Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» und ihre Übernahme in die bundesgerichtliche Rechtsprechung: Geschichte einer Evidenz

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1 1 Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» und ihre Übernahme in die bundesgerichtliche Rechtsprechung: Geschichte einer Evidenz DR. MED. JÖRG JEGER Rheumatologie FMH, EMBA Chefarzt MEDAS Zentralschweiz Jusletter, 16. Mai 2011 [Epub] Weblaw AG, Bern 2011

2 2 Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» INHALTSVERZEICHNIS 1. EINLEITUNG 3 2. MEDIZINISCHE PUBLIKATIONEN Publikationen von KLAUS FOERSTER zur Begutachtung somatoformer Störungen Medizinische Publikationen anderer Autoren zur Begutachtung somatoformer Störungen Epidemiologische Studien und Reviews zur Häufigkeit und zu den Auswirkungen chronischer Schmerzen JURISTISCHE PUBLIKATIONEN, GERICHTSURTEILE UND WEISUNGEN DER VERWALTUNG Juristische Schriften Wichtige Urteile des Bundesgerichtes Verwaltungsweisungen des Bundesamtes für Sozialversicherungen DISKUSSION Der Kriterienkatalog von FOERSTER Epidemiologische Datenlage zur Häufigkeit und zu den Auswirkungen chronischer Schmerzen Die FOERSTER-Kriterien in der bundesgerichtlichen Rechtsprechung Vorschläge LITERATURVERZEICHNIS 77

3 3 Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» Die rechtliche Beurteilung von nicht-objektivierbaren Gesundheitsschäden ist seit vielen Jahren ein umstrittenes Thema. In BGE 130 V 352 hat das Bundesgericht 2004 eigene Kriterien für die Anerkennung dieser Störungen als Invalidität geschaffen. In BGE 131 V 49 äusserte das Bundesgericht die Vermutung, dass eine somatoforme Schmerzstörung mit zumutbarer Willensanstrengung überwindbar sei (Regel mit Ausnahmen). Das Bundesgericht stützt sich bei dieser Vermutung auf die «allgemeine Lebenserfahrung» sowie auf die «medizinische Empirie». In den folgenden Jahren wurde diese Argumentation auf weitere Krankheitsbilder übertragen. Der Beitrag geht der Frage nach, inwiefern sich die richterliche Annahme mit der medizinischen Datenlage deckt. 1. EINLEITUNG [Rz 1] Schmerz als subjektives Symptom gehört in allen OECD-Staaten zu den am häufigsten genannten leistungslimitierenden Faktoren. Schmerzkrankheiten belasten die Volkswirtschaft sowohl durch die primären Kosten für Abklärung und Behandlung wie auch durch hohe sekundäre Kosten für die daraus resultierenden Arbeitsausfälle. In allen OECD- Staaten sind Frühpensionierungen und Berentungen infolge schwierig oder gar nicht objektivierbarer Krankheiten ab den 1980er Jahren erheblich angestiegen [33]. Mit BGE 130 V 352 hat das Bundesgericht im Jahr 2004 die Rechtsprechung zur anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auf einen eigenen Kriterienkatalog abgestützt. Im Wortlaut des Bundesgerichtes «vermag eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung allein in der Regel keine lang dauernde zu einer Invalidität führende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im Sinne vor Art. 4 IVG zu bewirken». Das Gericht formulierte eine Regel mit Ausnahmen. Dieses Leiturteil ist vermutlich der gewichtigste Faktor, der ab 2004 die Zahl der jährlich zugesprochenen Neurenten beinahe auf die Hälfte zu reduzieren vermochte. Die Beurteilung der Leistungsfähigkeit von Menschen mit einer bestimmten Gruppe von Krankheiten (welche die Medizin gemäss internationalen Klassifikationssystemen als Krankheiten anerkennt) wird damit von der Ebene der Tatfragen auf die Ebene der Rechtsfragen verschoben. [Rz 2] In den folgenden Jahren wurde diese Rechtsprechung auf die IV-rechtliche Behandlung weiterer Krankheitsbilder übertragen: auf Fibromyalgien (BGE 132 V 65), Neurasthenien, chronische Müdigkeitssyndrome (Chronic Fatigue Syndrome), dissoziative Sensibilitäts- und Bewegungsstörungen, im August 2010 auf HWS-Distorsionen ohne objektivierbare somatische Befunde (BGE 136 V 279) und im Februar 2011 auch auf nichtorganische Hypersomnien (Urteil 9C_871/2010, vorgesehen zur Publikation). [Rz 3] Die Rechtsprechung fasst diese Krankheitsbilder unter dem Begriff «pathogenetischätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage» zusammen, eine Wortschöpfung, die auch in die Schlussbestimmungen zur IV- Revision 6a aufgenommen wurde. Die Schwierigkeiten, welche diverse Politiker in den Debatten zur 6. IV-Revision mit der Artikulation des Begriffes bekundet haben, lassen es angezeigt erscheinen, dieses juristische Konstrukt der Einfachheit halber «PÄUSBONOG» zu nennen. Dann versteht man wieder, wovon alle reden. Die Ausweitung auf immer mehr Krankheitsbilder begründet die Rechtsprechung mit der rechtsgleichen Behandlung der nicht objektivierbaren Gesundheitsschäden. [Rz 4] Mit BGE 131 V 49 argumentierte das Bundesgericht erstmals mit der «Vermutung, dass die somatoforme Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar» sei. Dabei stützt sich das Bundesgericht einerseits auf die «allgemeine Lebenserfahrung», anderseits auf die «medizinische Empirie». In der

4 4 Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» medizinischen Praxis ist die «zumutbare willentliche Überwindbarkeit» von Schmerzen, Müdigkeit und anderen Beschwerden kaum verständlich kommunizierbar. Da nun zunehmend mehr medizinisch kranke Menschen von dieser Rechtsprechung betroffen sind, scheint es angezeigt, die Entwicklung der vom Bundesgericht in abgeändeter Form verwendeten FOERSTER-Kriterien in ihrer historischen Entwicklung darzustellen und mit der epidemiologischen Datenlage zu den Auswirkungen chronischer Schmerzen auf die Leistungsfähigkeit der Betroffenen zu vergleichen. [Rz 5] Dabei liegt der Hauptfokus auf den Fragen: Was hat der inzwischen emeritierte Tübinger Psychiatrieprofessor KLAUS FOERSTER wirklich gesagt? Wie ist er zu seinen Prognosekriterien gekommen? Welchen Stellenwert hat er selber diesen Kriterien beigemessen? Welchen Stellenwert hat die «Komorbidität» im medizinischen Schrifttum? Wie sind diese Kriterien in die Rechtsprechung übernommen worden? Wurde je seriös geprüft, ob die bundesgerichtlichen Morbiditätskriterien mit der realen Behinderung der Betroffenen korrelieren? Unterstützt die medizinische Datenlage die juristische Vermutung, dass Schmerz ohne Komorbidität in der Regel kein leistungslimitierender Faktor sei? Kann sich das Recht mit seiner Vermutung der «willentlichen Überwindbarkeit» tatsächlich auf medizinische Evidenz berufen oder entspricht diese Auffassung vielmehr einer Sollensnorm? [Rz 6] Diese (zweifellos unvollständige) gemischt medizinisch-juristische Literaturrecherche soll eine sachliche Diskussion zur Aussagekraft der bundesgerichtlichen Morbiditätskriterien ermöglichen und bestehende Mängel aufzeigen. 2. MEDIZINISCHE PUBLIKATIONEN 2.1. Publikationen von KLAUS FOERSTER zur Begutachtung somatoformer Störungen [Rz 7] In diesem Abschnitt sind die Originalschriften von Prof. Dr. med. KLAUS FOERSTER (Tübingen) nach der Chronologie ihrer Publikation aufgelistet und auszugsweise wiedergegeben. In der Schilderung der zeitlichen Abfolge wird ersichtlich, wie sich die von ihm genannten Kriterien für die Prognose somatoformer Störungen über die Jahre entwickelt haben, welchen Stellenwert er ihnen beimisst und wovor er explizit gewarnt hat bezüglich Anwendung dieser Kriterien. [Rz 8] FOERSTER KLAUS: Psychodynamic and Social Development of Neurotic Patients Applying for Disability Compensation: A Catamnestic Study. International Journal of Law and Psychiatry 1983; 6: Die in Englisch publizierte Arbeit ist eine Kurzfassung der nachfolgend erwähnten Habilitationsschrift von KLAUS FOERSTER. [Rz 9] FOERSTER KLAUS: Neurotische Rentenbewerber. Enke Verlag (1984) Dies ist eine überarbeitete und aktualisierte Fassung der Habilitationsschrift in Buchform. In den Jahren 1970 bis 1978 wurden an der Psychiatrischen Universitätsklinik Tübingen im Auftrag der Sozialgerichte 112 Probanden begutachtet, 78 davon konnte der Autor selber nachkontrollieren, über weitere 23 Probanden erhielt er genügend schriftliche Informationen. Somit wurden 101 Probanden in die Studie einbezogen. FOERSTER erwähnt, dass 1969 eine bedeutsame rechtliche Änderung in Bezug auf die Beurteilung der Erwerbsfähigkeit erfolgt sei. Ziel: «Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung habe ich den Versuch gemacht, mit Hilfe einer persönlichen Nachuntersuchung neurotischer Rentenbewerber, die im Rahmen eines Sozialgerichtsverfahrens an der Universitäts-Nervenklinik Tübingen begutachtet worden waren, einen ersten Schritt zu tun, um für künftige Beurteilungen eine bessere, empirisch

5 5 Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» fundierte Basis zu schaffen. Soweit mir bekannt wurde, handelt es sich bei meiner Untersuchung um das erste derartige Projekt.» (S. 2) Studientyp: «Bei der vorliegenden Untersuchung handelt es sich um eine retrospektive katamnestische Erhebung, die zur Zeit der Abfassung der Gutachten nicht geplant war, d.h. es ist eine ungeplante Längsschnittstudie. Dadurch kann strengeren statistischen Anforderungen von vornherein nicht Genüge getan werden, so dass im Rahmen der Auswertung nur eine deskriptive statistische Analyse erfolgen kann.» (S. 40) Fragestellung: «1. Nehmen die neurotischen Erkrankungen, bei denen Rentenwünsche das Bild komplizieren, immer einen ungünstigen Verlauf, unabhängig von der Tatsache einer Rentengewährung? 2. Hat die Gewährung einer Rente bzw. die Nichtgewährung irgendeinen Einfluss auf die Symptomatik oder nicht? 3. Bestehen Unterschiede im psychodynamischen und/oder sozialen Verlauf zwischen den Probanden, die aufgrund einer neurotischen Erkrankung die Rente beantragen? 4. Lässt sich bei der Gruppe der neurotischen Entwicklungen nach Traumen eine bereits vor den Unfällen bestehende auffällige Persönlichkeitsentwicklung bei den Probanden feststellen? 5. Ergeben sich aufgrund der Nachuntersuchung Anhaltspunkte für therapeutische bzw. prophylaktische Möglichkeiten?» (S. 45) Ergebnisse und Diskussion: In absteigender Reihenfolge wurden folgende Symptome am häufigsten geklagt: Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Schlafstörungen, Depressionen, Schwäche, Magenschmerzen, Herzschmerzen, sexuelle Störungen, Ängste, Nervosität, Zwänge. (S. 62) «In den Gutachten war die Berentung bei 32 Probanden empfohlen worden, während bei 69 Probanden von einer Berentung abgeraten wurde. Das definitive Ergebnis des sozialgerichtlichen Verfahrens sieht genau umgekehrt aus: Berentet wurden 64 Probanden, während bei 37 Probanden der Rentenantrag abschlägig beschieden wurde. Somit wurde bei 32 Probanden anders entschieden als die damaligen Gutachter vorgeschlagen hatten ein doch recht überraschendes Ergebnis. Zumindest im sozialrechtlichen Bereich scheint damit die Befürchtung widerlegt zu sein, dass sich die Gutachter zu Herren eines Rechtsstreites aufschwingen könnten» (S. 70) «Neurotische Erkrankungen, bei denen Rentenwünsche das Bild komplizieren, müssen nicht immer einen ungünstigen Verlauf nehmen, wie sich am Beispiel der gebesserten Probanden zeigen liess. Diese mögliche Besserung ist unabhängig von der Gewährung oder Nichtgewährung einer Rente.» (S. 120) «Die Frage, ob die Gewährung bzw. Nichtgewährung einer Rente Einfluss auf die Symptomatik hat, ist für den Gruppenvergleich nicht zu beurteilen. Es scheint sich um eine auch für den Einzelfall unbeantwortbare Frage zu handeln, da uns entsprechende prognostische Kriterien fehlen.» (S. 120) «Der Gutachter sollte sich auf die beiden ersten Bereiche [psychiatrischpsychotherapeutische Diagnostik, gutachterliche Stellungnahme] beschränken und nicht der Versuchung erliegen, zu Fragen Stellung zu nehmen, die nicht in seine Kompetenz fallen, d.h. er sollte nicht versuchen, die rechtlichen Entscheidungen vorwegzunehmen. In diesem Zusammenhang muss von Gutachtern, die für Sozialgerichte tätig sind, verlangt werden, dass sie sich über die in der richterlichen Anfrage verwandten Rechtsbegriffe klar sind» «Der Gutachter sollte nicht in Versuchung geraten, Lösungen für unlösbare Fragen anzubieten» (S. 123) «Schliesslich sollte die Möglichkeit bestehen, dass die Gutachter nach Abschluss des Sozialgerichtsverfahrens vom Ausgang Kenntnis erhalten, am besten durch Überlassung einer Abschrift der Entscheidung, eine Forderung, die bereits im Jahre 1929 von JOLLY erhoben wurde.» (S. 123/24) «Die Schwierigkeit des therapeutischen Umganges mit neurotischen Rentenbewerbern zeigte sich auch bei meinen Probanden. Insgesamt 20 Probanden wurden psychotherapeutisch behandelt, teils vor, teils nach der Begutachtung. Von diesen waren lediglich 2 gebessert.» (S. 128) «Zur Vermeidung der bisherigen terminologischen Unklarheiten schlage ich vor, künftig auf den Begriff der Rentenneurose zu verzichten.» (S. 130)

6 6 Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» «Prognostische Kriterien, die für den Einzelfall eine definitive Aussage ermöglichen, stehen nicht zur Verfügung.» (S. 130) «Die Gewährung oder Nicht-Gewährung einer Rente hat im Gruppenvergleich keinen Einfluss auf die neurotische Symptomatik». (S. 130) «Auch die immer wieder geäusserte Behauptung, dass allein die Versagung der Rente regelmässig zur Wiederaufnahme der Tätigkeit führe, lässt sich aufgrund meiner Ergebnisse nicht belegen». (S. 130) «Bei einem Viertel der Probanden, die im Rahmen von Unfall- und Kriegsverletzungen begutachtet wurden, konnten auffällige Persönlichkeitszüge bereits vor dem Unfall nachgewiesen werden.» (S. 131) «Befriedigende therapeutische Möglichkeiten für die Gruppe der neurotischen Rentenbewerber bestehen noch nicht». (S. 131) [Rz 10] FOERSTER KLAUS: Zur Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit neurotisch gestörter Menschen. Lebensversicherungsmedizin 1985; 2: FOERSTER fordert ein Vorgehen in 3 Schritten: Im 1. Schritt muss der Gutachter eine psychiatrisch-psychotherapeutische Diagnose stellen. Dieser Schritt erfolgt in einem kategorialen Bezugssystem. Im 2. Schritt muss die festgestellte Störung in ihrem Schweregrad gewichtet werden. Dies ist der Versuch, die festgestellte Störung dimensional zu erfassen. Er verweist auf den Neurose-Schwerescore (Beeinträchtigungsschwereskala) nach SCHEPANK. Bei diesem Score handle es sich um eine Fremdeinschätzung des Experten, nicht um eine Selbsteinschätzung des Patienten. Die Skala reicht von 0 Punkte (völlig gesund) bis 20 Punkte (extrem neurotisch gestört). FOERSTER bezieht sich auch auf eigene Erfahrungen mit dem Schweregrad-Score nach SCHEPANK, die er in der Monographie über neurotische Rentenbewerber 1984 geschildert hat. Im 3. Schritt muss die Störung zu den konkreten beruflichen Anforderungen in Beziehung gesetzt werden. FOERSTER schreibt wörtlich: «Hierbei ist es einleuchtend, dass generelle Richtlinien oder allgemeine Feststellungen grundsätzlich nicht möglich sind.» FOERSTER betont, dieses Vorgehen sei eigentlich bei allen Begutachtungen angebracht, nicht nur in der Psychiatrie. Er schreibt zusammenfassend: «Unter Berücksichtigung der genannten Aspekte Diagnose einer neurotischen Störung, Gewichtung des Schweregrades, Berücksichtigung der konkreten beruflichen Situation dürfte es in aller Regel möglich sein, zu einer adäquaten Beurteilung zu gelangen.» [Rz 11] FOERSTER KLAUS: Die Begutachtung neurotischer Störungen im sozialen Entschädigungsrecht. Med Sach 1990; 86: «Im allgemeinen medizinischen Sprachgebrauch werden meist alle funktionellen oder psychogenen Störungen mit dem Oberbegriff Neurose bezeichnet Im psychiatrischpsychotherapeutischen Sprachgebrauch wird der Neurosebegriff enger verstanden Eine allgemeine Definition könnte lauten: Neurosen sind psychogene, überwiegend umweltbedingte Erkrankungen, die eine Störung im psychischen und/oder körperlichen und/oder charakterlichen Bereich bedingen.» «Der psychiatrisch-psychotherapeutische Sachverständige hat in einem ersten Schritt eine exakte, klinisch phänomenologisch orientierte Diagnose zu stellen» «Bei der Entwicklung psychischer Symptome nach traumatischen äusseren Ereignissen handelt es sich prinzipiell um das Zusammenwirken mehrerer Faktoren. Zu bedenken sind folgende Aspekte: die prätraumatische Persönlichkeit des betroffenen Menschen, das traumatische äussere Ereignis, die Beziehung zum behandelnden Arzt, die Möglichkeit einer Entschädigung.» «Zur Beurteilung der Persönlichkeit bietet es sich an, die vorwiegenden Strukturanteile nach SCHWIDDER und RIEMANN zu beschreiben. Die Quantifizierung einer gegebenenfalls bestehenden psychopathologischen Symptomatik ist mit dem Beeinträchtigungsschwere- Score (BSS) nach SCHEPANK möglich.»

7 7 Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» «Hinweise für die Quantifizierung psychosozialer Belastungsfaktoren sind den Ankerbeispielen in DSM-III R zu entnehmen» Kommentar: Prognosekriterien sind in diesem Aufsatz, abgesehen von der Persönlichkeitsstruktur, noch nicht erkennbar. [Rz 12] FOERSTER KLAUS: Psychiatrische Begutachtung im Sozialrecht. Der Nervenarzt 1992; 63: FOERSTER erwähnt auch in diesem Artikel die Begutachtung in 3 Schritten: Diagnose(n) Schweregrad Verlauf und Prognose. Zur Prognose schreibt er: «Die Prognosebeurteilung kann sich an folgenden Punkten orientieren: Handelt es sich um einen mehrjährigen Verlauf? Ist der Verlauf durch eine kontinuierliche Chronizität charakterisiert oder sind zwischenzeitliche Remissionen, ggf. nach therapeutischen Massnahmen, zu beobachten? Bestand bzw. besteht eine regelmässige ambulante Therapie? Haben stationäre Behandlungsversuche, auch mit unterschiedlichen therapeutischen Ansatzpunkten stattgefunden? Sind Rehabilitationsmassnahmen gescheitert?» «Neben dem Bemühen um die Erarbeitung verbesserter Beurteilungskriterien sollten wir nicht vergessen, dass bei diesen Patienten häufig irreparable psychische und soziale Folgeschäden bestehen, die durch therapeutische Massnahmen kaum mehr erreichbar sind. Daher sollte der Prophylaxe und Prävention besonderes Gewicht zugemessen werden» Kommentar: In diesem Aufsatz erscheinen zum ersten Mal ansatzweise die Kriterien, die in der Folge als FOERSTER-Kriterien in die Literatur eingehen werden. FOERSTER liefert keine Begründung, wie er auf diese Kriterien gekommen ist. Das Literaturverzeichnis in dieser Publikation lässt auch keine Rückschlüsse auf die Herkunft der Kriterien zu. Es scheint sich um eine persönliche Erfahrung des Autors zu handeln. [Rz 13] FOERSTER KLAUS: Zur Persönlichkeit sogenannt «neurotischer» Rentenbewerber. In: MARNEROS A., PHILIPP M. (Hrsg.): Persönlichkeit und psychische Erkrankung. Springer Verlag (1992), S In diesem Buchbeitrag, der auf einem Referat basiert, bringt FOERSTER Auszüge aus seiner Habilitationsschrift. FOERSTER verglich die Persönlichkeitstypologie von Rentenbewerbern in Anlehnung an FRITZ RIEMANN mit dem Kollektiv der Mannheimer Studie von SCHEPANK (1987). Dabei fand er folgende Verteilung: Allgemeinbevölkerung (n = 600) (n = 78) hysterisch strukturiert 12.3% 52.1% depressiv strukturiert 37.3% 26.9% zwanghaft strukturiert 20.3% 10.2% schizoid strukturiert 7.2% 1.3% Mischstrukturen 18.3% 10.2% neurotische Rentenbewerber «Im Jahre 1988 schieden 187'418 Frührentner aus gesundheitlichen Gründen vor Erreichen der Altersgrenze aus dem Erwerbsleben aus. Von diesen wurden 13'620 Menschen wegen Neurosen und Persönlichkeitsstörungen berentet und weitere etwa 34'000 Menschen wegen funktionellen Körperbeschwerden und psychosomatischen Erkrankungen Ist mit diesen Zahlen auch die Bedeutung der sozialrechtlichen Begutachtung belegt, so muss nach wie vor festgestellt werden, dass die Basiskenntnisse in diesem Feld forensisch-psychiatrischer Tätigkeit spärlich sind. Die empirische Basis ist schmal, wobei dies sowohl gilt für die Begutachtungssituation als solche, für prinzipielle Beurteilungsmassstäbe bezüglich der konkreten Leistungsfähigkeit und für Kenntnisse über Verläufe nach der Begutachtung.»

8 8 Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» «Offenbar wird dieser Bereich als ein Feld angesehen, auf dem sich weder wissenschaftliches noch therapeutisches Engagement lohne. Eine solche Haltung wird den häufig schwer und chronisch Kranken, um die es hierbei geht, allerdings nicht gerecht.» FOERSTER postuliert in dieser Arbeit, was eine Rente für die verschiedenen Persönlichkeitstypen symbolisch bedeuten könnte und er schildert seine Beobachtungen zum Verlauf nach der Begutachtung, die er in seiner katamnestischen Untersuchung (Habilitationsschrift) gemacht hat. Prognosekriterien werden in dieser Arbeit nicht erwähnt. [Rz 14] FOERSTER KLAUS: Zur Stellung des Arztes als Sachverständiger. Versicherungsmedizin 1992; 44: «Bei einem Blick in die Medizingeschichte zeigt sich, dass Aufgaben des Arztes als Sachverständiger immer schon zur ärztlichen Tätigkeit gehörten. Im Kodex des Kaisers Justinian findet sich eine Anweisung, dass Ärzte bei der Invalidisierung von Soldaten zugezogen werden sollten, eine Aufgabe, die wir heute als Beurteilung der Dienstfähigkeit bezeichnen würden. Auch die Tätigkeit als ärztlicher Sachverständiger ist eine ärztliche Aufgabe, ein Gedanke, der allerdings weithin in Vergessenheit geraten ist. Dies geht soweit, dass Aufgaben der ärztlichen Begutachtung kaum gelehrt werden, obwohl diese Aufgaben in nahezu allen Fächern der Medizin, vor allem in Neurologie und Psychiatrie, sowohl vom Umfang wie auch den Anforderungen an die Kompetenz der Sachverständigen ständig zunehmen.» «Das konkrete Vorgehen des ärztlichen Sachverständigen lässt sich in drei Schritte gliedern: 1. Im ersten Schritt stellt der Arzt eine Diagnose, wobei er sich hierbei in seinem jeweiligen Fach befindet, in dem er die Kompetenz besitzt. Es ist zu verlangen, dass er seine Diagnose in einer solchen Weise begründet, dass dem Auftraggeber die Nachprüfung ermöglicht wird. Hierzu zählt, dass eine Diagnose kriterienorientiert dargelegt werden muss. 2. Im zweiten Schritt muss der ärztliche Sachverständige seine medizinische Diagnose entsprechend der Fragestellung den jeweiligen juristischen Begriffen zuordnen, wobei hierbei die Kenntnis eben dieser Begriffe, zumindest in Grundzügen, erforderlich ist. Beispiele im Rahmen der Tätigkeit des psychiatrischen Sachverständigen sind etwa die Merkmalskategorien des Strafrechts, verschiedene Begrifflichkeiten im Zivilrecht und unterschiedliche Definitionen im sozialrechtlichen Bereich. 3. Im dritten und letzten Schritt wird die gestellte Frage beantwortet. Zu betonen ist hierbei, dass die letztliche Entscheidung selbstverständlich der jeweilige Auftraggeber trifft, denn nur der Jurist ist befugt, eine Rechtsfrage zu beantworten bzw. in einem Wertungsakt zu entscheiden. Der ärztliche Sachverständige hat ihm hierzu die Voraussetzungen aufzuzeigen.» [Rz 15] FOERSTER KLAUS: Die psychiatrische Beurteilung von Patienten mit neurotischen und somatoformen Störungen im Rahmen der gesetzlichen Rentenversicherung. Psychiatrische Praxis 1993; 20: «Aufgrund der Untersuchung des jeweiligen Einzelfalles muss unter Berücksichtigung des gesamten Sachverhaltes entschieden werden, welche konkreten Tätigkeiten noch ausgeführt werden können. Dabei ist von entscheidender Bedeutung, ob ein Versicherter bestimmte Tätigkeiten noch vollschichtig ausführen kann oder nicht Somit steht die Frage der vollschichtigen Leistungsfähigkeit im Zentrum der Beurteilung des medizinischen Sachverständigen. Ein weiterer Schwerpunkt ist die Frage nach der Prognose, bei der entsprechend den in der Regel formulierten Fragen der Sozialgerichte nicht zuverlässig festgestellt werden kann, dass das Zustandsbild durch eine endgültige Rentenablehnung verschwinden würde Bei der Beurteilung [der Prognose] sind daher verschiedene Punkte zu beurteilen: Liegt ein mehrjähriger Verlauf vor? Handelt es sich um einen chronisch-kontinuierlichen Verlauf oder sind zwischenzeitlich Remissionen gegebenenfalls nach therapeutischen Massnahmen zu beobachten? Bestand bzw. besteht eine regelmässige Therapie? Haben stationäre Behandlungsmassnahmen, möglicherweise mit unterschiedlichen therapeutischen Ansätzen, stattgefunden? Sind Rehabilitationsmassnahmen gescheitert?

9 9 Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» Sind diese Fragen zu bejahen und liegt ausserdem eine im rechtlichen Sinne erhebliche Störung vor, so dürfte mit der Wiederherstellung der vollen Erwerbsfähigkeit nur selten zu rechnen sein, wenn dies im Verlauf der Erkrankung zu einem Problem geworden ist.» [Rz 16] WINCKLER P., FOERSTER K.: Qualitätskriterien in der psychiatrischen Begutachtungspraxis. Versicherungsmedizin 1994; 46: «Grundsätzliche Probleme sind in den Besonderheiten psychiatrischer Krankheitsbilder und psychiatrischer Untersuchungstechniken bedingt: Aetiologie und Pathogenese der meisten psychiatrischen Krankheitsbilder sind allenfalls in Teilaspekten bekannt. Harte reproduzierbare Daten aus dem somatischen Bereich spielen eine vergleichsweise geringe Rolle. Wichtigstes Untersuchungsinstrument des psychiatrischen Sachverständigen ist die freie Exploration des zu Begutachtenden; Kooperationsbereitschaft und Kooperationsfähigkeit des Probanden sind deshalb bei der Begutachtung massgebliche Faktoren. Der Beziehung zwischen Proband und Gutachter kommt in der Psychiatrie eine viel grössere Bedeutung zu als in den organmedizinischen Fächern. Der Verlauf psychiatrischer Krankheitsbilder hängt von einer Vielzahl interdependenter Faktoren ab: von der Schwere der Erkrankung, der Intaktheit der Primärpersönlichkeit, der Stabilität zwischenmenschlicher Beziehungen, der Tragfähigkeit der sozialen Integration sowie der Qualität der therapeutischen Versorgung. Prognostische Aussagen im konkreten Einzelfall sind deshalb sehr schwierig, die Voraussage- Exaktheit zwangsläufig gering. Für die in der Begutachtungspraxis besonders wichtigen! Neurosen und Persönlichkeitsstörungen fehlt eine allgemein akzeptierte Krankheitstheorie. Hinzu kommt, dass gerade in diesem Bereich das Fehlen einer verbindlichen Definition von Normalität zu besonderen Schwierigkeiten bei der Schweregradbeurteilung führt.» Im Folgenden erwähnen die beiden Autoren Anforderungen an ein psychiatrisches Gutachten, u.a. eine saubere Diagnosestellung und eine Stellungnahme zum Schweregrad der Erkrankung, wobei letztere einzelfallbezogen erfolgen müsse. Es sei auch Aufgabe des Gutachters, auf die Grenzen psychiatrischer Beurteilbarkeit aufmerksam zu machen: «Dies ist kein Zeichen von Inkompetenz im Gegenteil zeichnet sich ein qualitativ hochwertiges Gutachten gerade dadurch aus, dass es die Grauzonen und Grenzen psychiatrischer Aussagefähigkeit differenziert darlegt... Die Illusion vom omnipotenten Gutachter, der alle schwierigen Fragen in eigener Selbstherrlichkeit löst, halten wir für überholt und unfruchtbar.» Im Weiteren regen die Autoren zu einer intensiveren Kooperation zwischen Auftraggeber und Gutachter an: «Wenn die Beweisfragen für den psychiatrischen Sachverständigen unklar formuliert sind, kann eine Rücksprache mit dem Auftraggeber klärend und hilfreich sein. Umgekehrt wäre es begrüssenswert, wenn die Gutachter mehr Rückmeldung über die Rezeption seines Gutachtens und über den Verfahrensausgang erhielten. Einer standardisierten Rückkoppelung kann eine wichtige Funktion bei der Qualitätssicherung der Begutachtungspraxis zukommen.» [Rz 17] FOERSTER KLAUS.: Psychiatrische Begutachtung im Sozialrecht. In: VENZLAFF U., FOERSTER K. (Hrsg.): Psychiatrische Begutachtung. Gustav Fischer Verlag, 2. Aufl. (1994) «Hier ist die zweite wesentliche Frage zu beantworten, nämlich, ob es sich bei den Einschränkungen aufgrund der festgestellten Erkrankung um dauerhafte Einschränkungen der Leistungsfähigkeit handelt. Zu bedenken ist dabei die enge Verknüpfung einer möglichen Reversibilität dieser Störungen mit der bisherigen Dauer der Symptomatik und der Länge sozialrechtlicher Auseinandersetzungen (LAMPARTER und MEYER 1989). Von den Sozialgerichten wird in der Regel die besonders schwierige prognostische Frage gestellt, ob die Möglichkeit besteht, dass die festgestellten psychopathologischen Symptome durch Rentenablehnung verschwinden werden. Frühere Ergebnisse (FOERSTER 1984), dass hier kein statistisch zu sichernder Zusammenhang zwischen den Variablen besteht, wurden bestätigt (SCHIER 1991). Aufgrund der Ergebnisse dieser Untersuchungen scheint es so zu

10 10 Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» sein, dass die Frage, welchen Einfluss auf die weitere Entwicklung des Krankheitsbildes eine Berentung haben werde, in dieser klaren Form nur selten kriterienorientiert zu beantworten ist. Anhaltspunkte können sich aus der Beantwortung folgender Fragen ergeben: Liegt ein mehrjähriger Verlauf vor? Handelt es sich um einen kontinuierlichen, primär chronischen Verlauf (HEIGL 1972) oder sind zwischenzeitliche Remissionen, ggfs. nach therapeutischen Massnahmen, zu beobachten? Bestand bzw. besteht eine regelmässige ambulante Therapie? Haben stationäre Behandlungsversuche, auch mit unterschiedlichen therapeutischen Ansatzpunkten, stattgefunden? Sind Rehabilitationsmassnahmen gescheitert? Sind alle diese oder ein Grossteil der Fragen zu bejahen und liegt ausserdem eine im rechtlichen Sinne erhebliche Störung vor, so dürfte mit der Wiederherstellung der vollen Erwerbsfähigkeit kaum zu rechnen sein, wenn dies im Verlauf der Erkrankung zu einem Problem geworden ist (ASCHOFF 1991, FOERSTER 1984, SCHIER 1991). Der auch bei diesen Probanden geltende Grundsatz Rehabilitation vor Rente muss kritisch hinterfragt werden, da sich ergeben hat, dass nur bei 16% begutachteter Probanden Massnahmen der Rehabilitation vorgeschlagen wurden (GILLIERON et al. 1983). Es ist auch stets zu bedenken, dass bei diesen Patienten häufig irreparable psychische und soziale Folgeschäden bestehen, die durch therapeutische Massnahmen kaum oder gar nicht mehr behebbar sind (FOERSTER 1984, GEPHART 1989, HONEGGER 1989, SCHEPANK 1987, ZACHER 1986). Daher sollte der Prophylaxe und Prävention besonderes Gewicht zugemessen werden (FOERSTER 1992).» [Rz 18] WINCKLER P., FOERSTER K.: Zum Problem der «zumutbaren Willensanspannung» in der sozialmedizinischen Begutachtung. Med. Sachverst. 1996; 92: «Hat der Sachverständige die Diagnose festgestellt, so geht es um die Prognose, da im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung relevant nur diejenigen Störungen sind, die die Erwerbsfähigkeit der Betroffenen dauerhaft beeinträchtigen. Hierbei ist eine ungünstige Prognose umso eher anzunehmen, je mehr der folgenden Punkte zu bejahen sind: psychiatrische Komorbidität (Persönlichkeitsakzentuierung, Missbrauchsproblematik, geringfügige zusätzliche organische Beeinträchtigung) chronische körperliche Erkrankungen Verlust der sozialen Integration (Ehescheidung, Arbeitsplatzverlust, sozialer Rückzug) mehrjähriger Verlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter ambulanter und stationärer Behandlungsmassnahmen auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen ausgeprägter sozialer Krankheitsgewinn.» Kommentar: Diese Version des FOERSTER schen Kriterienkataloges wurde 1999 von HANS-JAKOB MOSIMANN ins juristische Schrifttum der Schweiz eingeführt, von ULRICH MEYER-BLASER (2003) abgeändert und 2004 vom Bundesgericht in BGE 130 V 352 übernommen. [Rz 19] FOERSTER KLAUS: Begutachtung der Erwerbsfähigkeit bei psychogenen Störungen. Schweiz. Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge SZS 1996; 40: «Die Beurteilung möglicher Zusammenhänge zwischen psychogenen Störungen und beruflicher Leistungsfähigkeit bedeutet wie schon vor 100 Jahren ein Reizthema für Psychiater, Psychotherapeuten und Juristen. Von den vielfältigen Gründen seien einige genannt: Diese Störungen sind häufig. Die Begrifflichkeit ist schwammig. Die Störungen werden zu Recht oder zu Unrecht häufig in die Nähe der Simulation gerückt. Bei

11 11 Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» Sachverständigen und Leistungsträgern kann der Eindruck entstehen, als ob diese Patienten etwas «Unrechtes» wollten, dies vor dem Hintergrund, dass funktionelle Syndrome eigentlich keine «richtigen» Krankheiten seien. Schliesslich sind diese Patienten meist unbeliebt, weil sie den behandelnden Arzt und den psychiatrischen Sachverständigen hilflos machen können. Daher ist die praktische und wissenschaftliche Beschäftigung mit diesen Problemen bei Psychiatern und Psychotherapeuten in der Regel kaum geschätzt und wenig angesehen. Dies ist deswegen besonders bedauerlich, weil diese Störungen eine erhebliche Bedeutung für den einzelnen Probanden wie auch für die Gesellschaft haben.» «Im Rahmen der Leistungsbeurteilung kommt der Erfassung des Schweregrades einer funktionellen Störung zentrale Bedeutung zu. Die Quantifizierung psychopathologischer Symptomatik bzw. psychischer Einschränkungen muss einzelfallbezogen sein. Unabdingbar ist eine detaillierte Schmerzanalyse. Es ist zu verlangen, dass immer exploriert wird, in welcher Situation und Lebenslage die Schmerzen zuerst auftraten. Die Wortwahl des Patienten ist zu berücksichtigen. Eine vage, auch auf Nachfrage nur unpräzise und wechselhafte Schmerzschilderung kann möglicherweise Zweifel an der Schwere eines bestehenden Leidensdruckes aufkommen lassen. Zweifel können auch bestehen bei der Angabe eines ständigen, Tag und Nacht andauernden Schmerzes, bei dem weder Medikamente noch Alkohol zu einer Entlastung führen. Ebenso problematisch ist die Angabe massivster und andauernder Schmerzen, aufgrund derer dennoch keinerlei therapeutische Massnahmen durchgeführt werden. Schmerzintensität, Verlauf und Ausbreitung müssen detailliert erfragt werden. Dabei kommt der Glaubwürdigkeit der geklagten Beschwerden eine entscheidende Rolle zu, da die Schmerzempfindung ein kulturell und individuell unterschiedliches, überwiegend dem subjektiven Erleben unterworfenes Geschehen darstellt (WIDDER und ASCHOFF 1995). Dabei geht es ausdrücklich nicht um die Glaubwürdigkeit bezüglich der Existenz der geklagten Schmerzen. Zu beurteilen sind vielmehr die Auswirkungen dieser Schmerzen bezüglich der beruflichen Leistungsfähigkeit, vor allem dann, wenn sich aus der detaillierten Analyse von Tageslauf und Freizeitverhalten ergibt, dass ausserhalb der beruflichen Situation durchaus Leistung möglich ist.» «Verlauf und Prognose: Zu diesen Fragen muss der Sachverständige deshalb Stellung nehmen, weil es entscheidend wichtig ist, ob es sich bei der festgestellten Erkrankung und hieraus resultierenden Einschränkungen bezüglich der beruflichen Leistungsfähigkeit um dauerhafte Einschränkungen handelt In diesem Zusammenhang wird von den Sozialgerichten in Deutschland an den psychiatrischen Sachverständigen in der Regel die Frage gerichtet, ob die gegebenenfalls vorhandene Störung aus eigener Kraft und bei «zumutbarer Willensanspannung» zu überwinden sei. Dabei kann es sicherlich nicht um die abstrakte Beantwortung philosophisch-metaphysischer Fragestellungen gehen, was die Formulierung von der «Willensanspannung» nahelegen könnte, sondern um die Beurteilung konkreter menschlicher Entscheidungs- und Motivationsspielräume. Natürlich ist «Wille» keine mit naturwissenschaftlichen Methoden messbare Grosse und deshalb einer direkten Beobachtung und Operationalisierung nicht zugänglich. Gleiches gilt für die Fähigkeit eines Menschen, durch «Anspannung» seines Willens eine psychogene Symptomatik zu überwinden. Schliesslich ist zu bedenken, dass es sich bei beiden Worten um juristische Begriffe handelt und hieraus resultiert die Frage, ob es hier nicht viel eher um normativjuristische Bewertungen und weniger um empirisch begründbare Feststellungen geht. Der psychiatrische Sachverständige kann in solchen Fällen aufgrund seines speziellen Fachwissens die Voraussetzungen für die juristische Entscheidung benennen, aber nicht mehr. Gerade die Frage nach der Zumutbarkeit ist eng mit der allgemeinen sozialen und wirtschaftlichen Lage verknüpft und sie hängt erheblich von den persönlichen Vorerfahrungen und auch von der persönlichen Situation sowohl des Betroffenen wie des Gutachters ab.» «Liegt eine schwer ausgeprägte psychische Störung vor, so ist eine ungünstige Prognose umso eher dann anzunehmen, je mehr der folgenden Punkte zu bejahen sind (WINCKLER und FOERSTER 1996): auffällige praemorbide Persönlichkeitsstruktur psychiatrische Komorbidität (frühkindlicher Hirnschaden; hirnorganische Beeinträchtigung; Persönlichkeitsstörung; Suchtproblematik)

12 12 Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» chronische körperliche Begleiterkrankungen Verlust der sozialen Integration (Ehescheidung; Arbeitsplatzverlust; sozialer Rückzug; Verlust persönlicher Interessen) ausgeprägter Krankheitsgewinn mehrjähriger Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Remissionen unbefriedigende Behandlungsergebnisse, auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz; gescheiterte stationäre Therapien gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen. Sind alle bzw. die meisten der genannten Faktoren nachzuweisen und besteht beim Probanden eine als schwer einzuschätzende psychopathologische Symptomatik, so wird mit der Wiederherstellung einer vollen Erwerbsfähigkeit nur selten zu rechnen sein, wenn dies im Verlauf der Erkrankung zu einem Problem geworden ist.» «Zur Verbesserung der Kooperation zwischen psychiatrischen Gutachtern und Auftraggebern sollte die Regel eingeführt werden, dass die Gutachter in jedem Fall eine Rückmeldung seitens der Auftraggeber über das Ergebnis des Rechtsstreites bekommen.» [Rz 20] STEVENS A., FOERSTER K.: Genügt für den Nachweis einer Erkrankung die Beschwerdeschilderung? Versicherungsmedizin 2000; 52: Anlass zu diesem Aufsatz gab ein Urteil des Bundesgerichtshofes vom 14. April Der Kläger litt an einer generalisierten Tendomyopathie (Fibromyalgie), in dem das Gericht wörtlich schrieb: «Der ärztliche Nachweis braucht nicht in Befunden der Apparatemedizin oder der sonstigen Zusatzdiagnostik zu bestehen. Der gegenteiligen... Ansicht, dass nämlich ohne objektivierbare Befunde von einer Krankheit nicht gesprochen werden könne, ist nicht zu folgen... Wissenschaftlich nicht in Frage gestellte Erkrankungen wie alle affektiven Störungen (...) oder alle Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis (seien ansonsten) nicht mehr zu diagnostizieren. Zutreffend sei deshalb..., dass bei einer Krankheit wie generalisierte Tendomyopathie, die gerade durch das Fehlen naturwissenschaftlich gewonnener Untersuchungsbefunde charakterisiert wird, der ärztliche Nachweis der Erkrankung auch dadurch geführt werden könne, dass ein Arzt seine Diagnose auf die Beschwerdeschilderung des Patienten stützt» STEVENS und FOERSTER stellen sich dieser Auffassung vehement entgegen und schreiben: «Eine solche Argumentationsweise bereits der Beschwerdevortrag reiche für eine Krankheitsfeststellung aus hätte ganz erhebliche Folgen. Wenn Gewissheit über das Vorliegen einer Krankheit schon durch die Beschwerden gegeben ist, müsste die Notwendigkeit objektiver Diagnostik in solchen Fällen erst einmal dargelegt werden. Die Feststellung des IV. Zivilsenats steht auch in direktem Widerspruch zu allen massgeblichen forensischpsychiatrischen Meinungen, die einig sind, dass eine Krankheitsfeststellung nicht auf den Beschwerdevortrag allein gründen kann.» «Der Argumentation des IV. Zivilsenats des BGH ist aus medizinischer Sicht scharf zu widersprechen. Die Gründe seien zusammengefasst: Der Beschwerdevortrag genügt nicht, eine Diagnose zu stellen. Eine Diagnose sollte anhand diagnostischer Kriterien unter Verwendung der für das jeweilige Fachgebiet relevanten Klassifikation begründet werden. Eine Diagnose ist nicht gleichbedeutend mit Krankheit. Das Vorliegen einer Krankheit im rechtlich relevanten Sinn erfordert den Nachweis wesentlicher Beeinträchtigungen. Das Ausmass der Beeinträchtigungen ist zu quantifizieren.» [Rz 21] VENZLAFF U., FOERSTER K. (Hrsg.) Psychiatrische Begutachtung. Urban & Fischer Verlag, 3. Aufl. (2000), S. 509 In der 3. Auflage des Standardwerkes über die psychiatrische Begutachtung sieht der Prognosekatalog wie folgt aus: «psychiatrische Komorbidität chronische körperliche Begleiterkrankungen Verlust der sozialen Integration

13 13 Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» ausgeprägter Krankheitsgewinn mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter ambulanter und stationärer Behandlungsmassnahmen auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz gescheiterte Rehabilitationsbemühungen.» [Rz 22] Verband Deutscher Rentenversicherungsträger: Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche Rentenversicherung. Springer Verlag, 6. Aufl. (2003), S In der 6. Aufl. stammt das Kapitel über die Begutachtung somatoformer Störungen von KLAUS FOERSTER: «Eine Möglichkeit, den Schweregrad einer funktionellen psychischen und körperlichen Symptomatik einzuschätzen, ist die Verwendung des Beeinträchtigungsschwere-Scores nach SCHEPANK Neben Grad und Ausmass der Symptome ist der Verlauf entscheidend zu berücksichtigen. Dabei können folgende Aspekte Berücksichtigung finden: psychiatrische Komorbidität (Persönlichkeitsstörung, Missbrauchsproblematik, geringfügige hirnorganische Beeinträchtigung) mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik oder längerfristiger Remission ausgeprägter Krankheitsgewinn Verlust der sozialen Integration (Ehescheidung, Arbeitsplatzverlust, sozialer Rückzug) unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter ambulanter und stationärer Behandlungsmassnahmen auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen. Wie sich aus diesen Überlegungen ergibt, ist die Beurteilung von Probanden mit funktionellen körperlichen Symptomen häufig schwierig, umstritten und mit einem gewissen Ermessensspielraum belastet, wodurch auch unterschiedliche gutachtliche Standpunkte begründet werden können.» [Rz 23] FOERSTER KLAUS: Probleme der sozialmedizinischen Begutachtung. In: EGLE U.T. (Hrsg.): Handbuch Chronischer Schmerz, Schattauer Verlag (2003), S In diesem Buchkapitel schreibt FOERSTER einleitend: «Die Begutachtung von Patienten mit chronischen Schmerzen ist häufig schwierig. Die Schwierigkeiten beginnen schon bei dem methodischen Problem, den Schmerz als subjektives Phänomen zu erfassen. Weitere Probleme können sein: Der per definitionem langjährige, häufig chronifizierte Krankheitsverlauf Unterschiedliche, häufig widersprüchliche ärztliche Stellungnahmen Meist zahlreiche Vorbegutachtungen, mit denen sich der Sachverständige auseinandersetzen muss Fehlen allgemein akzeptierter und anerkannter Richtlinien für die Begutachtung von Patienten mit chronischen Schmerzen in den unterschiedlichen sozialmedizinischen Bereichen.» FOERSTER fordert vom Sachverständigen, dass er die Begutachtung unparteiisch (unabhängig) und nach bestem Wissen und Gewissen vorzunehmen hat. Er erwähnt wiederum sein dreistufiges Vorgehen: 1. Schritt: Prüfung, ob eine Krankheit vorliegt: «Kann eine Diagnose nicht gestellt werden, so erübrigen sich weitere Überlegungen. Was die Fibromyalgie anbelangt, so lässt sich diese psychiatrisch der Somatisierungsstörung ICD-10 F45.0 zuordnen, wobei häufig eine Komorbidität mit einem depressiven Syndrom besteht. Dabei ist zu diskutieren, ob die Schmerzsymptomatik als depressives Aequivalent zu interpretieren ist.» Dabei soll sich der Sachverständige an die Klassifikationen ICD-10 oder DSM-IV halten.

14 14 Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» 2. Schritt: «Voraussetzung für eine Rentengewährung ist die Erheblichkeit der Störung. Es ist somit eine Quantifizierung erforderlich, d.h. es ist zu beurteilen, ob eine Schmerzsymptomatik schwer ausgeprägt ist. Das Urteil des erfahrenen Sachverständigen und Kenners hat weiterhin das grösste Gewicht. Insofern hat der Sachverständige einen Ermessensspielraum. Daher sollte sich der Gutachter nicht scheuen, seinen persönlichen Eindruck diesen natürlich wohl begründet bezüglich des zu beurteilenden Einzelfalles zu formulieren, ohne allerdings den Anspruch auf prinzipielle Allgemeingültigkeit.» FOERSTER verweist darauf, dass WIDDER und ASCHOFF 1995 eine Indizienliste zur Einschätzung des Schweregrades einer Schmerzsymptomatik vorgelegt haben. 3. Schritt: «Hat der Sachverständige eine schwer ausgeprägte Schmerzsymptomatik festgestellt, so geht es um die Prognose, da im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung relevant nur diejenigen Störungen sind, die die Erwerbsfähigkeit eines Betroffenen dauerhaft beeinträchtigen. Hierbei ist eine ungünstige Prognose umso eher anzunehmen, je mehr der folgenden Punkte zu bejahen sind: akzentuierte prämorbide Persönlichkeit Komorbidität psychischer Störungen, z.b. frühkindlicher Hirnschaden, leichte hirnorganische Beeinträchtigung, Persönlichkeitsstörung, Missbrauchsproblematik Verlust der sozialen Integration: Arbeitsplatzverlust, sozialer Rückzug, Verlust persönlicher Interessen, Partnerschaftsverlust ausgeprägter Krankheitsgewinn mehrjähriger Verlauf mit unveränderter oder progressiver Symptomatik ohne längerdauernde Remission unbefriedigende Behandlungsergebnisse, auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen. Sind alle diese bzw. die meisten der genannten Faktoren nachzuweisen und besteht beim Probanden eine als schwer einzuschätzende Schmerzsymptomatik, so wird mit der Wahrscheinlichkeit der vollen Erwerbsfähigkeit kaum zu rechnen sein.» Kommentar: Interessant ist, dass FOERSTER in diesem Buchkapitel, entgegen früheren Publikationen, den Begriff «zumutbare Willensanspannung» nirgends erwähnt. [Rz 24] FOERSTER KLAUS: Begutachtung bei sozial- und versicherungsmedizinischen Fragen. In: VENZLAFF U., FOERSTER K. (Hrsg.) Psychiatrische Begutachtung. Elsevier Urban & Fischer Verlag, 4. Aufl. (2004), S FOERSTER geht ausführlich auf den Begriff der «zumutbaren Willensanspannung» ein: «Natürlich ist Wille keine messbare Grösse und einer direkten Beobachtung und Operationalisierung ebenso wenig zugänglich wie die Fähigkeit eines Menschen, seinen Willen anzuspannen und dadurch eine psychogene Symptomatik zu überwinden. Bei der sozialmedizinischen Beurteilung geht es aber keineswegs darum, Willensfreiheit abstrakt zu beweisen, sondern um das Gegenteil: Es geht darum, empirisch fassbare Einschränkungen nachzuweisen, die aufgrund von benenn- und beschreibbaren Krankheitssymptomen entstanden sind und die quantifizierend beschrieben werden können. Die Beantwortung dieser Frage fällt somit zusammen mit der Frage nach der Schwere der Symptomatik, nach dem Ausmass der hierdurch bedingten Beeinträchtigungen, nach dem Verlauf und der Prognose. Zu bedenken ist natürlich, dass es sich sowohl bei der Willensanspannung wie bei der Zumutbarkeit um juristische Begriffe handelt. Was zumutbar ist, unterliegt der Konvention und der jeweiligen gesellschaftlichen Realität und ist keine diagnostische Kategorie. Ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen einer medizinischen Diagnose und der beruflichen Leistungsfähigkeit besteht nicht. Der Zusammenhang besteht vielmehr zwischen krankheitsbedingten Einschränkungen und dem beruflichen Leistungsvermögen. Auch wenn eine unmittelbare Kausalität nicht besteht, können folgende Aspekte dafür sprechen, dass eine Willensanspannung für den Probanden gar nicht mehr möglich ist, wobei dann die Frage der Zumutbarkeit entfallen würde: psychiatrische Komorbidität (Persönlichkeitsakzentuierung, Missbrauchsproblematik, geringfügige zusätzliche organische Beeinträchtigung)

15 15 Die Entwicklung der «FOERSTER-Kriterien» chronische körperliche Erkrankungen Verlust der sozialen Integration (Ehescheidung, Arbeitsplatzverlust, sozialer Rückzug) mehrjähriger Verlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter ambulanter und stationärer Behandlungsmassnahmen auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen ausgeprägter sozialer Krankheitsgewinn. Bei dieser Liste handelt es sich nicht um eine abhakbare Checkliste. Dagegen sprechen sowohl die Komplexität jedes einzelnen Punktes als auch die vielfältigen Möglichkeiten des Einzelfalles. Die genannten Punkte sollen vielmehr dazu dienen, die häufig unübersichtliche Gemengelage der vielfältigen Faktoren zu strukturieren.» [Rz 25] FOERSTER KLAUS: Begutachtung bei sozialrechtlichen Fragen. In: VENZLAFF U., FOERSTER K. (Hrsg.) Psychiatrische Begutachtung. Elsevier Urban & Fischer Verlag, 5. Aufl. (2008), S «Ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen einer Diagnose, auch einer psychopathologischen Symptomatik, und der beruflichen Leistungsfähigkeit besteht nicht. Der Zusammenhang besteht vielmehr zwischen krankheitsbedingten Einschränkungen und dem beruflichen Leistungsvermögen. Für die konkrete Einschätzung kann es hilfreich sein, folgende Aspekte zu beachten: subjektive Einschätzung des Probanden Alter Vorhandensein akzentuierter Persönlichkeitszüge psychiatrische Komorbidität (Missbrauch psychotroper Substanzen, Persönlichkeitsstörung, beginnende organische psychische Störung) Verlust der sozialen Integration im Laufe der Erkrankung hoher primärer oder sekundärer Krankheitsgewinn primär chonifizierender Verlauf progredienter Krankheitsverlauf unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequenter und lege artis durchgeführter Therapiemassnahmen in unterschiedlichen Settings iatrogene Verstärkung/Schädigung. Bei dieser Aufzählung handelt es sich nicht um eine abhakbare Checkliste. Hiegegen sprechen sowohl die Komplexität jedes einzelnen Punktes als auch die vielfältigen Möglichkeiten jedes Einzelfalles. Die genannten Punkte sollen als Raster dazu dienen, die häufig unübersichtlichen und zahlreichen Variablen zu strukturieren» Kommentar: An der neuesten Version des Kataloges ist interessant, dass FOERSTER zwei neue Kriterien einführt und diese gar zuerst nennt. Erneut fehlt ein Hinweis, wie er zu dieser Erfahrung gekommen ist. Die beiden neuen Kriterien «subjektive Eigeneinschätzung des Probanden» und «Alter» gehören nach Schweizer Rechtsprechung zu den «invaliditätsfremden Faktoren». Mit der vorsichtigen Formulierung «kann es hilfreich sein» bringt der Autor zum Ausdruck, dass diese Kriterien lediglich eine Hilfestellung sind, kein validierter Massstab zur Bestimmung der Leistungsfähigkeit. [Rz 26] FOERTSER KLAUS: Die «zumutbare Willensanspannung» in der sozialmedizinischen Begutachtung. Der Nervenarzt 2010; 81: FOERSTER rekapituliert die Geschichte des Begriffes «zumutbare Willensanspannung» in der Deutschen Rechtsprechung seit Er zitiert die 4 Thesen, die ERWIM MURER 2008 zur Zumutbarkeit formuliert hat und stimmt ihm weitgehend zu. Zur Aufgabe des medizinischen Sachverständigen gehören Diagnose und Schilderung der konkreten psychopathologischen Symptome Beurteilung der Schwere der Störung Konkrete Beeinträchtigungen aufgrund der Störung, die für die Erwerbsfähigkeit relevant sind