12.Okt Dr. med. Gitta Kudela

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1 Erwerbs- und Arbeitsunfähigkeit 12.Okt Dr. med. Gitta Kudela

2 Agenda Arbeitsunfähigkeit (AU) Lohnersatzleistung (Krankengeld) Wiedereingliederung Erwerbsminderung (früher Berufsunfähigkeit) Arbeits- und Wegeunfälle Merkzeichen

3 Arbeitsunfähigkeit Regelwidriger Körper und Geisteszustand (durch Krankheit oder Unfall), infolge dessen der Versicherte seine bisherige Erwerbstätigkeit nicht oder nur unter Gefahr der Verschlimmerung ausüben kann ist Voraussetzung für Kranken- oder Verletztengeld Häufigstes Kurzgutachten in der Praxis

4 Arbeitsunfähigkeit (AU) Mitteilungspflicht des Arbeitnehmers Arbeitnehmer ist verpflichtet, dem Arbeitgeber die AU und die voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen (Telefon reicht) bei Dauer länger als 3 Kalendertage, muss der Arbeitnehmer eine ärztliche Bescheinigung am darauffolgenden Arbeitstag vorlegen Im Arbeitsvertrag kann festgelegt sein, dass bereits am 1 Tag eine Vorlage der Bescheinigung nötig ist

5 Arbeitsunfähigkeit (AU) AU muss vom ersten Tag an lückenlos sein AU in doppelter Ausführung 1 x Krankenkasse (Original mit Diagnose) 1 x Arbeitgeber (Durchschlag ohne Diagnose) Ab 7. Kalenderwoche (42 Tage) sendet Krankenkasse dem Arbeitgeber eine Verdienstbescheinigung (Angaben für Berechnungen zum Krankengeld, muss Arbeitgeber ausfüllen) Zusätzlich dann Auszahlschein für Arbeitnehmer

6 Arbeitsunfähigkeit (AU) Auszahlschein ab 7. Kalenderwoche Arzt bestätigt tigt nun hier das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit

7 Arbeitsunfähigkeit (AU) Sowohl gegen Arbeitgeber als auch Krankenkasse wird durch die AU die Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen Zunächst sind sowohl Krankenkasse als auch Arbeitgeber daran gebunden Bei Zweifeln kann die Krankenkasse den MDK einschalten, der Arbeitgeber sich an die Krankenkasse wenden (dann über Kasse MDK)

8 Arbeitsunfähigkeit (AU) Bei AU aus Ausland kann die Kasse auch den MDK hinzuziehen Kasse ist jedoch an AU eines Versicherungsträgers der EU gebunden, wenn die Kasse nicht von der Möglichkeit Gebrauch macht, den Versicherten von einem Arzt ihrer Wahl untersuchen zu lassen (im Heimatland)

9 Arbeitsunfähigkeit (AU) rechtliches Falsche AU-Bescheinigung = Beihilfe zum Betrug keine Rückdatierung außer in begründeten Fällen, dann bis zu 2 Tagen im weiteren Verlauf ( weißer Schein) max. 7 Tage Mehrfachbescheinigung zulässig (mehrere Arbeitgeber) Ende der AU ohne gesonderten Nachweis mgl. Arbeitnehmer kann also vorzeitig Arbeit aufnehmen, keine Korrektur der AU durch den Arzt nötig Verlang der Arbeitgeber Bescheinigung -> GOÄ (14) kein Zeugnis ohne (eigene) Untersuchung

10 ist Lohnersatzleistung Krankengeld wird erst gezahlt, wenn nach 6 Wochen kein Anspruch auf Lohnfortzahlung besteht Voraussetzungen Versicherteneigenschaft zum Zeitpunkt des Eintritts der AU AU aufgrund Krankheit oder stationäre Behandlung in Krankenhaus, Reha- oder Vorsorgeeinrichtung auf Kosten der Krankenkasse Es handelt sich um dieselbe Krankheit oder um eindeutige Folgeerkrankungen der Grundkrankheit. Tritt während der AU eine weitere Erkrankung auf, verlängert sich der Anspruch nicht

11 Kein Anspruch Krankengeld Versicherte Person in Einrichtung der Jugendhilfe Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, Berufsfindung oder Arbeitserprobung Ausnahme Übergangsgeld Studenten, Praktikanten, Familienversicherte Bezieher einer vollen Erwerbsminderungsrente, Erwerbsunfähigkeitsrente oder Altersrente, Ruhegehaltes, Vorruhestandsgeld ALG II und Sozialgeld

12 Anspruch entsteht Krankengeld bei Krankanhausbehandlung mit der Aufnahme bei Arbeitsunfähigkeit am auf die ärztliche Feststellung folgenden Tag

13 Krankengeld Höhe 70 % des regelmäßigen Arbeitsentgeltes Max. 90% des regelmäßigen Nettoarbeitsentgelts Bei freiwillig Versicherten über der Beitragsbemessungsgrenze, gilt die Höhe der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze Abgezogen werden Sozialversicherungsbeiträge (Arbeitslosen-, Renten- & Pflegeversicherung) kalendertäglich für 30 Tage je Kalendermonat

14 Krankengeld Dauer maximal 78 Wochen (546 Tage) Blockfrist = wegen derselben (identische Krankheitsursache) Krankheit innerhalb von 3 Jahren ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit Bei jeder AU wegen einer anderen Erkrankung beginnt eine neue Blockfrist (es können also mehrere Blockfristen nebeneinander laufen) Leistungsdauer verlängert sich jedoch nicht, wenn eine andere Krankheit hinzutritt die 6 Wochen Entgeltfortzahlung zählen mit in die 78 Wochen

15 Krankengeld Anspruch auf Krankengeld ruht bei Erhalt von Arbeitsentgelt, wenn Entgelt niedriger als Krankengeld, dann wird Differenz geleistet bei Elternzeit, außer wenn AU vor Beginn der Elternzeit eingetreten bei Bezug von Versorgungskranken-, Übergangs-, Unterhalts-, Kurzarbeiter-, Winterausfallgeld bei Bezug von Mutterschafts-, Arbeitslosengeld solange die AU der Kasse nicht gemeldet wurde Meldefrist bis 1 Woche nach Beginn der AU

16 Krankengeld Ausschluss Vollrente wegen Alters Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Berufsunfähigkeit Ruhegehalt nach beamtenrechtlichem Grundsatz Vorruhestandsgeld

17 Krankengeld Kürzung um Zahlbetrag der Altersrente, Teilrente wegen Alters, Rente wegen (teilweiser) Erwerbsminderung Knappschaftsausgleich, Rente für Bergleute sofern die Leistung nach Beginn der AU oder der stationären Behandlung zuerkannt wird

18 Wegfall des Krankengeldes Antrag auf Reha Wenn Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Kasse dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen setzen um einen Antrag auf Rehamaßnahme zu stellen Antrag auf Rente Krankengeldempfänger kann aufgefordert werden einen Rentenantrag zu stellen (von Kasse), diesem muss er in 10 Wochen nachkommen, hat er Anspruch auf Krankengeld, so bekommt er dies bis der Antrag entschieden ist. Kommt der Versicherte dem nicht nach, so ruht mit Ablauf der Frist der Anspruch auf Krankengeld und die Mitgliedschaft endet.

19 Krankengeld Ende des Anspruches Aussteuerung ist der Anspruch ausgeschöpft (nach 78 Wochen in 3 Jahren) und der Versicherte ist noch immer arbeitsunfähig, dann endet die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (Aussteuerung) Mitglied wird 2 Monate vorher benachrichtigt um weiter Anspruch auf medizinische Leistung zu haben Wichtig: Freiwillige Versicherung bei der Krankenkasse Familienversicherung Beantragung von Arbeitslosengeld bei AU unbedingt den künftigen Versicherungsschutz klären

20 Krankengeld Leistungsbeschränkung Zuziehung der Krankheit Vorsätzlich (Selbstverstümmelung, Beteiligung an Schlägerei) bei begangenem Verbrechen (Mindeststrafmaß 1 Jahr) durch vorsätzliches Vergehen (Geld-, Freiheitsstrafe) Maßgebliche Kriterien Grad des Verschuldens Höhe der Aufwendungen der Krankenkasse wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Versicherten

21 Krankengeld Erneuter Anspruch wegen derselben Krankheit Nach Ablauf der Blockfrist (3 Jahre) in denen der Versicherte 78 Wochen lang Krankengeld bezogen hat, entsteht ein neuer Anspruch wenn: Erneute AU wegen derselben Erkrankung mind. 6 Monate keine AU wegen dieser Erkrankung mind. 6 Monate Erwerbstätigkeit oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestanden

22 Stufenweise Wiedereingliederung sog. Hamburger Modell nach längerer schwerer Krankheit Arbeitnehmer wieder schrittweise an die volle Arbeitsbelastung heranzuführen Maßnahme der medizinischen Rehabilitation Träger normalerweise die Krankenkasse (Ausnahme im unmittelbaren Anschluss an Reha auch Agentur für Arbeit, BG oder Rentenversicherungsträger)

23 Stufenweise Wiedereingliederung Voraussetzung: Noch Anspruch auf Krankengeld, bzw. noch AU für die Dauer der Maßnahme Versicherte ist mit Maßnahme einverstanden Arzt stellt den Wiedereingliederungsplan auf Arbeitgeber erklärt sich einverstanden Versicherte wird am bisherigen Arbeitsplatz eingesetzt

24 Stufenweise Wiedereingliederung Für die Dauer der Maßnahme: Arbeitnehmer weiterhin arbeitsunfähig Abhängig vom individuellen Zustand des Versicherten In der Regel 6 Wochen bis 6 Monate

25 Stufenweise Wiedereingliederung Entgelt durch den Leistungsträger: Versicherter erhält weiterhin Krankengeld von der Kasse oder Übergangsgeld vom Rentenversicherungsträger, der BG oder der Agentur für Arbeit Falls Arbeitgeber freiwillig Arbeitsentgelt entrichtet wird dies angerechnet, aber Keine Zahlungsverpflichtung für Arbeitgeber

26 Stufenweise Wiedereingliederung 1. Es sprechen keine medizinischen Gründe dagegen 2. Versicherte muss wollen 3. Arzt und Pat. füllen gemeinsam Antrag aus 4. Arzt und Pat. erstellen gemeinsam Plan, welche Tätigkeit und welche Stundenzahl und wie gesteigert 5. Arbeitgeber muss Einverständnis geben 6. ggf. Stellungnahme Betriebsrat oder MDK einholen 7. Antrag bei der Kasse zur Zustimmung einreichen 8. wenn alle zugestimmt haben erst Beginn möglich 9. Während der Maßnahme weiterhin AU des Versicherten

27 Erwerbsminderungsrente es gibt volle und teilweise Erwerbsminderungsrente Anspruch besteht bis zum vollendeten 65. Lebensjahr Für vor Geborene gilt weiterhin alte Regelung (Berufsunfähigkeitsrente) Beruf kann nur noch weniger als 6 h ausgeführt werden Berufsschutz (d.h. der erreichte berufliche Status ist so weit wie möglich zu erhalten) kein Berufsschutz mehr, also auch anderer Berufszweig wird geprüft, unter den üblichen Bedingungen des Arbeitsmarktes Befristung in der Regel auf längstens 3 Jahre kann danach wiederholt beantragt werden Unbefristet nur, wenn keine Verbesserung der Erwerbsfähigkeit mehr gesehen wird (meist nach Gesamtdauer von 9 Jahren)

28 Erwerbsminderungsrente voll erwerbsgemindert ist: wer aus gesundheitlichen Gründen auf nicht absehbare Zeit nur eine berufliche Tätigkeit von weniger als 3 Stunden täglich unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes ausüben kann Voraussetzung Erfüllung der Wartezeit (5 Jahre) (=Mindestversicherungszeit) in den letzten 5 Jahren mindestens 3 Jahre Pflichtbeiträge geleistet hat

29 Erwerbsminderungsrente teilweise erwerbsgemindert ist: wer aus gesundheitlichen Gründen auf nicht absehbare Zeit nur eine berufliche Tätigkeit von mindestens 3, aber weniger als 6 Stunden täglich unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes ausüben kann Voraussetzung Erfüllung der Wartezeit (5 Jahre) in den letzten 5 Jahren mindestens 3 Jahre Pflichtbeiträge geleistet hat

30 Erwerbsminderungsrente Rentenabschläge Für jeden Monat Renteneintritt vor dem 63. Geburtstag 0,3%, max. 10,8 % Rentenkürzung ist dauerhaft auch als Kürzung für Hinterbliebenenrente Cave: Renteneintrittsalter steigt nun auf 67 Hinzuverdienst ungekürzt nur dann, wenn nicht mehr als 350,00 /Monat sonst geringere Höhe oder gar nicht

31 Arbeitsunfall Unfälle infolge der beruflichen oder sonst versicherten Tätigkeit Meldung an BG durch Arbeitgeber, wenn AU länger als 3 Kalendertage Kausalität ist wichtig Gesundheitlicher Schaden muss auf den betrieblichen Bereich zurückzuführen sein durch den Arbeitsunfall verursacht sein Teilnahme am Betriebssport Betriebsausflüge, Betriebsfeier Hin- und Rückweg (Wegeunfall) und Gesundheitsschäden nach Organspende (Gemeindeunfallversicherung)

32 Wegeunfall Unterform des Arbeitsunfalls Direkte Hin- und Rückweg von und zur Arbeitstätte Wegeabweichung zur Unterbringung von Kindern des Versicherten (z.b. Kita oder Schule) Wegeabweichung bei Fahrgemeinschaften Wegeabweichung in Folge von Umleitungen Wegeabweichung, weil der Arbeitsplatz so risikoärmer und schneller erreicht werden kann

33 Eigenverschulden Arbeitsunfall Fahrlässigkeit oder grobe Fahrlässigkeit ohne Bedeutung Ausnahme: Rauschgift, Trunkenheit oder Tablettenmissbrauch, wenn Kausalität hergestellt auch wenn Unfall vorsätzlich herbeigeführt wurde Aufsuchen eines Durchgangsarztes dieser beurteilt, ob Behandlung durch niedergelassenen Kassenarzt ausreicht

34 Soziale Probleme in der Betreuung chronisch Kranker Schwerbeschädigtenausweise Merkzeichen Pflegeversicherung Stufe I und II Sachleistungen/Geldleistungen Andere Leistungen Sozialamt, Jugendamt Landesblindengeld

35 Merkzeichenübersicht (ab GdB 50) MkZ G: erhebliche Beeinträchtigung der Beweglichkeit im Straßenverkehr Erhebliche Gehbehinderung MkZ ag: Eine außergewöhnliche Gehbehinderung liegt vor MkZ RF: Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht MkZ B: Notwendigkeit ständiger Begleitung MkZ Bl: Blindheit liegt vor (Visus unter 1/50 auf besserem Auge) MkZ H: Ständige Hilflosigkeit liegt vor Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe 3) MkZ: 1Kl.: -- nur BVG Nur für Schwerbeschädigte ab MdG 70 v.h.

36 Ausnahmeregelung Wenn GdB über 30 aber unter 50 Prozent Dauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeit Typische Berufskrankheit