Tarmed Einige Gedankenanstösse aus der Sicht eines Gesundheitsökonomen

Transkript

1 Tarmed 2020 Einige Gedankenanstösse aus der Sicht eines Gesundheitsökonomen Folien-Auszüge aus dem Referat von Dr. Willy Oggier, Gesundheitsökonomische Beratungen AG, Küsnacht

2 Aufbau Wie war die Tarifaushandlung im KVG gedacht? Wie sieht die Realität heute aus? Wie kommt man zur Grundidee des KVG zurück? Warum ist diese Überlegung so zentral? Wie sollte darauf geantwortet werden? Fazit

3 Wie war die Tarifaushandlung im KVG gedacht?

4 Grundversicherung nach KVG Grundlage sind Gesetz und Verordnung. Obligatorium und Aufnahmepflicht durch die Versicherer Es besteht ein fest definierter gesetzlicher Leistungskatalog mit Einschluss der Mutterschaft. Einheitsprämien pro Versicherer und Region Prämienreduktion für Kinder und Jugendliche Prämienverbilligung

5 Zusatzversicherung nach VVG Komplementär zur Grundversicherung Grundlage ist der Vertrag mit den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Keine Aufnahmepflicht. Der Versicherer bestimmt, welche ergänzenden Leistungen zur Grundversicherung er anbieten will. Mutterschaft auf Antrag. Wettbewerb fördert risikogerechte Prämien.

6 Verhältnis Grund- und Zusatzversicherung KVG definiert weitgehend den Spielraum für Zusatzversicherungen Leistungskatalog Zugangsmöglichkeiten Qualität Spitalplanung Spitalfinanzierung

7 Leistungsumfang und Kostenübernahme Aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfen nur die im Gesetz (Art ) und in den Verordnungen bezeichneten Leistungen übernommen werden (KVG Art. 34). Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Tarifschutz (Art. 44 KVG) Vereinbarte Tarife und Preise sind verbindlich. Keine weiteren Vergütungen erlaubt (z.b. Zuschläge) Vorbehalten die Bestimmungen über Mittel und Gegenstände (Art. 52 KVG, Höchstpreise der MiGeL)

8 Wie kommen Tarife zustande? Einvernehmlich Hoheitlich Einigung nach Verhandlungen Keine Einigung nach Verhandlungen Leistungserbringer Versicherer Vertrags-Unterschriften Genehmigung Regierungsrat (nach Anhörung Preisüberwachung) Umsetzung Leistungserbringer Versicherer Vertragsloser Zustand Behördliche Tariffestlegung Regierungsrat (nach Anhörung Parteien und Preisüberwachung) Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht (früher Bundesrat) Entscheid Bundesverwaltungsgericht (nach Anhörung Parteien und Preisüberwachung) Umsetzung

9 Wie sieht die Realität heute aus?

10 Ist-Zustand (I) Gemäss Preisüberwachungsgesetz kann die Preisüberwachung nur die Wirtschaftlichkeit überprüfen. Das Bundesverwaltungsgericht sollte daher auch die anderen beiden Kriterien (Wirksamkeit und Zweckmässigkeit) prüfen. Dies geschieht aber (bisher) nicht. Der Bundesrat tat dies auch nicht.

11 Ist-Zustand (II) Mehrfachrolle der Kantone bei der Tariffestsetzung wird thematisiert, bei der Qualitätsfestsetzung dagegen nicht. Mehrfachrollen der Krankenversicherer werden nicht thematisiert (Interesse an der Jagd nach guten Risiken; teilweise Betreiber von integrierten Versorgungsmodellen; in der Vergangenheit immer wieder teilweise Mit-Eigentümer von anderen Leistungserbringern) Unternehmensgewinne werden im Spitalbereich gemäss altem Regime in der OKP nicht zugelassen. Spitäler können diese aber im VVG-Bereich realisieren. Die Analogie funktioniert im ambulanten Bereich nicht (keine Privatversicherung ambulant, wenn nach OKP abgerechnet wird; keine mehrheitlich öffentliche Subventionierung oder Trägerschaft).

12 Ist-Zustand (III) Durch die neue Spitalfinanzierung wird für Spitäler zum Preisprinzip gewechselt (Gewinne sind möglich), bei den selbständigen Ärzten nicht. Bei den Spitälern fliessen Einkommenserhöhungen im Rahmen der anrechenbaren Kosten in die Tarifberechnungen der folgenden Jahre ein, bei den selbständigen Ärzten wird das Recht auf Einkommenserhöhungen bestritten. Wenn ein Gewinn in der OKP für die selbständigen Ärzte abgelehnt wird, führt dies ökonomisch betrachtet wegen der vollständigen Abhängigkeit von den Sozialversicherungen zur Aufhebung der Selbständigerwerbenden-Tätigkeit. Der Lohn wird dann faktisch vom Staat festgelegt.

13 Ist-Zustand (IV) Wirtschaftlichkeitsverfahren von santesuisse Geringe Transparenz über Berechnungs- und Vergleichsweise Optik nur Krankenversicherer-Kosten Keine indirekten Kosten Keine Kosten anderer Zahler (öffentliche Hand, Selbstzahler) Ungenügende Berücksichtigung der verursachten Kosten bei Dritten Alter als schlechter Indikator für Risiko Kein Bezug zur Qualität der erbrachten Leistung Kein Bezug zum Schweregrad der Aufgabenstellung (Morbiditätsfaktor) Und dann noch schnell Verordnungs-Änderung vor dem Wechsel der abschliessenden Beurteilung an das Bundesverwaltungsgericht ag

14 Ist-Zustand (V) Art. 59c KVV Tarifgestaltung 1. Die Genehmigungsbehörde im Sinne von Artikel 46 Absatz 4 des Gesetzes prüft, ob der Tarifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: a. Der Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken. b. Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten decken. c. Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen.

15 Ist-Zustand (VI) Art. 59c KVV Tarifgestaltung (f.) 2. Die Vertragsparteien müssen die Tarife regelmässig überprüfen und anpassen, wenn die Erfüllung der Grundsätze nach Absatz 1 Buchstaben a und b nicht mehr gewährleistet ist. Die zuständigen Behörden sind über die Resultate der Überprüfungen zu informieren. 3. Die zuständige Behörde wendet die Absätze 1 und 2 bei Tariffestsetzungen nach den Artikeln 43 Absatz 5, 47 oder 48 des Gesetzes sinngemäss an.

16 Ist-Zustand (VII) Ärzteschaft hat es bisher verpasst, Wirksamkeit und Zweckmässigkeit zu thematisieren. Im Rahmen von Zwangsabgaben gibt es eine BeweislastUmkehr. Dokumentation des Nutzens auf einer vergleichbaren Grundlage fehlt. Dabei wüssten Ärzte, um was es geht. Kultur der Intransparenz wird zum Auslaufmodell oder man wird dafür abgestraft.

17 Wie kommt man zur Grundidee des KVG zurück?

18 Art. 32 Abs. 1 KVG umsetzen Vor der Wirtschaftlichkeit kommen die Wirksamkeit und die Zweckmässigkeit. Bundesverwaltungsgericht sollte dazu eine Systematik entwickeln,, wie die Morbidität und die Veränderung der Morbidität im Rahmen der Tarifentscheide berücksichtigt werden können. Bundesverwaltungsgericht muss fingiertes Markt-Modell unter Berücksichtigung des Bedarfs (Nachfrage) und des Angebots entwickeln. Viele Daten sind da bzw. in Bälde vorhanden: Medikamentenverschreibungen im Apothekenkanal und bei SD Gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur im ambulanten und stationären Bereich Prognosemodell: vgl. Fritz Beske u.a. (August 2009)

19 Warum ist diese Überlegung so zentral? (Analogie zum Spitalbereich nach H. Rebscher, 2009)

20 Methodische Hinweise DRG-Ranking (Preis) Effizienz

21 Methodische Hinweise Kostenvorteile bieten Gefahr für Fehlsteuerungen Krankenhäuser mit niedrigen Kosten nicht zwingend am effizientesten Kostenvarianz Die Kostenvarianz der DRGs beträgt in einigen Fällen aktuell über 50% KH mit geringen Kosten: Hypothesen für Kostenvorteile Höhere Prozesseffizienz? Risikoselektion ( Rosinenpicken )? Geringe Bereitstellungskosten? Komplexität Fallkosten Ø KH mit hohen Kosten: Hypothesen für Kostennachteile Geringere Prozesseffizienz? Anziehen negativer Risiken durch Nachweis hoher Qualität? Hohe Bereitstellungskosten? KH 1 KH 2

22 Methodische Hinweise Krankenhausvergleich bei DRG-Einführung Effizienz bei Konvergenzgewinnern Inneffizienz bei Konvergenzverlieren? Krhs-Baserate 3600 Verluste Landesbasisfallwert 2800 Gewinne 2000 Krankenhäuser 1 - n

23 Methodisches Problem II Zufall hohe Varianz innerhalb eines Clusters (DRG) ist bei einer Zufallsverteilung kein Problem. bei einer nicht-zufallsbasierten, i.d.r durch Spezialisten gesteuerten Verteilung allerdings grob verzerrend!

24 Methodische Hinweise DRG-Ranking + Qualitätsranking Effizienz

25 Methodische Hinweise Krankenhausversorgung: Unterschiedliche Qualität? 10% 1 Patienten n = Gesamtrate 8% 6% Krankenhäuser Median Spannweite 4% 2% 0% Quelle: BQS 0,74% Referenzbereich = Unauffälligkeitsbereich 1 0,0% 0,0 9,1% < 3,0% (90%-Perzentile) Patienten mit CDC-NNIS-Risikoklasse 0 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 2004: Wundinfektion

26 Methodische Hinweise DRG-Ranking + Risikoadjust. Qualitätsranking Effizienz

27 Methodische Hinweise Ziel Fairer Vergleich : Logistisches Regressionsmodell 7% KCH-SCORE 12% KCH-SCORE 11% 10% 9% 8% - 7% 6% 5% 4% 3% 2% 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 1% 0% 0% 5% 4% Schlechter als erwartet 3% 2% 1% 0% -1% -2% -3% -4% -5% Besser als erwartet -6% % Erwartete Sterberate (E) Risikoadjustierte Sterberate (O - E) Koronarchirurgie 2004: In-Hospital-Letalität Quelle: BQS 76 Beobachtete Sterberate (O) 71 Krankenhaus Krankenhaus Krankenhaus KCH-SCORE 11% erwartete In-Hospital-Letalität beobachtete In-Hospital-Letalität 12% Beobachtet minus Erwartet 6%

28 Wie sollte darauf geantwortet werden?

29 Zwei Sichtweisen Makroökonomische Perspektive Morbiditätsorientierter Risikoausgleich Monistische Finanzierung Vertragsfreiheit Sozialversicherungen neu denken (volkswirtschaftliche Gesamtkosten-Perspektive: Kranken-, Unfall-, Invalidenversicherung) Mikroökonomische Perspektive

30 Mikroökonomische Perspektive (I) Variante 1: Tarmed verbessern Neue Leistungen einbauen Medizin-therapeutische Entwicklungen einbauen Verstärkt risikoadjustierte Komponenten einbauen (vor allem Morbiditäten und soziale Faktoren) Marktverhältnisse simulieren durch Berücksichtigung der Fachärzte-Dichten im Verhältnis zum Bedarf nach Region Abkehr vom Grundsatz betriebswirtschaftlich gerechneter Kosten hin zu einem Preisprinzip

31 Mikroökonomische Perspektive (II) Risiken der Variante 1: Preise sind politische Preise. Einstimmigkeitsprinzip gibt den Krankenversicherern Vetorecht. Fokus ist ausschliesslich auf einen Teil der Krankheitskosten gerichtet. Fazit: kaum erfolgversprechend

32 Mikroökonomische Perspektive (III) Variante 2: Abkehr vom Tarmed Einführung Vertragsfreiheit Aufhebung gesamtschweizerisch einheitlicher Tarifstruktur Preisverhandlungen (z.b. Pauschale pro Versicherter plus Einzelleistungs-Komponente möglich) Statt einheitliche Taxpunkt-Struktur morbiditätsorientierte Parameter (Disease Management orientiert)

33 Mikroökonomische Perspektive (IV) Variante 3: Modulares Prinzip (v.a. vereinbar mit Variante 2) Ärztliche Leistungen: Kernleistung am besten bezahlen (Preisprinzip) Labor: Pauschale Medikamente: Pauschale (keine Margen-Komponente) Nicht-ärztliche/ technische Leistungen: Pauschale Total-Pauschale (morbiditätsorientiert) für eine Periode im Bereich chronischer Krankheiten möglich Möglichkeit von Preis-Differenzierungen (z.b. Privattarife für bevorzugten Zugang)

34 Mikroökonomische Perspektive (V) Risiko der Varianten 2 und 3: Solche Ideen dürften es schwer haben, wenn sie allein postuliert werden. Vorschlag: Jetzige Integrierte Versorgungs-Vorlage aufteilen: Morbiditätsorientierten Risikoausgleich vorgängig realisieren Rest der Vorlage scheitern lassen Mit einem neuen Vorschlag kommen

35 Mikroökonomische Perspektive (VI) Duales Modell als Idee aufnehmen und mit neuem Inhalt (ausschliesslich für den ambulanten Bereich) füllen Ist-Modell (das durch das Prinzip der Einstimmigkeit bei Tarmed zu einem Auslaufmodell wird) Selektiv-Vertrags-Modell als zweite Säule (wo Modularität vereinbart werden kann) Flankierende Massnahme: In Regionen, wo Unterversorgung besteht, sollen Kassen zu Verträgen gezwungen werden, aber nur im Selektivvertrags-Modell. Ärzte sollen nicht gezwungen werden, in beiden Modellen tätig zu sein.

36 Fazit Dort ansetzen, wo es wirklich fehlt: an den Anreizen für eine optimale Medizin. Das ändern, was man selbst beeinflussen kann. Daher: Abkehr vom Vetoprinzip anderer. Allerdings: Es gibt keine Alternative ohne ein Risiko. Die Frage ist, welches Risiko man höher gewichtet: die staatliche Steuerung oder die Freiheit.