Lifestyle, Immunbooster gefällig? Christian R. Kahlert, Infekttag, 22/02/2018

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1 Lifestyle, Immunbooster gefällig? Christian R. Kahlert, Infekttag, 22/02/2018

2 NF-κB target genes involved in inflammation development and progression? Bitte keine Signalwege! Liu, 2017, doi: /sigtrans

3 Meine Wunderwaffe gegen Erkältung? Hey, ich bin Julia! Bitte keine Wunderwaffen von Lifestyle Influencern!

4 Praxis- ImmunoBOOSTER? Primäre Immundefekte versus sekundäre Immundefekte Prävalenz 1:1200-1:2000 (> 3500 in CH) -> unterdiagnostiziert! verzögerte Diagnosestellung (4 Jahre) = erhöhte Mortalität (+1.7% pro Jahr) Leitsymptomatik nicht nur Infektanfälligkeit, auch Immundysregulation lifeline.de 10/2017, AWMF, Diagnostik auf Vorliegen eines primären Immundefekts

5 Sie läuft und läuft... 41J, w, schon immer anfällig für Erkältungskrankheiten V. a. chronische Rhinitiden -> Sanierung NNH vor 3 Monaten (-> Schlafqualität ); seit 3 Jahren fehlt der Geruchssinn im vergangenen Jahr 4-5 Lungenentzündungen, Abheilung unter Antibiotikatherapie in 2-4 Wochen Fever Wundheilung i/o, kein Husten, Fieber, Exantheme, Arthralgien oder Stuhlunregelmässigkeiten keine weiteren relevanten Vorerkrankungen, 2x Hautabszedierungen, Familienanamnese unauffällig keine Allergien, keine Medikamente, kein Tierkontakte, unauffällige Reiseanamnese, vollständige Impfungen arbeitet als Lehrerin, lebt in langjähriger Partnerschaft wie weiter? Christian R. Kahlert, Infekttag, 22/02/2018

6 E.L.V.I.S Erreger: vor allem opportunistische Erreger oder rezidivierend gleicher Erreger (z.b. VZV) Lokalisation monotop vs. polytop, disseminiert, atypische Lokalisation (z.b. Leberabszess durch S. aureus) Verlauf: unerwartet chronischer oder rezidivierender Verlauf; unzureichendes Ansprechen auf antibiotische Therapie; inadäquate Reaktion auf abgeschwächte Erreger (z.b. BCGitis) Intensitaẗ: ungewöhnlich schwer verlaufende Infektionen; Major-Infektionen (wie Pneumonien, Meningitiden etc.); auch persistierende und über das Mass rezidivierende Minor-Infektionen (wie Otitis media, akute Gastroenteritis) Summe: Fieberkalender (!), nicht möglich exakten cut-off für noch normale Anzahl und pathologische Häufung anzugeben; Annäherungswerte: Kleinkinder: 8 Minor-Infektionen/Jahr, 2 Major-Infektionen Erwachsene: 4 Minor-Infektionen (Antibiotika!), 2 Major-Infektionen 10/2017, AWMF, Diagnostik auf Vorliegen eines primären Immundefekts

7 International Union of Immunological Societies (IUIS) 2015 Klassifikation 1. Immundefekte, die zelluläre und humorale Immunität betreffen 2. Kombinierte Immundefekte mit assoziierten oder syndromalen Erscheinungen 3. Antikörpermangel im Vordergrund 4. Erkrankungen mit Immundysregulation 5. Defekte der Phagozytenzahl u./o. -funktion 6. Defekte der intrinsischen oder natürlichen Immunität 7. Autoinflammatorische Erkrankungen 8. Komplementdefekte ESID Phänokopien primärer Immundefekte ESID 2015, Picard, PMID

8 G.A.R.F.I.E.L.D (Immundysregulation) Granulome (nicht-nekrotisierend, nicht nur CGD, z.b. 8-20% CVID!) Autoimmunität (z.b. Autoimmunzytopenien) rezidivierende Fieber (z.b. zyklische Neutropenie) Ekzeme (z.b. SCID) Lymphproliferation (LK, Leber, Milz, z.b. ALPS) chronische Darmentzündung (z.b. IPEX) Kann der Infektdiathese vorausgehen! 10/2017, AWMF, Diagnostik auf Vorliegen eines primären Immundefekts

9 Stufendiagnostik (CAVE Alter Normwerte) 1. BB+Diff, IgG/A/M/E (Retikulozyten), ggf. Urin (Eiweissverlust) 2. HIV-Test 3. Impfantikörper (z.b. Tetanus, Pneumokokken) 4. Subklassen (-> sinnvoll, falls mindestens ein Ig-Isotyp vermindert!) 5. Durchflusszytometrie (Subtypisierung Lymphozyten) 6. Milzfunktion (Howell-Jolly-Körperchen, pocket red cells), ggf. Sonografie 7. Screening Komplementfaktoren (z.b. CH50, AP50) 8. Funktionstestung z.b. Granulozytenfunktion (z.b. DHR/NBT) 9. Bildgebung (z.b. Thymus) 10.Genetik Christian R. Kahlert, Infekttag, 22/02/2018

10 Sie läuft... was tun? -> Diagnose! HIV Test bei HA negativ! Iso-Agglutinintiter Hb, Lc und Tc Nieren-Leberfunktion Urin ohne Proteinurie 25-OH-VitD Zink Christian R. Kahlert, Infekttag, 22/02/2018

11 Strober, 2009, NIH

12 B-Zellen, Peripherie Park, 2008, Lancet, PMID

13 Bodo Grimbacher, 2016

14 Diagnosealter variables Immundefektsyndrom (CVID)? 8 Jahre? 24 Jahre? 24 Jahre!

15 DDx CVID Warnatz, 2013, Z Rheumatol

16 Diagnosekriterien variables Immundefektsyndrom (CVID) ESID Diagnosekriterien 04/2017

17 Sie läuft... was tun? Therapie! Kostengutsprache Krankenkasse Aufklärung und Schulung IVIG oder SCIG 0.4g/kg alle 4 Wochen oder 0.1g/kg pro Woche vorgängig Nullserologie (Diagnostik! CAVE Lebendimpfstoffe) Eintitrieren der Dosierung (Klinik -> Tagebuch!), Dosis und Zeitintervall, Talspiegel IgG klinische Kontrollen alle 6-12 Monate (Nadir IgG, Leber und Nierenfunktion, Screening TU und Autoimmunerkrankungen), Impfungen Langzeitbetreuung (chronische Erkrankung) -> Motivation! Christian R. Kahlert, Infekttag, 22/02/2018

18 Multiorganerkrankung! Park, 2008, Lancet, PMID

19 Take2Practice nicht durch Pathways (und Wunderwaffen von Lifestyleinfluencern) verwirren lassen Think PID -> fokussierte Anamnese und klinische Untersuchung ( ELVIS, GARFIELD ) Diagnostik schrittweise: differenziertes Blutbild (Total Lymphozyten und Neutrophile) und gesamte Immunglobuline (IgG/A/M/E) Suchen Sie aktiv ein Immunglobulinmangelsyndrom! CAVE: Basisdiagnostik identifiziert nicht alle primären Immundefekte Diagnosestellung in Zentrum (siehe ESID-Immundefektregister Parties/Registry/Documenting-centers ) Prozedere: Therapie, Prophylaxe und Langzeitbetreuung gemeinsam planen Chronische Krankheit: erhöhtes Risiko nicht nur für schwere Infekte, sondern auch Autoimmunität und Malignom Updates: siehe Christian R. Kahlert, Infekttag, 22/02/2018

20 Konsiliardienst/Sprechstunde THEMEN KONTAKT Infektionen im Kindesalter/Adoleszenz Mutter-Kind-Übertragungen von Infektionen Unklare u./o. periodische Fieber Infektdiathese u. Immundefekte (Konsiliarnummer) Dr. med. Anita Niederer-Loher Dr. med. Christian Kahlert Impfungen Reisemedizin, Reiseberatung für Familien

21 Notfälle ( red flags ) Erythrodermie in den ersten Lebenswochen -> V.a. schwere kombinierte Immundefekte schwere Lymphopenie im 1. Lebensjahr -> V.a. schwere kombinierte Immundefekte persistierendes Fieber und Zytopenie -> V.a. primäres Hämophagozytosesyndrom Neutropenie im Kindesalter < 500/μl -> V.a. schwere kongenitale Neutropenie schwere Hypogammaglobulinamie -> V.a. schweren kombinierten Immundefekt oder Agammaglobulinämie 10/2017, AWMF, Diagnostik auf Vorliegen eines primären Immundefekts