Produkte liefern (z. B. Aktienbesitz, Anteilseigner etc.) B - Berater: X K Keine: Keine Interessenskonflikte; keine kommerzielle Unterstützung der vorgelegten Arbeit in irgendeiner Form Kommerzielle Vergütung oder Unterstützung des Autors in den letzten drei Jahren in Form von Beratungsverträgen (Mitgliedschaft in Gremien, Beiräten, Aufsichtsräten etc.) NARKA 2015 palliative care

4 Fall 1 67 j. Patient Herr A COPD Stad.IV (?), art.hypertonie, KHK+Stent, Adipositas BMI=41 insulinpflicht.diab.mell ED Bronchial-Ca superiore Lobektomie li, radikale LNE solitärer Lungen-Rundherd li, stereotaktische Bestrahlung Remission d. Rundherds, größenprogrediente mediastinale LK Progress der Lymphome, beginn. Einengung d. li Bronchien, Dyspnoe, zytolog. Sicherung pall. Chemotherapie mit Pemetrexed, 1.Zyklus von geplanten 6 9 Tage später Aufnahme Innere: V.a.Pneumonie (Infiltrat li Hilus) Fieber, Brustschmerzen, Luftnot, Schwindel, Neutropenie, Anämie Antibiose, Abklärung Gastrointest.-Trakt, Transfusion, Kardioversion e. neuaufgetret. TAA b. VHF 2Tage Intensivstation, Antikoagulation

5 20 Tage später: Vorstellung Palliativmed., Pat. sei unruhig, zeitweise desorientiert, Bitte um Schmerztherapie Übernahme Palliativstation: Morphin intravenös u. inhalativ Mukositis II, Soor, leichte Hämoptoe, Unruhe nachts es liegt keine Patientenverfügung vor Patient: nie wieder Chemotherapie, Wunsch, die Fußball-WM noch zu erleben dringliches Familiengespräch mit dem Patienten u. den Söhnen keine Beatmung / Intensivstation / Wiederbelebung seit Erkrankung guter Familien-Kontakt, Nachlaß-Regelung sei erfolgt Kurzzeitige (2 Tage) Stabilisierung, Pat. im Zimmer mobil, TV, Skat, Söhne u. Besucher wechseln sich ab Erneut schwere Luftnot, Panik, extreme Unruhe, schließlich palliative Sedierung Herr A verstirbt in Anwesenheit d. Söhne 4 Tage nach Aufnahme Palliativstat.

6 Fall 2 70 j. Patientin, Frau B, allein-lebend, 5 Kinder, in Geburtstagsfeier bei Wohlbefinden Aufnahme auf Palliativstation auf Rat d. amb. Hospizdienstes stärkste Schmerzen re. O`bauch u. Flanke, Ikterus ausgeprägte Ruhe- und schwerste Belastungs-Dyspnoe seit Tagen keine Nachtruhe, häufiges Erbrechen, seit 1 Woche keine Nahrungsaufnahme, EZ gut GGT 2668 LDH 3039 U/L, Bili 12,23 mg/dl, Na 127 Ca 1,45 mmol/l, GF 16 ml/min. bis stationär in ausw. KH: ED diffus metastas. Plattenepithel-Ca d. re. Lunge Metastasen HWS, BWS, LWS, Leber, Lymphome hilär, supraclaviculär Nephrektomie re. vor Jahren, Niereninsuff. Stad. III, GGT 456 LDH 3593 U/L pall. Chemotherapie mit Vinorelbin, die subjektive Verträglichkeit war komplikationslos Niereninsuff. Stad. III, GF 38, GGT 1684 LDH 3836 U/L, Bili 4,97 mg/dl

7 Behandlung mit Dexamethason-Hochdosis, Morphin Patientin: weiß nicht genau, was sie hat, sie möchte ihre Kinder nicht belasten, sie hofft sich zu erholen, sie habe die Chemotherapie wohl nicht vertragen, hat eine Vollmacht am eingerichtet ausführliches Familiengespräch nach Vorgespräch mit Pat.: Erläuterung der infausten Prognose, Hinweis auf Terminalstadium der Erkrankung Die Familienmitglieder bleiben abwechselnd bei der Patientin Frau B verstirbt plötzlich am bei guter Symptom-Kontrolle Previous studies have suggested that late referals to palliative care are inadequate to alter the quality and delivery of care provided to patients with cancer.

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9 Erstdiagnose metastasiertes NSCL, amb. Patienten, ECOG 0-2 Standard onkolog. Behandlung N = 74 Lebensqualität : 91,5 Depressivität : 38 % Aggressive end of live care : 54 % Dokument. Wünsche : 28 % Frühe palliative Betreuung plus Standard onkolog. Behandlung N = Punkte 16 % (p = 0,03) (p = 0,01) 33 % 53 % (p = 0,05) (p = 0,05) Mittleres Überleben : 8,9 Monate 11,6 Monate (p = 0,02)

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11 Frühe palliative Betreuung (in USA) : Vorstellung palliative care team in 3 Wochen nach Diagnose (zertifizierter Arzt / fortgebildete Krankenschwester) Regelmäßiger, monatlicher Kontakt bis zum Tod, ggf. zusätzliche Besuche Inhalte gemäß Nationalem Konsensus Projekt: Feststellung physischer und psychosozialer Symptome Festlegung von Zielen der Betreuung Unterstützung bei der Entscheidungsfindung bezüglich der Behandlung Koordination entspr. der individuellen Bedürfnisse des Patienten

12 Krankheits-Verständnis / Unterrichtung Befragung zur Erkrankung u. zum Verständnis d. Prognose Symptom-Management, Schwerpkt. Schmerz Husten, Dyspnoe Fatigue, Schlafstörung Stimmung, Depression Gewichtsverlust, Kachexie, Übelk., Erbrechen, Obstipation Entscheidungsfindung Befragung dazu u. Assistenz Familie / Familienhelfer Vorausplanung von Einweisungen / Verschreibungen, Indikationsstellung zu anderen Gesundheits-Einrichtungen

13 Aggressive end of live care Chemotherapie innerhalb von 14 Tagen vor dem Tod Keine Hospiz-Betreuung Hospiz-Aufnahme 3 oder weniger Tage vor dem Tod Dauer Hospiz-Aufenthalt 4 Tage ( = Sterbe-Begleitung?) Zuhause gestorben : 69,8 % 11 Tage 83,7 % (p = 0,09)

14 Palliativmedizin WHO - Definition... ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit den Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen,... und zwar durch Vorbeugung und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, hochqualifizierter Beurteilung und Behandlung von Schmerzen und anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Natur. NARKA 2015 palliative care

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16 386 Pat. mit metastas. Krebs im Endstadium (< 6 Monate) Mit Chemotherapie (56%) Wiederbelebung, etc. Späte Hospiz-Aufnahme Tod auf Intensivstation Tod zuhause Versterben am bevorzugten Ort Alexi A Wright, Holly G. Prigerson et al, BMJ 2014 Ohne Chemotherapie 14 % 54 % 11 % 47 % 65 % 2% 37 % 2% 66 % 80 % Mittleres Überleben : kein Unterschied!

17 Schlußfolgerungen : Die Verwendung von Chemotherapie bei diesen Patienten ist mit einem erhöhten Risiko für Wiederbelebung, Beatmung und Tod auf der Intensivstation verbunden Die Verwendung von Chemotherapie erhöht das Risiko für eine schlechtere Lebensqualität 1 Woche vor dem Tod Hat Chemotherapie bei kritisch kranken Krebs-Patienten in den letzten Lebensmonaten keine palliative Wirkung? NARKA 2015 palliative care

18 Entscheidungsfindung

19 Wann palliative Beratung? Surprise question: Würden Sie erstaunt sein, wenn diese Patientin / dieser Patient in den nächsten 6-12 Monaten verstirbt? Fragen Sie die Patientin / den Patienten selbst, was er denkt und was er fühlt. Bauchgefühl (Ärztliche) Erfahrung Welche Entscheidung würden Sie treffen, wenn Sie selbst betroffen sind oder unmittelbare Angehörige? NARKA 2015 palliative care

20 Wann palliative Beratung, wann palliative Behandlung? Metastasierter Krebs bei Erstdiagnose (Bronchial-Ca, Pankreas-Ca, Sarkom,... Statist. Überleben) Mehrfache Dekompensation / Hospitalisation in 12 Monaten Progression trotz Therapie Karnofsky-Score unter 50%, Gewichtsabnahme Atemnot Andere nicht kontrollierte Symptome : Schmerzen, Ängste, Übelkeit-Erbrechen, NARKA 2015 palliative care

21 Schlußfolgerungen 1 Frühe palliative Betreuung wird der aggressiven Natur dieser Erkrankung besser gerecht (mittlere Überlebenszeit nach Diagnose < 1 Jahr!) Bessere Lebensqualität durch frühe palliative Betreuung Längere Überlebenszeit Frühe palliative Betreuung erspart unnötige und belastende persönliche und soziale Kosten Frühe palliative Betreuung ist essentiell zur Klärung und Respektierung der Patienten-Wünsche am Lebensende

22 (Mögliche) Schlußfolgerungen 2: Palliativmedizinischer Konsiliar-Dienst in jedem Krankenhaus (Praktizierende) Palliativmediziner in Tumor-Boards und auf onkologischen Stationen Ambulante Palliativmedizinische Beratung durch wen? wie honoriert? für welche Patientinnen und Patienten? Werden genügend Palliativmediziner ausgebildet? NARKA 2015 palliative care

23 S3 Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung Mai 2015 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit NARKA 2015 palliative care

24 Zeitpunkt und Inhalte palliativmedizinischer Behandlung NARKA 2015 palliative care