Gesundheitsökonomie und Gesundheitspolitik Was ist das Besondere in der Gesundheitswirtschaft?

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Clara Hoch
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1 Gesundheitsökonomie und Gesundheitspolitik Was ist das Besondere in der Gesundheitswirtschaft? Gesundheitspolitisches Kolloquium Universität Bremen, 19. Dez Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher Vorstandsvorsitzender der DAK Unternehmen Leben

2 Bisheriger nationaler und internationaler Konsens: 20% der Menschen benötigen 80% der Leistungen 75-85% aller Leistungen 3-5 Jahre vor dem Tod sinnhaft ist eine mittel- bis langfristige Orientierung der Versorgung (Prävention, Rehabilitation, integr. Versorgung) Qualitäts- und Versorgungsoptimierung statt reine Preissteuerung Folie 2

3 Entwicklung GKV-Ausgaben in sterbenahen Altersgruppen Ausgaben [ ] Überlebende Ausgaben [ ] Sterbende Ausgaben [ ] gesamt bis bis bis bis bis bis bis bis Quelle: Kruse u.a. Kostenentwicklung im Gesundheitswesen Verursachen ältere Menschen höhere Gesundheitskosten, Die in der Grafik dargestellten Ausgaben für Sterbende umfassen die Ausgaben im letzten Jahr vor dem Tod. Folie 3

4 Effizienz vs. Preiswettbewerb Effizienz entwickelt sich in der aufwändigen Versorgung (80% Leistungen) der Wenigen (20% Menschen) aber: Preiswettbewerb richtet sich an die Vielen (80% Menschen) ohne relevanten Versorgungsbedarf (20% Leistungen) Hier liegt systematisch das Problem Folie 4

5 Fundamentaler Unterschied zu typischen Produkt-/Dienstleistungsmärkten: Im GKV-Markt fehlt systematisch die simultane Bewertung von Kosten und Nutzen im Moment des Kaufs, ausgedrückt im Preis Im Gegenteil: Preis- und Nutzenbewertung finden grundsätzlich und nicht änderbar zeitlich und inhaltlich in völlig anderen Situationen statt. Folie 5

6 Neue Finanzarchitektur Staatlicher Einheitsbeitragssatz perspektivisch (?) steuerfinanzierte Kinderversicherung Preiswettbewerb durch Individualprämie - noch an die 1% Regel gebunden Folie 6

7 Bundesbeteiligung versicherungsfremde Leistungen Jahr Alte Regelung GKV- Modernisierungsgesetz Neue Regelung 1 Haushaltsbegleitgesetz 2006 Neue Regelung 2 Entwurf WSG Neue Regelung 3 WSG ,0 1,0 1,0 1, ,5 2,5 2,5 2, ,2 4,2 4,2 4, ,2 4,2 1,5 0 1,5 1,5 2,5 2,5 } ,2 0 3,0 4,0 In Mrd. 3,6 Mrd kumuliert weniger in GKV 7

8 Marktspaltung jung und/oder gesund alt und/oder krank Beitragsreagibel Prämienvergleich Versicherungsmotiv Nutzenerwartung Eventorientiert Leistungsreagibel Versorgungsvergleich Versorgungsmotiv (Beratung/Service) Nutzenerwartung Folie 8

9 Ökonomischer Anreiz für Versicherungsunternehmen Risikoselektion statt Versorgungsoptimierung Kurzfristige Prämienvermeidung statt Effizienz der Abläufe Kurzfristig attraktive Angebote (Zielgruppe Junge) statt langfristige Versorgungsstrategien (Zielgruppe Kranke) Folie 9

10 Politische Hoffnung I Wettbewerb wird es richten! In diesem Anreizmodell fahrlässig naiv (wenn nicht sorgfältig zielorientiert gestaltet) Politische Hoffnung II RSA-Zuweisung wird es richten! Hoffnungslos optimistisch (weltweit kein medizinisch und ökonomisch belastbares Klassifikationsmodell das mehr als 50% Varianz erklärt) Folie 10

11 Varianzproblem Bsp.: Krankenhauspreissteuerung DRG Deckung ø Krankenhäuser 1 - n Bsp.: Krankenkassenbeitrags-/prämiensteuerung RSA Deckung ø Krankenkassen 1 - n Folie 11

12 Grundansatz Preise reduzieren die Komplexität der Beurteilung von Kosten, Nutzen und Zeit zu Gunsten einer einfachen und allgemeinen Austauschrelation Bsp. Krankenhaus 17 Mio. Fälle reduziert in ca aufwandshomogene Preise gilt entsprechend für Gebührenordnungen (ambulant) Preise für nichtärztliche Dienstleistungen usw. auch für Preise/Beiträge/Prämien von Kassen Folie 12

13 Methodisches Problem I Varianz Abbildungsgüte des Preissystems Varianz der Komplexität innerhalb eines homogenen Clusters (DRG) Folie 13

14 Methodische Hinweise Hohe Varianz der Kosten bei gleichen DRGs Die Kostenvarianz der DRGs beträgt in einigen Fällen aktuell über 50% - Fallbeispiel Kostenvarianz in % Komplexität Quelle: B-LUE Management Consulting Folie 14

15 Lernen und Entwickeln Überblick Differenzierung DRGs und Schweregradsplitt I-DRG H-DRG G-DRG F-DRG E-DRG D-DRG C-DRG A+B-DRG ohne Splitt Folie 15

16 Methodische Hinweise DRG-Ranking Effizienz (Preis) Folie 16

17 Methodische Hinweise Kostenvorteile bieten Gefahr für Fehlsteuerungen Krankenhäuser mit niedrigen Kosten nicht zwingend am effizientesten Kostenvarianz Die Kostenvarianz der DRGs beträgt in einigen Fällen aktuell über 50% KH mit geringen Kosten: Hypothesen für Kostenvorteile Höhere Prozesseffizienz? Risikoselektion ( Rosinenpicken )? Geringe Bereitstellungskosten? Komplexität Fallkosten KH 1 KH 2 Ø KH mit hohen Kosten: Hypothesen für Kostennachteile Geringere Prozesseffizienz? Anziehen negativer Risiken durch Nachweis hoher Qualität? Hohe Bereitstellungskosten? Folie 17

18 Methodische Hinweise Krankenhausvergleich bei DRG-Einführung Effizienz bei Konvergenzgewinnern Inneffizienz bei Konvergenzverlieren? Krhs-Baserate Verluste Gewinne Landesbasisfallwert 2100 Krankenhäuser 1 - n Folie 18

19 Methodisches Problem II Zufall hohe Varianz innerhalb eines Clusters (DRG) ist bei einer Zufallsverteilung kein Problem bei einer nicht-zufallsbasierten, i.d.r durch Spezialisten gesteuerten Verteilung allerdings grob verzerrend Folie 19

20 Methodische Hinweise DRG-Ranking + Qualitätsranking Effizienz Folie 20

21 Methodische Hinweise Krankenhausversorgung: Unterschiedliche Qualität? 10% 8% 6% 4% 2% Patienten 1 n = Gesamtrate 0,74% Krankenhäuser Median 0,0% Spannweite 0,0 9,1% Referenzbereich = Unauffälligkeitsbereich 1 Patienten mit CDC-NNIS-Risikoklasse 0 < 3,0% (90%-Perzentile) 0% Quelle: BQS Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 2004: Wundinfektion Folie 21

22 Methodische Hinweise DRG-Ranking + Risikoadjust. Qualitätsranking Effizienz Folie 22

23 Methodische Hinweise Ziel Fairer Vergleich : Logistisches Regressionsmodell beobachtete In-Hospital-Letalität 12% 11% 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Krankenhaus 51 KCH-SCORE erwartete In-Hospital-Letalität 12% 11% 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Krankenhaus KCH-SCORE Beobachtet minus Erwartet 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% -1% -2% -3% -4% -5% -6% -7% Schlechter als erwartet Besser als erwartet KCH-SCORE Krankenhaus Beobachtete Sterberate (O) Erwartete Sterberate (E) Risikoadjustierte Sterberate (O - E) Koronarchirurgie 2004: In-Hospital-Letalität Quelle: BQS Folie 23

24 Fazit Preissteuerungsmodelle, insbes. bei selektivem Kontrahieren, setzen methodisch zwingend den verantwortlichen, regelgebundenen und kriteriengestützten Umgang mit Varianz und Zufall durch risikoadjustierte Qualitäts- und Preissysteme voraus. Folie 24

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Folie 25

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