für das Berichtsjahr 2015

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Katholisches Klinikum Essen Betriebsteil Marienhospital Altenessen Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 16:6 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung... 2 A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Klinik für Urologie und Neurourologie B-[1].1 Name [Klinik für Urologie und Neurourologie] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Urologie und Neurourologie] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Urologie und Neurourologie]... 3 B-[1].5 Fallzahlen [Klinik für Urologie und Neurourologie]... 3 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Medizinische Klinik III - Hämatologie und Internistische Onkologie... 4 B-[2].1 Name [Medizinische Klinik III - Hämatologie und Internistische Onkologie]... 4 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 4 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Medizinische Klinik III - Hämatologie und Internistische Onkologie]... 4 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Medizinische Klinik III - Hämatologie und Internistische Onkologie] B-[2].5 Fallzahlen [Medizinische Klinik III - Hämatologie und Internistische Onkologie] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Chirurgische Klinik I - Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie... 5 B-[3].1 Name [Chirurgische Klinik I - Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie]... 5 B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 5 B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Chirurgische Klinik I - Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie]... 5 B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Chirurgische Klinik I - Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie] B-[3].5 Fallzahlen [Chirurgische Klinik I - Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 55

3 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Chirurgische Klinik I - Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie... 6 B-[4].1 Name [Chirurgische Klinik I - Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie]... 6 B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 6 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Chirurgische Klinik I - Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie]... 6 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Chirurgische Klinik I - Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie] B-[4].5 Fallzahlen [Chirurgische Klinik I - Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[5] Fachabteilung Medizinische Klinik I - Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährungsmedizin B-[5].1 Name [Medizinische Klinik I - Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährungsmedizin] B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Medizinische Klinik I - Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährungsmedizin] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Medizinische Klinik I - Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährungsmedizin] B-[5].5 Fallzahlen [Medizinische Klinik I - Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährungsmedizin] B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[6] Fachabteilung Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe B-[6].1 Name [Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe] B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe] B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe] B-[6].5 Fallzahlen [Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe] B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 9 B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 9 B-[6].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[7] Fachabteilung Medizinische Klinik IV - Innere Medizin und Geriatrie B-[7].1 Name [Medizinische Klinik IV - Innere Medizin und Geriatrie] B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote [Medizinische Klinik IV - Innere Medizin und

4 Geriatrie] B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Medizinische Klinik IV - Innere Medizin und Geriatrie] B-[7].5 Fallzahlen [Medizinische Klinik IV - Innere Medizin und Geriatrie] B-[7].6 Diagnosen nach ICD B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[7].11 Personelle Ausstattung B-[8] Fachabteilung Radiologische Klinik I - Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie B-[8].1 Name [Radiologische Klinik I - Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie] B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote [Radiologische Klinik I - Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie] B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Radiologische Klinik I - Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie] B-[8].5 Fallzahlen [Radiologische Klinik I - Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie] B-[8].6 Diagnosen nach ICD B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[8].11 Personelle Ausstattung B-[9] Fachabteilung Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin B-[9].1 Name [Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin] B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin] B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin] B-[9].5 Fallzahlen [Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin] B-[9].6 Diagnosen nach ICD B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[9].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 131 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V. 132 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

5 Einleitung Abbildung: Logo MH Das Katholische Klinikum Essen (KKE) ist ein Klinikverbund bestehend aus dem St. Vincenz Krankenhaus in Stoppenberg, dem Philippusstift in Borbeck und dem Marienhospital Altenessen - der die medizinische Versorgung für mehr als 25. Menschen im Essener Norden und darüber hinaus sicherstellt. Mit 2 Fachkliniken, rund 1. Betten, 2. Mitarbeitern, als Akademische Lehrkrankenhäuser der Universität Duisburg Essen und einem modernen und ausgewogenen Leistungsspektrum ist das KKE ein bedeutendes Unternehmen in der Essener Krankenhauslandschaft. An den drei Standorten sind folgende Fachabteilungen vertreten: Marienhospital Altenessen Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin Medizinische Klinik I - Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährungsmedizin Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Medizinische Klinik VI - Innere Medizin und Geriatrie Medzinische Klinik III - Hämatologie und Internistische Onkologie Radiologische Klinik I - Klinikfür Diagnostische und Interventionelle Radiologie Klinik für Urologie und Neurourologie Chirurgische Klinik I - Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

6 St. Vincenz Krankenhaus Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin Medizinische Klinik VI -Innere Medizin und Geriatrie Medizinische Klinik II - Innere Medizin, Kardiologie, Angiologie und Rhythmologie Chirurgische Klinik II - Orthopädie und Unfallchirurgie, Hand- und Fußchirurgie Radiologische Klinik I -Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Philippusstift Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin Medizinische Klinik II - Innere Medizin, Kardiologie, Angiologie und Rhythmologie Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Chirurgische Klinik II - Orthopädie und Unfallchirurgie, Hand- und Fußchirurgie Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Radiologische Klinik II - Klinik für Radiologie Chirurgische Klinik I - Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Darüber hinaus finden Sie an unseren Betriebsteilen Notfallpraxen, fachspezifische und interdisziplinäre Zentren sowie andere komplementäre Einrichtung wie bspw. ein Medizinisches Versorgungszentrum, ein Sozialpsychiatrisches Zentrum und Arztpraxen. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Patrick Berse Qualitätsmanagement und klinisches Risikomanagement p.berse@kk-essen.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Manfred Sunderhaus Geschäftsführer m.sunderhaus@kk-essen.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen:

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: Katholische Klinikum Essen Hospitalstraße Essen Internet: Postanschrift: Hospitalstraße Essen Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Prof. Dr. med. Andreas Biedler Ärztlicher Direktor und 21 / a.biedler@kk-essen.de Chefarzt der Anästhesie Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Michaela Binnen Pflegedienstdirektorin 21 / m.binnen@kk-essen.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Carsten Preuß Kaufmännischer Direktor 21 / c.preuss@kk-essen.de II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird: IK-Nummer des berichtenden Standorts: Standortnummer des berichtenden Standorts: 2 Hausanschrift: Katholisches Klinikum Essen - Marienhospital Altenessen Hospitalstraße Essen Internet: Postanschrift: Hospitalstraße 24

8 45329 Essen Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Prof. Dr. med. Andreas Biedler Ärztlicher Direktor und 21 / a.biedler@kk-essen.de Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts: Chefarzt der Anästhesie Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Michaela Binnen Pflegedienstdirektorin 21 / m.binnen@kk-essen.de Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Carsten Preuß Kaufmännischer Direktor 21 / c.preuss@kk-essen.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Katholisches Klinikum Essen GmbH Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Universität Duisburg-Essen A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP1 Akupressur Die Akupressur ist eine Massage bestimmter Körperstellen, der so genannten Akupressur Punkte. Sie ist eine mildere und einfacher zu handhabende Form der Akupunktur und dient der Schmerzlinderung.

9 MP2 Akupunktur Die Akupunktur wird im Katholischen Klinikum Essen als flankierende Maßnahme bei der Behandlung von Schmerzzuständen, in der Geburtshilfe und zur Bekämpfung von Übelkeit etc. angewendet. Die Anwendung erfolgt durch qualifizierte Ärzte/Hebammen mit spezieller Akupunkturausbildung. MP3 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Der Patienten- und Angehörigenbetreuung wird im Kath. Klinikum Essen ein besonderer Wert zugemessen. Sämtliche Kliniken bieten wöchentliche Sprechstunden, in denen neben den Patienten auch deren Angehörige beraten und betreut werden. MP4 Atemgymnastik/-therapie Atemtherapeutische Maßnahmen richten sich nach den Merkmalen der Krankheit und den Beschwerden. Die Behandlungen dienen u. a. der Beweglichkeit des Brustkorbs, der Lösung und Beförderung von Sekret (Schleim) und der Erleichterung der Atemarbeit. MP5 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern MP6 Basale Stimulation Die Basale Stimulation spielt in der Pflege von mehrfach schwerstbeeinträchtigten Patienten eine bedeutende Rolle. Im KKE wird die Basale Stimulation insbesondere in der Intensivpflege bei Patienten mit starken Einschränkungen der Bewegungs- und Wahrnehmungsfähigkeiten angewandt. MP8 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Der Sozialdienstes der KKE hilft Ihnen bei allen Belangen, die Ihre Erkrankung mit sich bringt: Pflegebedarf, leben mit Behinderung, berufliche Aussichten, Familie und Krankheit, Reha, Haushaltshilfe, Kuren, Sucht- und Drogentherapie, Hilfen bei Krebserkrankungen oder die Aufnahme in ein Pflegeheim. MP9 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Die Krankenhausseelsorger richten ihr Augenmerk besonders auf Sterbende und ihre Angehörigen. Die Krankensalbung kann jederzeit gespendet werden. Die zwei ambulanten Hospizdienste im Einzugsbereich des KKE kommen regelmäßig in die Kliniken und unterstützen das KKE. MP1 Bewegungsbad/Wassergymnastik Die Abteilung für Physiotherapie des Kath. Klinikums Essen bietet Krankengymnastik im eigenen Bewegungsbad als Einzel- und Gruppentherapie an. MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Das KKE führt im Rahmen seines umfassenden Kursprogramms eine Fülle von Bewegungskursen durch. Die Angebote richten sich sowohl an Patienten als auch an Angehörige und umfassen Kurse zur Primärprävention, Sekundärprävention und Rehabilitation. MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Bei neurologischen Erkrankungen wie z. B. Schlaganfall, Morbus Parkinson, Multipe Sklerose oder sonstiger Lähmungserscheinung führt die Physiotherapie nach Rücksprache mit den Fachabteilungen Krankengymnastik nach Bobath durch. MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Die Diabetes-Beratung des Katholischen Klinikums Essen bietet sowohl Diabetiker Gruppenschulungen als auch Ernährungs Einzelberatungen für stationäre Patienten an. Die Gruppenschulungen finden wöchentlich statt, die Einzelberatungen auf ärztliche Anforderung. MP14 Diät- und Ernährungsberatung Das KKE bietet bei allen ernährungsbedingten Erkrankungen Diät- und Ernährungsberatung an. Die Beratung erfolgt auf Anforderung durch den behandelnden Arzt und wird im Rahmen von Gruppenschulungen und Einzelberatungsgesprächen von qualifizierten Ernährungsberatern. MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Das KKE hat ein einheitliches und standardisiertes Entlassungsmanagement. So wird der Informationsfluss zwischen allen an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen im Krankenhaus und den nachbehandelnden Ärzten und Institutionen sichergestellt. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Die Ergotherapie begleitet Patienten, die in ihrer alltäglichen Handlungsfähigkeit und Lebensführung eingeschränkt sind. Ziel ist es, die betroffenen Pat. in ihrem Alltag zu stärken und die Lebensqualität zu verbessern. MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Im KKE setzt das Fallmanagement mit der Patientenaufnahme ein und endet mit der Patientenentlassung bzw. mit der Klärung der nachstationären Versorgung (Anschlussheilbehandlung, ambulante Nachbehandlung, Pflege etc.). MP18 Fußreflexzonenmassage Die Abteilungen für Physiotherapie des Kath. Klinikums Essen bieten in Absprache mit den behandelnden Kliniken Fußreflexzonenmassagen an. Bei der Fußreflexzonenmassage werden Zonen der Fußsohle angeregt, die in Beziehungen zu den Organen, Muskeln und Gelenken des Körpers stehen.

10 MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik MP21 Kinästhetik Kinästhetik in der Pflege ist ein Bewegungskonzept, das die pflegerischen Tätigkeiten unterstützt. Sie sollen mit möglichst geringem Kraftaufwand durchgeführt werden und sowohl die Pflegenden entlasten und unterstützen als auch Patienten schonen. MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Nach Absprache mit den behandelnden Kliniken wird von den Mitarbeitern der Abteilung für Physiotherapie ein spezielles Beckenbodentraining zur Behandlung von Inkontinenz durchgeführt. MP24 Manuelle Lymphdrainage Die Manuelle Lymphdrainage ist eine "entstauende" Behandlung bei Ödemen (Wassereinlagerungen im Gewebe) unterschiedlichster Ursache. MP25 Massage Die physiotherapeutischen Abteilungen des Kath. Klinkums Essen bieten verschiedene Massagetechniken an, die den individuellen Bedürfnissen des Patienten angepasst sind. MP26 Medizinische Fußpflege Im Kath. Klinikum Essen erfolgt die Medizinische Fußpflege in Kooperation mit externen examinierten Medizinischen Fußpflegern. Der Fußpflege wird aufgrund der zahlreichen Gefäß- und Diabeteserkrankungen im Essener Norden eine große Aufmerksamkeit zuteil. MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Im Kath. Klinikum Essen werden die schulmedizinischen Leistungen gezielt durch Naturheilverfahren ergänzt. Ein Beispiele: Im Bereich der Schmerztherapie kommen die Akupunktur und eine Medikation mit Teufelskrallenwurzelextrakt zur Anwendung. MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Im Katholischen Klinikum Essen wird die Manuelle Therapie zur Behandlung von Funktionsstörungen des Bewegungssystems (Gelenke, Muskeln und Nerven) von den Physiotherapeuten durchgeführt. MP3 Pädagogisches Leistungsangebot Das Katholische Klinikum Essen bietet Schulungen und Beratungsleistungen in vielen verschiedenen Bereichen. Das Schulungsprogramm ist auf der Internetseite www. kk-essen.de einzusehen. MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Die Abteilungen für Physiotherapie des Kath. Klinikums Essen halten ein breites Spektrum physikalischer Therapien vor. Die einzelnen Behandlungen werden jeweils auf die individuellen Bedürfnisse des einzelnen Patienten abgestimmt. MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Die Abteilungen für Physiotherapie des Katholischen Klinikums Essen bieten ein vielfältiges Angebot unterschiedlicher physiotherapeutischer Behandlungen. Die einzelnen Behandlungen werden jeweils auf die individuellen Bedürfnisse des einzelnen Patienten abgestimmt. MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Die Abteilungen des Katholischen Klinikums Essen bieten zum Thema Primär- und Sekundärprävention diverse Schulungen und Beratungsleistungen. MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Schwerwiegende Erkrankungen gehen in der Regel mit großen psychischen Belastungen einher. Um diese Belastungen in der akuten Phase der Erkrankung zu meistern, erfährt der Betroffene im Katholischen Klinikum Essen eine umfassende psychologische Betreuung durch engagierte Ärzte. MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Die so genannte Rückenschule ist eine Gruppenbehandlung für Personen mit Rückenbeschwerden. Kombiniert mit einem Übungsprogramm zur Kräftigung des Rückens wird den Patienten vermittelt, wie sie sich im Alltag oder im Beruf rückenschonend bewegen können. MP36 Säuglingspflegekurse MP37 Schmerztherapie/-management Die Schmerztherapie hat im KKE einen hohen Stellenwert. Es werden sowohl akute (z. B. postoperativ oder bei der Geburt) als auch chronische Schmerzzustände behandelt. Die einzelnen Behandlungen werden jeweils auf die individuellen Bedürfnisse des einzelnen Patienten abgestimmt. MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Der Patienten- und Angehörigenberatung wird im Katholischen Klinikum Essen ein besonderer Wert zugemessen. Sämtliche Kliniken bieten wöchentliche Sprechstunden, in denen neben den Patienten auch deren Angehörige beraten und betreut werden.

11 MP4 Spezielle Entspannungstherapie Die Physiotherapie des Kath. Klinikums Essen bietet fachabteilungsübergreifend Entspannungsangebote wie die Fußreflexzonenmassage, Tiefenentspannung nach Dore Jacobs, verschiedene Entspannungstechniken über Muskeldehnung und Atemtherapie. MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Der Pflegedienst des Kath. Klinikums Essen ist professionell aufgestellt und hält eine Vielzahl spezieller Leistungsangebote vor. Dazu gehören z. B. ein palliativmedizinisch-pflegerisches Angebot, die Laktationsberatung, ein spezielles Wundmanagement nach ICW und vieles mehr. MP43 Stillberatung MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Viele Menschen erleiden aufgrund eines Schlaganfalls, eines Hirntumors oder einer Verletzung des Gehirns eine Sprachstörung. Das KKE bietet im eigenen Haus in Zusammenarbeit mit qualifizierten externen Leistungserbringern die Stimm- und Sprachtherapie zur Behandlung dieser Sprachstörungen. MP45 Stomatherapie/-beratung Insbesondere im Bereich des Westdeutschen Magen-Darm-Zentrums (WMDZ) bietet das Katholische Klinikum Essen durch qualifizierte externe Fachkräfte die Stomatherapie und -beratung nach Anlage eines künstlichen Darmausgangs (Stoma) an. MP46 Traditionelle Chinesische Medizin Als Ergänzung zur schulmedizinischen Behandlung findet im Katholischen Klinikum Essen in Teilbereichen auch die traditionelle chinesische Medizin Anwendung. Dazu gehören die Akupunktur, Akupressur und die konservative Behandlung mit pflanzlichen Extrakten. MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik In enger Abstimmung zwischen behandelnden Ärzten, Pflegedienst und Sozialem Dienst wird die Versorgung der Patienten mit Heil- und Hilfsmitteln durch externe Partner, wie z. B. Sanitätshäuser, zeitnah sichergestellt. MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Die Abteilung für Physiotherapie des Kath. Klinikums Essen hält ein breites Spektrum physikalischer Therapien vor - darunter auch Wärme- und Kälteanwendungen wie z. B. die Kryotherapie (Eistherapie: Crasheis, Eispackungen, Eislollies) und Wärmetherapie. MP5 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik MP51 Wundmanagement Das Wundmanagement des Kath. Klinikums Essen erfolgt nach dem qualitätsgesicherten Konzept der Initiative Chronische Wunden e. V. (ICW) durch ausgebildete Wundexperten. Die Qualifikation erfolgt in regelmäßigen Fortbildungskursen, die vom Haus selbst durchgeführt werden. MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Das Kath. Klinikum Essen kooperiert mit der Wiese e. V und der zentralen Koordinierungsstelle für Essener Selbsthilfegruppen. Gemeinsam werden in regelmäßigen Abständen Informationstage zur Selbsthilfe organisiert und durchgeführt. MP53 Aromapflege/-therapie Die Aromatherapie wird u. a. in der Klinik für Geburtshilfe im Rahmen der Geburt zur Entspannung durchgeführt. Weiterhin findet sie in der Klinik für Hämatologie und Onkologie insbesondere bei schwerkranken Patienten regelmäßige Anwendung. MP54 Asthmaschulung Regelmäßig finden Informationsveranstaltungen für Asthmatiker statt, in denen Patienten Erfahrungen austauschen und über aktuelle und neue therapeutische Maßnahmen informiert werden. Besonders die richtigen Atemtechniken werden in kleinen Gruppen von Ärzten und physikalischen Therapeuten erklärt. MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Als Bestandteil des physiotherapeutischen Angebots werden Patienten systematisch - z. B. nach Operationen oder nach Herzinfarkten und Schlaganfällen - an höhere Belastungen gewöhnt, um sich möglichst schnell wieder ohne fremde Hilfe bewegen zu können. MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP61 Redressionstherapie

12 MP63 Sozialdienst Der Sozialdienstes der KKE hilft Ihnen bei allen Belangen, die Ihre Erkrankung mit sich bringt: Pflegebedarf, leben mit Behinderung, berufliche Aussichten, Familie und Krankheit, Reha, Haushaltshilfe, Kuren, Sucht- und Drogentherapie, Hilfen bei Krebserkrankungen oder die Aufnahme in ein Pflegeheim. MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Unter Fon o. auf können Sie zahlreiche Informationsmaterialien erhalten u. sich für die für Sie relevanten Informationen in die Verteilerlisten eintragen o. den kostenfreien Bezug der Patientenzeitschrift des Katholischen Klinikums Essen anmelden MP65 MP66 MP68 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege MP69 Eigenblutspende

13 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 NM2 NM3 NM5 NM7 NM9 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rooming-in Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM1 NM11 Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 1,3 EUR pro Tag (max) Internetzugang via WLAN NM17 Rundfunkempfang am Bett, EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett 1,3 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz Grundgebühr je Tag 1,3, jede Einheit,1,1 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz, EUR bei eingehenden Anrufen NM19 NM3 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und 1,5 EUR pro Stunde Besucherinnen sowie Patienten und 7, EUR pro Tag Patientinnen NM36 NM4 Schwimmbad/Bewegungsbad Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 NM49 Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM6 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM65 NM66 Hotelleistungen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Religions- / kulturgerechte Menüs Vegetarische Menüs NM67 Andachtsraum

14 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF2 BF4 BF5 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen BF6 BF7 BF8 BF9 BF1 BF11 BF12 BF13 BF14 BF16 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Arbeit mit Piktogrammen Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF23 BF24 BF25 BF26 BF27 Allergenarme Zimmer Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit

15 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar / Erläuterung: FL1 FL3 FL4 FL6 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien FL9 Doktorandenbetreuung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB3 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin HB5 Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA) HB7 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) HB12 Medizinisch-technischer Laboratioriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) HB13 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 321 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1114 Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: 17449

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17 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 89,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 89,7 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 89,7 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 5, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 5, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 5, maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Kommentar/ Erläuterung: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 213,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 213,9

18 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 213,9 Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 6,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 6,3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 6,3 Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: Medizinische Fachangestellte:

19 Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 1,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 1,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 1,2 Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: therapeutisches Beschäftigungsverhältnis Beschäftigungsverhältnis Personal: : : SP4 Diätassistent und Diätassistentin 1, 1, 1, SP5 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 1, 1, 1, SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissens chaftler und Sprechwissenschaftlerin/ Phonetiker und Phonetikerin 1, 1, 1,

20 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 3, 3, 3, SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 6,6 6,6 6,6 SP22 Podologe und Podologin (Fußpfleger und Fußpflegerin) 1, 1, 1, SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 1, 1, 1, SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 3, 3, 3, SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 3, 3, 3, SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 13, 13, 13, SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 2, 2, 2, SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin 1, 1, 1, SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 2, 2, 2, SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) 1, 1, 1, A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl):

21 Patrick Berse Qualitätsmanagement und klinisches Risikomanagement A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Ein QM-Team, welches sich 2-wöchentlich trifft und eine Steuergruppe welche sich quartalsweise trifft sind implementiert. Diese Gremien sind sowohl für das Qualitätsmanagement als auch andere Frequenz A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : für das Risikomanagement verantwortlich. entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Ein QM-Team, welches sich 2-wöchentlich trifft und eine Steuergruppe welche sich quartalsweise trifft sind implementiert. Diese Gremien sind sowohl für das Qualitätsmanagement als auch andere Frequenz A Instrumente und Maßnahmen: für das Risikomanagement verantwortlich. Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 RM2 RM3 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Eine Qualitätsmanagementpolitik und eine Risikomanagementpolitik für das Katholische Klinikum Essen sind erstellt und enthalten alle wichtigen Informationen zu den jeweiligen Themen RM4 Klinisches Notfallmanagement Eine Qualitätsmanagementpolitik und eine Risikomanagementpolitik für das Katholische Klinikum Essen sind erstellt und enthalten alle wichtigen Informationen zu den jeweiligen Themen RM5 Schmerzmanagement Eine Qualitätsmanagementpolitik und eine Risikomanagementpolitik für das Katholische Klinikum Essen sind erstellt und enthalten alle wichtigen Informationen zu den jeweiligen Themen RM6 Sturzprophylaxe Eine Qualitätsmanagementpolitik und eine Risikomanagementpolitik für das Katholische Klinikum Essen sind erstellt und enthalten alle wichtigen Informationen zu den jeweiligen Themen RM7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Eine Qualitätsmanagementpolitik und eine Risikomanagementpolitik für das Katholische Klinikum Essen sind erstellt und enthalten alle wichtigen Informationen zu den jeweiligen Themen RM8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Freiheitsentziehende Maßnahmen RM9 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Verfahrensanweisung für den Betrieb und Umgang mit Medizinprodukten

22 RM1 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Eine Qualitätsmanagementpolitik und eine Risikomanagementpolitik für das Katholische Klinikum Essen sind erstellt und enthalten alle wichtigen Informationen zu den jeweiligen Themen RM12 RM13 RM14 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Eine Qualitätsmanagementpolitik und eine Risikomanagementpolitik für das Katholische Klinikum Essen sind erstellt und enthalten alle wichtigen Informationen zu den jeweiligen Themen RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Eine Qualitätsmanagementpolitik und eine Risikomanagementpolitik für das Katholische Klinikum Essen sind erstellt und enthalten alle wichtigen Informationen zu den jeweiligen Themen RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Eine Qualitätsmanagementpolitik und eine Risikomanagementpolitik für das Katholische Klinikum Essen sind erstellt und enthalten alle wichtigen Informationen zu den jeweiligen Themen RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Eine Qualitätsmanagementpolitik und eine Risikomanagementpolitik für das Katholische Klinikum Essen sind erstellt und enthalten alle wichtigen Informationen zu den jeweiligen Themen RM18 Entlassungsmanagement Eine Qualitätsmanagementpolitik und eine Risikomanagementpolitik für das Katholische Klinikum Essen sind erstellt und enthalten alle wichtigen Informationen zu den jeweiligen Themen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Fehlermeldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja andere Frequenz Im Katholischen Klinikum Essen gibt es ein Auswertungsgremium, welches sich 2-wöchentlich trifft um die eingetragenen CIRS-Meldungen zu analysieren. Die daraus resultierenden Verbesserungsmaßnahmen werden in einer zentralen Maßnahmenliste gepflegt und nachverfolgt. Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem quartalsweise und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet?

23 Ja Ja monatlich Nummer: EF6 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: Kommentar/ Erläuterung: 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: Kommentar/ Erläuterung: 2 Hygienefachkräfte (HFK): Kommentar/ Erläuterung: 1 Hygienebeauftragte in der Pflege: Kommentar/ Erläuterung: 18 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Prof. Dr. med. Andreas Biedler Ärztlicher Direktor / Leitender Arzt der Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit:

24 ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: ja - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? nein

25 A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 16 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 23 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar/ Erläuterung:

26 HM2 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von HAND-KISS MRSA-KISS nosokomialen Infektionen HM3 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen MRE-Netzwerk Essen HM5 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Kommentar/ Erläuterung: Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Das Beschwerdemanagement gehört zu den Kernprozessen des KKE. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Kommentar/ Erläuterung: Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Für den Prozess besteht eine allgemeinverbindliche Verfahrensanweisung. Kommentar/ Erläuterung: Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Gemäß einer allgemeinverbindlichen Verfahrensanweisung und auf Basis einer Anwender-Software mit angeschlossener Datenbank. Kommentar/ Erläuterung: Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Gemäß einer allgemeinverbindlichen Verfahrensanweisung und auf Basis einer Anwender-Software mit angeschlossener Datenbank. Kommentar/ Erläuterung: Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: