Zusammenfassung. Heike WITTMANN

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1 331 Diabetisches Fußsyndrom (DFS) eine Marktanalyse zum Ausbau einer Integrierten Versorgung im Land Brandenburg für Versicherte der AOK Nordost Die Gesundheitskasse Heike WITTMANN Zusammenfassung Das Diabetische Fußsyndrom (DFS) ist eine der am häufigsten vernachlässigten Hauptkomplikationen bei Diabetes mellitus. Diabetes-Erkrankte erleiden oft Fußläsionen. Die Konsequenzen sind Geschwürbildungen und Amputationen im Fuß- und Beinbereich, da die Vorzeichen in Form von Läsionen viel zu spät erkannt und behandelt werden. Die Weltgesundheitsorganisation forderte die Weltgemeinschaft schon 1989 auf, die Rate von Gliedmaßenamputationen aufgrund einer diabetischen Gangrän zu halbieren. Die formulierten Ziele wurden bis heute nicht erreicht. Das deutsche Gesundheitswesen stellte sich beharrlich taub. Nichts hören, nichts sehen, nichts sagen. Eine von 1000 Ausreden war, dass man wegen fehlender Ausgangsdaten die Deklaration nicht umsetzen könnte (CHANTELAU 1999: 23). Die DFS-Versorgungssituation im Land Brandenburg zeigt wie in anderen Bundesländern erhebliche Defizite auf und führt zu erhöhten Leistungsausgaben. Die sensorische Polyneuropathie (Mikrozirkulationsstörungen), Ischämie (Durchblutungsstörungen) und Infektion sind die wichtigsten ursächlichen Faktoren bei der Entstehung des diabetischen Fußes. Zusätzliche Prävention, rechtzeitige qualitäts- und leitliniengesicherte Behandlung und intensiver Einbezug der Diabetes-Erkrankten erhöhen die Heilungschancen. Es ist davon auszugehen, dass bedarfsgerechte, interdisziplinäre und sektorübergreifende Versorgung (Haus- und Fachärzte, Podologen, Orthopädieschuhmacher, Diabetes-Schwerpunktpraxen, Fußambulanzen, etc.) komplizierte Fußläsionen, Major- und Minoramputationen (Abtrennung der Gliedmaßen oberhalb bzw. unterhalb des Sprunggelenks) verhindern. Selektive Verträge für besondere Versorgungsformen führen zu mehr Vertragsfreiheit und Wettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit den Optionen Qualitätsverbesserungen und Kostenreduzierung bei der Gesundheitsversorgung. Elmhorst stellt fest, [ ] dass für die Planung effizienter, vernetzter Versorgungsstrukturen eine Marktanalyse in der Regel zwingend notwenig ist. Nur so lässt sich sicher beantworten, wo und wie groß der vorhandene Markt ist, ob es konkurrierende Angebote gibt, welche Mitglieder benötigt werden, um den Zugang zu den gewünschten Patienten zu bekommen. Mit den Ereignissen können zudem auch Vorteile für potenzielle Mitglieder besser dargestellt und quantifiziert werden (ELMHORST 2009: 282). Geoinformationssysteme dienen der grafischen Darstellung und Analyse von Daten mit Ortsbezug auf digitalen Landkarten. Durch die räumliche und visuelle Betrachtung der DFS-Versorgungssituation werden z. B. Bevölkerungs- und Versorgungsstrukturen oder Entfernungen veranschaulicht. Dies erlaubt eine größere Informationsaufnahme als bei tabellarischen Darstellungen und erleichtert die regionale Planung. Am Beispiel Land Brandenburg werden exemplarisch Versorgungssituationen für AOK- Versicherte zur Ableitung von Handlungsoptionen beschrieben. Die Ergebnisse entstanden während meiner Magistraarbeit , Public Health, TU Berlin. Strobl, J., Blaschke, T. & Griesebner, G. (Hrsg.) (2011): Angewandte Geoinformatik Herbert Wichmann Verlag, VDE VERLAG GMBH, Berlin/Offenbach. ISBN Dieser Beitrag ist ein Open-Access-Beitrag, der unter den Bedingungen und unter den Auflagen der Creative Commons Attribution Lizenz verteilt wird (

2 332 H. Wittmann 1 Problemstellung In Deutschland und weltweit steigen die Diabetes-Zahlen kontinuierlich. Nach Auswertung und Hochrechnung von Krankenkassendaten der AOK Hessen stieg die Behandlungshäufigkeit des Diabetes mellitus im Jahr 1998 von 5,9 % auf 8,6 % im Jahr Dies bedeutet, mehr als 7 Mio. Deutsche wurden behandelt (HAUNER 2009: 7) Menschen mit Diabetes leiden an einer Fußläsion und 1 Mio. haben ein erhöhtes Risiko einer Fußverletzung. Bei den über 50 Jährigen steigt die Rate auf 5-10 %. Die Neuerkrankungsrate liegt bei 2,2-5,9 %. Das Amputationsrisiko gegenüber nicht an Diabetes leidenden Menschen ist 50-fach erhöht (LAWALL 2009: 70). Durchblutungsstörungen führen zu einer verzögerten Wundheilung. Eine Neuropathie zieht eine verminderte Schmerzwahrnehmung nach sich, sodass Verletzungen häufig nicht bemerkt werden. Als Folge, sowohl der Schädigung der Nerven als auch einer Ischämie, kann es zu Fußgeschwüren kommen. Entzünden sich diese, kann eine Amputation erforderlich werden. Die meisten Fußulzera werden im ambulanten Bereich behandelt und erfordern durchschnittlich 6-14 Wochen zur Heilung. Komplizierte Fußulzera (tiefe Infektion, Gangrän etc.) erfordern eine substanziell längere Heilungszeit. Viele komplexe Ulzera bedürfen einer Hospitalisierung. In verschiedenen entwickelten Ländern wurde die durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer für Patienten mit Fußulkus (30-40 Tage) als wenigstens 50 % länger beschrieben als für diabetische Patienten ohne Fußulkus (SPRAUL 1999: 31). Abb. 1: Das Konzept der AOK Brandenburg Die Gesundheitskasse 2005 Die AOK Nordost zielt mittels strukturierter Behandlungsprogramme und selektiver Verträge auf Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsreserven. Positive DFS-Behandlungsergebnisse aus der Ende 2005 geschlossenen AOK-Kooperation mit der erfahrenen Fußambulanz Asklepios Klinik Birkenwerder wirken sich auch stationär aus. Die Majoramputationen konnten bei den stationär behandelten DFS-Patientenfällen im Jahr 2006 von 6,8 % (501 Patienten) auf 2,9 % (817 Patienten) im Jahr 2010 gesenkt werden (DR. JÜRGEN RAABE, zur Veröffentlichung zur Verfügung gestellte Daten vom ).

3 Diabetisches Fußsyndrom (DFS) Demografische Effekte und regionale Aspekte Der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen stellt in seinem Gutachten 2009 fest, dass strukturelle Effektivitäts- und Effizienzreserven und die Anforderungen im Rahmen des demografischen Wandels [ ] eine Verbesserung der Koordination, eine mehr auf die Bedürfnisse der Generation bezogene Versorgung und eine verbesserte regionale Abstimmung erforderlich erscheinen (SACHVERSTÄNDIGENRAT ZUR BEGUTACHTUNG DER ENTWICK- LUNG IM GESUNDHEITSWESEN 2009: 149). Der Rat fordert die Intensivierung der Versorgungsforschung, insbesondere dann, wenn neu gefasste gesetzliche Rahmenbedingungen in der GKV innovative Vertrags- und Versorgungsmöglichkeiten eröffnen, deren Folgen schwer abzuschätzen sind (ebenda 2009: 178). Die demografische Entwicklung führt in der Zukunft [ ] auch zu gesundheitspolitisch relevanten Veränderungen zwischen den Bundesländern sowie innerhalb von diesen städtisch und ländlich geprägten Siedlungsräumen [ ] (ebenda 2009: 14). In Brandenburg muss mit einer Abnahme der Bevölkerung von 2,55 Mio. im Jahr 2006 auf 2,19 Mio. im Jahr 2030 ( 13,9 %) gerechnet Quelle: Landeamt für Bauen und Verkehr 2008 Abb. 2: Entwicklung der Bevölkerungsdichte im Land Brandenburg bis 2030 werden. Ursache dafür ist das steigende Geburtendefizit und die Abwanderung der jungen Bevölkerungsgruppen. Im Jahr 2030 werden 48 % der Brandenburger Bevölkerung ihren Wohnsitz im Umland von Berlin haben (LANDESAMT FÜR BAUEN UND VERKEHR 2008).

4 334 H. Wittmann Abb. 3: Bevölkerungsvorausschätzung 2007 bis 2030 (Quelle: GEM. LANDESPLANUNGSABTEILUNG BERLIN-BRANDENBURG 2006) Das Durchschnittsalter der männlichen Brandenburger erhöht sich bis im Jahr 2030 um 8,1 auf 50,4 Jahre und das der weiblichen Personen um 7,7 auf 53,4 Jahre. Im Jahr 2030 wird bereits mehr als ein Drittel der Bevölkerung mindestens 65 Jahre alt sein. Dies (Abb. 3) führt voraussichtlich zu steigenden Diabetes- und DFS-Erkrankungen. Der Ausbau bedarfsgerechter Versorgungsstrukturen muss sich an den regionalen Entwicklungen sowie den Bedürfnissen der Patienten orientieren, um DFS effizient vorzubeugen und Über- oder Unterversorgung zu vermeiden. 3 Podologinnen und Podologen im Land Brandenburg Die Zuständigkeitsbereiche podologischer Leistungen ergeben sich aus dem Gebiet der Orthopädie, der Inneren Medizin (Diabetologie), der Dermatologie und Chirurgie. Sie umfassen vorbeugende und heilende therapeutische Maßnahmen für den noch nicht Abb. 4: Medizinische Fußbehandlung (fotografiert in der Fußambulanz Asklepios Klinik Birkenwerder) Quelle: Eigene Darstellung mit Regiograph Abb. 5: Versorgungsstruktur Podologen ärztlich behandlungsbedürftigen diabetischen Risikofuß. Die Zulassung erwirbt, wer die Kriterien nach 124 SGB V erfüllt. Durch qualifizierte Haut- und Nagelbehandlung werden Fußkomplikationen vermieden und dadurch erhebliche Leistungsausgaben eingespart. Da im Land Brandenburg das Angebot der podologischen Leistungen nicht flächendeckend war (Abb. 5), hat die AOK regional auch Vertragspartner zur Medizinischen Fußpflege mit einer entsprechenden Zusatzqualifikation zur DFS-Behandlung zugelassen.

5 Diabetisches Fußsyndrom (DFS) Diabetesbezogene Amputationen Ziel einer Auswertung des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) war eine verlässliche bundesweite Zählung aller Amputationen unterer Gliedmaßen, um erstmals für Deutschland eine Schätzung der diabetesbedingten Amputationen durchführen zu können. Ausgewertet wurden die Operationsstatistiken der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA). So ließ sich abschätzen, dass in Deutschland 2001 rund Amputationen der unteren Extremitäten bei Diabetes-Erkrankten erfolgten (HELLER et al. 2004: ). Krankenkassen ist gemäß 284 Absatz 1 Nr. 13 SGB V die Nutzung von Routinedaten zur Durchführung von Verträgen zu integrierten Versorgungsformen [...] einschließlich für Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Qualitätsprüfungen gestattet. Die pseudonomisierte Auswertung aller in 2006 abgerechneten 650 Behandlungsfälle (Abb. 6) nach Operationsprozeduren (OPS) mit Diagnose Diabetes (ICD-Nr.: E10-E14) ergaben 313 Major- und 558 Minoramputationen sowie 46 Rezidive bei Versicherten der ehemalige AOK Brandenburg. Abb. 6: Häufigkeit diabetesbezogener Amputationen unterer Extremitäten 2009 Abb. 7: Krankenhäuser mit diabetesbedingten Amputationen Zur Identifizierung potenzieller Zielgruppen, der Qualitätsprüfung, der Ableitung von Interventionen und Einsparpotenzialen liefern AOK-Abrechnungsdaten erste Informationen.

6 336 H. Wittmann 5 Fazit Der Krankheitsverlauf von Diabetes und Fußkomplikationen wird durch effektiv aufeinander abgestimmte Behandlungsmaßnahmen (AOK-Disease-Management-Programm Diabetes, 137 ff. SGB V) positiv beeinflusst. Grundlage ist eine rechtzeitige und gute Einstellung mit Insulin sowie eine gesunde Lebensweise. DFS ist ein multifaktorielles Geschehen mit unterschiedlichen Schweregraden. Deshalb müssen beteiligte Spezialisten gemeinsam zur Diagnose und Therapie beitragen. Eine abgestufte, bedarfsgerecht vernetzte Betreuungsstruktur führt zu einer qualitativ höherwertigen Versorgung. Im Vorfeld konkreter Vertragsverhandlungen ist eine genaue Potenzial-, Prozess- und Kostenanalyse sowie eine Preiskalkulation dringend anzuraten (HANIKA 2008: 156). Die Betrachtung von Gesundheitseinrichtungen auf digitalen Landkarten veranschaulicht Versorgungslücken oder -potenziale. Die Versorgung wird patienten- und bedarfsorientierter gesteuert (Controlling). Dies kann zu Ausgabeneinsparungen für die AOK Die Gesundheitskasse führen. Literatur CHANTELAU, E. & SPRAUL, M. (Hrsg.) (1999): Amputationen? Nein Danke! Verlag Neuer Merkur, München. ELMHORST, D. (2009): Marktanalyse als unverzichtbare Grundlage für die Planung von Gesundheitsnetzen In: Gesundheitsnetze initiieren, Kooperationen erfolgreich planen. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin, S GEMEINSAME LANDESPLANUNGSABTEILUNG BERLIN-BRANDENBURG UND LANDESAMT FÜR BAUEN UND VERKEHR DEZENTRALE RAUMBEOBACHTUNG (2008): Entwicklung der Bevölkerungsdichte prognose/index.html#brandenburg ( ); Bevölkerungsvorausschätzung 2007 bis ( ). HANIKA, H. (2008): Rechtliche Aspekte der Integrierten Versorgung. In: Entwicklungslinien im Gesundheitswesen. Verlag Wissenschaft & Praxis, Sternenfels, S HAUNER, H. (2009): Diabetesepidemie und Dunkelziffer. In: Dt. Diabetes-Union (Hrsg.): Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2009, Kirchheim Verlag, Mainz, S HELLER, G., GÜNSTER, C. & SCHELLSCHMIDT, H. (WIdO) (2004): Wie häufig sind Diabetesbedingte Amputationen unterer Extremitäten in Deutschland? Eine Analyse auf Basis von Routinedaten. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 129/2004, S LAWALL, H. (2009): Diabetes und Fußkrankheiten In: Dt. Diabetes-Union (Hrsg.) Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2009, Kirchheim Verlag, Mainz, S SACHVERSTÄNDIGENRAT ZUR BEGUTACHTUNG DER ENTWICKLUNG IM GESUNDHEITSWESEN (2009): Koordination und Integration. Kurzfassung, Bundesgesundheitsministerium, Berlin. SPRAUL, M. (Hrsg.) (1999): Internationaler Konsensus über den Diabetischen Fuß. Internationale Arbeitsgruppe über den Diabetischen Fuß. Praxis, Kirchheim, Mainz