Angio MRT: Stellenwert in der Diagnostik der pavk

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1 Angio MRT: Stellenwert in der Diagnostik der pavk Gareis R 1, Schmidt G 2, Störk T 3 1: Innere Klinik II, Karl-Olga Krankenhaus, Stuttgart 2: Cardiologicum, Hamburg 3: CardioPraxis Staufen, Göppingen Kontakt: post.gareis@web.de

2 Agenda: Angio MRT = MR-Angiographie (MRA) 1.) Angio-MRT Methodik 2.) Grenzen der MRA, Fallgruben 3.) Empfehlungen der Leitlinien zum Einsatz der Angio- MRT in der pavk-diagnostik

3 Warum MR - Angiographie? - großer Weichteilkontrast - frei wählbare Raumkoordinaten / Schnittebenen - keine ionisierende Röntgenstrahlung - begrenzt auch ohne KM möglich: komplett nicht-invasiv - mit KM: schnell erstellte Übersichtsangiographien ganzer Gefäßgebiete (Hals / Kopf, Oberkörper, Bauch, Becken-Bein) mit sehr niedrigem Nebenwirkungsrisiko

4 MR-Angiographie - Vorteile => KEINE ionisierende (Röntgen-) Strahlung

5 MR-Angiographie - Methodik: Übersicht (1) mit Kontrastmittel: 1. Kontrastmittel verstärkte MR-Angiographie (= Contrast-enhanced = CE - MRA)

6 MR-Angiographie - Methodik: Übersicht (1) mit Kontrastmittel: 1. Kontrastmittel verstärkte MR-Angiographie (= Contrast-enhanced = CE - MRA)

7 MRA - Entwicklung

8 MRA - Methodik: Übersicht (6) Unte rsuchung KM Blutda rste llg. TOF Time of flight = Inflow - Angio PCA Phasenkontrast = S ubtra ktions-angio Nein Nein hell hell Black blood Nein dunkel CE-Angio KM-ve rstä rkt J a he ll

9 Ziel: KM - verstärkte MRA (CE-MR) > Erhöhung des Kontrastes zwischen Blutgefäß und Umgebungsgewebe

10 Ziel: KM - verstärkte MRA (CE-MR) > Erhöhung des Kontrastes zwischen Blutgefäß und Umgebungsgewebe Lösung: > Erhöhung der Signalintensität durch starke Verkürzung der T1-Zeit: => Gadolinium-haltige Chelate mit sehr hoher Bindungskonstante (Gadolinium hochtoxisch!) => bei intravasaler Gabe, starke Kontrastanhebung zwischen dem Gadolinium haltigen Blut und dem umgebenden Gewebe => rasche Diffusion ins Gewebe / Interstitum => Wiederholung einer Angiographie erst am nächsten Tag sinnvoll!

11 CE-MRA der Becken- und Beinarterien > Vorteile: - keine Strahlenbelastung - keine Nierenfunktionsstörungen - bei Nieren-Gesunden so gut wie kein Nw.-Risiko - verkalkte Gefäße sind einsehbar - schnell erstellte Becken-Beinangiographien - kein Jodgehalt, daher kein Jod-bedingtes Hyperthyreoserisiko

12 CE-MRA der Becken- und Beinarterien > Nachteile: - Bewegungsartefakte - nicht einsetzbar bei Pt. mit Herzschrittmacher, ICD, Kochlea- Implantaten u.a. - Bei Platzangst schwierig durchführbar - KM-Gabe notwendig, damit nicht mehr Nw.-frei > Cave: Pt. mit GFR < 30 (60) ml/min/1,73 m² KO) - Bei Misslingen, Wiederholung erst am Folgetag sinnvoll (Kontrastmittel gewebegängig)

13 KM-verstärkte (CE -) MRA: Problem: Gabe von KM => Nebenwirkungen möglich!!

14 Nephrogene systemische Fibrose (NSF) Cowper berichtet 2000 in der Lancet über eine neuartige Hautsklerose 2005 in NSF umbenannt (Cowper) 2006, Grobner diskutiert Zusammenhang zwischen NSF und Gadolinium-Exposition 1/2008: 215 Fälle von NSF im Yale Register NSF: Haut, Bindegewebe, Knochen, Nieren bisher NUR bei Niereninsuffizienz mit GFR < 30 ml/min/m 2 KO in 5 % Fortschreiten bis hin zum Tode Zulassungsänderung für > Omniscan (Gadodiamid, ca. 90 % der Fälle) > Magnevist (zusammen mit OptiMARK ca. 10 % d. F.) > OptiMARK > MultiHance > ProHance Bisher keine gesicherten NSF-Fälle nach Gabe makrozyklischer KMs: > ProHance, Gadovist 1,0, Dotarem cave: Leber-Tx und Kleinkinder (BfArM, FDA 2007, Bongartz G 2008)

15 Nephrogene systemische Fibrose (NSF) Merke: Relevantes Risiko nur bei GFR < 30 ml/min/1,73 m 2 KO (NSF-Risiko bei Gadodiamid=Omniscan ca. 5%)

16 Nephrogene systemische Fibrose (NSF) Merke: Relevantes Risiko nur bei GFR < 30 ml/min/1,73 m 2 KO (NSF-Risiko bei Gadodiamid=Omniscan ca. 5%) => sehr strenge Indikationsstellung => Verwendung von makrozyklischen Kontrastmitteln, => ggf. Dialyse direkt nach KM-Gabe empfehlenswert.

17 CE-MRA: Durchführung 1. Planung der Schnittebenen mithilfe einer Fluss-sensitiven Übersichtsaufnahme in 3 Ebenen ( Survey, sehr schnell, grobe Auflösung)

18 CE-MRA der Becken- und Beinarterien - Ablauf 1. Planung der Schnittebenen mithilfe einer Fluss-sensitiven Übersichtsaufnahme in 3 Ebenen ( Survey, sehr schnell, grobe Auflösung) 2. Ermittlung der Transferzeit des KMs vom Zugang (Braunüle am Arm) bis zum Becken mithilfe: - Timing -Sequenz oder - Ermittlung der KM-Ankunft im Zielgebiet in Echtzeit (BolusTrak -, Boluschase -, Care Bolus -Technik)

19 CE-MRA der Becken- und Beinarterien - Ablauf 1. Planung der Schnittebenen ( Survey ) 2. Ermittlung der Transferzeit des KMs vom Zugang (Braunüle am Arm) 3. Start der Angio-Sequenzen - DSA Technik: 1. Leeraufnahme 2. Bild nach Gabe von KM => Darstellung der Becken-Beinarterien

20 CE-MRA der Becken- und Beinarterien - Ablauf 1. Planung der Schnittebenen ( Survey ) 2. Ermittlung der Transferzeit des KMs vom Zugang (Braunüle am Arm) 3. Start der Angio-Sequenzen (Leeraufnahme, Aufnahme nach KM-Gabe) 4. Untersuchungsbereich ( Stack ) ist begrenzt => automatisierte Tischverschiebetechnik zur Darstellung der Becken-Beinarterien in einer Untersuchung (z.b. MobiTrak )

21 CE-MRA der Becken- und Beinarterien - Ablauf 1. Planung der Schnittebenen ( Survey ) 2. Ermittlung der Transferzeit des KMs vom Zugang (Braunüle am Arm) 3. Start der Angio-Sequenzen (Leeraufnahme, Aufnahme nach KM-Gabe) 4. Untersuchungsbereich ( Stack ) ist begrenzt => automatisierte Tischverschiebetechnik zur Darstellung der Becken-Beinarterien in einer Untersuchung (z.b. MobiTrak ) 5. Datenverarbeitung, Auswertung - DSA-Technik: KM-Aufnahmen minus Leeraufnahmen - Darstellung der tatsächlih aufgenommenen Schichten (frontal) - Rekonstruktion mithilfe der MIP -Technik (Maximum Intensity Projection, Summenbild)

22 CE-MRA der Becken- und Beinarterien Problemfelder / Fallgruben

23 MRA - 58-jähriger Pt. - bek. pavk - Z.n. Mehrfach-PTA - Belastungsabhängiger Schmerz li. OS I

24 MRA - zuerst DSA - danach

25 DSA

26 Problemfelder / Fallgruben Stents: > teilweise Signalauslöschung, => Vortäuschen von Stenosen

27 MRA Oberschenkel / Knie II - 79-jährige Pt. - bek. PAVK, Z.n. PTA - linksführende Claludication

28 MRA Oberschenkel / Knie II - 79-jährige Pt. - bek. PAVK, Z.n. PTA - linksführende Claludication

29 CE-MRA der Becken- und Beinarterien Problemfelder - Stents: > teilweise Signalauslöschung, Vortäuschen von Stenosen - Kniearterien: > Pseudostenosen - Ursache: meist lagerungsbedingt

30 CE-MRA der Becken- und Beinarterien Problemfelder - Stents: > teilweise Signalauslöschung, Vortäuschen von Stenosen - Kniearterien: > Vortäuschen von Verschlüssen - Unterschenkelarterien: > fehlende Gefäßdarstellung bei langsamer KM-Passage > Überlagerungen durch Venen bei schneller KM-Passage

31 CE-MRA der Becken- und Beinarterien Problemfelder - Unterschenkelarterien: fehlende Kontrastierung

32 CE-MRA der Becken- und Beinarterien Problemfelder - Unterschenkelarterien: venöse Überlagerungen

33 Wertigkeit der CE-MRA pavk Diagnostik 33 - Fall 1 - Pat., 58 J., Raucher, bek. KHK, beklagt Schmerzen beim Gehen im re. Knie, in die re. Wade ausstrahlend ein befreundeter Arzt empfiehlt eine MR-Angio

34 - Fall 1-34

35 pavk Diagnostik: Beispiele 35 - Fall 1 - Pat., 58 J., Raucher, bek. KHK, beklagt Schmerzen beim Gehen im re. Knie, in die re. Wade ausstrahlend ein befreundeter Arzt empfiehlt eine MR-Angio Vorgehen Falsch oder Richtig?

36 PAVK - Diagnostik Sensitivität und Spezifität für Stenosen > 50% CE-MRA CTA FKDS Anzahl der Studien Mediane Sensitivität, % Mediane Spezifität; % CTA, computertomographische Angiographie; FKDS, farbkodierte Duplex-Sonographie. MRA, Magnetresonanzangiographie; TOF, Time of Flight Technik. Quelle: Collins R, Bmj 2007;334(7606):1257

37 Stufendiagnostik der pavk 37 Anamnese, Beschwerdebild Körperliche Untersuchung Apparative Untersuchungen 1. Knöchel Arm Index ( ABI ) 2. Doppler- / Duplex - Sonographie 3. Oszillographie 4. Angio-MRT, Angio-CT 5. DSA-Angiographie

38 Stufendiagnostik der pavk (II) 38 Anamnese, Beschwerdebild Körperliche Untersuchung Apparative Untersuchungen 1. Knöchel Arm Index ( ABI ) 2. Doppler- / Duplex - Sonographie 3. Oszillographie 4. Angio-MRT, Angio-CT 5. DSA-Angiographie

39 pavk Diagnostik (III) Körperliche Untersuchung A. femoralis 39 > Hautfarbe, Hauttemperatur > Auskultation > Pulsstatus!! A. poplitea A. tib. post.

40 pavk Diagnostik (IV) 40 Anamnese, Beschwerdebild Körperliche Untersuchung => Pulsstatus!! Apparative Untersuchungen 1. Knöchel Arm Index ( ABI ) 2. Oszillographie 3. Doppler- / Duplex - Sonographie (4. Angio-MRT, Angio-CT: vor geplanter Intervention) (5. DSA-Angiographie: nur in PTA-Bereitschaft)

41 Stadien der pavk n. Fontaine 41 Stadium I Stadium II Stadium IIa Stadium IIb Schmerzfreiheit Belastungsabhängiger Beinschmerz ohne Leidensdruck mit Leidensdruck Stadium III Ruheschmerz ohne Gewebedefekt Stadium IV Nekrosen, Ulkus, Gangrän mit oder ohne Ruheschmerz

42 PAVK - Stufendiagnostik S3-Leitlinien pavk DGA 2009

43 pavk Diagnostik: Beispiele 43 - Fall 2 - Pat., 61 J., Raucher, bek. KHK, beklagt in Ruhe nachts im Liegen Schmerzen im li. OS und in der li. Wade. Hoher Leidensdruck. Pulsstatus: li. Leiste schwacher Puls, li. Knie- und Fußpulse nicht tastbar, li. Zehen livide ABI: re. 0,75, li. 0,55 Angiologe empfiehlt Durchführung einer MRA

44 - Fall 2-44 MR-Angio Becken/Bein:

45 - Fall 2-45 Vorgehen Falsch oder Richtig?

46 PAVK - Stufendiagnostik Die MR-Angiographie ist zur Therapieplanung vor invasiven Eingriffen aufgrund der kompletten Darstellung des Gefäßbaums und der exakten Dokumentation geeignet. Die MR-Angiographie ist im Vergleich zur CT- Angio die weniger belastende Methode bei vergleichbarer diagnostischer Genauigkeit. [S3-LL pavk, DGA 2009]

47 Ante Post PTAs

48 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!