Rentenrevision auf Antrag von H.R. auf den Verschlechterungsantrag am Vorgesehenes Revisionsdatum wäre der gewesen.

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1 H.R. * Jahre alter Mann (*1964), CH, angestammte Tätigkeit Fahrender bzw. Scherenschleifer oder Hausierer. Zieht sich bei einem Jagdunfall (09/2004) eine bimalleoläre Luxationsfraktur Weber C sowie Fraktur Volkmann`sches Dreieck links zu. OSG Totalprothese links bei posttraumatischer OSG-Arthrose 02/2006. Letzte Taxation der AF von Balgrist mit 6 Std. AF in überwiegend sitzender Tätigkeit mit weiterer Korrektur nach unten durch RAD - so dass eine 55% AF resultierte. Halbe Rente (IV-Grad 55%) seit dem Rentenrevision auf Antrag von H.R. auf den Verschlechterungsantrag am Vorgesehenes Revisionsdatum wäre der gewesen. BEFAS Schlussbericht vom Geplanter Aufenthalt in der BEFAS 6 Wochen (Eintritt: Austrittsgespräch: = 2 Wochen) in der ersten Woche Basis Abklärung mit schulischen Tests und manuellen Arbeitsproben In der zweiten Woche Abklärung im Büro- und Dienstleistungsbereich nach diesen beiden Wochen erklärte H.R. die Abklärung als abgeschlossen, da er schlicht nicht mehr die Kraft dazu habe. Die regulären Präsenzzeiten (7:30-11:30 Uhr sowie 13:00-16:30 Uhr, Freitagnachmittag frei) waren aus medizinischen Gründen (vergleiche ärztliche Stellungnahme) zu kürzen. Nach sitzenden Positionen, bei denen er sein linkes Bein oft hoch lagerte, hatte er deutliche Anlaufschwierigkeiten. Den täglichen Weg nach Appisberg legte er mit dem Auto (Handschaltung) zurück. Er werde immer müder, was auch in seiner Körperhaltung zum Ausdruck käme. Abklärung der medizinischen Zumutbarkeit (BEFAS) - ärztliche Stellungnahme: aufgrund der aktuellen rheumatologischen Beurteilung sind Herr H.R. nur noch bindungsangepasste leichte Tätigkeiten zumutbar. Entsprechender Arbeiten sollten ebenerdig und überwiegend sitzen, unter Möglichkeit von Wechselposition und mit Möglichkeit der Hochlagerung des linken Beines auf ein Fussschemel (subjektiv schmerzlindernd) ausgeführt werden. Dabei sollten es sich um eine behinderungsangepassten Arbeitsplatz handeln, mit manuellen Verrichtungen überwiegend auf Tischhöhe und unter Benutzung eines ergonomischen, individuell einstellbaren Arbeitsstuhls. Kurze Strecken kann Herr H.R. gelegentlich stockfrei bewältigen, Gehstrecken über m sollten nicht gefordert werden, ebenso wie relevante Hebe-/Tragbelastungen stehend und/oder in gehender Körperposition. Im Rahmen der berufsbezogenen Abklärung in unserer BEFAS wurde ersichtlich, dass Herr H.R. wegen im Tagesverlauf zunehmender Schmerzsymptomatik, nicht nur im Fussbereich, sondern auch ausgehend von den Insertionstendinopathien Kleinigkeit sofort auf im Beckenkamm Bereich bds., ein zeitlich uneingeschränktes ganztägiges Tätig sein nicht zugemutet werden kann. Der Arbeitsschluss bei uns erfolgte deswegen medizinisch begründet 1.5 Stunden vorverlegt jeweils um 15:00 Uhr. Medizinisch-theoretisch kann aktuell aus rheumatologischer Sicht bei optimal behinderungsangepassten Tätigkeiten, überwiegend sitzend und auf Tischhöhe, mit Möglichkeit zu Wechselpositionen, unter den Voraussetzungen wie oben beschrieben, nach adäquat bemessene Einarbeitungszeit eine Halbtagesleistung zugemutet werden, je nach konkreten Arbeitsbedingungen verwertet während 4-6 Stunden täglich bei erhöhten Zeitaufwand wäre die Möglichkeit zu zusätzlichem kurzen Entlastungspausen am Arbeitsplatz zu geben. Vortrag SAR Fortbildungstag Handout Falldokumentation H.R.docx 1/5

2 Der damalige Rentenentscheid basiert somit auf der Basis BEFAS Schlussbericht vom , der feststellt, dass die Person bei optimal behinderungsangepassten Tätigkeiten, überwiegend sitzen und auf Tischhöhe, mit Möglichkeit zu Wechselpositionen eine Halbtagesleistung zugemutet werden kann - verwertet je nach Arbeitsbedingungen während 4 bis 6 Stunden. Rentenentscheid der IVS GR vom H.R. ist mit Verfügung vom Bezüger einer ¾ Rente (IV-Grad 63 %, 50%ige adaptierter Arbeitsfähigkeit) auf den Rentenrevision 2016 Rentenrevision von Amtes wegen auf den Folgegesucht von Herr H.R.: Eine Verschlechterung wird geltend gemacht. Einschränkungen aufgrund einer Sprunggelenksprothese - beim Gehen, Stehen und Sitzen. Einschränkungen beim Gehen: Schmerzabhängig. Sprunggelenksprothese: darf diese nicht belasten (auch Sudeck) Erwerbstätigkeit: Hausieren 2 Stunden Keine weiteren Tätigkeiten Kann nur kurzzeitig sitzende oder wechselbelastende Tätigkeiten ausüben - muss immer abwechseln Bei Schmerzen bleibt er zu Hause Kein Sport Autofahren ist 1 bis 1.5 Stunden möglich Zukunftsvorstellungen: Hausieren bis 2 Stunden. Balgrist vom , , , , , Prothese ging nie gut. Immer Beschwerden - die progredient sind. Spitzfussfehlstellung sowie Aussenrotation im oberen Sprunggelenk zunehmen. Weiterhin florides CRPS. Zurückhaltendes Vorgehen bezüglich Arthrodese. Hausärztin Dr. S. vom Gesundheitszustand hat sich verschlechtert. Konsultationsfrequenz sehr unregelmässig. Zuletzt am Diagnosen: CRPS linker Fuss (mediale Malleolar Fraktur mit zunehmender Spitzfussstellung links; Lumboischialgie (rez. Lumbovertrebralsyndrom), Hüftschmerzen links. Symptome vom Sudeck zunehmend. Fehlstellung zunehmend. Patient ist nicht arbeitsfähig, da er nicht lange stehen oder gehen kann. Die Arbeitsfähigkeit hat sich vermindert! Erneute Evaluation sinnvoll. Arbeitspensum nicht steigerbar, sondern muss reduziert werden. Balgrist vom : Patient berichtet über einen deutlichen Rückgang der Beschwerden. Er ist in den orthopädischen Serienschuhen schmerzarm mobil. Aus orthopädischer Sicht wäre weiterhin eine Korrektur-Arthrodese durchzuführen - es sollte jedoch bei floridem CRPS zugewartet werden. Nächstes Jahr Verlaufskontrolle. Schuhverordnung "Serienschuhe" mit Fersenabsatz. Vortrag SAR Fortbildungstag Handout Falldokumentation H.R.docx 2/5

3 IVS GR / RAD Aufgrund der Inkonsistenzen in der Einschätzung Entschluss zur medizinischen Abklärung (RAD, mit EFL Valens / Kreuzspital). EFL am und EFL Valens (Kreuzspital) am und Diagnosen gemäss Zuweiser 1. St. n. bimalleolärer OSG-Fraktur Weber C links 09/ St. n. Sprunggelenks-Prothese links 02/ Wackelsteife linkes Sprunggelenk, Spitzfussstellung 20-25, Beinverkürzung 3 cm links 4. St. n. CRPS, noch Hyperästhesie linkes US/SG/Fuss 5. Hypertonus Objektiv: Spitzfussstellung links mit deutlicher Atrophie der Wadenmuskulatur, stark hinkender Gang Verhaltensbeobachtung: Umgang mit Schmerz, Leistungsbereitschaft und Konsistenz Bewertung: Keine Symptomausweitung. Der Explorand zeigt sich weitestgehend kooperativ. Allgemeines Belastbarkeitsniveau Die beobachtete Belastbarkeit entspricht im Wesentlichen einer leichten Tätigkeit (Hantieren von Lasten selten bis max. 10 kg, oder viel stehen/gehen, oder belastende Arm- oder Beinfunktion). Zeitlich sollte folgende Belastung möglich sein: halbtags. Begründung: Infolge deutlicher Einschränkung der Funktionsfähigkeit {Minderbelastbarkeit der linken unteren Extremität) ist aus ergonomischer Sicht eine wesentliche Reduktion der zeitlichen Arbeitsbelastung pro Tag in Form einer Reduktion der Arbeitspräsenz erforderlich. Wir schätzen die verbleibende Belastbarkeit auf ein Pensum von max. 50%. Spezielle Einschränkungen: Vorgeneigtes Stehen und Hockstellung sollten nie vorkommen, ebenso wie Arbeiten, welche höhere Gleichgewichtsleistungen erfordern. Arbeiten über Schulterhöhe, Kriechen, wiederholte Kniebeugen, Gehen, Stossen, Treppe steigen und Leiter steigen sind dem Exploranden selten (max. 30 Min/8h Arbeitstag) möglich Rotationen im Stehen. Knien, Sitzen, Stehen, Stehen und Gehen und Ziehen sind manchmal (1/2 bis 3h an einem 8h Arbeitstag) möglich. Belastbarkeit bezüglich der bisherigen Tätigkeit als Messer- und Scherenschleifer Die funktionelle Leistungsfähigkeit liegt im Bereich einer leichten Arbeitsbelastung mit Hantieren von Gewichten bis max. 10 kg ab Bodenhöhe und horizontal und somit deutlich unter den Belastungsanforderungen der bisherigen Arbeit als Messer- und Scherenschleifer, welche als überwiegend mittelschwere Tätigkeit mit seltenem Hantieren von schweren Lasten eingestuft wird. Einschränkungen bestehen aus ergonomischer Sicht insbesondere beim Einholen und Zurückbringen der Arbeit, welche je nach Auftrag mit dem Hantieren von schweren Gewichten verbunden ist und welche die Basis für alle weiteren Arbeitsschritte darstellt. Mühe bereitet dem Exploranden aber auch die die Einnahme statischer Arbeitshaltungen, wie sie die Tätigkeit als Messer- und Scherenschleifer erfordert. So ist ihm das Sitzen und Stehen lediglich manchmal (1/2 bis 3h an einem 8h Arbeitstag) möglich, die Arbeitsanforderungen diesbezüglich sind höher. Selbsteinschätzung der Leistungsfähigkeit 1. Tag sehr leicht (bis 5kg) bis leicht (5-10kg): etwas zu tief 2. Tag leicht (5-10 kg): realistisch Vortrag SAR Fortbildungstag Handout Falldokumentation H.R.docx 3/5

4 RAD Abklärung 23. August 2016 (in Unkenntnis der Observation) Video-Dokumentation Bewegungsabläufe, 11:35 Uhr bis 11:40 Uhr Bezüglich Gehstrecke gibt er bei hinkendem Gang eine solche von 5 bis 10 Minuten an, dies entspreche ca. 200 Metern. Dann müsse er stehen bleiben und sich entspannen oder sich hinsetzen. Er trage orthopädische Schuhe und erhalte alle Jahre zwei Paar davon von der Uniklinik Balgrist. Nach dem Unfall mit zunehmenden Beschwerden seitens des CRPS sei er mehr zur "Hausiererei" übergegangen. Er hausiere von Haustür zu Haustür und versuche, Haushaltsartikel zu verkaufen wie Besenschaufeln, Bücher etc. Gelegentlich könne er auch Haushaltsmesser und Haushaltsscheren schleifen. Diese Tätigkeit mache er ein bis zwei Stunden vormittags, mehr könne er aus gesundheitlicher Sicht nicht mehr erfüllen. Er könne nur noch eine Gehstrecke von 200 Metern am Stück zurücklegen. Er besitze einen Führerschein der Klasse B ohne Automatik-Auflage. Die Führerscheinklassen C und D seien ihm aberkannt worden. Der Versicherte gibt an, keine körperlich schweren Arbeiten mehr zu verrichten. Das Heben und Tragen schwerer Lasten sei praktisch nicht möglich, da er mit dem linken Fuss gar nicht fest auftreten könne. Gelegentlich hebe er zwar schwer, das sei in den Beinen und Hüften jedoch schmerzhaft bis in die Folgetage. Er könne zwar eine Gehstrecke von 5 10 Minuten frei und hinkend hinter sich bringen, jedoch ohne Tragen schwerer Lasten. Bei längeren Gehstrecken würden sich Schmerzen entwickeln und zu Pausen zwingen. Auch könne er nicht länger sitzen, da sich im Sitzen Verspannungsbeschwerden in der rechten Gesässhälfte entwickelten. Deshalb sei er zur Hausiererei übergegangen und könne diese Tätigkeit allenfalls ein bis zwei Stunden vormittags ausüben. Der Versicherte habe noch nie Ferien gemacht und sei noch nie im Urlaub gewesen. Als Hobby gibt er an, früher Jäger gewesen zu sein, dieses Hobby könne er nicht mehr ausführen. Ferien oder Ferienreisen habe der Versicherte noch nie gemacht, keinesfalls in letzter Zeit. Beurteilung der Arbeitsfähigkeit Die angestammte Tätigkeit als Scherenschleifer ist nicht mehr möglich (0" AF) (Gutachten Seite 11). Eine leichte körperliche Arbeit entspricht einer adaptierten Tätigkeit. Pensum von 4h z.b. auch über den Tag verteilt (Gutachten Seite 11). Die geschätzte Gesamt-AF in einer adaptierten Tätigkeit ist 50% (Gutachten Seite 12). Beginn dieser Einschätzung: seit der letzten RAD Abschlussbeurteilung. Es wird ein seit Mai 2011 unveränderter Gesundheitszustand geschätzt. Der Versicherte zeigt aktuell im Vergleich zur letztmaligen RAD-Abschlussbeurteilung vom einen im Wesentlichen gleichbleibenden Gesundheitszustand. RAD Abklärung 23. August 2016 (in Kenntnis der Observation) Ursprünglich ist der RAD Arzt von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit für leichte körperliche Arbeiten ausgegangen. Im Lichte der Observationsvideos ist auch eine ganztägige Arbeitsfähigkeit vorstellbar. Die in den Observationsvideos erfassten körperlichen Tätigkeiten erscheinen dem Versicherten weniger belastend und ermüdend zu sein als zunächst angenommen. Die Ausdauer und Kondition, zumindest im Wechsel zwischen Gehen, Stehen und Sitzen, erscheint über den Tag verteilt sicher anzuhalten. Zusammenfassend lässt sich eine ganztägige Arbeitsfähigkeit i.s. mindestens leichter körperlicher Arbeiten in wechselnden Rhythmus zwischen Gehen, Stehen und Sitzen feststellen. Eingeschränkt verbleiben einseitige und andauernde Belastung linker Fusses / linkes Bein. Lasten sollten selten über 10 kg getragen werden. Eingeschränkt erscheinen mir weiterhin Tätigkeiten in kniender oder kauernder Zwangshaltung, längere Gehstrecken erscheinen zwar möglich, sind aber eher einzuschränken. Eingeschränkt sind weiterhin Arbeiten zu unebener Erde, in der Höhe, auf Vortrag SAR Fortbildungstag Handout Falldokumentation H.R.docx 4/5

5 Leitern und Gerüsten. Dem Versicherten sollte es immer möglich sein, festes, die Knöchel mit einfassendes Schuhwerk möglichst mit Fersenerhöhung, tragen zu können. Im Lichte der Observationsvideos, die seit Dezember 2015 über den Zeitraum meiner RAD- Abklärung im August 2016 hinaus bis September 2016 erfolgten, kann die Festsetzung einer Arbeitsfähigkeit von 100% rückwirkend spätestens ab dem Tag der RAD-Abklärung angesetzt werden. Vortrag SAR Fortbildungstag Handout Falldokumentation H.R.docx 5/5