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1 Technische Universität Berlin Management im Gesundheitswesen IV (Evaluation) Einführung in die gesundheitsökonomische i h Evaluation Dipl.-Vw. Tom Stargardt Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Technische Universität Berlin Dozent/in Klausurtermin MiG II (WS 06/07) Einführung in die gesundheitsökonomische Evaluation: Grundbegriffe und Grundzüge der Erfassung und Bewertung von Inputs und Outputs/ Outcomes Kostenarten-, Kostenstellen-, Kostenträger-, Prozesskostenrechnung 1 Stargardt Tiemann Studientypen t und Datenquellen Busse Feiertag Messung von direkten und indirekten Kosten Stargardt Aufbau von Kostenstudien / Case Study Stargardt Erfassung und Bewertung von klinischen Ergebnisparameter und Lebensqualität Kosten-Wirksamkeits-, Kosten-Nutzwert- und Kosten- Nutzen-Analysen Klausur Dipl.-Vw. Tom Stargardt Busse Busse Bewertung und Interpretation von Studienergebnissen Busse Entscheidungsanalysen Stargardt Health Technology Assessment Busse Klausurwiederholung Stargardt 2 1

2 Was ist ökonomische Evaluation?...ein Vergleich der Kosten und des Nutzens einer Reihe von Programmen, die als Alternativen oder als miteinander im Wettbewerb stehend bezeichnet werden können (Klarman, 1967)...die vergleichende Analyse von zwei Handlungsalternativen in Bezug auf ihre Kosten und ihre Konsequenzen. (Drummond et al. 1987)...eine Methode um die Auswirkungen von Ausgaben auf verschiedene Gesundheitsinterventionen vergleichend zu beurteilen (Garber et al. 1996) Technische Universität Berlin 3 Dipl.-Vw. Tom Stargardt Kernick 2003: Introduction to health economics for medical practitioner, Postgrad Med J 2003, 79,

3 Technische Universität Berlin Theoretische Grundlagen der gesundheitsökonomischen Evaluation Ökonomische Wohlfahrtstheorie Ausgangspunkte: Knappheit der Ressourcen Ziel: optimale Ressourcenallokation (Effizienz) Versorgungsleistung soll mit Minimum an Kosten erstellt werden bzw. es soll bei gegebenem Budget ein Maximum an Versorgung erreicht werden Basis: potentielle Paretoverbesserung Gesundheitsökonomische Evaluation ist nur eine Hilfestellung für Entscheidungen kann keine feste Regeln für Entscheidungen liefern Dipl.-Vw. Tom Stargardt Technische Universität Berlin Gesetzlicher Hintergrund 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß es Notwendigen nicht überschreiten 135 SGB V Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen [ ] nur erbracht werden, wenn [ ] die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens [ ] sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Methoden [ ]. 5 35b SGB V Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen bewertet bei Beauftragung nach 139b Abs. 1 und 2 den Nutzen von Arzneimitteln. Dipl.-Vw. Tom Stargardt 6 3

4 Wozu ökonomische Evaluation? als Entscheidungsgrundlage / Informationsgrundlage bei gesundheitspolitischen Entscheidungen Verteilung von finanziellen Mitteln zwischen den Sektoren (ambulant, stationär) Förderung / Finanzierung von Leistungen / Programmen Implementation von von Präventionsprogrammen Management von Gesundheitsinstitutionen beim Kauf neuer Geräte bei der Ausgestaltung von Versorgungsstrukturen und Versorgungsprogrammen klinische Handlungsempfehlungen Formulieren von Diagnose- und Behandlungsleitlinien (Individuelle ärztliche Entscheidungen) Verordnung von Arzneimitteln Auswahl von diagnostischen und therapeutischen Verfahren Input / Kosten (eingesetzte Ressourcen) - Kosten des Arztbesuches - Kosten der Arzneimittel Prozess (Behandlung) Technische Universität Berlin Ergebnis / Outcome - Fahrtkosten - krankheitsbedingte Anschaffungen Direkte medizinische Kosten Direkte nicht-medizinische Kosten 7 - Arbeitsausfall - Verrentung - (Schmerzen und psychische Belastung bei Behandlung) indirekte Kosten (intangible Kosten) Dipl.-Vw. Tom Stargardt 8 4

5 Input / Kosten (eingesetzte Ressourcen) Prozess (Behandlung) Ergebnis / Outcome - Reduktion klinischer Parameter (z. B. Blutdruck) - gerettete Lebensdauer - in Nutzeneinheiten bewertete gesundheitsbezogene Lebensqualität - in Geldeinheiten bewertete gesundheitliche Effekte Bewertungsmaß = Kosten / Outcome (Typ der Analyse wird durch Maßeinheit des Outcomes bestimmt) Arten der ökonomischen Evaluation (I) Krankheitskostenstudie Erhebung der Kosten einer oder mehrerer Krankheiten z. B. Ermittlung der ökonomischen Last einer Krankheit burden of disease zur Priorisierung von Forschungsmitteln keine Untersuchung einzelner Interventionen (Kostenanlyse) 9 Kosten-Minimierungs-Studien (Kosten-Kosten- Analyse) Vergleich der Kosten alternativer Interventionen Vergleich zweier Alternativen nur möglich, wenn der Krankheitstyp übereinstimmt und die Outcomes gleich sind 10 5

6 Kosten Kosten-Minimierungsanalyse (Kosten- Kosten-Analyse) 900 Differenz: Alternative 1 Alternative 2 Arten der ökonomischen Evaluation (II) Kosten-Wirksamkeits-Analyse (cost-effectiveness) Erhebung der Kosten und der klinische Outcomes alternativer Interventionen Vergleich zweier Alternativen nur möglich, wenn sie sich auf dieselben Outcomeparameter beziehen 11 Unterscheidung verschiedener Wirksamkeitsdefinitionen Efficacy: Klinische Wirksamkeit unter kontrollierten Bedingungen Effectiveness: Wirksamkeit im klinischen Alltag (inkl. Verschwendung, mangelnde Compliance etc.) 12 6

7 Kosten Kosten-Wirksamkeits-Analyse 900 gewonnene Lebensjahre Jahre 5 Jahre C = = 140 / gew. Jahr E 5 1 Alternative 1 Alternative 2 < C = Kosten der Behandlung E = Effectiveness / Outcome C = = 112,5 / gew. Jahr E 8 Arten der ökonomischen Evaluation (III) Kosten-Nutzwert-Analyse (cost-utility) Erhebung der Kosten und Bewertung der Outcomes in Nutzeneinheiten (Skala) Nutzeneinheiten werden unter Berücksichtigung der Zeit zu so genannten Nutzwerten zusammengefasst 2 13 Kosten-Nutzen-Analyse (cost-benefit) Erhebung der Kosten und Bewertung der Outcomes in monetären Einheiten Vergleich mit Alternativen aus anderen Politikbereichen möglich 14 7

8 Kosten Gruppen direkte indirekte klinische Parameter neue Behandlung K ontrolle (ggf. Placebo) Analysetyp Krankheitskosten-Studie Kosten-Minimierungs-Analyse (Klinische Studie (z.b. RCT) Effektivitäts-Maximierungs-Analyse) Effekte Nutzwerte Geld I II III IV V Kosten Evaluationskriterien 1+2 oder I+II min {(1 + 2), (I + II)} 3 vs. III (absoluter Wert) oder 3 / III (relativer Wert) Effekte Gruppen direkte indirekte klinische Parameter Nutzwerte Geld neue Behandlung K ontrolle I II III IV V (ggf. Placebo) Analysetyp Kosten-Wirksamkeits-Analyse Evaluationskriterien (1 + 2) - ( I+ II) (3 - III) 15 Kosten-Nutzwert-Analyse (1 + 2) - (I + II) (4 - IV) Kosten-Nutzen-Analyse (5 - V) - [(1 + 2) - (I + II)] 16 8

9 Wann ist ökonomische Evaluation sinnvoll? Dominante Strategien Wirksamkeit C 1 < C 2 E 1 > E 2 C 1 > C 2 E 1 > E 2 C 1 < C 2 E 1 < E 2 Dominierte Strategien C 1 > C 2 E 1 < E 2 Dominanz und erweiterte Dominanz Dominante Strategien Alternativen, die von anderen Strategien sowohl im Ergebnis (Effektivität) als auch in den Kosten dominiert werden [d. h. Kosten 1 >Kosten 2 ; Outcome 1 < Outcome 2] Erweiterte Dominanz Wenn die Kombination zweier Strategien eine einzelne dominiert. Kosten

10 Inkrementalkostenanalyse und Marginalkostenanalyse Inkrementalkostenanalyse stellt die Zusatzkosten eines Programmes gegenüber einem anderen dar Behandlung A zusätzlicher Teil B Inkrementalkostenanalyse Marginalkostenanalyse untersucht die Änderung der Gesamtkosten eines Programmes, wenn das Programm um eine (marginale) Einheit verändert wird. - marg. Änderung in der Patientenzahl - marg. Änderung in der Häufigkeit der Durchführung des Programms (z. B. bei Vorsorgeuntersuchungen) Perspektiven von gesundheitsökonomischen Evaluationen (I) Bsp. Krankheitskostenstudie Kosten aus Perspektive des Leistungserbringers Kosten aus Perspektive des Arbeitgebers Kosten aus Perspektive der Krankenversicherung Vergütung 19 Kosten aus gesellschaftlicher Perspektive Kosten der Lohnfortzahlung nach der 6. Woche Kosten der Leistungserstellung Produktivitätsverlust Lohnfortzahlung Woche

11 Berücksichtigung von Kosten aus unterschiedlichen Perspektiven Perspektive Krankenversicherung medizinische Versorgung Angehörigenzeit Produktivitätsverlust Transport-/ Fahrtkosten sonstige Leistungen Lohnfortzahlung Gesellschaft Kostenelement Kosten (alle) Vergütung Patient Zuzahlungen/ Selbstmed. Provider Kosten (eigene) ja nein ja nein ja ja (alle) ja nur administr. Kosten nein zum Teil (Einkommen) nein evtl. Zuzahlungen/ evtl. (Vergütung) Kosten (eig. Kosten) evtl. Zuzahlungen/ (Vergütung) Kosten nein evtl. (Kosten) nein nein Quelle: Zsolt M, Smith P (2006): The main methodological issues in costing health care services. Perspektiven von gesundheitsökonomischen Evaluationen (II) Nutzen ( ) ( ) Einkommen aus der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit gewonnene Lebensqualität Patient Produktivittätsgewinn ( ) Beitragseinnahmen Einsparung von Folgekosten Krankenkasse gewonnene Lebensqualität Gesellschaft

12 Zeithorizont von gesundheitsökonomischen Evaluationen (I) Perspektive Krankenhaus + andere Provider + Patient, Familie, Freunde kurzzeitig (z. B. bis Entlassung) Quelle: Drummond et al, 1997 mittelfristig (z. B. bis 1 Jahr) langfristig (z. B. lebenslänglich) Zeithorizont Zeithorizont von gesundheitsökonomischen Evaluationen (II) Problem: Vergleich von Kosten und monetärem Nutzen aus unterschiedlichen h Perioden z. B. chronische Krankheit z. B. Behandlung in Periode 0, Nutzen bis zum Lebensende Überlegung: Ausdrücken der zukünftigen Kosten in realen Preisen eines Basisjahres (Berücksichtigung Inflation) Bevorzugung von derzeitigem Konsum gegenüber zukünftigem Konsum (positive Zeitpräferenz) 23 Berechnung des Barwertes künftiger Kosten / Nutzen (Diskontierung) 24 12

13 Zeithorizont von gesundheitsökonomischen Evaluationen (III) Barwert = zukünftiger Betrag * 1/(1+d) t [Diskontrate d drückt Bewertung der Verzögerung aus, z.b. zwischen Kosten und Nutzen] Beispiel: Kosten-Kosten-Analyse Alternative 1 Alternative 2 Jahr Jahr Jahr Jahr Jahr Barwert von Alternative 1 Diskontrate 3% 5% 8% Barwert Zeit in Jahren Diskontrate 3% 5% 10% 26 13

14 Zeithorizont von gesundheitsökonomischen Evaluationen (IV) Wahl der Diskontrate kann die Höhe der Kosten entscheidend beeinflussen je höher die Diskontrate desto kleiner der Einfluss zukünftiger Kosten/Effekte Wahl der Diskontrate: Opportunitätskosten des Kapitaleinsatzes (zumeist Verwendung des Zinssatzes langfristiger Staatsanleihen) Entscheidungsregeln für ökonomische Evaluationen Ein Entscheidungsträger steht vor der Wahl einer Anzahl unabhängiger und sich gegenseitig ausschliessender Programme Dominierte Programme werden ausgeschlossen Programme erhalten aufgrund ihrer C/E-Ratio (von der niedrigsten bis zur höchsten) einen Rang, und werden nach ihrer Rangfolge implementiert bis das Budget erschöpt ist 27 Alternativ kann ein Standardpreis pro Wirksamkeitseinheit a priori definiert werden. Dann werden alle Programme, deren C/E-Ratio unter dieser Schwelle liegt, implementiert. C/E-Ratio = Kosten-Wirksamkeits-Ratio 28 14