Qualitätsbericht 2015

Transkript

1 Qualitätsbericht 2015 Umfangreicher strukturierter Gesamtqualitätsbericht für das St. Josefs-Hospital, Lennestadt und das St. Martinus- Hospital, Olpe gemäß den gesetzlichen Vorgaben

2 2 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2015 Klinikum Katholische Hospitalgesellschaft Südwestfalen Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 08:15 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

3 3 Qualitätsbericht 2015 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 9 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 9 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Medizinische Klinik (Standorte 01,02) B-[1].1 Name [Medizinische Klinik (Standorte 01,02)] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Medizinische Klinik (Standorte 01,02)] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Medizinische Klinik (Standorte 01,02)] B-[1].5 Fallzahlen [Medizinische Klinik (Standorte 01,02)] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Chirurgische Klinik (Standorte 01,02) B-[2].1 Name [Chirurgische Klinik (Standorte 01,02)] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 56

4 4 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Chirurgische Klinik (Standorte 01,02)] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Chirurgische Klinik (Standorte 01,02)] B-[2].5 Fallzahlen [Chirurgische Klinik (Standorte 01,02)] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ( Standort 01) B-[3].1 Name [Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ( Standort 01)].. 76 B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ( Standort 01)] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ( Standort 01)] B-[3].5 Fallzahlen [Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ( Standort 01)] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Gynäkologie und Geburtshilfe (Standorte 01,02) B-[4].1 Name [Gynäkologie und Geburtshilfe (Standorte 01,02)] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Gynäkologie und Geburtshilfe (Standorte 01,02)] B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Gynäkologie und

5 5 Qualitätsbericht 2015 Geburtshilfe (Standorte 01,02)] B-[4].5 Fallzahlen [Gynäkologie und Geburtshilfe (Standorte 01,02)] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[5] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (Standorte 01,02) B-[5].1 Name [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (Standorte 01,02)] B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (Standorte 01,02)] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (Standorte 01,02)] B-[5].5 Fallzahlen [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (Standorte 01,02)] B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[6] Fachabteilung Augenheilkunde ( Standort 01) B-[6].1 Name [Augenheilkunde ( Standort 01)] B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Augenheilkunde ( Standort 01)] B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Augenheilkunde ( Standort 01)] B-[6].5 Fallzahlen [Augenheilkunde ( Standort 01)] B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

6 6 B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[7] Fachabteilung Institut für Anästhesie und Intensivmedizin (Standorte 01,02) B-[7].1 Name [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin (Standorte 01,02)] B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin (Standorte 01,02)] B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin (Standorte 01,02)] B-[7].5 Fallzahlen [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin (Standorte 01,02)] B-[7].6 Diagnosen nach ICD B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[7].11 Personelle Ausstattung B-[8] Fachabteilung Institut für Radiologie ( Standort 01) B-[8].1 Name [Institut für Radiologie ( Standort 01)] B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote [Institut für Radiologie ( Standort 01)] B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Institut für Radiologie ( Standort 01)] B-[8].5 Fallzahlen [Institut für Radiologie ( Standort 01)] B-[8].6 Diagnosen nach ICD B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[8].11 Personelle Ausstattung B-[9] Fachabteilung Urologie ( Standort 02) B-[9].1 Name [Urologie ( Standort 02)]

7 7 Qualitätsbericht 2015 B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote [Urologie ( Standort 02)] B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Urologie ( Standort 02)]. 138 B-[9].5 Fallzahlen [Urologie ( Standort 02)] B-[9].6 Diagnosen nach ICD B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[9].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 170 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V. 170 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

8 8 Einleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Thomas Klur Referent für Unternehmenskommunikation Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Volker Knie Qualitätsmanagementbeauftragter Link zur Homepage des Krankenhauses:

9 9 Qualitätsbericht 2015 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: Klinikum Katholische Hospitalgesellschaft Südwestfalen Hospitalweg Olpe Internet: Postanschrift: Hospitalweg Olpe Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Reinhard Hunold Ärztlicher Direktor // Chefarzt / r.hunold@martinus-hospital. des Instituts für Anästhesie, de Intensivmedizin und Schmerztherapie Dr. med. Reinhard Schröder Ärztlicher Direktor // Chefarzt / / r.schroeder@josefs-hospital. der Chirurgischen Klinik com Pflegedienstleitung des Krankenhauses:

10 10 Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Matthias Menke Pflegedienstleitung / / m.menke@josefs-hospital.co m Tobias Quast Pflegedienstleitung / / t.quast@martinus-hospital.d e Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Christof Blume Leitung Verwaltung / / c.blume@josefs-hospital.co m Helmut Hesse Leitung Verwaltung / / h.hesse@martinus-hospital.d e A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Katholische Hospitalgesellschaft Südwestfalen ggmbh Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu

11 11 Qualitätsbericht 2015 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 MP02 MP03 Akupressur Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP04 Atemgymnastik/-therapie MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Die Physikalische Therapie bietet Babyschwimmen für Kinder im Alter von 3-24 Monaten an. Hier werden insbesondere die Sensibilisierung, der Gleichgewichtssin, das dreidimensionale Bewegen und Geist und Motorik gefördert. Darüber hinaus gibt es vom Lebensjahr das Angebot Eltern-Kind-Schwimmen. MP06 Basale Stimulation MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Der Sozialdienst berät Sie in allen Fragen zu Wiedereingliederung und Rehabiliation. MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Auf Wunsch des Patienten/Angehörigen erfolgt die Betreuung durch den Krankenhausseelsorger, Patientenfürsprecher oder die Krankenhaushilfe. In einem eigens eingerichteten Raum der Stille besteht die Möglichkeit, sich zu verabschieden. MP10 MP11 MP12 Bewegungsbad/Wassergymnastik Sporttherapie/Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP14 Diät- und Ernährungsberatung Unsere ausgebildeten Ernährungsberaterinnen und Diätassistentinnen beraten unsere Patientinnen und Patienten. MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Auf Wunsch erfolgt mit Hilfe des Sozialdienstes eine Vermittlung in eine weiterversorgende Einrichtung wie Rehabiliations- oder Pflegeeinrichtung. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Die Ergotherapie ist der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik am St. Martinus-Hospital zugeordnet. MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege

12 12 MP18 Fußreflexzonenmassage MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Im Rahmen der Elternschule bieten wir regelmäßige Geburtsvorbereitungskurse an. MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Im Rahmen der Beschäftigungstherapie gibt es die Kreativ- u. Kunsttherapie. MP24 Manuelle Lymphdrainage In der Physikalischen Therapie werden auch Lymphdrainagen durchgeführt. MP25 Massage Klassische Massagetherapie, Bindegewebsmassage, Periostmassage, Colonmassage MP26 Medizinische Fußpflege Podologie (auch für Diabetiker) MP27 MP29 Musiktherapie Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Die Physikalische Therapie versorgt die Patienten des Hauses stationär und in der ambulanten Rehabilitation auch ambulant, u. a. mit folgenden Therapieformen: Medizinische Bäder, Stangerbäder, Ultraschalltherapie, Elektrotherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP), Krankengymnastik am Gerät / med. Trainingstherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik MP36 Säuglingspflegekurse Die Kinderkrankenschwestern bieten im Rahmen der Elternschule auch Säuglingspflegekurse an. MP37 Schmerztherapie/-management MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen MP42 MP43 MP44 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stillberatung Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP45 Stomatherapie/-beratung Das Stomateam am St. Martinus-Hospital steht zur Beratung gerne zur Verfügung. MP47 MP48 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen MP50 MP51 MP52 MP53 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Aromapflege/-therapie

13 13 Qualitätsbericht 2015 MP55 MP59 Audiometrie/Hördiagnostik Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Kontinuierliche Veranstaltungs- und Informationsangebote für die Öffentlichkeit. MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Regelmäßige Informationsabende und Besichtigungen der Geburtshilfe. MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Neben dem Betrieb von eigenen Senioren- und Pflegeeinrichtungen pflegen wir einen guten Kontakt zu den weiterversorgenden Einrichtungen und treffen uns zwei mal jährlich mit den Verantwortlichen. MP69 Eigenblutspende

14 14 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM01 NM02 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer NM03 NM05 NM07 NM09 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rooming-in Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM10 NM11 Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer EUR pro Tag (max) NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer EUR pro Tag (max) NM17 Rundfunkempfang am Bett EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett 1,00 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,18 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz EUR bei eingehenden Anrufen NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und EUR pro Stunde Besucherinnen sowie Patienten und EUR pro Tag Patientinnen NM36 NM40 Schwimmbad/Bewegungsbad Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 NM49 Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen

15 15 Qualitätsbericht 2015 NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM65 Hotelleistungen NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Wir bieten eine Kostform, die für Moslems geeignet ist. NM67 Andachtsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF04 BF06 BF07 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF08 BF09 BF10 BF11 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung BF12 BF13 BF16 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

16 16 BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF23 BF24 Allergenarme Zimmer Diätetische Angebote BF25 BF26 Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar / Erläuterung: FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien FL09 Doktorandenbetreuung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin

17 17 Qualitätsbericht 2015 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 572 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 363 Ambulante Fallzahl: 41127

18 18 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 120,10 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 120,10 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 120,10 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 69,30 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 69,30 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 69,30 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V):

19 19 Qualitätsbericht 2015 Anzahl Personen: 9 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 328,45 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 328,45

20 20 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 328,45 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 10,30 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 10,30 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 10,30 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 0

21 21 Qualitätsbericht 2015 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 4,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 4,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 4,00 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen:

22 22 Anzahl Vollkräfte: 1,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,75 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,75 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 6,80 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 6,80 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6,80

23 23 Qualitätsbericht 2015 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0 Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: 11,80 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 11,80 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 11,80 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0

24 24 Stationäre Versorgung: 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 7,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 7,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 7,00 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: 53,07 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 53,07 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:

25 25 Qualitätsbericht 2015 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 53,07 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 0 Ambulante Versorgung: 0 Stationäre Versorgung: 0 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,75 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: 7,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 7,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 7,00 Psychologische Psychotherapeuten:

26 26 Anzahl Vollkräfte: 3,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3,00 Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit: Anzahl Vollkräfte: 4,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 4,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 4,00 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 3,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:

27 27 Qualitätsbericht ,00 Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 6,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 6,50 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6,50 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: 2,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,00 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: therapeutisches Beschäftigungsverhältnis Beschäftigungsverhältnis Personal: : : SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,50 0,50 0,50

28 28 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Volker Knie Qualitätsmanagementbeauftragter v.knie@hospitalgesellschaft.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: zum Thema austauscht? Ja Geschäftsführung, Verwaltungsleitung, Personalleitung, Ärztliche Direktoren, Pflegedienstleitungen, Qualitätsmanagement, quartalsweise Mitarbeitervertretung, Leitung Notaufnahme, Unternehmenskommunikation, Referat Recht und Datenschutz, Medizincontrolling, Hygiene A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: zum Thema Risikomanagement austauscht? ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Qualitätsmanagement, CIRS-Beauftragte, ärztlicher CIRS-Verantwortlicher und Pflegedienstleitungen wöchentlich A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Konzept Klinisches Risikomanagement RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Verfahrensanweisung Notfallmanagement

29 29 Qualitätsbericht 2015 RM05 Schmerzmanagement Verfahrensanweisung Schmerzmanagement in der KHS RM06 Sturzprophylaxe Konzept zum Sturzmanagement RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Verfahrensanweisung Dekubitusprophylaxe RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Dienstanweisung Fixierungsmaßnahmen (Psychiatrie) Verfahrensanweisung Fixierung (Somatik) RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Dienstanweisung Organisationshandbuch Medizinprodukte RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verfahrensanweisung Bereitstellen von Arzneimitteln für den Patienten RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust OP-Sicherheitscheckliste RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde OP-Sicherheitscheckliste RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Dienstanweisung Patientensicherheit in der Chirurgie RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung SMH-Anä-SOP Aufwachraum (AWR) RM18 Entlassungsmanagement Konzept Entlassmanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Fehlermeldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja andere Frequenz Aufgrund interner Fehlermeldungen wurden zahlreiche Optimierungen vorgenommen, beispielsweise - Erhöhung der Medikamentensicherheit durch verschiedene Sensibilisierungsmaßnahmen für Mitarbeiter und Umstellungen in der Arzneimittelliste - Verbesserung der Ausstattung, z.b. zusätzlichen Geleitmatten zur Patientenlagerung - Konkretisierung von vorhandenen Regelungen, z.b. zum Umgang mit Arzneimitteln oder Verfahrensanweisung zur Postanalytik

30 30 Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet? Ja Ja andere Frequenz Nummer: Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: EF00 Sonstiges: CIRSmedical des ÄZQ, Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin, gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 0 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 6 Hygienefachkräfte (HFK): 3 Hygienebeauftragte in der Pflege: 46 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission:

31 31 Qualitätsbericht 2015 Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dr. med. Reinhard Hunold Ärztlicher Direktor St. Martinus-Hospital, Olpe A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: ja - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja

32 32 Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? ja A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden :

33 33 Qualitätsbericht 2015 ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen (Min/Max): 104 / 131 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen (Min/Max): 27 / 29 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben:

34 34 HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von HAND-KISS ITS-KISS nosokomialen Infektionen HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen MRE-Netzwerk Nordwest HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Zertifikat Bronze HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja

35 35 Qualitätsbericht 2015 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: URL zum Bericht: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Volker Knie Qualitätsmanagementbeauftr v.knie@martinus-hospital.de agter Astrid Kathol Qualitätsmanagementbeauftr a.kathol@josefs-hospital.co agte m Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl):

36 36 Diakon Werner Schrage Patientenbeauftragter A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Ja mittels Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Ja Nierenversagen (Dialyse) AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Ja Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse AA30 Single-Photon-Emissionscomputertomog Schnittbildverfahren unter Nutzung eines raph (SPECT) Strahlenkörperchens AA32 Szintigraphiescanner/Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Urodynami Harnflussmessung scher Messplatz AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft Ja Früh- und Neugeborenen positivem Beatmungsdruck AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene Ja (Brutkasten)

37 37 Qualitätsbericht 2015 AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahren Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik

38 38 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Medizinische Klinik (Standorte 01,02) B-[1].1 Name [Medizinische Klinik (Standorte 01,02)] Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Uferstr. 7, Lennestadt Hospitalweg 6, Olpe Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Meinhard Sauer Chefarzt der Medizinischen Klinik / / m.sauer@martinus-hospital.de Dr. med. Martin Asbach Chefarzt der Medizinischen Klinik / / m.asbach@josefs-hospital.com Dr. med. Martin Bischopink Chefarzt der Medizinischen Klinik / / m.bischopink@josefs-hospital.com

39 39 Qualitätsbericht 2015 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Medizinische Klinik (Standorte 01,02)] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Medizinische Klinik (Standorte 01,02) Kommentar / Erläuterung VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas

40 40 VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI17 VI18 VI19 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 VI21 VI24 VI27 Intensivmedizin Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Spezialsprechstunde VI29 VI30 VI31 VI33 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen VI35 VI38 VI39 Endoskopie Palliativmedizin Physikalische Therapie B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Medizinische Klinik (Standorte 01,02)] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Medizinische Klinik (Standorte 01,02)] Vollstationäre Fallzahl: 7556 Teilstationäre Fallzahl:

41 41 Qualitätsbericht B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: I Herzinsuffizienz I Vorhofflimmern und Vorhofflattern I Angina pectoris I Essentielle (primäre) Hypertonie J Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet J Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit A Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs I Chronische ischämische Herzkrankheit I Akuter Myokardinfarkt K Gastritis und Duodenitis J Akute Bronchitis R Synkope und Kollaps I Hypotonie N17 99 Akutes Nierenversagen R10 99 Bauch- und Beckenschmerzen E11 93 Diabetes mellitus, Typ 2 E86 93 Volumenmangel F10 92 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol M79 81 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert R07 76 Hals- und Brustschmerzen I26 73 Lungenembolie N39 73 Sonstige Krankheiten des Harnsystems I35 72 Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten K80 72 Cholelithiasis H81 70 Störungen der Vestibularfunktion

42 42 I63 68 Hirninfarkt C34 61 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge D50 60 Eisenmangelanämie G45 59 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome A08 57 Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete Darminfektionen K59 57 Sonstige funktionelle Darmstörungen I47 56 Paroxysmale Tachykardie I49 54 Sonstige kardiale Arrhythmien K25 54 Ulcus ventriculi A41 53 Sonstige Sepsis R42 51 Schwindel und Taumel G40 47 Epilepsie K57 47 Divertikulose des Darmes K85 45 Akute Pankreatitis E87 43 Sonstige Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes sowie des Säure-Basen-Gleichgewichts K92 43 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems K52 41 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis N20 41 Nieren- und Ureterstein A04 40 Sonstige bakterielle Darminfektionen K21 40 Gastroösophageale Refluxkrankheit K56 40 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie K26 35 Ulcus duodeni I42 32 Kardiomyopathie A46 31 Erysipel [Wundrose] K55 31 Gefäßkrankheiten des Darmes K70 30 Alkoholische Leberkrankheit K83 29 Sonstige Krankheiten der Gallenwege N18 28 Chronische Nierenkrankheit R06 26 Störungen der Atmung J69 24 Pneumonie durch feste und flüssige Substanzen Z45 24 Anpassung und Handhabung eines implantierten medizinischen Gerätes C80 23 Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation K22 23 Sonstige Krankheiten des Ösophagus R00 23 Störungen des Herzschlages

43 43 Qualitätsbericht 2015 B99 22 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten K62 22 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums C25 21 Bösartige Neubildung des Pankreas I44 21 Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock I70 21 Atherosklerose R11 21 Übelkeit und Erbrechen I11 20 Hypertensive Herzkrankheit J96 20 Respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert D46 19 Myelodysplastische Syndrome J22 19 Akute Infektion der unteren Atemwege, nicht näher bezeichnet K74 19 Fibrose und Zirrhose der Leber N10 18 Akute tubulointerstitielle Nephritis C16 16 Bösartige Neubildung des Magens I27 16 Sonstige pulmonale Herzkrankheiten I64 16 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet C78 15 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane F45 15 Somatoforme Störungen T82 15 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen S06 13 Intrakranielle Verletzung I34 12 Nichtrheumatische Mitralklappenkrankheiten K31 12 Sonstige Krankheiten des Magens und des Duodenums K50 12 Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis] [Morbus Crohn] C15 11 Bösartige Neubildung des Ösophagus J81 11 Lungenödem K76 11 Sonstige Krankheiten der Leber R63 11 Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen T75 11 Schäden durch sonstige äußere Ursachen C20 10 Bösartige Neubildung des Rektums C61 10 Bösartige Neubildung der Prostata K64 10 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose D68 9 Sonstige Koagulopathien I80 9 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis M54 9 Rückenschmerzen R13 9 Dysphagie

44 44 T39 9 Vergiftung durch nichtopioidhaltige Analgetika, Antipyretika und Antirheumatika T43 9 Vergiftung durch psychotrope Substanzen, anderenorts nicht klassifiziert B34 8 Viruskrankheit nicht näher bezeichneter Lokalisation C50 8 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] J45 8 Asthma bronchiale K51 8 Colitis ulcerosa M31 8 Sonstige nekrotisierende Vaskulopathien B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Hämodialyse Native Computertomographie des Schädels Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Diagnostische Koloskopie Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 8-83b 513 Zusatzinformationen zu Materialien Diagnostische Tracheobronchoskopie Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Transösophageale Echokardiographie [TEE] Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Ganzkörperplethysmographie Endoskopische Operationen an den Gallengängen Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen

45 45 Qualitätsbericht Arteriographie der Gefäße des Abdomens Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus Endosonographie des Pankreas Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt Quantitative Bestimmung von Parametern Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Belastungstest mit Substanzen zum Nachweis einer Stoffwechselstörung Native Computertomographie des Abdomens Endosonographie der Gallenwege Bestimmung der CO-Diffusionskapazität Einfache endotracheale Intubation Native Magnetresonanztomographie des Schädels Single-Photon-Emissionscomputertomographie des Herzens 8-98f 149 Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Elektroenzephalographie (EEG) 3-05a 142 Endosonographie des Retroperitonealraumes Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung Rechtsherz-Katheteruntersuchung Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Andere Operationen am Darm Andere Operationen an Blutgefäßen Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel Arteriographie der Gefäße des Beckens Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes Komplexe differenzialdiagnostische transthorakale Stress-Echokardiographie Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel Angiokardiographie als selbständige Maßnahme 8-98e 88 Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung 1-63a 86 Kapselendoskopie des Dünndarms Native Computertomographie des Thorax Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen

46 Implantation eines Herzschrittmachers, Defibrillators und Ereignis-Rekorders Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Diagnostische Rektoskopie Diagnostische Sigmoideoskopie Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege 3-13d 72 Urographie Szintigraphie des Muskel-Skelett-Systems Kardiorespiratorische Polygraphie 3-05x 67 Andere Endosonographie Andere Immuntherapie Perkutane Biopsie an hepatobiliärem System und Pankreas mit Steuerung durch bildgebende Verfahren Sechs-Minuten-Gehtest nach Guyatt Nicht komplexe Chemotherapie Biopsie ohne Inzision am Knochenmark Lagerungsbehandlung Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten Computertomographie des Halses mit Kontrastmittel Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Magnetresonanz-Myelographie Peritonealdialyse Arteriographie der Gefäße der oberen Extremitäten Therapeutische Drainage der Pleurahöhle Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle Andere diagnostische Katheteruntersuchung an Herz und Gefäßen Andere Operationen am Ösophagus Ösophagographie Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen Zystostomie Temporäre interne elektrische Stimulation des Herzrhythmus Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle 3-05d 33 Endosonographie der weiblichen Geschlechtsorgane Single-Photon-Emissionscomputertomographie der Lunge Diagnostische Urethrozystoskopie

47 47 Qualitätsbericht Tamponade einer Nasenblutung (Perkutane) Biopsie an Lymphknoten, Milz und Thymus mit Steuerung durch bildgebende Verfahren Therapeutische Injektion Hämofiltration Magnetresonanztomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Perkutane Biopsie an Harnorganen und männlichen Geschlechtsorganen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren Native Computertomographie des Beckens Andere Operationen am Magen Diagnostische Intestinoskopie (Endoskopie des tiefen Jejunums und Ileums) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Diagnostische retrograde Darstellung der Gallenwege Magnetresonanztomographie des Herzens mit Kontrastmittel Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Kardiologische Sprechstunde Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzschrittmachersprechstunde, 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Vorbereitung des ambulanten / stationären Eingriffs Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07)

48 48 AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Nephrologische Sprechstunde Diagnostik und Therapie von Diagnostik und Therapie von Patienten 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Nierenerkrankungen (VI08) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) mit nephrologischem Erkrankungsbild. AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Ambulanz Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI Endoskopie (VI35) Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (VI43) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) Endosonographie (VR06) AM07 Privatambulanz Chefarzt-Ambulanz Herzschrittmachersprechstunde, Vorbereitung auf ambulanten / stationären Eingriff AM07 Privatambulanz Chefarzt-Ambulanz AM08 Notfallambulanz (24h) Notfall-Ambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Innere Ambulanz B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Diagnostische Koloskopie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Phlebographie der Gefäße einer Extremität mit Darstellung des Abflussbereiches Gastrostomie < 4 Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung < 4 Diagnostische retrograde Darstellung der Gallenwege

49 49 Qualitätsbericht < 4 Arteriographie der Gefäße des Halses < 4 Arteriographie der Gefäße des Abdomens < 4 Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators < 4 Endoskopische Operationen an den Gallengängen B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft stationäre BG-Zulassung: Ja B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 33,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 33,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:

50 50 33,5 225,55223 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 15,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 15,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 15,2 497,10526 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ23 Innere Medizin AQ24 Innere Medizin und SP Angiologie AQ25 Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie AQ29 Innere Medizin und SP Nephrologie AQ30 Innere Medizin und SP Pneumologie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF07 Diabetologie

51 51 Qualitätsbericht 2015 ZF15 ZF25 ZF28 Intensivmedizin Medikamentöse Tumortherapie Notfallmedizin B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 128,56 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 128,56 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 128,56 58,77411 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 86,86 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 86,86 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 86,86 86,99055 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen:

52 52 Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,75 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1, ,71428 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 5,30 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 5,30 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 5, ,66037 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2, ,00000

53 53 Qualitätsbericht 2015 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 16,59 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 16,59 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 16,59 455,45509 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,75 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ01 PQ04 Bachelor Intensivpflege und Anästhesie PQ05 PQ07 PQ08 PQ11 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege Operationsdienst Nephrologische Pflege Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP03 ZP04 ZP05 ZP06 Diabetes Endoskopie/Funktionsdiagnostik Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement ZP08 ZP09 ZP12 ZP13 Kinästhetik Kontinenzmanagement Praxisanleitung Qualitätsmanagement

54 54 ZP14 ZP15 ZP16 Schmerzmanagement Stomamanagement Wundmanagement ZP18 ZP19 ZP20 Dekubitusmanagement Sturzmanagement Palliative Care B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2, ,00000 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 0,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0,50 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:

55 55 Qualitätsbericht 2015 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 0, ,00000

56 56 B-[2] Fachabteilung Chirurgische Klinik (Standorte 01,02) B-[2].1 Name [Chirurgische Klinik (Standorte 01,02)] Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Uferstr. 7, Lennestadt Hospitalweg 6, Olpe Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Jürgen Bong Chefarzt der Orthopädie, Unfall- und Handchirurgie / / j.bong@martinus-hospital.de Dr. med. Everard V. Braganza Chefarzt der Gefäßchirurgie / / e.braganza@martinus-hospital.de Dr. med. Karl-Heinz Ebert Chefarzt der Allgemein- und Visceralchirurgie / / k.ebert@martinus-hospital.de Dr. med. Reinhard Schröder Chefarzt der Chirurgischen Klinik / / r.schroeder@josefs-hospital.com B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

57 57 Qualitätsbericht 2015 Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Chirurgische Klinik (Standorte 01,02)] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgische Klinik (Standorte 01,02) Kommentar / Erläuterung VC13 Operationen wegen Thoraxtrauma VC14 Speiseröhrenchirurgie VC15 Thorakoskopische Eingriffe VC16 Aortenaneurysmachirurgie VC17 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen VC20 Nierenchirurgie VC21 Endokrine Chirurgie VC22 Magen-Darm-Chirurgie VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC24 Tumorchirurgie VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen VC27 Bandrekonstruktionen/Plastiken VC28 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC30 Septische Knochenchirurgie VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes

58 58 VC33 VC34 VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC42 VC55 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Minimalinvasive laparoskopische Operationen VC56 VC57 VC58 Minimalinvasive endoskopische Operationen Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Spezialsprechstunde VC59 VC61 VC62 VC63 Mediastinoskopie Dialyseshuntchirurgie Portimplantation Amputationschirurgie VC65 VC66 VC67 VI38 Wirbelsäulenchirurgie Arthroskopische Operationen Chirurgische Intensivmedizin Palliativmedizin VO01 VO02 VO03 Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien

59 59 Qualitätsbericht 2015 VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln VO07 VO08 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes VO09 VO10 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane VO14 Endoprothetik VO15 VO16 VO17 VO18 Fußchirurgie Handchirurgie Rheumachirurgie Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie VO19 VC00 Schulterchirurgie Dermatologie: Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Chirurgische Klinik (Standorte 01,02)] trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen [Chirurgische Klinik (Standorte 01,02)] Vollstationäre Fallzahl:

60 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: I Atherosklerose T Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen K Hernia inguinalis K Cholelithiasis S Intrakranielle Verletzung S Fraktur des Femurs S Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes I Varizen der unteren Extremitäten S Fraktur des Unterarmes N Chronische Nierenkrankheit S Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes S Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens I Verschluss und Stenose präzerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt M Rückenschmerzen K35 97 Akute Appendizitis S22 97 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule M17 86 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] M51 85 Sonstige Bandscheibenschäden R10 82 Bauch- und Beckenschmerzen K57 74 Divertikulose des Darmes M16 72 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] K64 71 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose M48 65 Sonstige Spondylopathien S83 60 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes

61 61 Qualitätsbericht 2015 E04 56 Sonstige nichttoxische Struma K42 55 Hernia umbilicalis K43 51 Hernia ventralis C20 46 Bösartige Neubildung des Rektums L03 44 Phlegmone M75 43 Schulterläsionen E11 42 Diabetes mellitus, Typ 2 K56 42 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie T84 41 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate M80 39 Osteoporose mit pathologischer Fraktur S20 39 Oberflächliche Verletzung des Thorax S92 39 Fraktur des Fußes [ausgenommen oberes Sprunggelenk] I71 38 Aortenaneurysma und -dissektion T81 38 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert S30 37 Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens C18 36 Bösartige Neubildung des Kolons S43 36 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern des Schultergürtels M23 34 Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] N39 32 Sonstige Krankheiten des Harnsystems S80 32 Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels A46 31 Erysipel [Wundrose] K36 30 Sonstige Appendizitis I80 29 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis K59 25 Sonstige funktionelle Darmstörungen K61 25 Abszess in der Anal- und Rektalregion S62 25 Fraktur im Bereich des Handgelenkes und der Hand L02 23 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel S70 20 Oberflächliche Verletzung der Hüfte und des Oberschenkels I74 19 Arterielle Embolie und Thrombose L05 19 Pilonidalzyste M42 17 Osteochondrose der Wirbelsäule M84 17 Veränderungen der Knochenkontinuität K85 14 Akute Pankreatitis S86 14 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Unterschenkels

62 62 I72 13 Sonstiges Aneurysma und sonstige Dissektion L89 13 Dekubitalgeschwür und Druckzone S76 13 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe der Hüfte und des Oberschenkels S13 11 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern in Halshöhe K60 10 Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion K81 10 Cholezystitis N20 10 Nieren- und Ureterstein M70 9 Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck S00 9 Oberflächliche Verletzung des Kopfes S46 9 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe der Schulter und des Oberarmes Z49 9 Dialysebehandlung G54 8 Krankheiten von Nervenwurzeln und Nervenplexus G56 8 Mononeuropathien der oberen Extremität K52 8 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis K66 8 Sonstige Krankheiten des Peritoneums K62 7 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums M50 7 Zervikale Bandscheibenschäden C73 6 Bösartige Neubildung der Schilddrüse D12 6 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus K63 6 Sonstige Krankheiten des Darmes L72 5 Follikuläre Zysten der Haut und der Unterhaut L97 5 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert M20 5 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen M25 5 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert M79 5 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert N81 5 Genitalprolaps bei der Frau Z48 5 Andere Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff I86 4 Varizen sonstiger Lokalisationen K44 4 Hernia diaphragmatica M47 4 Spondylose M65 4 Synovitis und Tenosynovitis M72 4 Fibromatosen R02 4 Gangrän, anderenorts nicht klassifiziert S01 4 Offene Wunde des Kopfes

63 63 Qualitätsbericht 2015 S51 4 Offene Wunde des Unterarmes S66 4 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Handgelenkes und der Hand S93 4 Luxation, Verstauchung und Zerrung der Gelenke und Bänder in Höhe des oberen Sprunggelenkes und des Fußes C41 < 4 Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels sonstiger und nicht näher bezeichneter Lokalisationen C77 < 4 Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung der Lymphknoten G57 < 4 Mononeuropathien der unteren Extremität J86 < 4 Pyothorax M81 < 4 Osteoporose ohne pathologische Fraktur B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Hämodialyse Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Endarteriektomie Art des Transplantates Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten Revision einer Blutgefäßoperation Arteriographie der Gefäße des Beckens Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung Native Computertomographie des Schädels Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Arteriographie der Gefäße des Abdomens Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Temporäre Weichteildeckung Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgefäßen Verschluss einer Hernia inguinalis

64 Andere Exzision von (erkrankten) Blutgefäßen und Transplantatentnahme Magnetresonanz-Myelographie Andere Operationen am Darm 5-98c 249 Anwendung eines Klammernahtgerätes Cholezystektomie Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Anlegen eines arteriovenösen Shuntes Komplexe Akutschmerzbehandlung Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Inzision, Embolektomie und Thrombektomie von Blutgefäßen Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems Andere Operationen an Blutgefäßen Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Andere Inzision an Haut und Unterhaut Native Computertomographie des Beckens Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Andere Operationen an der Wirbelsäule Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Arthroskopische Operation an der Synovialis Intraoperatives neurophysiologisches Monitoring Perkutan-transluminale Gefäßintervention Mikrochirurgische Technik Appendektomie Patchplastik an Blutgefäßen Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut Perkutan-transluminale Implantation von nicht medikamentenfreisetzenden Stents Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems

65 65 Qualitätsbericht Reoperation Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Spezielle Verbandstechniken Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Diagnostische Koloskopie Native Computertomographie des Abdomens Partielle Resektion des Dickdarmes Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese Computertomographie des Halses mit Kontrastmittel Operative Behandlung von Hämorrhoiden Offen chirurgische Operation eines Gelenkes Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes Knochendichtemessung (alle Verfahren) Arthroskopische Gelenkoperation Amputation und Exartikulation Fuß Andere Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe 5-83b 65 Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule Entfernung von Osteosynthesematerial Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Zystostomie Resektion von Blutgefäßen mit Reanastomosierung Verschluss einer Hernia umbilicalis 8-98f 56 Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Art des verwendeten Knochenersatz- und Osteosynthesematerials Verschluss einer Narbenhernie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Offen chirurgische Operationen an der Patella und ihrem Halteapparat Einfache endotracheale Intubation Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Szintigraphie des Muskel-Skelett-Systems

66 Andere Operationen an den Bewegungsorganen Therapeutische Drainage der Pleurahöhle Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide Monitoring mittels evozierter Potentiale Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Sprunggelenkes Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen Knochen Exzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule Osteosyntheseverfahren Andere gelenkplastische Eingriffe 5-38a 35 Endovaskuläre Implantation von Stent-Prothesen 3-13d 33 Urographie Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums Gewinnung und Transfusion von Eigenblut B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Koloproktologische Sprechstunde Abklärung und Diagnostik von 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV proktologischen Erkrankungen. (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Gefäßsprechstunde Diagnostik und Therapie von patienten 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV mit arteriellen und venösen (besondere Untersuchungs- und Gefäßerkrankungen. Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)

67 67 Qualitätsbericht 2015 AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Visceralchirurgische Sprechstunde Diagnostik, Beratung und Therapie von 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV Patienten mit visceralchirurgischen (besondere Untersuchungs- und Erkrankungen. Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Darmkrebssprechstunde Abklärung, Diagnostik und Therapie von 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV Patienten mit Darmkrebs und möglicher (besondere Untersuchungs- und Vorstufen. Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Wundsprechstunde 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Gelenksprechstunde Abklärung, Diagnostik und Therapie von 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV Patienten mit Gelenkschmerzen und (besondere Untersuchungs- und -beschwerden. Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Darmtumorsprechstunde 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Allgemein- und Unfallsprechstunde Versorgung akuter Erkrankungen und 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV Verletzungen 24 Stunden am Tag. (besondere Untersuchungs- und Operationsbereitschaft rund um die Uhr. Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Nachsorge nach Operationen. Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Fußsprechstunde Diagnostik und Therapie von Patienten 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV mit Fußerkrankungen. (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM07 Privatambulanz Privatambulanz Sprechstunde für Privatpatienten

68 68 AM09 D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz Arbeitsunfall-Sprechstunde Ambulante Versorgung nach Arbeitsunfällen. AM09 D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz BG-Sprechstunde AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a Prästationäre Sprechstunde zur Diagnostik und Therapie zur Abkürzung SGB V Operationsplanung der Verweildauer im Krankenhaus. B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Diagnostische Koloskopie Entfernung von Osteosynthesematerial Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Andere Operationen an Blutgefäßen Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen Neurolyse und Dekompression eines Nerven Arthroskopische Gelenkoperation Anlegen eines arteriovenösen Shuntes Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision Arthroskopische Operation an der Synovialis Operative Behandlung von Hämorrhoiden Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Operationen an Bändern der Hand Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals Andere Operationen an der Hand Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese Operationen an Sehnen der Hand Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion Verschluss einer Hernia umbilicalis

69 69 Qualitätsbericht Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidalis Operative Behandlung von Analfisteln Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln Verschluss einer Hernia inguinalis Durchtrennung von Muskel, Sehne und Faszie Phlebographie der Gefäße einer Extremität mit Darstellung des Abflussbereiches Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße Exzision und Destruktion von erkranktem Skrotumgewebe Offen chirurgische Operation eines Gelenkes < 4 Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) < 4 Diagnostische Arthroskopie < 4 Arteriographie der Gefäße des Abdomens < 4 Arteriographie der Gefäße des Beckens < 4 Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe von Nerven < 4 Neurolyse und Dekompression eines Nerven mit Transposition < 4 Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators < 4 Revision einer Blutgefäßoperation < 4 Andere Operationen am Darm < 4 Verschluss einer Hernia epigastrica < 4 Inzision der Bauchwand < 4 Zystostomie < 4 Inzision am Knochen, septisch und aseptisch < 4 Osteotomie und Korrekturosteotomie < 4 Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe < 4 Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes < 4 Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens < 4 Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen Knochen 5-79b < 4 Offene Reposition einer Gelenkluxation < 4 Offen chirurgische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken < 4 Arthrodese < 4 Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger

70 < 4 Operationen an Muskeln der Hand < 4 Operation an Gelenken der Hand < 4 Arthrodese an Gelenken der Hand < 4 Resektionsarthroplastik an Gelenken der Hand < 4 Inzision an Muskel, Sehne und Faszie < 4 Exzision an Muskel, Sehne und Faszie < 4 Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide < 4 Amputation und Exartikulation Hand < 4 Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut < 4 Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:

71 71 Qualitätsbericht ,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 29,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 29,00 198,34482 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 18,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 18,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 18,00 319,55555 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ06 Allgemeinchirurgie AQ07 Gefäßchirurgie

72 72 AQ10 AQ13 Orthopädie und Unfallchirurgie Viszeralchirurgie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF12 ZF28 Handchirurgie Notfallmedizin ZF31 ZF32 ZF34 ZF43 Phlebologie Physikalische Therapie und Balneologie Proktologie Spezielle Unfallchirurgie ZF49 Spezielle Viszeralchirurgie B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 77,66 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 77,66 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 77,66 74,06644 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,5

73 73 Qualitätsbericht 2015 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,5 3834,66666 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4, ,00000 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 12,41 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 12,41 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 12,41 463,49717 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,75

74 74 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ04 PQ05 Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ07 PQ08 Onkologische Pflege Operationsdienst Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP01 ZP02 Basale Stimulation Bobath ZP04 ZP05 ZP06 ZP08 Endoskopie/Funktionsdiagnostik Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Kinästhetik ZP09 ZP11 ZP12 ZP13 Kontinenzmanagement Notaufnahme Praxisanleitung Qualitätsmanagement ZP14 ZP15 ZP16 Schmerzmanagement Stomamanagement Wundmanagement ZP18 ZP19 ZP20 ZP21 Dekubitusmanagement Sturzmanagement Palliative Care Rehabilitation B-[2].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:

75 75 Qualitätsbericht ,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,50 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4, ,22222 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 0,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0,50 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 0, ,00000

76 76 B-[3] Fachabteilung Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ( Standort 01) B-[3].1 Name [Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ( Standort 01)] Anzahl Betten: 79 Fachabteilungsschlüssel: 2900 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Hospitalweg 6, Olpe Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Christine Menges Chefärztin / / c.menges@martinus-hospital.de B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V:

77 77 Qualitätsbericht 2015 Keine Zielvereinbarung getroffen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ( Standort 01)] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ( Standort 01) Kommentar / Erläuterung VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen inkl. Substitution VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP12 Spezialsprechstunde Gedächtnissprechstunde, Depotsprechstunde für Psychosepatienten VP15 Psychiatrische Tagesklinik B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für

78 78 Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ( Standort 01)] trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen [Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ( Standort 01)] Vollstationäre Fallzahl: 1113 Teilstationäre Fallzahl: 165 B-[3].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F Rezidivierende depressive Störung F Depressive Episode F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F Schizophrenie F25 71 Schizoaffektive Störungen F05 45 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F41 42 Andere Angststörungen F19 41 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F31 27 Bipolare affektive Störung F60 23 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F06 19 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F12 16 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide

79 79 Qualitätsbericht 2015 F13 15 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F23 13 Akute vorübergehende psychotische Störungen F01 9 Vaskuläre Demenz F11 5 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F45 5 Somatoforme Störungen F07 4 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F71 4 Mittelgradige Intelligenzminderung F03 < 4 Nicht näher bezeichnete Demenz F09 < 4 Nicht näher bezeichnete organische oder symptomatische psychische Störung F15 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F22 < 4 Anhaltende wahnhafte Störungen F34 < 4 Anhaltende affektive Störungen F40 < 4 Phobische Störungen F42 < 4 Zwangsstörung F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F51 < 4 Nichtorganische Schlafstörungen F61 < 4 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F63 < 4 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F70 < 4 Leichte Intelligenzminderung F72 < 4 Schwere Intelligenzminderung F73 < 4 Schwerste Intelligenzminderung F79 < 4 Nicht näher bezeichnete Intelligenzminderung F90 < 4 Hyperkinetische Störungen F91 < 4 Störungen des Sozialverhaltens G30 < 4 Alzheimer-Krankheit G91 < 4 Hydrozephalus I62 < 4 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung T65 < 4 Toxische Wirkung sonstiger und nicht näher bezeichneter Substanzen B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

80 80 OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 3 bis 4 Merkmalen Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 1 bis 2 Merkmalen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Abhängigkeitskranke Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheite n pro Woche Integrierte klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Native Computertomographie des Schädels Native Magnetresonanztomographie des Schädels Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen Elektrokrampftherapie [EKT] Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 5 und mehr Merkmalen Hämodialyse Elektroenzephalographie (EEG) Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel Pflegebedürftigkeit Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel

81 81 Qualitätsbericht Szintigraphie der Schilddrüse Psychosomatische Therapie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel < 4 Untersuchung des Liquorsystems < 4 Audiometrie < 4 Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt < 4 Biopsie ohne Inzision am Knochenmark < 4 Diagnostische Laryngoskopie < 4 Diagnostische Pharyngoskopie < 4 Diagnostische Tracheobronchoskopie < 4 Diagnostische Koloskopie < 4 Mammographie < 4 Native Computertomographie des Thorax < 4 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark < 4 Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems < 4 Konfokale Mikroskopie < 4 Arteriographie der Gefäße des Abdomens < 4 Arteriographie der Gefäße des Beckens < 4 Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten < 4 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark < 4 Magnetresonanz-Myelographie < 4 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung < 4 Andere Operationen an Blutgefäßen < 4 Gastrostomie < 4 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes < 4 Amputation und Exartikulation Fuß < 4 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut < 4 Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut < 4 Therapeutische perkutane Punktion des Zentralnervensystems und des Auges < 4 Motivationsbehandlung Abhängigkeitskranker [Qualifizierter Entzug] < 4 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] < 4 Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens

82 < 4 Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen < 4 Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen < 4 Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen < 4 Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen < 4 Erhöhter therapieprozessorientierter patientenbezogener Supervisionsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Institutsambulanz Die fachärztlich psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung umfasst neben medikamentöser Therapie auch psychotherapeutische Gespräche und Angehörigengespräche. Psychosoziale Diagnostik, Klärung der sozialen Situation, ergotherapeutische Maßnahmen, gruppentherapeutische Angebote.

83 83 Qualitätsbericht 2015 AM07 Privatambulanz Privatsprechstunde Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Psychoonkologie (VP B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

84 84 nicht vorhanden B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 11,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 11,50 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 11,50 96,78260 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 6,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 6,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 6,00 185,50000

85 85 Qualitätsbericht 2015 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF42 Spezielle Schmerztherapie ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung B-[3].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 32,27 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 32,27 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:

86 86 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 32,27 34,49023 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 8,06 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 8,06 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 8,06 138,08933 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,50 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ05 PQ10 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 ZP13 Praxisanleitung Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement B-[3].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen:

87 87 Qualitätsbericht 2015 Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 7,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 7,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 7,00 159,00000 Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 3,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3,00 371,00000 Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:

88 88 4,00 278,25000 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 3,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3,00 371,00000 Physiotherapeuten: Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 0,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0,75 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 0, ,00000

89 89 Qualitätsbericht 2015 B-[4] Fachabteilung Gynäkologie und Geburtshilfe (Standorte 01,02) B-[4].1 Name [Gynäkologie und Geburtshilfe (Standorte 01,02)] Fachabteilungsschlüssel: 2400 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Uferstr. 7, Lennestadt Hospitalweg 6, Olpe Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Jürgen Schwickerath Chefarzt der Frauenklinik/Brustzentrum / / j.schwickerath@martinus-hospital.de Dr. med. Josef Lapka Belegarzt / info@gynaekologenpraxis.de Jaroslaw Priebe Belegarzt / info@gynaekologenpraxis.de B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V:

90 90 Keine Zielvereinbarung getroffen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Gynäkologie und Geburtshilfe (Standorte 01,02)] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe (Standorte 01,02) Kommentar / Erläuterung VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse VG04 Kosmetische/Plastische Mammachirurgie VG05 Endoskopische Operationen VG06 Gynäkologische Chirurgie VG07 Inkontinenzchirurgie VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren VG09 Pränataldiagnostik und -therapie VG10 Betreuung von Risikoschwangerschaften VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes VG12 Geburtshilfliche Operationen VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG15 Spezialsprechstunde VG16 Urogynäkologie VI38 Palliativmedizin

91 91 Qualitätsbericht 2015 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Gynäkologie und Geburtshilfe (Standorte 01,02)] trifft nicht zu / entfällt B-[4].5 Fallzahlen [Gynäkologie und Geburtshilfe (Standorte 01,02)] Vollstationäre Fallzahl: 3742 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[4].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Z Lebendgeborene nach dem Geburtsort O Spontangeburt eines Einlings C Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] O Dammriss unter der Geburt N Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri O Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane D Leiomyom des Uterus O68 72 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress [fetal distress] [fetaler Gefahrenzustand] O63 68 Protrahierte Geburt O71 68 Sonstige Verletzungen unter der Geburt O21 64 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft

92 92 O60 64 Vorzeitige Wehen und Entbindung O26 63 Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind N81 57 Genitalprolaps bei der Frau O20 52 Blutung in der Frühschwangerschaft P08 47 Störungen im Zusammenhang mit langer Schwangerschaftsdauer und hohem Geburtsgewicht O65 46 Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens D27 40 Gutartige Neubildung des Ovars D24 39 Gutartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] N80 33 Endometriose N92 33 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation R10 30 Bauch- und Beckenschmerzen Q65 29 Angeborene Deformitäten der Hüfte N70 27 Salpingitis und Oophoritis O62 27 Abnorme Wehentätigkeit O75 27 Sonstige Komplikationen bei Wehentätigkeit und Entbindung, anderenorts nicht klassifiziert O47 26 Frustrane Kontraktionen [Unnütze Wehen] P07 26 Störungen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer und niedrigem Geburtsgewicht, anderenorts nicht klassifiziert C54 25 Bösartige Neubildung des Corpus uteri C56 25 Bösartige Neubildung des Ovars N61 25 Entzündliche Krankheiten der Mamma [Brustdrüse] O02 24 Sonstige abnorme Konzeptionsprodukte O48 23 Übertragene Schwangerschaft D05 22 Carcinoma in situ der Brustdrüse [Mamma] N39 22 Sonstige Krankheiten des Harnsystems Z83 20 Andere spezifische Krankheiten in der Familienanamnese O03 19 Spontanabort O64 19 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten O33 18 Betreuung der Mutter bei festgestelltem oder vermutetem Missverhältnis zwischen Fetus und Becken N73 17 Sonstige entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken O14 17 Präeklampsie N99 16 Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert O99 16 Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren T81 16 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert O72 14 Postpartale Blutung

93 93 Qualitätsbericht 2015 Q38 14 Sonstige angeborene Fehlbildungen der Zunge, des Mundes und des Rachens O42 13 Vorzeitiger Blasensprung P59 13 Neugeborenenikterus durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen N60 12 Gutartige Mammadysplasie [Brustdrüsendysplasie] N62 12 Hypertrophie der Mamma [Brustdrüse] O00 11 Extrauteringravidität N85 9 Sonstige nichtentzündliche Krankheiten des Uterus, ausgenommen der Zervix C53 8 Bösartige Neubildung der Cervix uteri N95 8 Klimakterische Störungen O28 8 Abnorme Befunde bei der Screeninguntersuchung der Mutter zur pränatalen Diagnostik O46 8 Präpartale Blutung, anderenorts nicht klassifiziert P22 8 Atemnot [Respiratory distress] beim Neugeborenen D70 7 Agranulozytose und Neutropenie N84 7 Polyp des weiblichen Genitaltraktes O32 7 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Lage- und Einstellungsanomalie des Feten O90 7 Wochenbettkomplikationen, anderenorts nicht klassifiziert O91 7 Infektionen der Mamma [Brustdrüse] im Zusammenhang mit der Gestation O98 7 Infektiöse und parasitäre Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren P80 7 Hypothermie beim Neugeborenen R53 7 Unwohlsein und Ermüdung O61 6 Misslungene Geburtseinleitung Q66 6 Angeborene Deformitäten der Füße Q83 6 Angeborene Fehlbildungen der Mamma [Brustdrüse] Z04 6 Untersuchung und Beobachtung aus sonstigen Gründen D06 5 Carcinoma in situ der Cervix uteri D07 5 Carcinoma in situ sonstiger und nicht näher bezeichneter Genitalorgane N93 5 Sonstige abnorme Uterus- oder Vaginalblutung O66 5 Sonstiges Geburtshindernis C51 4 Bösartige Neubildung der Vulva D90 4 Immunkompromittierung nach Bestrahlung, Chemotherapie und sonstigen immunsuppressiven Maßnahmen N30 4 Zystitis N64 4 Sonstige Krankheiten der Mamma [Brustdrüse] N87 4 Dysplasie der Cervix uteri

94 94 N98 4 Komplikationen im Zusammenhang mit künstlicher Befruchtung O12 4 Gestationsödeme und Gestationsproteinurie [schwangerschaftsinduziert] ohne Hypertonie O13 4 Gestationshypertonie [schwangerschaftsinduzierte Hypertonie] O36 4 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim Feten O82 4 Geburt eines Einlings durch Schnittentbindung [Sectio caesarea] T85 4 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate C77 < 4 Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung der Lymphknoten D62 < 4 Akute Blutungsanämie F07 < 4 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns K72 < 4 Leberversagen, anderenorts nicht klassifiziert N97 < 4 Sterilität der Frau O16 < 4 Nicht näher bezeichnete Hypertonie der Mutter O22 < 4 Venenkrankheiten und Hämorrhoiden als Komplikationen in der Schwangerschaft O45 < 4 Vorzeitige Plazentalösung [Abruptio placentae] O73 < 4 Retention der Plazenta und der Eihäute ohne Blutung P05 < 4 Intrauterine Mangelentwicklung und fetale Mangelernährung P29 < 4 Kardiovaskuläre Krankheiten mit Ursprung in der Perinatalperiode P83 < 4 Sonstige Krankheitszustände mit Beteiligung der Haut, die für den Feten und das Neugeborene spezifisch sind Q21 < 4 Angeborene Fehlbildungen der Herzsepten Q55 < 4 Sonstige angeborene Fehlbildungen der männlichen Genitalorgane Q67 < 4 Angeborene Muskel-Skelett-Deformitäten des Kopfes, des Gesichtes, der Wirbelsäule und des Thorax T82 < 4 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 3-05d 1250 Endosonographie der weiblichen Geschlechtsorgane Postnatale Versorgung des Neugeborenen Registrierung evozierter Potentiale Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie

95 95 Qualitätsbericht Überwachung und Leitung einer normalen Geburt Andere Sectio caesarea Therapeutische Injektion Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur, post partum [Dammriss] Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe Überwachung und Leitung einer Risikogeburt Uterusexstirpation [Hysterektomie] Psychosoziale Interventionen Andere Bauchoperationen Inzision der Mamma Szintigraphie des Muskel-Skelett-Systems Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe Durchführung von Genmutationsanalysen und Genexpressionsanalysen bei soliden bösartigen Neubildungen Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina ohne mikrochirurgische Versorgung Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] Künstliche Fruchtblasensprengung [Amniotomie] Mammographie Episiotomie und Naht Vaginale Kolporrhaphie und Beckenbodenplastik Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße Komplexe Akutschmerzbehandlung Szintigraphie des Lymphsystems Andere Operationen am Darm Zystostomie Andere Operationen an Blutgefäßen Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters Reoperation Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus Salpingoovariektomie Komplexe sonographische Erkrankungs- und Fehlbildungsdiagnostik bei Feten Salpingektomie Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Andere therapeutische perkutane Punktion Andere Operationen am Ureter

96 Nicht komplexe Chemotherapie Stationäre Behandlung vor Entbindung während desselben Aufenthalts (Modifizierte radikale) Mastektomie Diagnostische Hysteroskopie Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) Vakuumentbindung Regionale Lymphadenektomie (Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region) im Rahmen einer anderen Operation Sectio caesarea extraperitonealis Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Klassische Sectio caesarea Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Diagnostische Urethrozystoskopie Operationen an der Brustwarze Andere plastische Rekonstruktion der Mamma Destruktion und Verschluss der Tubae uterinae [Sterilisationsoperation] Sondenmessung im Rahmen der SLNE (Sentinel Lymphnode Extirpation) Entfernung zurückgebliebener Plazenta (postpartal) Andere Operationen an der Mamma Urodynamische Untersuchung Andere Operationen an der Zunge Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung Magnetresonanztomographie der Mamma mit Kontrastmittel Quantitative Bestimmung von Parametern Mammareduktionsplastik Transvaginale Suspensionsoperation [Zügeloperation] Insufflation der Tubae uterinae Biopsie ohne Inzision an der Cervix uteri Biopsie ohne Inzision am Endometrium (Perkutane) Biopsie an anderen Organen und Geweben mit Steuerung durch bildgebende Verfahren Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Vagina und des Douglasraumes Andere Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Vulva Andere Immuntherapie Lichttherapie

97 97 Qualitätsbericht Applikation von Medikamenten, Liste Native Computertomographie des Abdomens Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Subtotale Uterusexstirpation Zangenentbindung Manipulationen an der Harnblase Audiometrie Andere plastische Rekonstruktion der Harnblase Subkutane Mastektomie und hautsparende Mastektomieverfahren Biopsie an anderen Verdauungsorganen, Peritoneum und retroperitonealem Gewebe durch Inzision Plastische Rekonstruktion des kleinen Beckens und des Douglasraumes Operationen bei Extrauteringravidität Andere Inzision an Haut und Unterhaut Ovariektomie Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Biopsie an der Vulva durch Inzision Konisation der Cervix uteri Entfernung eines intrauterinen Fremdkörpers Andere Operationen an Vagina und Douglasraum Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax Biopsie an Uterus und Cervix uteri durch Inzision Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Tuba uterina Verschluss und (sub-)totale Exstirpation der Vagina Therapeutische Drainage der Pleurahöhle Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

98 98 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Urethrocystonometrie Harnblasendruckmessung. 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Plastisch-kosmetische Sprechstunde Diagnostik und Therapie von erworbenen 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV oder angeborenen "Fehlbildungen" der (besondere Untersuchungs- und Brustdrüse. Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Schwangeren-Risikosprechstunde Abklärung von Risiken 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Onko-Senologische Sprechstunde Diagnostik und Therapie von gut- oder 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV bösartigen Veränderungen der (besondere Untersuchungs- und Brustdrüse. Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM05 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Gynäko-Urologische Sprechstunde Diagnostik und Therapie von 116a SGB V bzw. 31 Abs. 1a Ärzte-ZV Inkontinenz- und Senkungsbeschwerden. (Unterversorgung) AM07 Privatambulanz Chefarztambulanz Privatsprechstunde AM15 Belegarztpraxis am Krankenhaus Praxissprechstunde B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung:

99 99 Qualitätsbericht Diagnostische Hysteroskopie Biopsie ohne Inzision am Endometrium Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] Biopsie ohne Inzision an der Cervix uteri Konisation der Cervix uteri Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) Entfernung eines intrauterinen Fremdkörpers Destruktion und Verschluss der Tubae uterinae [Sterilisationsoperation] Operationen an der Bartholin-Drüse (Zyste) Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe < 4 Biopsie an Lymphknoten durch Inzision < 4 Andere Operationen am Darm < 4 Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Urethra < 4 Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe < 4 Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina ohne mikrochirurgische Versorgung < 4 Salpingektomie < 4 Andere Rekonstruktion der Cervix uteri < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus < 4 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Vagina und des Douglasraumes B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[4].11 Personelle Ausstattung

100 100 B-[4].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1 374,20000 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 5,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 5,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 5,00 748,40000 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 2 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V):

101 101 Qualitätsbericht 2015 Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: ,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe AQ16 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie AQ17 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin B-[4].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 31,65 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 31,65 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 31,65 118,23064 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 10,30 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 10,30 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:

102 102 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 10,30 363,30097 Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 11,80 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 11,80 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 11,80 317,11864 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,00 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1, ,00000 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 6,39 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 6,39

103 103 Qualitätsbericht 2015 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 6,39 585,60250 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,75 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ04 PQ05 PQ07 Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege PQ08 PQ09 Operationsdienst Pädiatrische Intensivpflege Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP03 ZP05 Diabetes Entlassungsmanagement ZP06 ZP08 ZP09 ZP12 Ernährungsmanagement Kinästhetik Kontinenzmanagement Praxisanleitung ZP13 ZP14 ZP16 ZP18 Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement ZP19 ZP20 Sturzmanagement Palliative Care B-[4].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie

104 104 und Psychosomatik Physiotherapeuten: Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 0,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0,50 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 0, ,00000

105 105 Qualitätsbericht 2015 B-[5] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (Standorte 01,02) B-[5].1 Name [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (Standorte 01,02)] Fachabteilungsschlüssel: 2600 Art der Abteilung: Belegabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Uferstr. 7, Lennestadt Hospitalweg 6, Olpe Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Christoph Murrenhoff Belegarzt / / hno@mvz-kreis-olpe.de Dr. (nl) Hendrikus Huisman Belegarzt / / hno@josefs-hospital.com B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen

106 106 B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (Standorte 01,02)] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (Standorte 01,02) Kommentar / Erläuterung VH01 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres VH02 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes VH03 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres VH04 Mittelohrchirurgie VH06 Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres VH07 Schwindeldiagnostik/-therapie VH08 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege VH09 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege VH10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen VH12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege VH13 Plastisch-rekonstruktive Chirurgie VH14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle VH15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen VH16 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes VH17 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea VH18 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich VH19 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren VH20 Interdisziplinäre Tumornachsorge VH21 Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich VH22 Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren VH24 Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen VH25 Schnarchoperationen VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien

107 107 Qualitätsbericht 2015 VI38 Palliativmedizin B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (Standorte 01,02)] trifft nicht zu / entfällt B-[5].5 Fallzahlen [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (Standorte 01,02)] Vollstationäre Fallzahl: 274 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[5].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: J Chronische Sinusitis J34 84 Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen J35 51 Chronische Krankheiten der Gaumenmandeln und der Rachenmandel J01 5 Akute Sinusitis T81 5 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert C77 < 4 Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung der Lymphknoten C85 < 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Typen des Non-Hodgkin-Lymphoms

108 108 D11 < 4 Gutartige Neubildung der großen Speicheldrüsen D38 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Mittelohres, der Atmungsorgane und der intrathorakalen Organe H83 < 4 Sonstige Krankheiten des Innenohres J36 < 4 Peritonsillarabszess J96 < 4 Respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert M95 < 4 Sonstige erworbene Deformitäten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes R59 < 4 Lymphknotenvergrößerung S02 < 4 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Nase Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis] Tamponade einer Nasenblutung Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums Operationen an der Kieferhöhle Mikrochirurgische Technik Operationen an mehreren Nasennebenhöhlen Tonsillektomie mit Adenotomie Operation am Siebbein und an der Keilbeinhöhle Tonsillektomie (ohne Adenotomie) Parazentese [Myringotomie] Reoperation < 4 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie < 4 Andere Operationen am Mittel- und Innenohr < 4 Plastische Rekonstruktion der äußeren Nase < 4 Plastische Rekonstruktion der inneren und äußeren Nase [Septorhinoplastik] < 4 Resektion einer Speicheldrüse < 4 Exzision und Destruktion des (erkrankten) harten und weichen Gaumens

109 109 Qualitätsbericht < 4 Palatoplastik < 4 Adenotomie (ohne Tonsillektomie) < 4 Andere Operationen an Gaumen- und Rachenmandeln < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Larynx < 4 Rekonstruktion der Trachea < 4 Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße < 4 Regionale Lymphadenektomie (Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region) als selbständiger Eingriff < 4 Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung

110 110 AM15 Belegarztpraxis am Krankenhaus Sprechstunde Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres (VH01) Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes (VH02) Mittelohrchirurgie (VH04) Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres (VH06) Schwindeldiagnostik/-therapie (VH07) Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege (VH08) Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege (VH09) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen (VH10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege (VH12) Plastisch-rekonstruktive Chirurgie (VH13) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle (VH Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen (VH Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes (VH16) Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich (VH18) Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren (VH19) Interdisziplinäre Tumornachsorge (VH20) Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen (VH24) Schnarchoperationen (VH25) Diagnostik und Therapie von Allergien (VI22) Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin (VI32) Das Sprechstundenangebot in der Praxis für HNO beinhaltet die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten. Die Praxis befindet sich in der Kardinal-von-Galen-Str. 1, Olpe. AM15 Belegarztpraxis am Krankenhaus Praxissprechstunde B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V

111 111 Qualitätsbericht 2015 OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Adenotomie (ohne Tonsillektomie) Parazentese [Myringotomie] Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Larynx Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums Konstruktion und Rekonstruktion des äußeren Gehörganges Reposition einer Nasenfraktur Inzision, Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Zunge Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße Inzision an Warzenfortsatz und Mittelohr Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis] Operationen an der Kieferhöhle < 4 Plastische Korrektur abstehender Ohren < 4 Andere Rekonstruktion des äußeren Ohres < 4 Myringoplastik [Tympanoplastik Typ I] < 4 Operation am Siebbein und an der Keilbeinhöhle < 4 Inzision und Schlitzung einer Speicheldrüse und eines Speicheldrüsenausführungsganges < 4 Inzision, Exzision und Destruktion in der Mundhöhle B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[5].11 Personelle Ausstattung

112 112 B-[5].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 0 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V):

113 113 Qualitätsbericht 2015 Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 2 137,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ18 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B-[5].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2,50 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2,50 109,60000 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 19,50 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP05 ZP06 Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement

114 114 ZP08 ZP12 ZP13 Kinästhetik Praxisanleitung Qualitätsmanagement ZP14 ZP16 ZP18 ZP19 Schmerzmanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement Sturzmanagement B-[5].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

115 115 Qualitätsbericht 2015 B-[6] Fachabteilung Augenheilkunde ( Standort 01) B-[6].1 Name [Augenheilkunde ( Standort 01)] Anzahl Betten: 3 Fachabteilungsschlüssel: 2700 Art der Abteilung: Belegabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Hospitalweg 6, Olpe Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Jens Dohrmann Belegarzt / / info@augenzentrum.eu Dr. med. Diana Jung Belegärztin / / info@augenzentrum.eu Dr. med. Felix Jung Belegarzt / / info@augenzentrum.eu B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V:

116 116 Keine Zielvereinbarung getroffen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Augenheilkunde ( Standort 01)] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Augenheilkunde ( Standort 01) Kommentar / Erläuterung VA01 Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde VA02 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita VA03 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva VA04 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers VA05 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse VA06 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut VA07 Diagnostik und Therapie des Glaukoms VA08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels VA09 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn VA10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern VA11 Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit VA12 Ophthalmologische Rehabilitation VA14 Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen VA15 Plastische Chirurgie VA16 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde

117 117 Qualitätsbericht 2015 VA17 Spezialsprechstunde B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Augenheilkunde ( Standort 01)] trifft nicht zu / entfällt B-[6].5 Fallzahlen [Augenheilkunde ( Standort 01)] Vollstationäre Fallzahl: 534 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[6].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: H Cataracta senilis H35 40 Sonstige Affektionen der Netzhaut H40 25 Glaukom H43 11 Affektionen des Glaskörpers H02 5 Sonstige Affektionen des Augenlides H33 5 Netzhautablösung und Netzhautriss H11 < 4 Sonstige Affektionen der Konjunktiva

118 118 H16 < 4 Keratitis H21 < 4 Sonstige Affektionen der Iris und des Ziliarkörpers H26 < 4 Sonstige Kataraktformen H27 < 4 Sonstige Affektionen der Linse H59 < 4 Affektionen des Auges und der Augenanhangsgebilde nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE] Pars-plana-Vitrektomie Andere Operationen an der Linse Andere Operationen zur Fixation der Netzhaut Senkung des Augeninnendruckes durch nicht filtrierende Operationen Andere Operationen an Sklera, vorderer Augenkammer, Iris und Corpus ciliare Kapsulotomie der Linse Destruktion von erkranktem Gewebe an Retina und Choroidea Andere Operationen an der Retina Korrekturoperation bei Entropium und Ektropium Andere Operationen an der Iris Hämodialyse Operationen an Kanthus und Epikanthus Andere Rekonstruktion der Augenlider Andere Operationen an der Kornea < 4 Korrekturoperation bei Blepharoptosis < 4 Naht des Augenlides < 4 Blepharoplastik < 4 Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der Konjunktiva < 4 Konjunktivaplastik < 4 Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der Kornea

119 119 Qualitätsbericht < 4 Senkung des Augeninnendruckes durch filtrierende Operationen < 4 Senkung des Augeninnendruckes durch Operationen am Corpus ciliare < 4 Senkung des Augeninnendruckes durch Verbesserung der Kammerwasserzirkulation < 4 (Sekundäre) Einführung und Wechsel einer alloplastischen Linse < 4 Revision und Entfernung einer alloplastischen Linse < 4 Vitrektomie über anderen Zugang und andere Operationen am Corpus vitreum B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM15 Belegarztpraxis am Krankenhaus Ergänzt wird das normale Sprechstundenangebot mit Spezialsprechstunden zu bestimmten Themen der Augenheilkunde, wie Netzhaut, grauer Star, grüner Star, Sehschule und Kinderaugenheilkunde. B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE] Blepharoplastik Andere Operationen an der Linse Korrekturoperation bei Entropium und Ektropium Operationen an Kanthus und Epikanthus Korrekturoperation bei Blepharoptosis

120 Vitrektomie über anderen Zugang und andere Operationen am Corpus vitreum < 4 Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe des Augenlides < 4 Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der Konjunktiva B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[6].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:

121 121 Qualitätsbericht 2015 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 0 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 3 178,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ04 Augenheilkunde B-[6].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:

122 122 1,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,50 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,50 356,00000 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 0 B-[6].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

123 123 Qualitätsbericht 2015 B-[7] Fachabteilung Institut für Anästhesie und Intensivmedizin (Standorte 01,02) B-[7].1 Name [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin (Standorte 01,02)] Fachabteilungsschlüssel: 3600 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Uferstr. 7, Lennestadt Hospitalweg 6, Olpe Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Reinhard Hunold Chefarzt des Instituts für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie / / r.hunold@martinus-hospital.de B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V:

124 124 Keine Zielvereinbarung getroffen B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin (Standorte 01,02)] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Institut für Anästhesie und Intensivmedizin (Standorte 01,02) Kommentar / Erläuterung VC71 Notfallmedizin VI20 Intensivmedizin VI38 Palliativmedizin VI40 Schmerztherapie B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin (Standorte 01,02)] trifft nicht zu / entfällt B-[7].5 Fallzahlen [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin (Standorte 01,02)] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0

125 125 Qualitätsbericht 2015 B-[7].6 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Anästhesiologische Sprechstunde Vorstationäre und ambulante 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV anästhesiologische Untersuchungen zur (besondere Untersuchungs- und Abklärung zur Narkose und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Prämedikationsplanung, Durchführung Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) von Leistungen im Rahmen der Schmerztherapie. B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt

126 126 B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[7].11 Personelle Ausstattung B-[7].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 22,30 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 22,30 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 22,30 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 15,30

127 127 Qualitätsbericht 2015 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 15,30 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 15,30 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ01 Anästhesiologie AQ06 Allgemeinchirurgie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF15 ZF28 Intensivmedizin Notfallmedizin ZF30 ZF42 Palliativmedizin Spezielle Schmerztherapie B-[7].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:

128 128 Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 28,02 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 28,02 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 28,02 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 0,46 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0,46 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 0,46 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 19,50 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ04 PQ05 PQ07 Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege PQ08 Operationsdienst Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:

129 129 Qualitätsbericht 2015 ZP05 ZP06 ZP08 Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Kinästhetik ZP09 ZP11 ZP12 ZP13 Kontinenzmanagement Notaufnahme Praxisanleitung Qualitätsmanagement ZP14 ZP16 ZP18 ZP19 Schmerzmanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement Sturzmanagement ZP20 Palliative Care B-[7].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

130 130 B-[8] Fachabteilung Institut für Radiologie ( Standort 01) B-[8].1 Name [Institut für Radiologie ( Standort 01)] Fachabteilungsschlüssel: 3200 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Hospitalweg 6, Olpe Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Dieter Schopp Chefarzt des Instituts für Radiologie / / d.schopp@martinus-hospital.de B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen

131 131 Qualitätsbericht 2015 B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote [Institut für Radiologie ( Standort 01)] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Institut für Radiologie ( Kommentar / Erläuterung Standort 01) VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen Speicherfolientechnik, voll digitalisiert VR02 Native Sonographie Farbdopplersonographie, Elastographie VR04 Duplexsonographie VR07 Projektionsradiographie mit Spezialverfahren (Mammographie) Die Projektionsradiographie erfolgt in unserem Institut mittels Speicherfolientechnik/digitale Volldetektor Mammographie. VR08 VR09 VR10 VR11 Fluoroskopie/Durchleuchtung als selbständige Leistung Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel VR12 Computertomographie (CT), Spezialverfahren PRT, Punktionen, Drainagen, HITT VR15 Arteriographie digitale Subtraktionsangiographie (DSA), Durchführung interventioneller Gefäßeingriffe VR16 Phlebographie VR17 VR18 VR19 Lymphographie Szintigraphie Single-Photon-Emissionscomputertomographie (SPECT) VR21 Sondenmessungen und Inkorporationsmessungen Sentinel Node Szintigraphie VR22 VR23 VR24 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren VR25 Knochendichtemessung (alle Verfahren) (QCT) VR26 VR27 VR29 VR40 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D-Auswertung Quantitative Bestimmung von Parametern Spezialsprechstunde

132 132 B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Institut für Radiologie ( Standort 01)] trifft nicht zu / entfällt B-[8].5 Fallzahlen [Institut für Radiologie ( Standort 01)] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[8].6 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

133 133 Qualitätsbericht 2015 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM07 Privatambulanz Privatsprechstunde AM10 Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V Praxis für Radiologie Die Praxis für Radiologie im Medizinischen Versorgungszentrum I ermöglicht Patienten in ambulanter Behandlung die Nutzung der Großgeräte des St. Martinus-Hospitals. B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Arteriographie der Gefäße des Abdomens Arteriographie der Gefäße des Beckens Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten Perkutane Biopsie an hepatobiliärem System und Pankreas mit Steuerung durch bildgebende Verfahren B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[8].11 Personelle Ausstattung

134 134 B-[8].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 6,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 6,50 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 6,50 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,50 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4,50 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person:

135 135 Qualitätsbericht Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ54 Radiologie AQ60 Urologie B-[8].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 8,66 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 8,66 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:

136 136 8,66 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,50 B-[8].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

137 137 Qualitätsbericht 2015 B-[9] Fachabteilung Urologie ( Standort 02) B-[9].1 Name [Urologie ( Standort 02)] Anzahl Betten: 20 Fachabteilungsschlüssel: 2200 Art der Abteilung: Belegabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Uferstr. 7, Lennestadt Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Christian Büscher Belegarzt / / praxis@urologie-lennestadt.de Dr. med. Joachim Roloff Belegarzt / / praxis@urologie-lennestadt.de B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen

138 138 B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote [Urologie ( Standort 02)] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Urologie ( Standort 02) Kommentar / Erläuterung VG16 Urogynäkologie VI38 Palliativmedizin Die spezialisierte Versorgung von Palliativpatienten in unserem Krankenhaus erfolgt auf der Palliativstation mit 5 Betten durch ein ärztlich und pflegerisch besetztes Palliativ-Care-Team. Die Palliativstation ist die erste und derzeit einzige im Kreis Olpe. VU01 Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten VU02 VU03 VU04 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz Diagnostik und Therapie von Urolithiasis Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters VU05 VU06 VU07 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems VU08 VU09 VU10 Kinderurologie Neuro-Urologie Plastisch-rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase VU12 VU13 VU18 Minimalinvasive endoskopische Operationen Tumorchirurgie Schmerztherapie VU00 Inkontinenzdiagnostik und -therapie B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Urologie ( Standort 02)]

139 139 Qualitätsbericht 2015 trifft nicht zu / entfällt B-[9].5 Fallzahlen [Urologie ( Standort 02)] Vollstationäre Fallzahl: 563 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[9].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: N Nieren- und Ureterstein N40 88 Prostatahyperplasie C67 73 Bösartige Neubildung der Harnblase C61 60 Bösartige Neubildung der Prostata N13 32 Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie N43 28 Hydrozele und Spermatozele N39 21 Sonstige Krankheiten des Harnsystems K40 12 Hernia inguinalis N31 10 Neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase, anderenorts nicht klassifiziert N30 9 Zystitis N35 9 Harnröhrenstriktur C64 8 Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken R31 8 Nicht näher bezeichnete Hämaturie C65 6 Bösartige Neubildung des Nierenbeckens R33 6 Harnverhaltung N32 5 Sonstige Krankheiten der Harnblase

140 140 N41 5 Entzündliche Krankheiten der Prostata N44 5 Hodentorsion und Hydatidentorsion N45 5 Orchitis und Epididymitis T81 4 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert T83 4 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Urogenitaltrakt C60 < 4 Bösartige Neubildung des Penis C62 < 4 Bösartige Neubildung des Hodens C78 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane C83 < 4 Nicht follikuläres Lymphom D09 < 4 Carcinoma in situ sonstiger und nicht näher bezeichneter Lokalisationen D30 < 4 Gutartige Neubildung der Harnorgane D40 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der männlichen Genitalorgane D41 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Harnorgane I20 < 4 Angina pectoris K25 < 4 Ulcus ventriculi K29 < 4 Gastritis und Duodenitis K43 < 4 Hernia ventralis M54 < 4 Rückenschmerzen N10 < 4 Akute tubulointerstitielle Nephritis N17 < 4 Akutes Nierenversagen N18 < 4 Chronische Nierenkrankheit N21 < 4 Stein in den unteren Harnwegen N23 < 4 Nicht näher bezeichnete Nierenkolik N28 < 4 Sonstige Krankheiten der Niere und des Ureters, anderenorts nicht klassifiziert N36 < 4 Sonstige Krankheiten der Harnröhre N47 < 4 Vorhauthypertrophie, Phimose und Paraphimose N49 < 4 Entzündliche Krankheiten der männlichen Genitalorgane, anderenorts nicht klassifiziert Q53 < 4 Nondescensus testis R10 < 4 Bauch- und Beckenschmerzen R32 < 4 Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz R39 < 4 Sonstige Symptome, die das Harnsystem betreffen S06 < 4 Intrakranielle Verletzung S37 < 4 Verletzung der Harnorgane und der Beckenorgane

141 141 Qualitätsbericht 2015 B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 3-13d 103 Urographie Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase Transurethrale Exzision und Destruktion von Prostatagewebe Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie [ESWL] von Steinen in den Harnorganen Andere Manipulationen am Harntrakt 3-05c 67 Endosonographie der männlichen Geschlechtsorgane Diagnostische Urethrozystoskopie Transrektale Biopsie an männlichen Geschlechtsorganen Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene [Ureterkatheter] Ureterotomie, perkutan-transrenale und transurethrale Steinbehandlung Zystostomie Endoskopische Entfernung von Steinen, Fremdkörpern und Tamponaden der Harnblase Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Transurethrale Inzision von (erkranktem) Gewebe der Urethra Instillation von und lokoregionale Therapie mit zytotoxischen Materialien und Immunmodulatoren Operation einer Hydrocele testis Perkutan-transrenale Nephrotomie, Nephrostomie, Steinentfernung, Pyeloplastik und ureterorenoskopische Steinentfernung Komplexe Akutschmerzbehandlung Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Orchidektomie Verschluss einer Hernia inguinalis Andere Operationen an der Harnblase Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters Diagnostische Koloskopie

142 Transvaginale Suspensionsoperation [Zügeloperation] 3-13f 7 Zystographie Nephrektomie Operationen am Präputium Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Elektromyographie (EMG) Exzision und Destruktion von Prostatagewebe Exzision im Bereich der Epididymis Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Biopsie am Hoden durch Inzision Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Native Computertomographie des Abdomens Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas 3-13e 4 Miktionszystourethrographie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Orchidopexie Destruktion, Ligatur und Resektion des Ductus deferens Manipulationen an der Harnblase < 4 Perkutane Biopsie an hepatobiliärem System und Pankreas mit Steuerung durch bildgebende Verfahren < 4 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt < 4 Transurethrale Biopsie an Harnorganen und Prostata < 4 Perkutane (Nadel-)Biopsie an Harnorganen und männlichen Geschlechtsorganen < 4 (Perkutane) Biopsie an anderen Organen und Geweben mit Steuerung durch bildgebende Verfahren < 4 Diagnostische Tracheobronchoskopie < 4 Diagnostische Urethrozystoskopie einer augmentierten Harnblase < 4 Multidimensionales palliativmedizinisches Screening und Minimalassessment 3-05d < 4 Endosonographie der weiblichen Geschlechtsorgane 3-13g < 4 Urethrographie < 4 Native Computertomographie des Schädels < 4 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark < 4 Szintigraphie des Muskel-Skelett-Systems < 4 Szintigraphie der Nieren < 4 Inzision von Brustwand und Pleura < 4 Radikale (systematische) Lymphadenektomie als selbständiger Eingriff

143 143 Qualitätsbericht < 4 Radikale (systematische) Lymphadenektomie im Rahmen einer anderen Operation < 4 Andere Rekonstruktion des Darmes < 4 Operative Behandlung von Hämorrhoiden < 4 Verschluss einer Hernia epigastrica < 4 Offen chirurgische Nephrotomie, Nephrostomie, Pyelotomie und Pyelostomie < 4 Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der Niere < 4 Partielle Resektion der Niere < 4 Rekonstruktion der Niere < 4 Transurethrale und perkutan-transrenale Erweiterung des Ureters < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Ureters, Ureterresektion und Ureterektomie < 4 Rekonstruktion des Ureters < 4 Partielle Harnblasenresektion < 4 Plastische Meatotomie der Urethra < 4 Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Urethra < 4 Inzision und Exzision von retroperitonealem Gewebe < 4 Inzision der Prostata < 4 Andere Operationen an der Prostata < 4 Inzision an Skrotum und Tunica vaginalis testis < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Skrotumgewebe < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Hodens < 4 Rekonstruktion des Funiculus spermaticus < 4 Amputation des Penis < 4 Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] < 4 Andere Inzision an Haut und Unterhaut 5-91a < 4 Andere Operationen an Haut und Unterhaut < 4 Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung < 4 Wechsel und Entfernung eines Nephrostomiekatheters < 4 Therapeutische Spülung des Bauchraumes bei liegender Drainage und temporärem Bauchdeckenverschluss < 4 Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen < 4 Andere Immuntherapie < 4 Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus < 4 Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung < 4 Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen < 4 Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße

144 < 4 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes 8-98e < 4 Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM15 Belegarztpraxis am Krankenhaus Praxissprechstunde B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Operationen am Präputium Orchidopexie Operative Behandlung einer Varikozele und einer Hydrocele funiculi spermatici Exzision im Bereich der Epididymis < 4 Verschluss einer Hernia inguinalis < 4 Zystostomie < 4 Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Urethra < 4 Orchidektomie < 4 Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene [Ureterkatheter] B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der

145 145 Qualitätsbericht 2015 Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[9].11 Personelle Ausstattung B-[9].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:

146 146 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 0 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 0 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 2 281,50000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ60 Urologie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF04 ZF25 Andrologie Medikamentöse Tumortherapie ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden B-[9].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 7,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 7,9 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:

147 147 Qualitätsbericht Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 7,9 71,26582 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 39,00 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP05 ZP06 Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement ZP09 ZP12 ZP13 ZP14 Kontinenzmanagement Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement ZP16 ZP18 ZP19 Wundmanagement Dekubitusmanagement Sturzmanagement B-[9].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

148 148 Teil C - Qualitätssicherung C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [ ] (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch-statistische Bewertung (5) Bundes-durchschnitt (8) Grundgesamtheit/ (12) Ergebnis im Berichtsjahr ( Kommentar/ Erläuterung der auf (3) Indikator mit Bezug zu Infektionen (6) Referenzbereich (bundesweit) Beobachtet/ (13) Vergleich zum vorherigen Bundes- bzw. Landesebene im Krankenhaus (7) Vertrauensbereich (bundesweit) Erwartet Berichtsjahr beauftragten Stellen( Kommentar/ (9) Ergebnis (Einheit) Erläuterung des Krankenhauses (10) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr (11) Vertrauens-bereich (Kranken-haus) 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 1,0 8) 107 / 28 / 14,00 12) U33 erworbene Lungenentzündung Krankenhausaufenthalts unter 6) <= 1,58 (95. Perzentil, 9) 1,98 Berücksichtigung der Schwere aller Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Krankheitsfälle im Vergleich zum 7) 1,02 / 1,04 11) 1,42 / 2,67 Bundesdurchschnitt 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Messen der Anzahl der Atemzüge 4) gut 5) 95,7 8) 97 / 94 / 97,00 erworbene Lungenentzündung pro Minute des Patienten bei 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 96,91 13) unverändert Aufnahme ins Krankenhaus 7) 95,64 / 95,79 11) 91,30 / 98,94 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Frühes Mobilisieren von Patienten 4) gut 5) 93,3 8) 48 / 42 / 48,00 12) H20 erworbene Lungenentzündung mit mittlerem Risiko innerhalb von 24 6) >= 9 % (Zielbereich) 9) 87,50 Stunden nach Aufnahme 7) 93,13 / 93,40 11) 75,30 / 94,14 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 13,2 8) 107 / 28 / 107,00 12) N02 erworbene Lungenentzündung Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9) 26,17 7) 13,12 / 13,37 10) verschlechtert 11) 18,77 / 35,22 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Messung des Sauerstoffgehalts 4) mäßig 5) 98,2 8) 107 / 106 / 107,00 erworbene Lungenentzündung im Blut bei Lungenentzündung 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 99,06 innerhalb von 8 Stunden nach 7) 98,12 / 98,22 Aufnahme 11) 94,90 / 99,83

149 149 Qualitätsbericht ) Außerhalb des Krankenhauses 2) Messung des Sauerstoffgehalts 4) mäßig 5) 98,2 8) 107 / 106 / 107,00 12) N02 erworbene Lungenentzündung im Blut bei Lungenentzündung 6) Nicht definiert 9) 99,06 innerhalb von 8 Stunden nach 7) 98,20 / 98,30 Aufnahme (ohne aus einem anderen 11) 94,90 / 99,83 Krankenhaus zuverlegte Patienten) 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Behandlung der 4) gut 5) 95,5 8) 85 / 79 / 85,00 erworbene Lungenentzündung Lungenentzündung mit Antibiotika 6) >= 9 % (Zielbereich) 9) 92,94 innerhalb von 8 Stunden nach 7) 95,47 / 95,63 Aufnahme 11) 85,44 / 96,72 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Ausreichender 4) schwach 5) 97,8 8) 57 / 56 / 57,00 erworbene Lungenentzündung Gesundheitszustand nach 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 98,24 bestimmten Kriterien bei Entlassung 7) 97,76 / 97,90 11) 90,71 / 99,69 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Feststellung des ausreichenden 4) gut 5) 95,2 8) 59 / 57 / 59,00 erworbene Lungenentzündung Gesundheitszustandes nach 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 96,61 bestimmten Kriterien vor Entlassung 7) 95,10 / 95,29 11) 88,46 / 99,07 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Messung des Sauerstoffgehalts 4) mäßig 5) 96,2 8) < 4 / - / - 12) N02 erworbene Lungenentzündung im Blut bei Lungenentzündung 6) Nicht definiert 9) - innerhalb von 8 Stunden nach 7) 95,79 / 96,50 10) - Aufnahme (ausschließlich aus einem 11) - / - anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten) 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Fortlaufende Kontrolle der 4) mäßig 5) 98,7 8) 78 / 76 / 78,00 erworbene Lungenentzündung Lungenentzündung mittels Erhebung 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 97,43 von Laborwerten (CRP oder PCT) 7) 98,68 / 98,78 während der ersten 5 Tage 11) 91,12 / 99,29 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Frühes Mobilisieren von Patienten 4) schwach 5) 97,3 8) 12 / 12 / 12,00 erworbene Lungenentzündung mit geringem Risiko innerhalb von 24 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 10 Stunden nach Aufnahme 7) 97,18 / 97,50 11) 75,75 / 10 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Lageveränderung oder 4) mäßig 5) 1,5 8) 54 / 0 / 54,00 Herzschrittmachers Funktionsstörung der Sonde 6) <= 3,00 % (Toleranzbereich) 9) 7) 1,42 / 1,59 11) / 6,64 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Sterblichkeit während des 4) schwach 5) 0,9 8) 54 / 0 / Herzschrittmachers Krankenhausaufenthalts unter 6) <= 3,74 (95. Perzentil, 9) Berücksichtigung der Schwere aller Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Krankheitsfälle im Vergleich zum 7) 0,88 / 0,99 11) / 6,50 Bundesdurchschnitt

150 150 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Dauer der Operation 4) mäßig 5) 86,3 8) 54 / 35 / 54,00 Herzschrittmachers 6) >= 6 % (Toleranzbereich) 9) 64,81 13) unverändert 7) 86,10 / 86,59 11) 51,48 / 76,18 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Sterblichkeit während des 4) mäßig 5) 1,4 8) 54 / 0 / 54,00 12) N02 Herzschrittmachers Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9) 7) 1,30 / 1,46 11) / 6,64 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Zusammengefasste Bewertung 4) gut 5) 95,3 8) 205 / 191 / 205,00 Herzschrittmachers der Qualität zur Kontrolle und zur 6) >= 9 % (Toleranzbereich) 9) 93,17 Messung eines ausreichenden 7) 95,26 / 95,42 Signalausschlags der Sonden 11) 88,86 / 95,89 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Komplikationen während oder 4) schwach 5) 0,9 8) 54 / 0 / 54,00 Herzschrittmachers aufgrund der Operation 6) <= 2,00 % (Toleranzbereich) 9) 7) 0,81 / 0,95 11) / 6,64 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Sterblichkeit während des 4) schwach 5) 1,0 8) 22 / 0 / Schockgebers (sog. Defibrillator) zur Krankenhausaufenthalts unter 6) <= 7,28 (95. Perzentil, 9) Behandlung von Berücksichtigung der Schwere aller Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Herzrhythmusstörungen Krankheitsfälle im Vergleich zum 7) 0,84 / 1,12 11) / 50,55 Bundesdurchschnitt 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Dauer der Operation 4) mäßig 5) 88,0 8) 22 / 17 / 22,00 Schockgebers (sog. Defibrillator) zur 6) >= 6 % (Toleranzbereich) 9) 77,27 Behandlung von 7) 87,65 / 88,40 Herzrhythmusstörungen 11) 56,56 / 89,88 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Komplikationen während oder 4) schwach 5) 0,8 8) 22 / 0 / 22,00 Schockgebers (sog. Defibrillator) zur aufgrund der Operation 6) <= 2,00 % (Toleranzbereich) 9) Behandlung von 7) 0,71 / 0,91 Herzrhythmusstörungen 11) / 14,87 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Beachten der Leitlinien bei der 4) gut 5) 93,8 8) 22 / 20 / 22,00 Schockgebers (sog. Defibrillator) zur Entscheidung für das Einsetzen eines 6) >= 9 % (Zielbereich) 9) 90,91 13) verbessert Behandlung von Schockgebers 7) 93,54 / 94,08 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Herzrhythmusstörungen 11) 72,19 / 97,47 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Zusammengefasste Bewertung 4) gut 5) 95,1 8) 68 / 64 / 68,00 Schockgebers (sog. Defibrillator) zur der Qualität zur Kontrolle und zur 6) >= 9 % (Toleranzbereich) 9) 94,12 Behandlung von Messung eines ausreichenden 7) 95,01 / 95,28 Herzrhythmusstörungen Signalausschlags der Sonden 11) 85,83 / 97,69 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Sterblichkeit während des 4) schwach 5) 0,6 8) 22 / 0 / 22,00 12) N02 Schockgebers (sog. Defibrillator) zur Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9) Behandlung von 7) 0,52 / 0,70 Herzrhythmusstörungen 11) / 14,87

151 151 Qualitätsbericht ) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Lageveränderung oder 4) schwach 5) 0,8 8) 22 / 0 / 22,00 Schockgebers (sog. Defibrillator) zur Funktionsstörung der Sonde 6) <= 3,00 % (Toleranzbereich) 9) Behandlung von 7) 0,67 / 0,87 Herzrhythmusstörungen 11) / 14,87 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Beachten der Leitlinien bei der 4) gut 5) 94,5 8) 22 / 19 / 22,00 12) U33 Schockgebers (sog. Defibrillator) zur Auswahl eines Schockgebers 6) >= 9 % (Zielbereich) 9) 86,36 Behandlung von 7) 94,27 / 94,78 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Herzrhythmusstörungen 11) 66,67 / 95,25 1) Geburtshilfe 2) Anwesenheit eines Kinderarztes 4) gut 5) 95,8 8) < 4 / - / - 12) U32 bei Frühgeburten 6) >= 9 % (Zielbereich) 9) - 7) 95,60 / 96,09 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Kaiserschnittgeburten 4) gut 5) 31,4 8) 659 / 226 / 659,00 12) N02 6) Nicht definiert 9) 34,29 7) 31,31 / 31,53 11) 30,77 / 38,00 1) Geburtshilfe 2) Kaiserschnittgeburten - unter 4) gut 5) 1,0 8) 659 / 226 / 189,00 Berücksichtigung der Schwere aller 6) <= 1,24 (90. Perzentil, 9) 1,19 Krankheitsfälle im Vergleich zum Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 7) 0,97 / 0,98 11) 1,07 / 1,32 1) Geburtshilfe 2) Zeitraum zwischen Entschluss 4) gut 5) 0,5 8) 5 / 0 / 5,00 zum Notfallkaiserschnitt und Geburt 6) Sentinel-Event 9) 13) verbessert des Kindes über 20 Minuten 7) 0,36 / 0,65 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Kritischer Zustand des 4) schwach 5) 0,0 8) 633 / 0 / 633,00 12) N02 Neugeborenen 6) Nicht definiert 9) 7) 0,03 / 0,04 11) / 0,60 1) Geburtshilfe 2) Bestimmung des Säuregehalts im 4) gut 5) 99,1 8) 655 / 653 / 655,00 Nabelschnurblut von Neugeborenen 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 99,69 7) 99,10 / 99,15 11) 98,89 / 99,92 1) Geburtshilfe 2) Übersäuerung des Blutes bei 4) schwach 5) 0,2 8) 633 / 0 / 633,00 12) N02 Neugeborenen 6) Nicht definiert 9) 7) 0,19 / 0,21 11) / 0,60 1) Geburtshilfe 2) Schwergradiger Dammriss bei 4) schwach 5) 1,4 8) 391 / 7 / 391,00 12) N02 Spontangeburt 6) Nicht definiert 9) 1,79 7) 1,35 / 1,42 11) 0,87 / 3,65 1) Geburtshilfe 2) Schwergradiger Dammriss bei 4) schwach 5) 1,1 8) 332 / 6 / 332,00 12) N02 Spontangeburt ohne Dammschnitt 6) Nicht definiert 9) 1,81 7) 1,10 / 1,17 11) 0,83 / 3,89

152 152 1) Geburtshilfe 2) Schwergradiger Dammriss bei 4) gut 5) 1,1 8) 391 / 7 / 4,00 Spontangeburt unter 6) <= 2,29 (95. Perzentil, 9) 1,43 Berücksichtigung der Schwere aller Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Krankheitsfälle im Vergleich zum 7) 1,03 / 1,08 11) 0,69 / 2,91 Bundesdurchschnitt 1) Geburtshilfe 2) Übersäuerung des Blutes bei 4) mäßig 5) 1,0 8) 633 / 0 / 1,00 12) N02 Neugeborenen unter 6) Nicht definiert 9) Berücksichtigung der Schwere aller 7) 0,97 / 1,08 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Krankheitsfälle im Vergleich zum 11) / 3,23 Bundesdurchschnitt 1) Geburtshilfe 2) Vorbeugende Gabe von 4) gut 5) 98,2 8) 226 / 225 / 226,00 Antibiotika während des 6) >= 9 % (Zielbereich) 9) 99,56 Kaiserschnitts 7) 98,16 / 98,27 3) ja 11) 97,54 / 99,92 1) Geburtshilfe 2) Gabe von Kortison bei drohender 4) mäßig 5) 95,6 8) < 4 / - / - 12) N01 Frühgeburt (bei mindestens 2 Tagen 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) - Krankenhausaufenthalt vor 7) 95,13 / 96,04 10) - Entbindung) 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Zusammengefasste Bewertung 4) gut 5) 1,0 8) < 4 / - / - der Qualität der Versorgung 6) <= 2,26 (95. Perzentil, 9) - Neugeborener in kritischem Zustand Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 7) 0,99 / 1,05 11) - / - 1) Gynäkologische Operationen 2) Entfernung der Eierstöcke oder 4) gut 5) 12,0 8) < 4 / - / - der Eileiter ohne krankhaften Befund 6) <= 2 % (Toleranzbereich) 9) - nach Gewebeuntersuchung 7) 11,55 / 12,55 11) - / - 1) Gynäkologische Operationen 2) Blasenkatheter länger als 24 4) gut 5) 3,6 8) < 4 / - / - Stunden 6) <= 8,52 % (90. Perzentil, 9) - Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 7) 3,47 / 3,70 11) - / - 1) Gynäkologische Operationen 2) Fehlende Gewebeuntersuchung 4) schwach 5) 1,5 8) 41 / 0 / 41,00 nach Operation an den Eierstöcken 6) <= 5,00 % (Zielbereich) 9) 7) 1,41 / 1,66 11) / 8,57 1) Gynäkologische Operationen 2) Keine Entfernung des Eierstocks 4) gut 5) 91,3 8) 54 / 49 / 54,00 bei jüngeren Patientinnen mit 6) >= 78,37 % (5. Perzentil, 9) 90,74 gutartigem Befund nach Toleranzbereich) Gewebeuntersuchung 7) 91,02 / 91,64 11) 80,09 / 95,98 1) Operation an der Brust 2) Lymphknotenentfernung bei 4) mäßig 5) 11,6 8) 13 / 0 / 13,00 Brustkrebs im Frühstadium und 6) <= 20,75 % (90. Perzentil, 9) Behandlung unter Erhalt der Brust Toleranzbereich) 7) 10,77 / 12,54 11) / 22,81

153 153 Qualitätsbericht ) Operation an der Brust 2) Rate an Patientinnen mit einem 4) gut 5) 13,9 8) 126 / 18 / 126,00 12) N02 positiven HER2/neu-Befund 6) Nicht definiert 9) 14,28 7) 13,65 / 14,19 11) 9,23 / 21,45 1) Operation an der Brust 2) Röntgen- oder 4) gut 5) 80,7 8) 9 / 6 / 9,00 12) H20 Ultraschalluntersuchung der 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 66,67 Gewebeprobe während der Operation 7) 80,13 / 81,19 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar bei Patientinnen mit markiertem 11) 35,42 / 87,94 Operationsgebiet (Drahtmarkierung) 1) Operation an der Brust 2) Rate an Patientinnen mit einem 4) gut 5) 0,9 8) 126 / 18 / 18,00 12) N02 positiven HER2/neu-Befund - unter 6) Nicht definiert 9) 0,95 Berücksichtigung der Schwere aller 7) 0,90 / 0,93 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Krankheitsfälle im Vergleich zum 11) 0,61 / 1,42 Bundesdurchschnitt 1) Operation an der Brust 2) Absicherung der Diagnose vor der 4) gut 5) 96,7 8) 142 / 135 / 142,00 Behandlung mittels 6) >= 9 % (Zielbereich) 9) 95,07 Gewebeuntersuchung 7) 96,62 / 96,88 11) 90,17 / 97,59 1) Operation an der Brust 2) Röntgen- oder 4) mäßig 5) 97,7 8) 39 / 39 / 39,00 Ultraschalluntersuchung der 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 10 Gewebeprobe während der Operation 7) 97,52 / 97,95 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar bei Patientinnen mit markiertem 11) 91,03 / 10 Operationsgebiet (Drahtmarkierung) 1) Operation an der Brust 2) Lymphknotenentfernung bei 4) schwach 5) 0,1 8) 16 / 0 / 16,00 Brustkrebs im Frühstadium 6) Sentinel-Event 9) 7) 0,08 / 0,28 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 11) - / - 1) Operation an der Brust 2) Entscheidung für eine Entfernung 4) mäßig 5) 94,9 8) 64 / 63 / 64,00 der Wächterlymphknoten 6) >= 9 % (Zielbereich) 9) 98,44 7) 94,67 / 95,14 11) 91,67 / 99,72 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Entscheidung zur erneuten 4) schwach 5) 1,0 8) < 4 / - / - Entfernen eines Herzschrittmachers Operation aufgrund technischer 6) <= 3,70 % (95. Perzentil, 9) - Probleme mit dem Herzschrittmacher Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 7) 0,92 / 1,05 11) - / - 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Entscheidung zur erneuten 4) mäßig 5) 3,2 8) < 4 / - / - Entfernen eines Herzschrittmachers Operation aufgrund eines Problems, 6) <= 6,00 % (Toleranzbereich) 9) - das im Zusammenhang mit dem 7) 3,09 / 3,32 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Eingriff steht (Problem mit der 11) - / - Schrittmachersonde oder an der Gewebetasche)

154 154 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Entscheidung zur erneuten 4) schwach 5) 0,3 8) 67 / 0 / 67,00 Entfernen eines Herzschrittmachers Operation aufgrund einer Infektion 6) <= 1,00 % (Toleranzbereich) 9) 3) ja 7) 0,24 / 0,31 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 11) / 5,42 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Lageveränderung oder 4) schwach 5) 0,9 8) 4 / 0 / 4,00 Entfernen eines Herzschrittmachers Funktionsstörung von angepassten 6) <= 3,00 % (Toleranzbereich) 9) oder neu eingesetzten Sonden 7) 0,69 / 1,09 11) / 48,99 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Sterblichkeit während des 4) schwach 5) 1,0 8) 8 / 0 / Entfernen eines Schockgebers (sog. Krankenhausaufenthalts unter 6) <= 4,77 (95. Perzentil, 9) Defibrillator) zur Behandlung von Berücksichtigung der Schwere aller Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Herzrhythmusstörungen Krankheitsfälle im Vergleich zum 7) 0,87 / 1,18 11) / 63,04 Bundesdurchschnitt 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Sterblichkeit während des 4) schwach 5) 1,8 8) 8 / 0 / 8,00 12) N02 Entfernen eines Schockgebers (sog. Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9) Defibrillator) zur Behandlung von 7) 1,53 / 2,07 Herzrhythmusstörungen 11) / 32,44 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Entscheidung zur erneuten 4) schwach 5) 3,5 8) 29 / 0 / 29,00 Entfernen eines Schockgebers (sog. Operation aufgrund technischer 6) <= 8,52 % (95. Perzentil, 9) Defibrillator) zur Behandlung von Probleme mit dem Herzschrittmacher Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Herzrhythmusstörungen 7) 3,36 / 3,72 11) / 11,70 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Entscheidung zur erneuten 4) mäßig 5) 3,9 8) 29 / 0 / 29,00 Entfernen eines Schockgebers (sog. Operation aufgrund eines Problems, 6) <= 6,00 % (Toleranzbereich) 9) 13) verbessert Defibrillator) zur Behandlung von das im Zusammenhang mit dem 7) 3,69 / 4,07 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Herzrhythmusstörungen Eingriff steht 11) / 11,70 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Komplikationen während oder 4) schwach 5) 1,1 8) 8 / 0 / 8,00 Entfernen eines Schockgebers (sog. aufgrund der Operation 6) <= 2,00 % (Toleranzbereich) 9) Defibrillator) zur Behandlung von 7) 0,94 / 1,38 Herzrhythmusstörungen 11) / 32,44 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Lageveränderung oder 4) schwach 5) 0,7 8) 5 / 0 / 5,00 Entfernen eines Schockgebers (sog. Funktionsstörung von angepassten 6) <= 3,00 % (Toleranzbereich) 9) Defibrillator) zur Behandlung von oder neu eingesetzten Sonden 7) 0,52 / 0,91 Herzrhythmusstörungen 11) / 43,45 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Entscheidung zur erneuten 4) schwach 5) 0,7 8) 29 / 0 / 29,00 Entfernen eines Schockgebers (sog. Operation aufgrund einer Infektion 6) <= 2,48 % (95. Perzentil, 9) Defibrillator) zur Behandlung von 3) ja Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Herzrhythmusstörungen 7) 0,63 / 0,80 11) / 11,70 1) Untersuchung und Behandlung 2) Entscheidung zur alleinigen 4) gut 5) 32,2 8) 442 / 132 / 442,00 12) N02 der Herzkranzgefäße (mittels Herzkatheteruntersuchung: Anteil 6) Nicht definiert 9) 29,86 Herzkatheter) ohne krankhaften Befund nach 7) 32,00 / 32,45 Gewebeuntersuchung 11) 25,79 / 34,29

155 155 Qualitätsbericht ) Untersuchung und Behandlung 2) Strahlenbelastung bei 4) gut 5) 17,3 8) 162 / 61 / 162,00 der Herzkranzgefäße (mittels Untersuchung und Aufdehnung der 6) <= 40,55 % (95. Perzentil, 9) 37,65 Herzkatheter) Herzkranzgefäße (sog. Einzeitig-PCI Toleranzbereich) mit Dosisflächenprodukt über ) 17,13 / 17,40 11) 30,56 / 45,32 cgy*cm²) 1) Untersuchung und Behandlung 2) Entscheidung zur alleinigen 4) gut 5) 54,6 8) 613 / 297 / 613,00 der Herzkranzgefäße (mittels Herzkatheteruntersuchung aufgrund 6) >= 24,18 % (5. Perzentil, 9) 48,45 Herzkatheter) von symptomatischen Beschwerden Toleranzbereich) oder messbaren 7) 54,41 / 54,78 11) 44,52 / 52,40 Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße 1) Untersuchung und Behandlung 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 1,0 8) 650 / 9 / 5,00 der Herzkranzgefäße (mittels Krankenhausaufenthalts bei alleiniger 6) <= 2,38 (95. Perzentil, 9) 1,72 Herzkatheter) Herzkatheteruntersuchung unter Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Berücksichtigung der Schwere aller 7) 1,02 / 1,08 11) 0,90 / 3,24 Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 1) Untersuchung und Behandlung 2) Erfolgreiche Aufdehnung der 4) gut 5) 90,8 8) 40 / 35 / 4 der Herzkranzgefäße (mittels Herzkranzgefäße bei akutem 6) >= 80,56 % (5. Perzentil, 9) 87,50 13) verbessert Herzkatheter) Herzinfarkt innerhalb von 24 Stunden Toleranzbereich) 10) verbessert nach Diagnose (sog. PCI) 7) 90,56 / 91,09 11) 73,89 / 94,54 1) Untersuchung und Behandlung 2) Strahlenbelastung bei einer 4) gut 5) 23,7 8) 59 / 20 / 59,00 der Herzkranzgefäße (mittels Aufdehnung der Herzkranzgefäße 6) <= 51,89 % (95. Perzentil, 9) 33,90 13) verbessert Herzkatheter) (sog. PCI mit Dosisflächenprodukt Toleranzbereich) 10) verbessert über cgy*cm²) 7) 23,25 / 24,17 11) 23,14 / 46,63 1) Untersuchung und Behandlung 2) Strahlenbelastung bei einer 4) gut 5) 18,2 8) 724 / 257 / 724,00 der Herzkranzgefäße (mittels Herzkatheteruntersuchung 6) <= 40,38 % (95. Perzentil, 9) 35,50 Herzkatheter) (Dosisflächenprodukt über Toleranzbereich) cgy*cm²) 7) 18,12 / 18,34 11) 32,10 / 39,05 1) Untersuchung und Behandlung 2) Herzkatheteruntersuchung mit 4) mäßig 5) 7,1 8) 726 / 57 / 726,00 der Herzkranzgefäße (mittels mehr als 150 ml Kontrastmittel 6) <= 17,00 % (95. Perzentil, 9) 7,85 Herzkatheter) Toleranzbereich) 7) 7,04 / 7,19 11) 6,11 / 10,04 1) Untersuchung und Behandlung 2) Erreichen des Eingriffsziels bei 4) gut 5) 94,9 8) 148 / 136 / 148,00 der Herzkranzgefäße (mittels allen durchgeführten Aufdehnungen 6) >= 89,75 % (5. Perzentil, 9) 91,89 Herzkatheter) (sog. PCI) unter Ausschluss von Toleranzbereich) Patienten mit Herzinfarkt 7) 94,79 / 94,98 11) 86,36 / 95,30

156 156 1) Untersuchung und Behandlung 2) Untersuchung und Aufdehnung 4) mäßig 5) 15,5 8) 163 / 36 / 163,00 der Herzkranzgefäße (mittels der Herzkranzgefäße (sog. 6) <= 33,22 % (95. Perzentil, 9) 22,08 Herzkatheter) Einzeitig-PCI) mit mehr als 250 ml Toleranzbereich) 10) verschlechtert Kontrastmittel 7) 15,41 / 15,67 11) 16,40 / 29,06 1) Untersuchung und Behandlung 2) Aufdehnung der Herzkranzgefäße 4) mäßig 5) 21,7 8) 59 / 19 / 59,00 der Herzkranzgefäße (mittels (sog. PCI) mit mehr als 200 ml 6) <= 46,94 % (95. Perzentil, 9) 32,20 Herzkatheter) Kontrastmittel Toleranzbereich) 7) 21,30 / 22,19 11) 21,69 / 44,89 1) Untersuchung und Behandlung 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 1,0 8) 206 / 10 / 6,00 der Herzkranzgefäße (mittels Krankenhausaufenthalts bei 6) <= 2,05 (95. Perzentil, 9) 1,57 13) unverändert Herzkatheter) Patienten mit durchgeführter Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Aufdehnung der Herzkranzgefäße 7) 0,98 / 1,02 11) 0,86 / 2,82 (sog. PCI) unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 1) Untersuchung und Behandlung 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 1,4 8) 650 / 9 / 65 12) N02 der Herzkranzgefäße (mittels Krankenhausaufenthalts bei alleiniger 6) Nicht definiert 9) 1,38 Herzkatheter) Herzkatheteruntersuchung 7) 1,37 / 1,44 11) 0,73 / 2,61 1) Untersuchung und Behandlung 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 3,0 8) 206 / 10 / 206,00 12) N02 der Herzkranzgefäße (mittels Krankenhausaufenthalts bei 6) Nicht definiert 9) 4,85 Herzkatheter) Patienten mit durchgeführter 7) 2,99 / 3,11 Aufdehnung der Herzkranzgefäße 11) 2,66 / 8,70 (sog. PCI) 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Kinder mit im Krankenhaus 4) schwach 5) 0,9 8) < 4 / - / - 12) N02 erworbenen Infektionen pro ) Nicht definiert 9) - Behandlungstage (ohne aus einem 7) 0,87 / 0,96 10) - anderen Krankenhaus zuverlegte 11) - / - Kinder) 3) ja 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Luftansammlung zwischen Lunge 4) mäßig 5) 0,8 8) 0 / 0 / 12) N01 und Brustwand (sog. Pneumothorax) 6) <= 1,92 (95. Perzentil, 9) bei beatmeten Kindern (ohne aus Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar einem anderen Krankenhaus 7) 0,80 / 0,89 11) - / - zuverlegte Kinder) unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

157 157 Qualitätsbericht ) Versorgung von Frühgeborenen 2) Sterblichkeit während des 4) mäßig 5) 1,0 8) < 4 / - / - Krankenhausaufenthalt bei Früh- und 6) <= 2,29 (95. Perzentil, 9) - Risikogeburten, die lebend geboren Toleranzbereich) 10) - wurden unter Berücksichtigung der 7) 0,93 / 1,07 11) - / - Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Schädigung der Lunge bei sehr 4) mäßig 5) 8,2 8) < 4 / - / - 12) N02 kleinen Frühgeborenen (ohne aus 6) Nicht definiert 9) - einem anderen Krankenhaus 7) 7,66 / 8,86 10) - zuverlegte Kinder) 11) - / - 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Höhergradige 4) schwach 5) 3,8 8) < 4 / - / - 12) N02 Netzhautschädigung bei sehr kleinen 6) Nicht definiert 9) - Frühgeborenen (ohne aus einem 7) 3,36 / 4,27 10) - anderen Krankenhaus zuverlegte 11) - / - Kinder) 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Kinder mit im Krankenhaus 4) schwach 5) 0,9 8) < 4 / - / - 12) N01 erworbenen Infektionen pro ) <= 3,15 (95. Perzentil, 9) - Behandlungstage (ohne aus einem Toleranzbereich) 10) - anderen Krankenhaus zuverlegte 7) 0,87 / 0,96 11) - / - Kinder) unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 3) ja 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Durchführung eines Hörtests 4) gut 5) 96,7 8) < 4 / - / - 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) - 7) 96,55 / 96,78 10) - 11) - / - 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Körpertemperatur unter 36.0 Grad 4) gut 5) 4,5 8) < 4 / - / - 12) N01 bei Aufnahme ins Krankenhaus 6) <= 9,47 % (95. Perzentil, 9) - Toleranzbereich) 10) - 7) 4,36 / 4,62 11) - / - 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Sterblichkeit bei sehr kleinen 4) mäßig 5) 1,0 8) 0 / 0 / 12) N02 Frühgeborenen (ohne aus einem 6) Nicht definiert 9) anderen Krankenhaus zuverlegte 7) 0,93 / 1,11 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Kinder) - unter Berücksichtigung der 11) - / - Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Sterblichkeit während des 4) mäßig 5) 0,8 8) < 4 / - / - 12) N02 Krankenhausaufenthalt bei 6) Nicht definiert 9) - Risikogeburten, die lebend geboren 7) 0,74 / 0,85 10) - wurden (ohne aus einem anderen 11) - / - Krankenhaus zuverlegte Kinder)

158 158 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Schädigung der Lunge bei sehr 4) mäßig 5) 0,9 8) 0 / 0 / 12) N02 kleinen Frühgeborenen (ohne aus 6) Nicht definiert 9) einem anderen Krankenhaus 7) 0,84 / 0,97 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar zuverlegte Kinder) unter 11) - / - Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Anzahl der im Krankenhaus 4) schwach 5) 1,1 8) < 4 / - / - 12) N02 erworbenen Infektionen pro ) Nicht definiert 9) - Behandlungstage (ohne aus einem 7) 1,05 / 1,16 10) - anderen Krankenhaus zuverlegte 11) - / - Kinder) 3) ja 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Sterblichkeit während des 4) mäßig 5) 0,9 8) < 4 / - / - 12) N02 Krankenhausaufenthalt bei Früh- und 6) Nicht definiert 9) - Risikogeburten, die lebend geboren 7) 0,81 / 0,93 10) - wurden 11) - / - 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Luftansammlung zwischen Lunge 4) mäßig 5) 4,0 8) < 4 / - / - 12) N02 und Brustwand (sog. Pneumothorax) 6) Nicht definiert 9) - bei beatmeten Kindern 7) 3,83 / 4,29 10) - 11) - / - 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Sterblichkeit bei sehr kleinen 4) mäßig 5) 4,2 8) < 4 / - / - 12) N02 Frühgeborenen (ohne aus einem 6) Nicht definiert 9) - anderen Krankenhaus zuverlegte 7) 3,84 / 4,61 10) - Kinder) 11) - / - 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Sterblichkeit während des 4) mäßig 5) 1,0 8) < 4 / - / - Krankenhausaufenthalt bei 6) <= 3,00 (95. Perzentil, 9) - Risikogeburten, die lebend geboren Toleranzbereich) 10) - wurden (ohne aus einem anderen 7) 0,96 / 1,10 11) - / - Krankenhaus zuverlegte Kinder) unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Anzahl der im Krankenhaus 4) schwach 5) 0,9 8) < 4 / - / - 12) N01 erworbenen Infektionen pro ) <= 2,90 (95. Perzentil, 9) - Behandlungstage (ohne aus einem Toleranzbereich) 10) - anderen Krankenhaus zuverlegte 7) 0,89 / 0,98 11) - / - Kinder) unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 3) ja

159 159 Qualitätsbericht ) Versorgung von Frühgeborenen 2) Zusammengefasste Bewertung 4) gut 5) 1,0 8) 0 / 0 / 12) N01 der Qualität der Versorgung von 6) <= 1,71 (95. Perzentil, 9) Frühgeborenen Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 7) 0,92 / 1,01 11) - / - 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Eingriff aufgrund einer 4) schwach 5) 1,2 8) < 4 / - / - 12) N02 Schädigung des Darms bei sehr 6) Nicht definiert 9) - kleinen Frühgeborenen (ohne aus 7) 1,04 / 1,46 10) - einem anderen Krankenhaus 11) - / - zuverlegte Kinder) 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Höhergradige 4) schwach 5) 1,0 8) 0 / 0 / 12) N02 Netzhautschädigung bei sehr kleinen 6) Nicht definiert 9) Frühgeborenen (ohne aus einem 7) 0,86 / 1,10 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar anderen Krankenhaus zuverlegte 11) - / - Kinder)- unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Hirnblutungen bei sehr kleinen 4) mäßig 5) 0,9 8) 0 / 0 / 12) N02 Frühgeborenen (ohne aus einem 6) Nicht definiert 9) anderen Krankenhaus zuverlegte 7) 0,85 / 1,03 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Kinder) unter Berücksichtigung der 11) - / - Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Schädigung des Darms bei sehr 4) schwach 5) 1,2 8) 0 / 0 / 12) N02 kleinen Frühgeborenen (ohne aus 6) Nicht definiert 9) einem anderen Krankenhaus 7) 0,99 / 1,39 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar zuverlegte Kinder) - unter 11) - / - Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 1) Versorgung von Frühgeborenen 2) Hirnblutungen bei sehr kleinen 4) mäßig 5) 4,0 8) < 4 / - / - 12) N02 Frühgeborenen (ohne aus einem 6) Nicht definiert 9) - anderen Krankenhaus zuverlegte 7) 3,68 / 4,43 10) - Kinder) 11) - / - 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) mäßig 5) 0,0 8) < 4 / - / - 12) U32 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts 6) Sentinel-Event 9) - mindestens ein Druckgeschwür 4. 7) 0,01 / 0,01 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Grades/der Kategorie 4 erwarben 11) - / -

160 160 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5) 0,4 8) / 64 / ) N02 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9) 0,55 mindestens ein Druckgeschwür 7) 0,39 / 0,40 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar erwarben 11) - / - 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5) 1,0 8) / 64 / 43,00 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts 6) <= 2,11 (95. Perzentil, 9) 1,46 mindestens ein Druckgeschwür Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar erwarben - unter Berücksichtigung 7) 0,98 / 0,99 11) - / - der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5) 0,3 8) / 55 / ) N02 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9) 0,48 mindestens ein Druckgeschwür 2. 7) 0,32 / 0,33 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Grades/der Kategorie 2 erwarben 11) - / - 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5) 0,1 8) / 8 / ) N02 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9) 0,07 mindestens ein Druckgeschwür 3. 7) 0,06 / 0,07 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Grades/der Kategorie 3 erwarben 11) - / - 1) Wechsel des Herzschrittmachers 2) Zusammengefasste Bewertung 4) mäßig 5) 96,3 8) 61 / 60 / 61,00 (ohne Eingriff an den Sonden) der Qualität zur Durchführung der 6) >= 95,00 % (Toleranzbereich) 9) 98,36 13) unverändert Kontrolle und der Messung eines 7) 96,18 / 96,45 ausreichenden Signalausschlags der 11) 91,28 / 99,71 Sonden 1) Wechsel des Schockgebers (sog. 2) Zusammengefasste Bewertung 4) mäßig 5) 97,5 8) 54 / 52 / 54,00 Defibrillator) zur Behandlung von der Qualität zur Durchführung der 6) >= 95,00 % (Toleranzbereich) 9) 96,30 Herzrhythmusstörungen (ohne Eingriff Kontrolle und der Messung eines 7) 97,40 / 97,65 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar an den Sonden) ausreichenden Signalausschlags der 11) 87,46 / 98,98 Sonden 1) Wechsel des Schockgebers (sog. 2) Sterblichkeit während des 4) schwach 5) 0,2 8) 7 / 0 / 7,00 Defibrillator) zur Behandlung von Krankenhausaufenthalts 6) Sentinel-Event 9) Herzrhythmusstörungen (ohne Eingriff an den Sonden) 7) 0,14 / 0,32 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 11) - / - 1) Wechsel des Schockgebers (sog. 2) Dauer der Operation bis 60 4) schwach 5) 93,8 8) 7 / 6 / 7,00 Defibrillator) zur Behandlung von Minuten 6) >= 6 % (Toleranzbereich) 9) 85,71 Herzrhythmusstörungen (ohne Eingriff an den Sonden) 7) 93,28 / 94,22 11) 48,69 / 97,43 1) Wechsel des Schockgebers (sog. 2) Komplikationen während oder 4) schwach 5) 0,2 8) 7 / 0 / 7,00 Defibrillator) zur Behandlung von aufgrund der Operation 6) <= 1,00 % (Toleranzbereich) 9) Herzrhythmusstörungen (ohne Eingriff an den Sonden) 7) 0,12 / 0,29 11) / 35,43

161 161 Qualitätsbericht ) Wiederherstellung eines 2) Entscheidung zur Operation bei 4) mäßig 5) 99,0 8) 14 / 13 / 14,00 12) H99 Anwendung der Ein-Fall-Regel ausreichenden Blutflusses durch einer um 50% verengten 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 92,86 gemäß Empfehlung der PG-Leitfaden einen Eingriff an der Halsschlagader Halsschlagader und Beschwerden 7) 98,82 / 99,22 11) 68,53 / 98,73 1) Wiederherstellung eines 2) Schlaganfall oder Tod nach 4) schwach 5) 11,7 8) 0 / 0 / 12) N01 ausreichenden Blutflusses durch Operation bei einer um 60 % 6) Sentinel-Event 9) einen Eingriff an der Halsschlagader verengten Halsschlagader und 7) 8,69 / 15,61 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Beschwerdefreiheit und gleichzeitiger 11) - / - Operation zur Überbrückung eines verengten Gefäßes 1) Wiederherstellung eines 2) Schlaganfall oder Tod nach 4) schwach 5) 1,6 8) < 4 / - / - 12) N02 ausreichenden Blutflusses durch Operation (mittels Katheter) bei einer 6) Nicht definiert 9) - einen Eingriff an der Halsschlagader um 60 % verengten Halsschlagader 7) 1,16 / 2,15 10) - und Beschwerdefreiheit 11) - / - 1) Wiederherstellung eines 2) Entscheidung zur Operation bei 4) mäßig 5) 98,3 8) 102 / 97 / 102,00 ausreichenden Blutflusses durch einer um 60% verengten 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 95,10 einen Eingriff an der Halsschlagader Halsschlagader und 7) 98,04 / 98,47 Beschwerdefreiheit 11) 89,03 / 97,89 1) Wiederherstellung eines 2) Entscheidung zur Operation 4) schwach 5) 98,4 8) < 4 / - / - ausreichenden Blutflusses durch (mittels Katheter) bei einer um 50 % 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) - einen Eingriff an der Halsschlagader verengten Halsschlagader und 7) 97,69 / 98,90 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Beschwerden 11) - / - 1) Wiederherstellung eines 2) Entscheidung zur Operation 4) schwach 5) 97,0 8) < 4 / - / - ausreichenden Blutflusses durch (mittels Katheter) bei einer um 60 % 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) - einen Eingriff an der Halsschlagader verengten Halsschlagader und 7) 96,32 / 97,55 Beschwerdefreiheit 11) - / - 1) Wiederherstellung eines 2) Schwerer Schlaganfall oder Tod 4) schwach 5) 1,0 8) 119 / 0 / ausreichenden Blutflusses durch nach Operation unter 6) <= 4,33 (95. Perzentil, 9) einen Eingriff an der Halsschlagader Berücksichtigung der Schwere aller Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Krankheitsfälle im Vergleich zum 7) 0,92 / 1,15 11) / 3,87 Bundesdurchschnitt 1) Wiederherstellung eines 2) Schwerer Schlaganfall oder Tod 4) schwach 5) 1,2 8) 119 / 0 / 119,00 12) N02 ausreichenden Blutflusses durch nach Operation 6) Nicht definiert 9) einen Eingriff an der Halsschlagader 7) 1,10 / 1,37 11) / 3,13 1) Wiederherstellung eines 2) Schlaganfall oder Tod nach 4) mäßig 5) 2,2 8) < 4 / - / - 12) N02 ausreichenden Blutflusses durch Operation 6) Nicht definiert 9) - einen Eingriff an der Halsschlagader 7) 2,07 / 2,44 11) - / -

162 162 1) Wiederherstellung eines 2) Schlaganfall oder Tod während 4) schwach 5) 1,1 8) < 4 / - / - ausreichenden Blutflusses durch der Operation unter 6) <= 3,32 (95. Perzentil, 9) - einen Eingriff an der Halsschlagader Berücksichtigung der Schwere aller Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Krankheitsfälle im Vergleich zum 7) 0,97 / 1,15 11) - / - Bundesdurchschnitt C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [ ] (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch-statistische Bewertung (5) Bundes-durchschnitt (8) Grundgesamtheit/ (12) Ergebnis im Berichtsjahr ( Kommentar/ Erläuterung der auf (3) Indikator mit Bezug zu Infektionen (6) Referenzbereich (bundesweit) Beobachtet/ (13) Vergleich zum vorherigen Bundes- bzw. Landesebene im Krankenhaus (7) Vertrauensbereich (bundesweit) Erwartet Berichtsjahr beauftragten Stellen( Kommentar/ (9) Ergebnis (Einheit) Erläuterung des Krankenhauses (10) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr (11) Vertrauens-bereich (Kranken-haus) 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Messen der Anzahl der Atemzüge 4) gut 5) 95,7 8) 96 / 96 / 96,00 erworbene Lungenentzündung pro Minute des Patienten bei 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 10 Aufnahme ins Krankenhaus 7) 95,64 / 95,79 11) 96,15 / 10 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 1,0 8) 97 / 10 / 9,00 erworbene Lungenentzündung Krankenhausaufenthalts unter 6) <= 1,58 (95. Perzentil, 9) 1,08 Berücksichtigung der Schwere aller Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Krankheitsfälle im Vergleich zum 7) 1,02 / 1,04 11) 0,60 / 1,89 Bundesdurchschnitt 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 13,2 8) 97 / 10 / 97,00 12) N02 erworbene Lungenentzündung Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9) 10,31 7) 13,12 / 13,37 11) 5,70 / 17,95 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Messung des Sauerstoffgehalts 4) mäßig 5) 98,2 8) 97 / 97 / 97,00 erworbene Lungenentzündung im Blut bei Lungenentzündung 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 10 innerhalb von 8 Stunden nach 7) 98,12 / 98,22 Aufnahme 11) 96,19 / 10 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Messung des Sauerstoffgehalts 4) mäßig 5) 98,2 8) 96 / 96 / 96,00 12) N02 erworbene Lungenentzündung im Blut bei Lungenentzündung 6) Nicht definiert 9) 10 innerhalb von 8 Stunden nach 7) 98,20 / 98,30 Aufnahme (ohne aus einem anderen 11) 96,15 / 10 Krankenhaus zuverlegte Patienten)

163 163 Qualitätsbericht ) Außerhalb des Krankenhauses 2) Behandlung der 4) gut 5) 95,5 8) 96 / 93 / 96,00 erworbene Lungenentzündung Lungenentzündung mit Antibiotika 6) >= 9 % (Zielbereich) 9) 96,87 innerhalb von 8 Stunden nach 7) 95,47 / 95,63 Aufnahme 11) 91,21 / 98,93 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Ausreichender 4) schwach 5) 97,8 8) 79 / 79 / 79,00 erworbene Lungenentzündung Gesundheitszustand nach 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 10 bestimmten Kriterien bei Entlassung 7) 97,76 / 97,90 11) 95,36 / 10 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Feststellung des ausreichenden 4) gut 5) 95,2 8) 79 / 79 / 79,00 erworbene Lungenentzündung Gesundheitszustandes nach 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 10 bestimmten Kriterien vor Entlassung 7) 95,10 / 95,29 11) 95,36 / 10 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Messung des Sauerstoffgehalts 4) mäßig 5) 96,2 8) < 4 / - / - 12) N02 erworbene Lungenentzündung im Blut bei Lungenentzündung 6) Nicht definiert 9) - innerhalb von 8 Stunden nach 7) 95,79 / 96,50 Aufnahme (ausschließlich aus einem 11) - / - anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten) 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Fortlaufende Kontrolle der 4) mäßig 5) 98,7 8) 91 / 90 / 91,00 erworbene Lungenentzündung Lungenentzündung mittels Erhebung 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 98,90 von Laborwerten (CRP oder PCT) 7) 98,68 / 98,78 während der ersten 5 Tage 11) 94,04 / 99,81 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Frühes Mobilisieren von Patienten 4) gut 5) 93,3 8) 49 / 49 / 49,00 erworbene Lungenentzündung mit mittlerem Risiko innerhalb von 24 6) >= 9 % (Zielbereich) 9) 10 Stunden nach Aufnahme 7) 93,13 / 93,40 11) 92,73 / 10 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Frühes Mobilisieren von Patienten 4) schwach 5) 97,3 8) 19 / 19 / 19,00 erworbene Lungenentzündung mit geringem Risiko innerhalb von 24 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 10 Stunden nach Aufnahme 7) 97,18 / 97,50 11) 83,18 / 10 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Lageveränderung oder 4) mäßig 5) 1,5 8) < 4 / - / - 12) A41 Herzschrittmachers Funktionsstörung der Sonde 6) <= 3,00 % (Toleranzbereich) 9) - 7) 1,42 / 1,59 11) - / - 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Sterblichkeit während des 4) mäßig 5) 1,4 8) 12 / 0 / 12,00 12) N02 Herzschrittmachers Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9) 7) 1,30 / 1,46 11) / 24,25 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Zusammengefasste Bewertung 4) gut 5) 95,3 8) 46 / 45 / 46,00 Herzschrittmachers der Qualität zur Kontrolle und zur 6) >= 9 % (Toleranzbereich) 9) 97,83 Messung eines ausreichenden 7) 95,26 / 95,42 Signalausschlags der Sonden 11) 88,66 / 99,62

164 164 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Komplikationen während oder 4) schwach 5) 0,9 8) 12 / 0 / 12,00 Herzschrittmachers aufgrund der Operation 6) <= 2,00 % (Toleranzbereich) 9) 7) 0,81 / 0,95 11) / 24,25 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Sterblichkeit während des 4) schwach 5) 0,9 8) 12 / 0 / Herzschrittmachers Krankenhausaufenthalts unter 6) <= 3,74 (95. Perzentil, 9) Berücksichtigung der Schwere aller Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Krankheitsfälle im Vergleich zum 7) 0,88 / 0,99 11) / 46,88 Bundesdurchschnitt 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Dauer der Operation 4) mäßig 5) 86,3 8) 12 / 9 / 12,00 Herzschrittmachers 6) >= 6 % (Toleranzbereich) 9) 75,00 7) 86,10 / 86,59 11) 46,77 / 91,11 1) Geburtshilfe 2) Kaiserschnittgeburten 4) gut 5) 31,4 8) 373 / 132 / 373,00 12) N02 6) Nicht definiert 9) 35,39 7) 31,31 / 31,53 11) 30,71 / 40,37 1) Geburtshilfe 2) Kaiserschnittgeburten - unter 4) gut 5) 1,0 8) 373 / 132 / 113,00 Berücksichtigung der Schwere aller 6) <= 1,24 (90. Perzentil, 9) 1,17 Krankheitsfälle im Vergleich zum Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 7) 0,97 / 0,98 11) 1,01 / 1,33 1) Geburtshilfe 2) Zeitraum zwischen Entschluss 4) gut 5) 0,5 8) 8 / 0 / 8,00 zum Notfallkaiserschnitt und Geburt 6) Sentinel-Event 9) des Kindes über 20 Minuten 7) 0,36 / 0,65 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Kritischer Zustand des 4) schwach 5) 0,0 8) 361 / 0 / 361,00 12) N02 Neugeborenen 6) Nicht definiert 9) 7) 0,03 / 0,04 11) / 1,05 1) Geburtshilfe 2) Anwesenheit eines Kinderarztes 4) gut 5) 95,8 8) < 4 / - / - 12) N01 bei Frühgeburten 6) >= 9 % (Zielbereich) 9) - 7) 95,60 / 96,09 10) - 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Bestimmung des Säuregehalts im 4) gut 5) 99,1 8) 367 / 360 / 367,00 Nabelschnurblut von Neugeborenen 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) 98,09 7) 99,10 / 99,15 11) 96,12 / 99,07 1) Geburtshilfe 2) Übersäuerung des Blutes bei 4) schwach 5) 0,2 8) < 4 / - / - 12) N02 Neugeborenen 6) Nicht definiert 9) - 7) 0,19 / 0,21 11) - / -

165 165 Qualitätsbericht ) Geburtshilfe 2) Schwergradiger Dammriss bei 4) schwach 5) 1,4 8) < 4 / - / - 12) N02 Spontangeburt 6) Nicht definiert 9) - 7) 1,35 / 1,42 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Schwergradiger Dammriss bei 4) schwach 5) 1,1 8) 153 / 0 / 153,00 12) N02 Spontangeburt ohne Dammschnitt 6) Nicht definiert 9) 7) 1,10 / 1,17 11) / 2,45 1) Geburtshilfe 2) Schwergradiger Dammriss bei 4) gut 5) 1,1 8) < 4 / - / - Spontangeburt unter 6) <= 2,29 (95. Perzentil, 9) - Berücksichtigung der Schwere aller Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Krankheitsfälle im Vergleich zum 7) 1,03 / 1,08 11) - / - Bundesdurchschnitt 1) Geburtshilfe 2) Übersäuerung des Blutes bei 4) mäßig 5) 1,0 8) < 4 / - / - 12) N02 Neugeborenen unter 6) Nicht definiert 9) - Berücksichtigung der Schwere aller 7) 0,97 / 1,08 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Krankheitsfälle im Vergleich zum 11) - / - Bundesdurchschnitt 1) Geburtshilfe 2) Vorbeugende Gabe von 4) gut 5) 98,2 8) 132 / 124 / 132,00 Antibiotika während des 6) >= 9 % (Zielbereich) 9) 93,94 Kaiserschnitts 7) 98,16 / 98,27 3) ja 11) 88,50 / 96,90 1) Geburtshilfe 2) Gabe von Kortison bei drohender 4) mäßig 5) 95,6 8) < 4 / - / - 12) N01 Frühgeburt (bei mindestens 2 Tagen 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) - Krankenhausaufenthalt vor 7) 95,13 / 96,04 10) - Entbindung) 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Zusammengefasste Bewertung 4) gut 5) 1,0 8) 368 / 4 / 2,00 der Qualität der Versorgung 6) <= 2,26 (95. Perzentil, 9) 1,43 Neugeborener in kritischem Zustand Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 7) 0,99 / 1,05 11) - / - 1) Gynäkologische Operationen 2) Entfernung der Eierstöcke oder 4) gut 5) 12,0 8) 6 / 0 / 6,00 der Eileiter ohne krankhaften Befund 6) <= 2 % (Toleranzbereich) 9) nach Gewebeuntersuchung 7) 11,55 / 12,55 11) / 39,03 1) Gynäkologische Operationen 2) Blasenkatheter länger als 24 4) gut 5) 3,6 8) < 4 / - / - Stunden 6) <= 8,52 % (90. Perzentil, 9) - Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 7) 3,47 / 3,70 11) - / - 1) Gynäkologische Operationen 2) Fehlende Gewebeuntersuchung 4) schwach 5) 1,5 8) < 4 / - / - nach Operation an den Eierstöcken 6) <= 5,00 % (Zielbereich) 9) - 7) 1,41 / 1,66 11) - / -

166 166 1) Gynäkologische Operationen 2) Keine Entfernung des Eierstocks 4) gut 5) 91,3 8) 21 / 19 / 21,00 bei jüngeren Patientinnen mit 6) >= 78,37 % (5. Perzentil, 9) 90,48 gutartigem Befund nach Toleranzbereich) Gewebeuntersuchung 7) 91,02 / 91,64 11) 71,09 / 97,35 1) Operation an der Brust 2) Lymphknotenentfernung bei 4) mäßig 5) 11,6 8) < 4 / - / - 12) N01 Brustkrebs im Frühstadium und 6) <= 20,75 % (90. Perzentil, 9) - Behandlung unter Erhalt der Brust Toleranzbereich) 10) - 7) 10,77 / 12,54 11) - / - 1) Operation an der Brust 2) Rate an Patientinnen mit einem 4) gut 5) 13,9 8) < 4 / - / - 12) N02 positiven HER2/neu-Befund 6) Nicht definiert 9) - 7) 13,65 / 14,19 10) - 11) - / - 1) Operation an der Brust 2) Absicherung der Diagnose vor der 4) gut 5) 96,7 8) < 4 / - / - 12) U32 Behandlung mittels 6) >= 9 % (Zielbereich) 9) - Gewebeuntersuchung 7) 96,62 / 96,88 11) - / - 1) Operation an der Brust 2) Rate an Patientinnen mit einem 4) gut 5) 0,9 8) < 4 / - / - 12) N02 positiven HER2/neu-Befund - unter 6) Nicht definiert 9) - Berücksichtigung der Schwere aller 7) 0,90 / 0,93 10) - Krankheitsfälle im Vergleich zum 11) - / - Bundesdurchschnitt 1) Operation an der Brust 2) Röntgen- oder 4) mäßig 5) 97,7 8) < 4 / - / - 12) N01 Ultraschalluntersuchung der 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) - Gewebeprobe während der Operation 7) 97,52 / 97,95 10) - bei Patientinnen mit markiertem 11) - / - Operationsgebiet (Drahtmarkierung) 1) Operation an der Brust 2) Lymphknotenentfernung bei 4) schwach 5) 0,1 8) 0 / 0 / 12) N01 Brustkrebs im Frühstadium 6) Sentinel-Event 9) 7) 0,08 / 0,28 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 11) - / - 1) Operation an der Brust 2) Röntgen- oder 4) gut 5) 80,7 8) < 4 / - / - 12) N01 Ultraschalluntersuchung der 6) >= 95,00 % (Zielbereich) 9) - Gewebeprobe während der Operation 7) 80,13 / 81,19 10) - bei Patientinnen mit markiertem 11) - / - Operationsgebiet (Drahtmarkierung) 1) Operation an der Brust 2) Entscheidung für eine Entfernung 4) mäßig 5) 94,9 8) < 4 / - / - 12) N01 der Wächterlymphknoten 6) >= 9 % (Zielbereich) 9) - 7) 94,67 / 95,14 10) - 11) - / -

167 167 Qualitätsbericht ) Reparatur, Wechsel oder 2) Entscheidung zur erneuten 4) mäßig 5) 3,2 8) < 4 / - / - 12) A41 Entfernen eines Herzschrittmachers Operation aufgrund eines Problems, 6) <= 6,00 % (Toleranzbereich) 9) - das im Zusammenhang mit dem 7) 3,09 / 3,32 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Eingriff steht (Problem mit der 11) - / - Schrittmachersonde oder an der Gewebetasche) 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Entscheidung zur erneuten 4) schwach 5) 1,0 8) 14 / 0 / 14,00 Entfernen eines Herzschrittmachers Operation aufgrund technischer 6) <= 3,70 % (95. Perzentil, 9) Probleme mit dem Herzschrittmacher Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 7) 0,92 / 1,05 11) / 21,53 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Entscheidung zur erneuten 4) schwach 5) 0,3 8) 14 / 0 / 14,00 Entfernen eines Herzschrittmachers Operation aufgrund einer Infektion 6) <= 1,00 % (Toleranzbereich) 9) 3) ja 7) 0,24 / 0,31 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 11) / 21,53 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Lageveränderung oder 4) schwach 5) 0,9 8) < 4 / - / - Entfernen eines Herzschrittmachers Funktionsstörung von angepassten 6) <= 3,00 % (Toleranzbereich) 9) - oder neu eingesetzten Sonden 7) 0,69 / 1,09 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Entscheidung zur alleinigen 4) gut 5) 32,2 8) < 4 / - / - 12) N02 der Herzkranzgefäße (mittels Herzkatheteruntersuchung: Anteil 6) Nicht definiert 9) - Herzkatheter) ohne krankhaften Befund nach 7) 32,00 / 32,45 Gewebeuntersuchung 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Strahlenbelastung bei 4) gut 5) 17,3 8) < 4 / - / - 12) N01 der Herzkranzgefäße (mittels Untersuchung und Aufdehnung der 6) <= 40,55 % (95. Perzentil, 9) - Herzkatheter) Herzkranzgefäße (sog. Einzeitig-PCI Toleranzbereich) 10) - mit Dosisflächenprodukt über ) 17,13 / 17,40 11) - / - cgy*cm²) 1) Untersuchung und Behandlung 2) Entscheidung zur alleinigen 4) gut 5) 54,6 8) 6 / 5 / 6,00 der Herzkranzgefäße (mittels Herzkatheteruntersuchung aufgrund 6) >= 24,18 % (5. Perzentil, 9) 83,33 Herzkatheter) von symptomatischen Beschwerden Toleranzbereich) oder messbaren 7) 54,41 / 54,78 11) 43,65 / 96,99 Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße 1) Untersuchung und Behandlung 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 1,0 8) 8 / 0 / der Herzkranzgefäße (mittels Krankenhausaufenthalts bei alleiniger 6) <= 2,38 (95. Perzentil, 9) Herzkatheter) Herzkatheteruntersuchung unter Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Berücksichtigung der Schwere aller 7) 1,02 / 1,08 11) / 28,37 Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt

168 168 1) Untersuchung und Behandlung 2) Erfolgreiche Aufdehnung der 4) gut 5) 90,8 8) < 4 / - / - 12) N01 der Herzkranzgefäße (mittels Herzkranzgefäße bei akutem 6) >= 80,56 % (5. Perzentil, 9) - Herzkatheter) Herzinfarkt innerhalb von 24 Stunden Toleranzbereich) 10) - nach Diagnose (sog. PCI) 7) 90,56 / 91,09 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Strahlenbelastung bei einer 4) gut 5) 23,7 8) < 4 / - / - 12) N01 der Herzkranzgefäße (mittels Aufdehnung der Herzkranzgefäße 6) <= 51,89 % (95. Perzentil, 9) - Herzkatheter) (sog. PCI mit Dosisflächenprodukt Toleranzbereich) 10) - über cgy*cm²) 7) 23,25 / 24,17 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Strahlenbelastung bei einer 4) gut 5) 18,2 8) < 4 / - / - der Herzkranzgefäße (mittels Herzkatheteruntersuchung 6) <= 40,38 % (95. Perzentil, 9) - Herzkatheter) (Dosisflächenprodukt über Toleranzbereich) cgy*cm²) 7) 18,12 / 18,34 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Herzkatheteruntersuchung mit 4) mäßig 5) 7,1 8) < 4 / - / - der Herzkranzgefäße (mittels mehr als 150 ml Kontrastmittel 6) <= 17,00 % (95. Perzentil, 9) - Herzkatheter) Toleranzbereich) 7) 7,04 / 7,19 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Erreichen des Eingriffsziels bei 4) gut 5) 94,9 8) < 4 / - / - 12) N01 der Herzkranzgefäße (mittels allen durchgeführten Aufdehnungen 6) >= 89,75 % (5. Perzentil, 9) - Herzkatheter) (sog. PCI) unter Ausschluss von Toleranzbereich) 10) - Patienten mit Herzinfarkt 7) 94,79 / 94,98 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Untersuchung und Aufdehnung 4) mäßig 5) 15,5 8) < 4 / - / - 12) N01 der Herzkranzgefäße (mittels der Herzkranzgefäße (sog. 6) <= 33,22 % (95. Perzentil, 9) - Herzkatheter) Einzeitig-PCI) mit mehr als 250 ml Toleranzbereich) 10) - Kontrastmittel 7) 15,41 / 15,67 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Aufdehnung der Herzkranzgefäße 4) mäßig 5) 21,7 8) < 4 / - / - 12) N01 der Herzkranzgefäße (mittels (sog. PCI) mit mehr als 200 ml 6) <= 46,94 % (95. Perzentil, 9) - Herzkatheter) Kontrastmittel Toleranzbereich) 10) - 7) 21,30 / 22,19 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 1,0 8) < 4 / - / - 12) N01 der Herzkranzgefäße (mittels Krankenhausaufenthalts bei 6) <= 2,05 (95. Perzentil, 9) - Herzkatheter) Patienten mit durchgeführter Toleranzbereich) 10) - Aufdehnung der Herzkranzgefäße 7) 0,98 / 1,02 11) - / - (sog. PCI) unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 1) Untersuchung und Behandlung 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 1,4 8) 8 / 0 / 8,00 12) N02 der Herzkranzgefäße (mittels Krankenhausaufenthalts bei alleiniger 6) Nicht definiert 9) Herzkatheter) Herzkatheteruntersuchung 7) 1,37 / 1,44 11) / 32,44

169 169 Qualitätsbericht ) Untersuchung und Behandlung 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 3,0 8) < 4 / - / - 12) N02 der Herzkranzgefäße (mittels Krankenhausaufenthalts bei 6) Nicht definiert 9) - Herzkatheter) Patienten mit durchgeführter 7) 2,99 / 3,11 10) - Aufdehnung der Herzkranzgefäße 11) - / - (sog. PCI) 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5) 1,0 8) 6153 / 61 / 23,00 12) A41 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts 6) <= 2,11 (95. Perzentil, 9) 2,57 mindestens ein Druckgeschwür Toleranzbereich) 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar erwarben - unter Berücksichtigung 7) 0,98 / 0,99 11) - / - der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) mäßig 5) 0,0 8) < 4 / - / - 12) S99 besonderer Einzelfall Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts 6) Sentinel-Event 9) - mindestens ein Druckgeschwür 4. 7) 0,01 / 0,01 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Grades/der Kategorie 4 erwarben 11) - / - 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5) 0,4 8) 6153 / 61 / 6153,00 12) N02 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9) 0,99 mindestens ein Druckgeschwür 7) 0,39 / 0,40 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar erwarben 11) - / - 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5) 0,3 8) 6153 / 59 / 6153,00 12) N02 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9) 0,96 mindestens ein Druckgeschwür 2. 7) 0,32 / 0,33 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Grades/der Kategorie 2 erwarben 11) - / - 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5) 0,1 8) < 4 / - / - 12) N02 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9) - mindestens ein Druckgeschwür 3. 7) 0,06 / 0,07 10) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Grades/der Kategorie 3 erwarben 11) - / - 1) Wechsel des Herzschrittmachers 2) Zusammengefasste Bewertung 4) mäßig 5) 96,3 8) 9 / 9 / 9,00 (ohne Eingriff an den Sonden) der Qualität zur Durchführung der 6) >= 95,00 % (Toleranzbereich) 9) 10 Kontrolle und der Messung eines 7) 96,18 / 96,45 ausreichenden Signalausschlags der 11) 70,09 / 10 Sonden C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V

170 170 trifft nicht zu / entfällt C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V DMP Brustkrebs Diabetes mellitus Typ 1 Kommentar / Erläuterung Die Frauenklinik am St. Martinus-Hospital ist operativer Standort des Brustzentrums Siegen-Olpe. Seit 2005 steht das strukturierte Behandlungsprogramm auch für Typ 1-Diabetiker zur Verfügung. Seit dem Start des Programms nehmen Patienten der Klinik auch an diesem Behandlungsprogramm teil. Diabetes mellitus Typ 2 Seit 2003 nehmen Patienten der Klinik am strukturierten Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Versorgungssituation von Typ 2-Diabetikern teil. Ziele des Behandlungsprogramms sind: die Vermeidung von Krankheitssymptomen wie z. B. der übermäßigen Harnausscheidung, dem krankhaft gesteigerten Durstgefühl und Abgeschlagenheit, die Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie sowie schwerer Stoffwechselentgleisungen, die Verringerung des erhöhten Risikos für herzbedingte Erkrankungen. Koronare Herzkrankheit (KHK) Seit 2004 nehmen Patienten am strukturierten Behandlungsprogramm zur Versorgung von Versicherten mit KHK der Stufe 1 teil. Das Programm zielt auf eine Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten ab, die maßgeblich durch die Vermeidung von Angina-Pectoris-Beschwerden und dem Erhalt der Belastungsfähigkeit beeinflusst wird. Weitere Ziele: Sicherung und Verbesserung der Qualität der kardiologischen Diagnostik, der Akut- und der Langzeittherapie sowie eine intensive Betreuung. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1

171 171 Qualitätsbericht 2015 Nr. 2 SGB V Leistungsbereich: Mindest- menge: Erbrachte Menge: Ausnahmetatbestand: Kommentar/Erläuterung: Kniegelenk-Totalendoprothesen Notfälle, keine planbaren Leistungen (MM01) Aufbau eines neuen Leistungsbereiches (MM02) Personelle Neuausrichtung (MM03) Votum der Landesbehörde wegen Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung (MM04) C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") Nr. Vereinbarung bzw. Richtlinie: Kommentar/Erläuterung: CQ01 Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 63 Personen

172 172 Anzahl 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt 47 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 46 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe

173 Hospitalweg Olpe Fon ( ) 85-0 Fax ( ) info@hospitalgesellschaft.de