Rathmayer M., Scheffer H., Braun M., Heinlein W., Akoglu B., Brechmann T., Gölder S. K., Lankisch T., Messmann H., Schneider A., et al.

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1 Persönliche PDF-Datei für Rathmayer M., Scheffer H., Braun M., Heinlein W., Akoglu B., Brechmann T., Gölder S. K., Lankisch T., Messmann H., Schneider A., et al. Mit den esten Grüßen vom Georg Thieme Verlag Veresserung der Kostenkalkulation in der Gastroenterologie durch Einführung eines neuen Leistungskatalogs für alle endoskopischen Prozeduren Z Gastroenterol 2015; 53: Nur für den persönlichen Gerauch estimmt. Keine kommerzielle Nutzung, keine Einstellung in Repositorien. Verlag und Copyright: 2015 y Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart ISSN Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlags

2 Originalareit 183 Veresserung der Kostenkalkulation in der Gastroenterologie durch Einführung eines neuen Leistungskatalogs für alle endoskopischen Prozeduren Improvement of cost allocation in gastroenterology y introduction of a novel service catalogue covering the complete spectrum of endoscopic procedures Autoren M. Rathmayer 1, H. Scheffer 1, M. Braun 2, W. Heinlein 1, B. Akoglu 3, T. Brechmann 4, S. K. Gölder 5, T. Lankisch 6, H. Messmann 5, A. Schneider 7, M. Wagner 8, S. Fleßa 9, A. Meier 5, B. Lewerenz 7, L. Gossner 10, S. Faiss 11, T. Toermer 12, T. Werner 13, M. H. Wilke 1, M. M. Lerch 14*, W. Schepp 7* für die DRG-Areitsgruppe und das Zeiterfassungsprojekt der DGVS (Autoren im Anhang) 15 Institute Die Institutsangaen sind am Ende des Beitrags gelistet. Schlüsselwörter " " " " " " Diagnosis Related Groups DRG Zeiterfassung Kostenverteilung InEK Personalindung Key words " diagnosis-related groups " DRG " time recording " cost allocation " institute for remuneration systems in hospitals (InEK) personnel commitment " eingereicht akzeptiert Biliografie DOI /s Z Gastroenterol 2015; 53: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Markus Rathmayer Dr. Wilke GmH Waldmeisterstr München Germany Tel.: ++ 49/1 79/ markus@rathmayer.org Prof. Dr. Markus M. Lerch Geschäftsstelle der Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten Olivaer Platz Berlin Germany Tel.: ++ 49/38 34/ lerch@uni-greifswald.de Zusammenfassung! Hintergrund: In der Arechnungssystematik der Deutschen Krankenhäuser (G-DRG-System) sind endoskopische Leistungen weder vollständig noch kostengerecht ageildet. Hauptursache ist eine Zuordnung der Personalkosten aufgrund veralteter Leistungskataloge sowie das Fehlen einer verpflichtenden Zeiterfassung der Personalindung. Methodik: Zur Erstellung eines zeitgemäßen Leistungskatalogs wurden der DGVS von 50 Kalkulationskrankenhäusern des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) die kompletten gastroenterologischen Kostendatensätze ( ; 21,4 KHEntgG) anonymisiert üerlassen ( Falldatensätze) und aus diesen alle Operationen und Prozedurenschlüssel (OPS) endoskopischer Leistungen in Leistungsgruppen (z. B. Koloskopie mit Biopsie/Koloskopie mit Stenteinlage) klassifiziert. Eine Expertengruppe ordnete die Leistungsgruppen nach Fallschwere und wies ihnen geschätzte Personalindungszeiten zu. Von Juni is Novemer 2014 wurde der Leistungskatalog an 119 Krankenhäusern mittels exakter Personalzeiterfassung in der Endoskopie validiert ( Prozeduren). Ergenisse: Dieses 3-stufige Vorgehen hat, in enger Astimmung mit dem InEK, die Erstellung eines zeitgemäßen Leistungskatalogs mit 97 Einzelleistungsgruppen ermöglicht, der üer 99 % aller durchgeführten endoskopischen Prozeduren adeckt und diese anhand der gemessenen ärztlichen Personalindung gewichtet. Während in der Vergangenheit eine diagnostische Koloskopie im Vergleich zur Ösophagogastroduodenoskopie (Standardwert 1,0) ein Relativgewicht von 1,13 aufwies, wird der Personalaufwand im Leistungskatalog sachgerechter mit 2,16 ageildet. Bei der diagnostischen ERCP ändert sich das Relativge- * Gemeinsame Seniorautoren. Astract! Background: The German hospital reimursement system (G-DRG) is incomplete for endoscopic interventions and fails to differentiate etween complex and simple procedures. This is caused y outdated methods of personnel-cost allocation. Methods: To estalish an up-to-date service catalogue 50 hospitals made their anonymized expense-udget data availale to the German-Society-of-Gastroenterology (DGVS) patient-datasets ( ) were used to classify operation-and-procedure codes (OPS) into procedure-tiers (e. g. colonoscopy with iopsy/colonoscopy with stent-insertion). An expert panel ranked these tiers according to complexity and assigned estimates of physician time. From June to Novemer 2014 exact time tracking data for a total individual procedures were collected in 119 hospitals to validate this service catalogue. Results: In this three-step process a catalogue of 97 procedure-tiers was estalished that covers 99 % of endoscopic interventions performed in German hospitals and assigned validated mean personnelcosts using gastroscopy as standard. Previously, diagnostic colonoscopy had a relative personnel-cost value of 1.13 (compared to gastroscopy 1.0) and rose to 2.16, whereas diagnostic ERCP increased from 1.7 to 3.62, more appropriately reflecting complexity. Complex procedures previously not catalogued were now included (e. g. gastric endoscopic sumucosal dissection: 16.74). Discussion: This novel service catalogue for GI-endoscopy almost completely covers all endoscopic procedures performed in German hospitals and assigns relative personnel-cost values ased on actual physician time logs. It is to e included in the national coding recommendation and should replace all prior inventories for cost distriution. The catalogue will contriute to a more ojective

3 184 Originalareit Seit der Einführung der German Diagnosis Related Groups (G-DRG) in Deutschland wurde wiederholt die Hypothese vertreten, dass die gastroenterologisch-endoskopischen Leistungen im G-DRG-System nicht sachgerecht ageildet sind [1] und die Differenzierung zwischen einfachen und komplexen (kostenaufwendigen) endoskopischen Prozeduren unzureichend sei [2]. In einem ersten Schritt wurde deshal die Erfassung von Sachkosten mit einem Wert von üer 50 in der Endoskopie vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) auf Initiative der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) eingeführt. Heute ist sie für die etwa 250 kalkulierenden Krankenhäuser, die jährlich Kostendaten nach 21,4 des Krankenausentgeltgesetztes (KHEntgG) an das InEK liefern, verpflichtend [1]. Dies führte ereits zu einer veresserten Aildung der Sachkosten in der Endoskopie im deutschen DRG-System. Im Jahr 2011 startete die DGVS ein weitergehendes Projekt mit dem Ziel einer sachgerechteren Aildung aller gastroenterologisch-endoskopischen Leistungen auch in Bezug auf die Komplexität der verschiedenen Prozeduren und die mit der Untersuchung verundenen Personalkosten. 50 kalkulierende Krankenhäuser fanden sich ereit, der DGVS in den Jahren 2011, 2012 und 2013 ihre 21,4-Kostendatensätze für alle gastroenterologischen Patienten in anonymisierter Form zur Verfügung zu stellen [3]. Die Datensätze wurden genutzt, um unterschiedliche endoskopische Leistungen zu analysieren und die Hypothese, dass aufwendige Prozeduren schlecht von einfachen Untersuchungen differenziert werden, fand sich estätigt. Die Spreizung der Unterschied der mittleren Personal- und Sachkosten von einfachen zu komplexen Leistungen fiel aus Expertensicht im Vergleich zum tatsächlichen Aufwand im Krankenhaus zu gering aus. Im Vergleich zur einfachen diagnostischen Ösophagogastroduodenoskopie mit einem standardisierten Relativgewicht für die ärztlichen Personalkosten von 1,0 wird in den Arechnungsdaten eine nach Expertenmeinung zeitaufwendigere Koloskopie im Durchschnitt mit 1,13 und eine ERCP (Mittelwert der 3 Jahre) mit 1,7 ewertet ( " Ta. 1). Dies hat zur Folge, dass auch die Erlöse für das Krankenhaus, ei denen die Erstattung der DRG die Kosten der jeweiligen Prozedur mit adecken sollen, ei komplexeren Leistungen zu gering ausfallen, um kostendeckend zu sein. wicht von 1,7 auf 3,62. Leistungen mit hoher Personalindung, die isher nicht erfasst wurden, werden jetzt sachgerecht ageildet (z. B. ESD im Magen 16,74). Diskussion: Der neue, in Zusammenareit von üer hundert Krankenhäusern validierte Leistungskatalog ildet endoskopische Prozeduren in der Gastroenterologie nahezu vollständig a und weist diesen validierte Relativkostengewichte zu. Der Einsatz des Leistungskatalogs wird vom InEK als Ersatz für veraltete GOÄ-, DKG-NT- und Hauskataloge empfohlen und wird, is zum flächendeckenden Einsatz der Zeiterfassung in der Endoskopie, wesentlich zu einer sachgerechteren Zuordnung der Kosten im deutschen DRG-System eitragen. Einleitung! cost allocation and hospital reimursement at least until time tracking for endoscopy ecomes mandatory. Kostenkalkulation mittels Kostenverteilung Personal- und Sachmittelkosten der Endoskopie können ei der InEK-Kostenkalkulation auf zwei verschiedene Arten verteilt werden: a) üer Zeiterfassung oder ) üer Verteilungsschlüssel (s. Seite 125 in [4]). In allen chirurgischen Fächern erfolgt die Erfassung der Kosten für einen operativen Eingriff heute ausnahmslos üer die Zeiterfassung im OP [5], ei der die Anwesenheit des gesamten ärztlichen und Funktionspersonals ei einem Eingriff lückenlos und minutengenau dokumentiert wird [4]. Dies hat zu einer erhelichen Veresserung der Kostenkalkulation für operative Eingriffe geführt und erlaut die sachgerechte Unterscheidung zwischen einfachen und komplexen chirurgischen Verfahren. In einer Erheung innerhal der DGVS-Stichproe gaen 2012 lediglich 5 von 35 efragten Krankenhäusern an, Kostenverteilung in der gastroenterologischen Endoskopie mittels Zeiterfassung durchzuführen. Die Üerprüfung in einem der fünf Häuser erga jedoch, dass die erfassten Zeiten nicht einmal zur Kostenverteilung herangezogen werden. Alle anderen Häuser verteilen mittels offizieller Kataloge wie dem Normaltarif der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG-NT) [6] oder nach der Geührenordnung für Ärzte (GOÄ) [7]. Beide Leistungskataloge gelten als weitgehend veraltet und wurden z. T. seit üer einem Jahrzehnt nicht mehr aktualisiert. Eine große Zahl der im Krankenhaus heute errachten endoskopischen Leistungen und Verfahren sind in ihnen noch nicht enthalten. Aus diesem Grund verwenden einige Häuser selst entwickelte Kataloge, sog. Hauskataloge. Zur Prüfung dieser Kataloge wurden Hauskataloge von am Projekt teilnehmenden Häusern anonymisiert und von einer Expertengruppe hinsichtlich Struktur und Gewichtung miteinander verglichen. Das Ergenis war, dass die Hauskataloge hinsichtlich der lückenlosen Aildung der errachten Leistungen unvollständig sind und oftmals seit mehreren Jahren nicht mehr an die veränderten Bedingungen hinsichtlich Leistungsspektrum und Aufwand und damit einer Spreizung in einfache und aufwendige Prozeduren angepasst wurden. Hieraus ergaen sich Ta. 1 Relatives Kostengewicht auf Basis der Kosten ohne Infrastruktur verschiedener endoskopischer Verfahren im Vergleich zur Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) als Standard (1,0) üer alle 50 Häuser. Leistungsgruppe ÖGD diagnostisch 1,00 1,00 1,00 ÖGD mit EMR zw. ÖGD mit Zenker-Divertikulotomie ERCP diagnostisch zw. mit wenig aufwendigen Zusatzleistungen 1,71 1,63 1,84 1,55 1,70 1,86 ERCP mit Steinextraktion 2,30 2,39 2,28 ERCP mit 1 selstexpandierender Prothese Galle/Pankreas Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie diagnostisch zw. Ileoskopie zw. Jejunoskopie Proktoskopie diagnostisch zw. Analdruckmessung 2,20 2,25 3,43 1,04 1,20 1,14 0,43 0,62 0,55

4 Originalareit 185 für die Projektgruppe der DGVS zwei mögliche Maßnahmen zur Veresserung der Aildung endoskopischer Leistungen im DRG- System: 1) die sofortige flächendeckende Einführung der Zeiterfassung zur Messung der Personalindung in der Endoskopie an allen kalkulierenden Krankenhäusern oder 2) die Entwicklung eines Leistungskataloges zur Kostenverteilung in der Endoskopie is zur Umsetzung der Zeiterfassung. Ziele des Projekts Auf Basis dieser Ausgangslage wurde als erster Schritt mit der Entwicklung eines Leistungskatalogs für die gastroenterologische Endoskopie mit folgenden Zielen egonnen: Der Leistungskatalog ildet die Leistungen in der gastroenterologischen Endoskopie vollständig a. Die Leistungen sind gegeneinander in Bezug auf die Komplexität der Prozedur (Personalaufwand) gewichtet. Die Gewichtung ildet den Aufwand realistisch a. Der Leistungskatalog kann zur Kostenverteilung im DRG-System eingesetzt werden. Der Leistungskatalog soll den Häusern, die die Leistungsaildung im eigenen Hauskatalog veressern wollen und derzeit üer keine Zeiterfassung verfügen, als Grundlage für eine Veresserung der Kostenverteilung gegenüer der Anwendung von DKG-NT und GOÄ dienen. In enger Astimmung mit den InEK soll der Leistungskatalog die anderen Kataloge ersetzen und Eingang in das offizielle Kalkulationshanduch des InEK finden [4]. Mittelfristig kann eine Optimierung der Kostenverteilung und somit eine sachgerechte Aildung der Gastroenterologie im DRG-System nur durch flächendeckende Einführung der Zeiterfassung in der Endoskopie erfolgen. Material und Methoden! In einer Expertengruppe aus 8 endoskopisch erfahrenen Gastroenterologen und 4 Gesundheitsökonomen wurde in mehreren Workshops die folgende Sequenz der Beareitung der Daten festgelegt: Prüfung der vorhandenen Kataloge auf Aktualität und Vollständigkeit (DKG-NT; GOÄ und anonymisierte Hauskataloge aus 2 Krankenhäuser, die am Projekt teilnehmen); Entwicklung der Struktur eines Leistungskatalogs durch Aleitung aus Realdaten und Vergleich mit vorhandenen Katalogen; Expertenschätzung des Aufwands für die Leistungen; Berechnung einer Gewichtung für alle Leistungen; Prüfung der Spreizung für den Einsatz in der Kostenkalkulation; Validierung der Ergenisse durch eine Zeiterfassungsstudie in Häusern mit gastroenterologischer Endoskopie; Prüfung des Ergenisses durch die Expertengruppe; Freigae des Katalogs durch das InEK und damit Möglichkeit der Anwendung in den kalkulierenden Häusern. Entwicklung der Struktur Für die Entwicklung der Struktur des Leistungskatalogs wurden in einem Bottom-up-Ansatz Realdaten aus den Projekthäusern herangezogen. Aus den realen Falldaten erfolgte durch EDV-technische Aufereitung eine Rekonstruktion der gastroenterologisch-endoskopischen Behandlung innerhal eines Falls: 1. Sitzungsildung aus OPS-Datum der OPS-Datensätze des Datensatzes nach 21,4 KHEntgG 2. OPS-Kettenildung auf Basis der erzeugten Sitzung. Die sich ergeenden Leistungspakete wurden in klassifikatorisch logische Leistungspakete zusammengeführt und anschließend vom Kernteam der Expertengruppe aus Sicht der Leistungserringung geprüft und angepasst. In 5 Expertenworkshops im Jahr 2013 wurden auf Basis dieser Vorareit Schritt für Schritt die Einzelpakete zu Leistungsgruppen und Supragruppen verdichtet. Bildung von Supragruppen Der Katalog wurde hierarchisch gegliedert. Die sog. Supragruppen stellen die oerste Hierarchieeene dar. Leistungen wurden in Supragruppen, z. B. ÖGD, ERCP, KOLO zusammengefasst, wenn die darin enthaltenen Leistungen 1. den gleichen anatomischen Zugang eim Patienten verwenden UND 2. das gleiche Grundgerät verwenden. Zusätzliches Kriterium für die Bildung einer Supragruppe war, in welchem Bereich des Verdauungstraktes die Leistung erracht wird. Bildung von Leistungsgruppen Leistungen wurden zu Leistungsgruppen (= kleinster Bestandteil des Leistungskatalogs) zusammengefasst, wenn die darin enthaltenen Leistungen 1. Optionen für das gleiche Behandlungsziel darstellen UND 2. keinen signifikanten Unterschied im durchschnittlichen Personal- und Sachkostenaufwand erwarten lassen. Kominierarkeit von Leistungsgruppen Da in Sitzungen Leistungen üer unterschiedliche Zugänge und Basisgeräte in Folge erracht werden (z. B. Gastroskopie vor Koloskopie) wurde eine Kominierarkeit innerhal des Katalogs wie folgt definiert: Leistungen aus verschiedenen Supragruppen sind kominierar, d. h. es kann jeweils 1 Leistungsgruppe aus einer Supragruppe mit einer Leistungsgruppe aus einer anderen Supragruppe kominiert werden. Der Aufwand addiert sich. Leistungsgruppen innerhal einer Supragruppe decken die Leistungsgruppen mit niedrigerem Rang aus Sicht des Aufwandes mit a, d. h. es kann nur 1 Leistung pro Supragruppe ausgewählt werden. Beispiele: Leistungen wie die ÖGD diagnostisch aus der Supragruppe ÖGD und die Koloskopie diagnostisch aus der Supragruppe KOLO, die eide am gleichen Tag erracht werden, werden als Komination ÖGD diagnostisch + KOLO diagnostisch dokumentiert und deren Gewichte addiert. Leistungen wie die ÖGD diagnostisch und die ÖGD mit RFA, eide aus der Supragruppe ÖGD und eide in einer Sitzung erracht, werden als ÖGD mit RFA dokumentiert und nur das Gewicht der ÖGD mit RFA verwendet, da die ÖGD diagnostisch ereits im Aufwand enthalten ist. Dies soll verhindern, dass ineinander enthaltende Prozeduren miteinander addiert und als zwei Prozeduren kodiert werden können. Schätzung des Aufwands Für die Aufwandsschätzung wurden der Gegenstand der Schätzung (Schätzparameter), die Art der Schätzung und Agrenzungen definiert. Zur Definition einer Zeitaschätzung gehören: Definition von Prozesszeit und Funktionen (Arzt, Pflege o. a.), die geschätzt werden soll. Anzahl der Personen (Gleichzeitigkeitsfaktor). Festlegung der Art der Schätzung: Einzelfallschätzung oder Durchschnittsschätzung.

5 186 Originalareit Es wurden nur die Prozesszeiten von Funktionen und zugehörige Gleichzeitigkeitsfaktoren geschätzt, die einem Patienten und damit einer Leistung zuordenar waren. Die zu schätzende Prozesszeit wurde in Anlehnung an die Definition der Schnitt-Naht-Zeit im OP (s. Seite 159 in [4]) definiert als Zeitdauer zwischen erster Einführung des ersten Endoskops is zur aschließenden Entfernung des letzten Gerätes in einer Sitzung. Diese sog. Eingriffszeit und die Gleichzeitigkeit für die Funktionen ärztlicher Dienst und Funktionsdienst (Pflege) wurden geschätzt. Daei wurde ein durchschnittlicher Ausildungsstand angenommen. Es wurden folgende Agrenzungen vereinart: Aufwand für Vor- und Nachereitung, Zeiten des Patienten im Aufwachraum und Wechselzeiten wurden ei der Schätzung nicht erücksichtigt, weil diese auch für operative Eingriffe vom InEK nicht patientenezogen verwendet werden. Ärzte oder Pflegekräfte in Ausildung, die zusätzlich an der Behandlung als Beoachter teilnehmen, wurden nicht einezogen. Schätzmethode Als Methode zur Schätzung der Gewichtung der Leistungsgruppen wurde die Breitand-Delphi-Methode angewandt [8]. Daei wurden die Experten in die zu schätzenden Leistungsgruppen vom Leiter der Schätzrunde eingewiesen. Jeder Experte schätzte anschließend die Schätzparameter für jede Leistung getrennt von den anderen Experten. Das Ergenis wurde anonymisiert vorgestellt und die Aweichungen kenntlich gemacht. In mehreren Iterationen schätzten die Experten jeweils neu in Kenntnis der Aweichungen, solange is keine Änderungsrunden mehr von den Experten für erforderlich gehalten wurden. Von allen Schätzungen wurden für jeden Schätzparameter der Mittelwert errechnet und als endgültige Schätzung definiert. Berechnung der Gewichtung und der Rangfolge Als Bezugsgröße für die Berechnung einer Gewichtung wurde die Diagnostische ÖGD definiert und mit der Gewichtung 1,0 versehen. Zur Ermittlung des Gewichtes jeder Leistung wurde die mittlere geschätzte Zeitdauer für den ärztlichen Dienst und den Funktionsdienst mit der mittleren Anzahl des anwesenden ärztlichen zw. des Funktionsdienstpersonals multipliziert. Der sich ergeende Wert wurde durch die jeweiligen Mittelwerte der ÖGD geteilt. Ergenis war jeweils die Gewichtung für ärztlichen Dienst und Funktionsdienst im Verhältnis zum Bezugswert ÖGD. Auf Basis der Gewichtung wurde Innerhal der Supragruppen eine Rangfolge erzeugt. Per Definition muss ei mehreren errachten Leistungen innerhal einer Supragruppe die Leistungsgruppe mit dem höchsten Rang gewählt werden (keine Addition der Gewichte!). Bei Leistungskominationen aus verschiedenen Supragruppen wurden die Leistungsgewichte addiert. Ta. 2 Teilnahme nach Versorgungsstufen und der jeweilige Anteil an freigegeenen Datensätzen. Validierung des Leistungskatalogs durch standardisierte Zeiterfassung Die Expertenschätzung lieferte eine erste Version des Leistungskatalogs. Struktur und v. a. der Personalaufwand und die daraus resultierende Gewichtung wurden im Rahmen einer Zeiterfassungsstudie unter klinischen Routineedingungen üerprüft. Hierzu wurde üer die DGVS eine Gruppe erfahrener Endoskopiker an 119 Krankenhäusern rekrutiert, die ereit waren, eine exakte Zeiterfassung für endoskopische Prozeduren in standardisierter Form in ihren Endoskopieateilungen vorzunehmen. Im Zeitraum zwischen Juli und Oktoer 2014 wurden in diesen Zentren insgesamt Prozeduren etreffend ihre Personalindung und Zeitdauer online in eine zentrale Datenank eingegeen. Das Spektrum der teilnehmenden Krankenhäuser stellte sich wie in " Ta. 2 dargestellt dar. Definition einer Zeiterfassung für die gastroenterologische Endoskopie In Analogie zur standardisierten Zeiterfassung operativer Prozeduren in der Chirurgie [9] erfolgte die Dokumentation der in " Versorgungsstufe I Grund- und Regelversorgung 30 % II Schwerpunktversorger 32 % III Maximalversorger 25 % IV Universitätsklinika 13 % Ta. 3 Anteil freigegeener Datensätze Definitionen der zu dokumentierenden Untersuchungszeitpunkte. Untersuchungszeitpunkt E1 Patient im Untersuchungsraum E2 Beginn Endoskopie E3 Beginn Rückzug des Endoskops E4 Ende Endoskopie E5 Patient verlässt Untersuchungsraum E6 Patient verlässt Aufwachraum Definition Optional: Patient kommt im Untersuchungsraum an (Anm.: aus Gründen der Patientensicherheit und des Haftungsrechtes sollte dieser Zeitpunkt dokumentiert werden) Pflichtfeld: Zeitpunkt, an dem das Gerät in die Körperöffnung des Patienten eingeführt wird (für die erste errachte Leistung). Optional: zur Qualitätssicherung der Koloskopie laut Leitlinie verpflichtend Pflichtfeld: Zeitpunkt, an dem das Gerät wieder aus der Körperöffnung des Patienten entfernt wurde (für die letzte errachte Leistung) Patient verlässt Untersuchungsraum (Anm.: aus Gründen der Patientensicherheit und des Haftungsrechtes sollte dieser Zeitpunkt dokumentiert werden) Patient verlässt Aufwachraum (Anm.: aus Gründen der Patientensicherheit und des Haftungsrechtes sollte dieser Zeitpunkt dokumentiert werden) Ta. 3 dargestellten Untersuchungszeitpunkte im Alauf einer endoskopischen Prozedur. Die Dauer E2 E4 entspricht der endoskopischen Eingriffszeit oder in Analogie zu chirurgischen Verfahren der Schnitt-Naht- Zeit. Aus Sicht des InEK ist nur dieser Zeitraum für die Kostenverteilung von Relevanz (s. Seite 159 in [4]). Aus forensischen Gründen sollten auch die ürigen Zeitpunkte regelhaft dokumentiert werden. Die Eingriffszeit wurde für die Personalfunktionen aus " Ta. 4 dokumentiert. Methode der Zeiterfassung und Dokumentationswerkzeug Die Dokumentation der Zeiterfassung im Rahmen der Studie erfolgte elektronisch üer eine Weapplikation und eine zentrale Studiendatenank. Die Weapplikation wurde für die Erfassung während der Endoskopie (Online-Erfassung) optimiert. Es konnten aus dem Leistungskatalog insgesamt 3 Leistungen aus verschiedenen Supragruppen ausgewählt werden. Es konnte ein Team pro Sitzung definiert werden, und die Uhrzeiten für die je-

6 Originalareit 187 weiligen Untersuchungszeitpunkte konnten mit jeweils einem Klick erfasst werden. Für die Sicherung der Datenqualität wurde ein Freigaeprozess implementiert, der eine Datensatzvalidierung durchführt. Minimal mussten 1 Arzt, 1 Leistung und 1 valides Zeitenpaar E2 E4 dokumentiert werden, damit der Datensatz freigegeen werden konnte. Es wurde eine Schnellerfassung eingerichtet, sodass für einen Untersuchungszeitpunkt für das gesamte Team die aktuelle Uhrzeit mit einem Klick eingetragen werden konnte. Ta. 4 Ta. 5 Status Zu dokumentierendes Personal an den jeweiligen Zeitpunkten. Personalereich Personalfunktion ärztlicher Dienst untersuchender Arzt ärztliche Assistenz 1 ärztliche Assistenz 2 sedierender Arzt Funktionsdienst Pflege 1 Pflege 2 Pflege 3 Anästhesie Anästhesiearzt Anästhesiepflege Datensätze mit ihrem Validierungsstatus. freigegeen vollständig aer nicht freigegeen 113 keine Leistung erfasst 1267 fehlende Pflichtzeitpunkte 259 fehlende zweite/dritte Leistung 79 unplausile Dauer (0 oder negativ) 75 Gesamt Anzahl Datensätze Datenqualität Die Qualität der Datensätze in sich wurde durch den Freigaemechanismus und die damit verundene Datensatzvalidierung sichergestellt. Nur freigegeene Datensätze wurden zur Auswertung genutzt ( " Ta. 5). Insgesamt wurden von den von den Häusern erfassten Datensätzen Datensätze freigegeen. Für die Gewichtung einzelner Leistungsgruppen können nur sortenreine Sitzungen verwendet werden, d. h. Sitzungen mit nur 1 Leistungsgruppe erfasste Sitzungen enthielten nur 1 Leistungsgruppe und wurden für die weitere Auswertung genutzt. Leistungen mit zu wenigen Datensätzen oder unplausilen Werten Die Zeiten der verlieenen Untersuchungen wurden auf Ausreißer hin üerprüft. Dazu wurden für alle Leistungsgruppen die statistischen Kennzahlen Minimum, 0,025-Quantil, 0,25-Quantil, Median, Mittelwert, 0,75-Quantil, 0,975-Quantil und Maximum Ta. 6 Schrittweise Expertenevaluation der Datensätze. Schritt 1: 1. Erzeugung einer vorläufigen Rangfolge nach Ergenis der Zeiterfassung 2. Sichtung aller Leistungsgruppen mit ihren stat. Kennzahlen inklusive Ausreißer durch Expertengruppe Schritt 2: 1. Für Leistungsgruppen mit Datensatzanzahl > 10 a) Ausschluss der Datensätze im 0,025- und 0,975-Quantil 2. Für Leistungen mit Datensatzanzahl < = 10 a) kein Ausschluss von Datensätzen Schritt 3: 1. Erzeugung einer neuen Rangfolge nach Ergenis der Zeiterfassung 2. Sichtung der Oer- und Untergrenzen durch Experten und Vergleich gegen die ursprüngliche Expertenschätzung 3. Anwendung einer der folgenden Schritte nach Experteneinschätzung a) Streichung der Leistung, da laut Zeiterfassungsstudie keine klinische Relevanz (Leistung wurde kein einziges Mal erracht) ) Zusammenlegung von Leistungen mit geringer Anzahl von Datensätzen mit anderen ähnlich gearteten oder kostengleichen Leistungen. Es wurde ein gewichteter Mittelwert für alle Zeiten und Gleichzeitigkeitsfaktoren geildet. c) Üernahme des ursprünglichen Expertenschätzwerts, da gemessener Wert ei zu geringer Anzahl unplausiel erechnet und der Algorithmus in " Ta. 6 durchlaufen. Durch Schritt 2 des Algorithmus wurden insgesamt 1375 Ausreißer (4,3 %) entfernt. Der Leistungskatalog umfasste zu Beginn der Zeiterfassungsstudie 110 Leistungsgruppen. Für 92 Leistungen wurden mehr als 10 Datensätze pro Leistung erfasst. Für 16 Leistungen wurden weniger als 10 Datensätze erfasst. Zwei Leistungen kamen in den Datensätzen nicht vor. Nach der Bereinigung im oen definierten Schritt 3 umfasst der Katalog nunmehr 97 Leistungsgruppen, davon 89 mit mindestens 10 Datensätzen. Berechnung der Gewichtung Nach der Bereinigung der Datensätze wurde pro Leistungsgruppe der Mittelwert der Summe aller Arztminuten zwischen den Zeitpunkten E2 und E4 erechnet. Das Ergenis pro Leistungsgruppe wurde durch das Ergenis für den Bezugswert ÖGD diagnostisch dividiert. Daraus resultiert die Gewichtung auf Basis des ärztlichen Aufwands. Die gleiche Berechnung erfolgte für den Funktionsdienst (Pflege), es erga sich die Gewichtung auf Basis des pflegerischen Aufwands. Nach Sichtung der Spreizung in eiden Ansätzen wurde aufgrund der höheren Spreizung der ärztlichen Gewichtung diese für die aschließende Bewertung verwendet. Zeiten von Arzt und Pflege aus der Anästhesie fanden keinen Eingang, da sie in der Kostenkalkulation auf eine eigene Kostenstellengruppe geucht werden. Ergenisse! Ergenis des 2-jährigen Projektes ist ein neuer Leistungskatalog für die gastroenterologische Endoskopie, der von Häusern, die an der InEK-Kalkulation teilnehmen, für die Kostenkalkulation a dem Datenjahr 2014 als vom InEK genehmigter Katalog eingesetzt werden kann. Er wird laut Ankündigung des InEK im nächsten Kalkulationshanduch als Ersatz für die isher verwendeten Kataloge empfohlen. Leistungskatalog Der Leistungskatalog hat eine hierarchische Struktur. Innerhal der Hierarchie sind Leistungsgruppen mit zugehörigen Gewichten versehen. Dank der aus Realdaten entwickelten OPS-Ketten lassen sich einerseits den Leistungsgruppen die entsprechenden OPS- Ketten zuordnen, andererseits ergeen sich aus den kodierten OPS-Ketten die entsprechenden Leistungsgruppen im Katalog.

7 188 Originalareit Struktur Der Katalog enthält 10 Supragruppen ( " Ta. 7). Ta. 7 Kürzel ÖGD ERCP PTCD INTESTINO EUS-OGIT EUS-UGIT KOLO PROKTO LAP SPEZIAL Supragruppen des Leistungskatalogs. Name Ösophagogastroduodenoskopie endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie perkutane transhepatische Cholangiodrainage Intestinoskopie endoskopischer Ultraschall des oeren Gastrointestinaltraktes endoskopischer Ultraschall des unteren Gastrointestinaltraktes Koloskopie (inkl. Rekto-/Sigmoidoskopie) Proktoskopie diagnostische Minilaparoskopie spezielle Leistungen wie z. B. Kapselendoskopie, die sich nicht in die estehende Systematik der Supragruppen einordnen lassen Leistungsgruppen Nach der oen eschrieenen Bereinigung enthält der Katalog 97 Leistungsgruppen, die in " Ta. 8 gelistet sind. Vorgesehene Nutzung des Leistungskatalogs Der Leistungskatalog wurde mit dem Ziel entwickelt, die Kostendaten der Häuser, die sich an der InEK-Kostenkalkulation eteiligen, zeitnah also möglichst noch für das Datenjahr 2014 (Agaetermin eim InEK Ende April 2015) zu veressern. Durch die Validierung des Leistungskatalogs in der Zeiterfassungsstudie und die nachfolgende Freigae durch das InEK mit einer Empfehlung für die Nutzung ereits für das Datenjahr 2014 ist die Grundlage für dieses Ziel geschaffen. Die tatsächliche Veresserung der Aildung gastroenterologisch-endoskopischer Leistungen tritt allerdings nur ein, wenn die kalkulierenden Häuser den Katalog auch verwenden. Dazu sind verschiedene Szenarien, wie der Katalog eingesetzt werden kann, möglich: Auswahl und Zuordnung von Leistungsgruppen und Gewichtung ei der Dokumentation der Untersuchung in der Endoskopie (prospektives Modell) Aleitung von Leistungsgruppen aus den ereits kodierten und agerechneten OPS-Ziffern der Fälle am Ende des Leistungsjahrs (retrospektives Modell) Prospektives Modell Für die Umsetzung des prospektiven Modells müssen die Leistungsgruppen ei der Erfassung der Leistungen im Funktionsareitsplatz des Krankenhausinformationssystems (KIS) oder im Untersystem der Endoskopie (z. B. Endoase oder Viewpoint) als Auswahl zur Verfügung gestellt werden. Werden neue Untersuchungen erfasst, werden durch die Leistungsauswahl die entsprechenden Gewichtungen zugeordnet. Die Installation im KIS oder Funktionsareitsplatz erfolgt in der Regel durch die EDV- Ateilung. Dieses Modell enötigt das Zusammenspiel mehrerer Beteiligter im Krankenhaus, die Festlegung des Startzeitpunkts, a dem mit dem neuen Katalog erfasst wird, und einen Test der Erfassung. Die Proleme mit unterjährigen Katalogänderungen und monatelange Wartezeiten auf EDV-Ressourcen in der heutigen Krankenhauslandschaft verzögern häufig die Einführung neuer Kataloge in den Fachateilungen. Alternative Add-on - Systeme werden von der DGVS momentan geprüft. Retrospektives Modell Eine Alternative stellt folgendes Modell auf Basis der OPS-Codierung dar. Die OPS-Codierung erfolgt für jeden Fall und jede arechnungsrelevante Leistung im Krankenhausinformationssystem oder wird von Susystemen dem KIS zugeleitet. Sie ist Grundlage für die Arechnung. Daher ist eine hohe Qualität gegeen. Sie darf a einem estimmten Zeitpunkt (Fallaschluss) nicht mehr geändert werden. Durch die Analyse der Echtdaten aus den Krankenhäusern und die oen erwähnte Bottom-up- Entwicklung eines validierten Leistungskatalogs können allen Fällen mit Endoskopiesitzungen üer die ereits verschlüsselten OPS-Codes entsprechende Leistungsgruppen zugeordnet werden. Dieser Vorgang kann retrospektiv, d. h. nach Jahresaschluss zum Zeitpunkt der Kostenkalkulation durchgeführt werden. Die Erkennungsrate liegt in der DGVS-Stichproe von Falldatensätzen ei üer 99 %. Das retrospektive Verfahren ietet die Möglichkeit, den neuen Leistungskatalog auch nachträglich auf die Verteilung der Kosten für endoskopische Leistungen anzuwenden, da diese Art der Anwendung auf vom Untersucher kodierten OPS asiert. Zusätzlich ist seine Implementierung wesentlich weniger fehlerträchtig und mit geringerer Wartung verunden. Das retrospektive Modell asiert auf den gleichen Daten wie die Arechnung und asiert damit auf einer mehrfach intern und extern geprüften Datengrundlage. Kostenkalkulation Die Anpassung für die Durchführung der Kostenkalkulation selst ist für eide Modelle gleich. In der Regel ist ein Mitareiter aus dem Finanzcontrolling für die InEK-Kostenkalkulation zuständig. Die Kostenkalkulation startet nach dem Vorliegen eines Jahresaschlusses, i. d. R. Anfang Feruar jeden Jahres. Es werden entweder Systeme, die ins KIS integriert sind (z. B. von Agfa, Siemens), oder KIS-externe Hilfsprogramme verwendet. Die Anwendung des neuen Leistungskatalogs (DGVS-LK) erfolgt für die Verteilung der Kosten der Kostenstellengruppe Endoskopie (KoStGrp 8) für die gastroenterologischen Leistungen in den Kostenartengruppen (KoArtGrp) wie in " Ta. 9 dargestellt. Nach der Verteilung der Kosten für die gastroenterologische Endoskopie müssen die Kosten dann mit den Kosten der anderen Endoskopien (z. B. Pneumologie, Gynäkologie oder HNO) zusammengeführt werden. Der gesamte Vorgang ist im Handuch zur Kostenkalkulation des InEK eschrieen. Zusammenfassend lässt sich das retrospektive Modell kurzfristig, d. h. noch für das Datenjahr 2014 und damit der Agae ans InEK Ende April 2015 realisieren. Da der Katalog aer für 2014 und voraussichtlich 2015 noch als optionaler Katalog geführt wird, erfolgt die Bekanntgae des DGVS-Katalogs an das Controlling nicht durch das InEK, sondern muss durch die gastroenterologisch tätige Fachateilung zeitig (also noch im Feruar 2015) angestoßen werden. Diskussion! Die Gastroenterologie gehört zu den Fächern, die aufgrund des reiten Spektrums der ehandelten Krankheitsilder, der großen Zahl ihrer verschiedener Prozeduren, und der Tatsache, dass gastroenterologische Leistungen üer ein reites Spektrum von Versorgungsstufen erracht werden (anders als zum Beispiel in der Neurochirurgie oder der Herzchirurgie), ihre realen Kosten im DRG-System nicht sachgerecht ageildet sehen [10]. Das DRG- Projekt der Fachgesellschaft der Gastroenterologen (DGVS), in

8 Originalareit 189 Ta. 8 Version Code Leistung Gewichtung 1.0 ÖGD010 ÖGD diagnostisch 1, ÖGD020 ÖGD mit einfacher Biopsie (1 5) zw. Entfernung Gastrostomiekatheter 1, ÖGD030 ÖGD mit Stufeniopsie zw. Chromoendoskopie des oeren VT zw. Dünndarmmanometrie zw. Ileoskopie üer ein Stoma 1.0 ÖGD040 ÖGD mit 1 2 Schlingenpolypektomie/n 2, ÖGD050 ÖGD mit > 2 Schlingenpolypektomien 6, ÖGD060 ÖGD mit EMR zw. ÖGD mit Zenker-Divertikulotomie 5, ÖGD070 ÖGD mit ESD 16, ÖGD080 ÖGD mit RFA 4, ÖGD090 ÖGD mit Blutstillung, einfach (nur 1 Blutstillungsverfahren, 1 angewandt, Elektiveingriff) 1.0 ÖGD100 ÖGD mit Blutstillung, komplex (nur 1 Blutstillungsverfahren, mehrfach angewandt ODER > 1 Blutstillungsverfahren/Notfalleingriff) 1.0 ÖGD110 ÖGD mit Koagulation 2, ÖGD120 ÖGD mit Varizentherapie, einfach (nur 1 Therapieverfahren/Elektiveingriff) 1, ÖGD130 ÖGD mit Varizentherapie, komplex (> 1 Therapieverfahren (Ligatur + Sklerosierung)/Histoacryl-Oliteration/Notfalleingriff) 1.0 ÖGD140 ÖGD mit Bougierung/Dilatation 2, ÖGD150 ÖGD mit 1 nicht selstexpandierenden Prothese Ösophagus/Magen/ Duodenum 1.0 ÖGD160 ÖGD mit 1 selstexpandierender Prothese Ösophagus/Magen/Duodenum 4, ÖGD170 ÖGD mit > 1 selstexpandierender Prothese Ösophagus/Magen/Duodenum 6, ÖGD180 ÖGD mit selstexpandierender/n Prothese/n Ösophagus/Magen/Duodenum mit Bougierung, Dilatation etc. 1.0 ÖGD190 ÖGD mit Fremdkörperentfernung 2, ÖGD200 ÖGD mit Entfernung Magenallon ODER ÖGD mit Stententfernung 1, ÖGD210 ÖGD mit PEG 2, ÖGD220 ÖGD mit PEJ 3, ÖGD230 ÖGD mit Wechsel PEG/PEJ (inkl. PEG ohne Gastro) 2, ÖGD240 ÖGD mit OTSC 5, ÖGD250 ÖGD mit einer transgastralen Nekrosektomie 9, ÖGD260 ÖGD mit POEM 12, ERCP010 ERCP diagnostisch zw. mit wenig aufwendigen Zusatzleistungen 3, ERCP020 ERCP mit Papillotomie ohne oder mit anschließender Steinextraktion. ERCP mit Papillenmanometrie 1.0 ERCP030 ERCP mit Steinextraktion nach Papillotomie in einer früheren Untersuchung 4, ERCP040 ERCP mit Lithotripsie 6, ERCP050 ERCP mit 1 nicht selstexpand. Prothese (Kunststoff) Galle/Pankreas Mit Papillotomie 1.0 ERCP060 ERCP mit > 1 nicht selstexpand. Prothese (Kunststoff) Galle/Pankreas 6, ERCP070 ERCP mit nicht selstexpand. Prothese/n (Kunststoff) Galle/Pankreas mit Bougierung, Dilatation, Lithotrypsie oder Steinextraktion 1.0 ERCP080 ERCP mit 1 selstexpand. Prothese Galle/Pankreas 5, ERCP090 ERCP mit > 1 selstexpand. Prothese Galle/Pankreas 6, ERCP100 ERCP mit selstexpandierende Prothese/n Galle/Pankreas mit Bougierung, Dilatation, Lithotrysie oder Steinextraktion 1.0 ERCP110 ERCP mit Papillenresektion 8, ERCP120 ERCP mit RFA ODER PDT 8, ERCP130 Cholangioskopie/Pankreatoskopie 12, ERCP140 Rendezvous ERCP-PTCD 15, PTCD010 PTCD zw. PTC 6, PTCD020 PTCD zw. PTC mit Steinentfernung zw. Lithotrypsie 7, PTCD030 PTCD zw. PTC mit selstexpandierender/n zw. nicht selstexpandierender/n Prothese/n Galle/Pankreas 6, PTCD040 PTCD zw. PTC mit selstexpandierender/n zw. nicht selstexpandierender/n Prothese/n Galle/Pankreas mit Bougierung, Dilatation, Lithotripsie oder Steinextraktion 1.0 PTCD050 PTCD zw. PTC mit RFA ODER PDT 11, INTESTINO010 Intestinoskopie mit Push-Technik 3, INTESTINO020 Intestinoskopie mit Push-Technik und mit Destruktion/Blutstillung 5, INTESTINO030 Intestinoskopie mit Push-Technik mit EMR ODER Exzision 7, INTESTINO040 Intestinoskopie mit Push-and-pull-ack-Technik 9, INTESTINO050 Intestinoskopie mit Push-and-pull-ack-Technik und mit Destruktion/ Blutstillung 10,85 1,33 2,21 4,38 3,15 4,20 5,50 5,29 5,43 7,26 7,28 8,68 Leistungskatalog für die gastroenterologische Endoskopie Version 1.0.

9 190 Originalareit Ta. 8 (Fortsetzung) Version Code Leistung Gewichtung 1.0 INTESTINO060 Intestinoskopie mit Push-and-pull-ack-Technik und mit Exzision 14, SPEZ010 Kapselendoskopie (Anlage und Auswertung) 5, EUS_OGIT010 EUS oerer GIT 2, EUS_OGIT020 EUS oerer GIT mit Feinnadelaspirationszytologie 3, EUS_OGIT030 EUS oerer GIT mit transgastraler/-duodenaler Drainage einer Pankreaszyste 7, EUS_UGIT010 EUS Rektum 1, EUS_UGIT015 EUS Kolon 3, EUS_UGIT020 EUS mit Feinnadelpunktion am unteren Verdauungstrakt 3, PROKTO010 Proktoskopie diagnostisch zw. Analdruckmessung 0, PROKTO020 Proktoskopie mit einfacher Biopsie (1 5) 0, PROKTO030 Hämorrhoidentherapie, einfach 1, PROKTO040 Proktoskopie mit Blutstillung, einfach (nur 1 Blutstillungsverfahren, 1 angewandt, Elektiveingriff) 1.0 PROKTO050 Proktoskopie mit Fremdkörperentfernung ODER Bougierung ODER Blutstillung, komplex (nur 1 Blutstillungsverfahren, mehrfach angewandt oder > 1 Blutstillungsverfahren/Notfalleingriff) 1.0 SIGM010 Rekto-/Sigmoideoskopie diagnostisch 1, SIGM020 Rekto-/Sigmoideoskopie mit einfacher Biopsie (1 5) 1, SIGM030 Rekto-/Sigmoideoskopie mit Stufeniopsie 1, SIGM040 Rekto-/Sigmoideoskopie mit Blutstillung, einfach (nur 1 Blutstillungsverfahren, 1 angewandt, Elektiveingriff) 1.0 SIGM050 Rekto-/Sigmoideoskopie mit Blutstillung, komplex (nur 1 Blutstillungsverfahren, mehrfach angewandt ODER > 1 Blutstillungsverfahren/ Notfalleingriff) 1.0 SIGM060 Rekto-/Sigmoideoskopie mit Koagulation 1, SIGM070 Rekto-/Sigmoideoskopie mit 1 2 Schlingenpolypektomie/n 2, SIGM080 Rekto-/Sigmoideoskopie mit > 2 Schlingenpolypektomien 3, SIGM090 Rekto-/Sigmoideoskopie mit EMR 6, SIGM100 Rekto-/Sigmoideoskopie mit ESD 13, SIGM110 Rekto-/Sigmoideoskopie mit OTSC 3, SIGM120 Rekto-/Sigmoideoskopie mit Bougierung/Dilatation 2, SIGM130 Rekto-/Sigmoideoskopie mit 1 selstexpandierenden Prothese 5, SIGM140 Rekto-/Sigmoideoskopie mit > 1 selstexpandierenden Prothesen 6, SIGM150 Rekto-/Sigmoideoskopie mit selstexpandierender Prothese/n und Bougierung, Dilatation etc. 1.0 SIGM160 Rekto-/Sigmoideoskopie mit Stententfernung ODER Fremdkörperentfernung 1.0 KOLO010 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie diagnostisch zw. Ileoskopie zw. Jejunoskopie 1.0 KOLO020 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit einfacher Biopsie (1 5) 2, KOLO030 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit Stufeniopsie zw. Dickdarmmanometrie 1.0 KOLO040 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit 1 2 Schlingenpolypektomie/n 3, KOLO050 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit > 2 Schlingenpolypektomien 4, KOLO060 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit EMR 5, KOLO070 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit ESD 18, KOLO080 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit OTSC 8, KOLO090 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit Koagulation 3, KOLO100 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit Blutstillung, einfach (nur 1 Blutstillungsverfahren, 1 angewandt, Elektiveingriff) 1.0 KOLO110 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit Blutstillung, komplex (nur 1 Blutstillungsverfahren, mehrfach angewandt ODER > 1 Blutstillungsverfahren/Notfalleingriff) 1.0 KOLO120 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit Bougierung/Dilatation 3, KOLO130 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit 1 selstexpandierenden Prothese 1.0 KOLO140 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit > 1 selstexpandierenden 9,53 Prothesen 1.0 KOLO150 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit selstexpandierender Prothese/n 7,31 und Bougierung, Dilatation etc. 1.0 KOLO160 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit Stententfernung 3, KOLO170 Koloskopie partielle/totale/ileokoloskopie mit Fremdkörperentfernung 3, LAP010 diagnostische Minilaparoskopie 5,74 1,42 2,42 1,83 3,15 7,33 3,05 2,16 2,88 4,08 6,06 6,72

10 Originalareit 191 Ta. 9 Zuordnung von Kostenarten im deutschen DRG-System. DGVS-LK = Zuordnung nach Leistungskatalog der DGVS. Kostenartengruppen (KoArtGrp) a 4 5 6a Endoskopie (KoStGrp 8) Med. Infrastruktur DGVS- LK Arzneimittel <50Euro Arzneimittel 50 Euro n/a DGVS-LK DGVS-LK (Einzelzuweisung) Implantate (Einzelzuweisung) Arzt Pflege Funktionsdienst Verrauchsmittel <50Euro Verrauchsmittel 50 Euro DGVS-LK (Einzelzuweisung) DGVS-LK nicht med. Infrastruktur DGVS-LK dem üer drei Jahre gastroenterologische Fallkostendatensätze aus 50 für das InEK kalkulierenden Krankenhäusern ausgewertet wurden, estätigt diesen Eindruck [3]. Aufwendige endoskopische Verfahren, eine Kernleistung der Gastroenterologie, werden im Vergleich zu relativ einfachen endoskopischen Prozeduren ezüglich ihrer Kosten im DRG-System nicht ojektiv ageildet. Je aufwendiger ein endoskopischer Eingriff, desto größer ist das Defizit ei den Erlösen der entsprechenden DRG. Der Grund hierfür liegt keineswegs in einer gewollten Benachteiligung der Gastroenterologie durch das für die Festlegung der DRG zuständige nationale Institut InEK, sondern in der Tatsache, dass das InEK keine Möglichkeit hat den höheren Aufwand eines komplexen Eingriffs in den Kostendaten der etwa 250 kalkulierenden Krankenhäuser zu identifizieren. Der höhere Aufwand ist schlicht und einfach nicht in der erforderlichen Form dokumentiert. Neen einem fehlenden Prolemewusstsein für die Notwendigkeit einer sehr detaillierten Kostendokumentation in weiten Teilen der Gastroenterologie git es hierfür mehrere Gründe. Bis zum Jahr 2010 wurden fast alle Sachkosten und Verrauchmaterialien in der Endoskopie pauschal auf alle endoskopischen Untersuchungen im jeweiligen Krankenhaus umgelegt [1]. Bis auf gastrointestinale Stents wurden Sachkosten nicht dem Patienten und seiner DRG zugeordnet, sondern oft anteilig auf die Kosten aller Patienten, die in der entsprechenden Endoskopie einer gastroenterologischen Ateilung im gleichen Jahr eine Gastroskopie erhielten, verteilt (siehe Anlage 10 zu [4]). Erst durch eine Initiative der DRG-Areitsgruppe der DGVS wurde erreicht, dass seit dem Jahr 2010 zumindest die Kosten für Verrauchsartikel von mehr als 50 auf den einzelnen Patienten geucht werden müssen [1] (siehe Anlage 10 zu [4] aus 2010). Die ürigen, preiswerteren Verrauchsmaterialien werden dagegen nach wie vor auf alle Patienten der Endoskopie anteilig umgelegt. Weit stärker fallen jedoch Personalkosten ins Gewicht, die ei länger dauernden Prozeduren mit größerem Personaledarf deutlich höher ausfallen müssten als ei einfachen, in kurzer Zeit durchführaren Eingriffen eines einzelnen Arztes. Hier haen die operativen Fächer längst eine sachgerechte Differenzierung zwischen der einfachen Cholezystektomie und der Pankreasresektion nach Kausch-Whipple erreicht [11], in dem nicht nur das verwendete Material patientenezogen dokumentiert wird, sondern auch jede an der Operation eteiligte Person vom Operateur is zur Anästhesiepflegekraft minutengenau der Operation zugeordnet wird [12]. Zur standardisierten Zeiterfassung dient hier ausschließlich die Schnitt-Naht-Zeit. Datensätze aus kalkulierenden Krankenhäusern, die diese Art der Personalindung nicht lückenlos dokumentieren, werden vom InEK für die Berechnung der jeweiligen DRG nicht mehr verwendet [13]. Das DRG-Projekt der DGVS elegt eindrücklich, dass in der Gastroenterologie noch Verhältnisse herrschen, wie in den operativen Fächern vor etwa 8 Jahren. Das Personal und sein Aufwand werden in der Endoskopie den Leistungen entweder nach völlig veralteten Katalogen, die eigentlich eine amulante Tätigkeit ailden sollten, zugeordnet, oder man verwendet selsterstellte Leistungskataloge (Hauskataloge), die nach wie vor eine große Zahl neuerer Verfahren unerücksichtigt lassen oder auf veralteten Schätzwerten eruhen. Eine standardisierte Zeiterfassung findet regelmäßig nicht statt, oder, wenn sie denn für die interne Leistungsdokumentation durchgeführt wird, wird sie dem jeweiligen Patienten im 21,4-Kostendatensatz praktisch nie zugeordnet. Dadurch wird einer ERCP nur der 1,7-fache Aufwand einer einfachen diagnostischen Gastoskopie zugerechnet, was regelhaft zu einem Defizit eim Erlös der mit der aufwendigeren Leistung verundenen DRG führt. Die im Rahmen des DRG-Projekts der DGVS seit 2011 zur Verfügung stehenden 21,4-Kostendaten aus 50 kalkulierenden Krankenhäusern haen diesen Missstand für die etroffenen Kliniker erstmals sehr deutlich gemacht und es ermöglicht, mittels der vorhandenen Arechnungsdaten zu definieren, welche endoskopischen Leistungen im Krankenhaus regelhaft, in welcher Zahl und zu welchen Kosten erracht werden. Hieraus erga sich schnell die Notwendigkeit, einen zeitgemäßen Leistungskatalog zu entwickeln, der zum einen die tatsächlich durchgeführten Interventionen vollständig enthält, der die entstehenden Personalindungskosten realistisch aildet, und der tatsächlich das endoskopische Leistungsspektrum in einer Weise eschreit, die es den Mitareitern des Medizincontrollings an kalkulierenden Krankenhäuser erlaut, die Kosten den richtigen Patienten (und deren DRG) zuzuordnen. Erst wenn der letzte Schritt üer die ganze Breite der 250 Kalkulationshäuser wirklich erfolgt ist, wird das InEK in die Lage versetzt, auf dem Boden einer realistischen Kostenaildung auch kostendeckende Beträge für die damit verundenen DRG zu errechnen. Die Erstellung des DGVS-Leistungskatalogs erfolgte in 3 Schritten. Zunächst wurde anhand der ,4-Falldatensätzen aus den 50 am DRG-Projekt teilnehmenden Kalkulationshäusern das komplette Leistungsspektrum der Endoskopie in deutschen Krankenhäusern analysiert und nach Untersuchungsgruppen klassifiziert. Im nächsten Schritt hat eine Expertengruppe der DGVS diese Untersuchungsgruppen auf ihre Konsistenz und medizinische Logik geprüft und ihnen einen Komplexitätsgrad und eine Rangfolge zugeordnet. Im letzten Schritt erfolgte eine exakte Zeiterfassung, ei der das an den Untersuchungen eteiligten Personal in 119 Krankenhäusern minutengenau erfasst und von den teilnehmenden Ärzten in einem zentralen Datenanksystem eingegeen und freigegeen wurde. Diese Zeiterfassung von zuletzt ausgewerteten Prozeduren stellt eine im DRG-Zusammenhang einmalige Datengrundlage dar und spricht für die große Bereitschaft der Gastroenterologen, die Grundlage der

11 192 Originalareit Kostenkalkulation endoskopischer Leistungen im deutschen DRG-System nachhaltig zu veressern. Mit der Zeiterfassungsstudie wurde für alle Beteiligten Leistungserringer, Fachgesellschaft und InEK die Sicherheit geschaffen, dass eine Kostenverteilung mit dem neuen Katalog in Zukunft sachgerechter erfolgt als islang nach Hauskatalogen, DKG-NT oder GOÄ. Die hohe Anzahl der teilnehmenden Krankenhäuser einerseits und die hohe Anzahl von Datensätzen andererseits im Verund mit nur geringen Rückfragen zur Anwendung des Katalogs während der Studie zeigen, dass die Struktur des Kataloges anwendar ist. Die Tatsache, dass der Leistungskatalog mehr als 99 % der endoskopischen Leistungen adeckt, elegt, dass er den klinischen Alltag widerspiegelt und durch 97 Leistungsgruppen die tägliche Praxis im Krankenhaus ausgezeichnet eschreit. Allerdings edarf ein solcher Leistungskatalog einer kontinuierlichen Pflege. Einerseits müssen die jährlich (nicht zuletzt auf Initiative der DGVS) hinzukommenden neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit ihren zugehörigen OPS in die Leistungsgruppen des Katalogs eingeschlossen werden sonst wäre er rasch so veraltet wie der DKG-NT oder die GOÄ. Andererseits erlaut nur eine kontinuierlich aktualisierte Datenasis, wie die jährlich von den 50 Kalkulationshäusern der DGVS zur Verfügung gestellten 21,4-Kostendatensätze, eine Üerprüfung, zu welchem Grad die Verwendung des Leistungskataloges erstens erfolgt ist, und zweitens aer zu einer differenzierteren Aildung endoskopischer Leistungen im DRG-System geführt hat. Hierfür ist eine steigende Beteiligung von InEK-Kalkulationshäusern am Kostenvergleich der DGVS erforderlich. Zwar spricht die Teilnahme von inzwischen 50 Kalkulationshäusern am DRG-Projekt der DGVS für ein ständig wachsendes Engagement aus den Reihen der Gastroenterologen, die Berechnung der DRG nimmt das InEK aer auf Basis von Kostendaten aus etwa 250 Krankenhäusern vor, die sich mehrheitlich noch nicht am Projekt eteiligen. Hier hoffen wir, dass Leiter gastroenterologischer Fachateilungen es sich zur Aufgae machen, ihre Krankenhausgeschäftsführung und Medizincontroller zu üerzeugen, zum einen an der InEK-Kalkulation und zum anderen am DRG-Projekt der DGVS zur Kostenkalkulation teilzunehmen zw. diese weiterzuführen und tatkräftig zu egleiten. Die positive Entwicklung der gastroenterologischen DRG in den letzten 3 Jahren hat gezeigt, dass sich nur dadurch die Aildung der endoskopischen Kernleistungen im deutschen DRG-System nachhaltig veressern lässt. Das hier dargestellte 3-stufige Projekt zeigt aer auch die Schwächen einer Kostenzuordnung üer einen Leistungskatalog. Zum einen mussten kleinere Inkonsistenzen (die Einlage von zwei Stents ei Sigmastenose erforderte eispielsweise weniger erfasste Untersucherminuten als die Einlage nur eines Stents) von der Expertengruppe ewertet und korrigiert werden. Dies lag v. a. an der geringen Zahl von seltenen, aer aufwendigen Prozeduren, die in der dreimonatigen Zeiterfassung, insesondere durch Universitätsklinika und Maximalversorger, erfasst werden konnten. Die Lösung für dieses Prolem der sachgerechten Aildung esonders aufwendiger Leistungen entspricht dem Vorgehen in den operativen Fächern: der flächendeckenden Zeiterfassung der Personalindung in der Endoskopie. Aus Gründen der Qualitätssicherung, der Patientensicherheit und des sich zunehmend verschärfenden Haftungsrechtes wird die Zeiterfassung inzwischen ohnehin in den aktualisierten Leitlinien der DGVS vorgegeen. Ihre Umsetzung wird als positiven Neeneffekt auch eine deutlich veresserte Aildung insesondere von komplexen und aufwendigen endoskopischen Leistungen im DRG-System zur Folge haen und zwar auf kontinuierlicher Basis und mit jährlich aktualisierten OPS-Schlüsseln. Der hier entwickelte Leistungskatalog stellt eine hervorragende Basis für Einführung der Zeiterfassung in der Endoskopie dar. Die Teilnahme von fast 120 endoskopischen Fachateilungen am Zeiterfassungsprojekt der DGVS elegt, dass nicht nur inzwischen eine hohe Bereitschaft esteht, die Zeiterfassung einzuführen, sondern dies auch in der Praxis ohne allzu große Reiungsverluste umsetzar war. Für die Berechnung der DRG durch das InEK wird die Zeiterfassung zumindest an den Kalkulationshäusern voraussichtlich a dem Jahr 2017 vorgeschrieen werden. Zusammenfassung! Der Leistungskatalog ildet die Leistungen in der gastroenterologischen Endoskopie vollständig a. Jeder Leistung ist ein durch Zeiterfassung in 119 Häusern validiertes Relativgewicht zugeordnet. Damit stellt der Leistungskatalog den Aufwand in den Endoskopien realistisch dar. Der Leistungskatalog ietet für die interne Kostenkalkulation und für die Häuser, die an der InEK-Kostenkalkulation teilnehmen und noch keine Untersuchungszeiten fallezogen erfassen, ein Verteilungsmodell, das die Leistungen in der Endoskopie ojektiver und realistischer aildet als isherige Kataloge. DKGNT, GOÄ und andere Hauskataloge werden dadurch agelöst. Durch die Ausareitung eines retrospektiven Anwendungsmodells kann der Leistungskatalog zeitnah eingesetzt und damit für die Aildung in den Kostendaten der Kalkulationshäuser noch im Datenjahr 2014 genutzt werden, was die Qualität der an das InEK üermittelten Daten veressert. Als Neeneffekt dient der Leistungskatalog als neutrale Grundlage für verschiedene Vergleiche. Die meist auf OPS-Codes asierte Berechnung des Leistungsumfangs einer Endoskopie kann mithilfe des Leistungskatalogs normiert erechnet und verglichen werden. Damit ist ein großer Schritt zur Veresserung der Aildung gastroenterologischer Leistungen im G-DRG-System getan. Die Einführung einer verindlichen Zeiterfassung in der Endoskopie wurde mit der Zeiterfassungsstudie gut vorereitet. Die Erstellung eines zeitgemäßen Leistungskatalogs war für deren Umsetzung eine Voraussetzung. Für die Analyse und Veresserung der Sachkostenzuordnung teurer Verrauchsmaterialien, Arzneimittel und Implantate stellt der Katalog eenfalls eine wichtige Grundlage dar. Alle Voraussetzungen, um die Kostenzuordnung nach diesem Leistungskatalog noch für das Datenjahr 2014 zu ermöglichen, sind somit geschaffen. Alle leitenden Ärzte in kalkulierenden Häusern sind aufgerufen, diese Möglichkeiten zu nutzen. Institute 1 Dr. Wilke GmH, München 2 Dr. Martin Braun GmH, Mannheim 3 Asklepios Klinik Langen, Medizinische Klinik 2, Gastroenterologie-Hepatologie-Pneumologie 4 Berufsgenossenschaftliche Universitätsklinik Bergmannsheil Bochum 5 II. Medizinische Klinik, Klinikum Augsurg, Augsurg 6 Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie, Medizinische Hochschule Hannover 7 Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Gastroenterologische Onkologie, Städt. Klinikum München Klinikum Bogenhausen 8 Klinik für Innere Medizin I, Universität Ulm, Ulm 9 Lehrstuhl für Allgemeine Betrieswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement, Universität Greifswald