Dissoziative und Somatoforme Störungen

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1 Dissoziative und Somatoforme Störungen

2 Einordnung Dissoziative Störungen Somatoforme Störungen DSM ICD Dissoziation Somatoforme Dissoziation/ Konversion Somatoforme Symptome Ebene der Funktionsausfälle Kognitiv-psychisch Somatisch

3 Einordnung ICD-10 Somatoforme Störungen Schmerz und andere komplexe körperliche Empfindungen, die durch das vegetative Nervensystem vermittelt werden Dissoziative Störung/Konversion Störung der körperlichen Funktionen, die normalerweise unter willentlicher Kontrolle stehen und Verlust der sinnlichen Wahrnehmung Generelle Kriterien - nicht eindeutig auf organische Grunderkrankung zurückführbar - Zeitlicher Zusammenhang zu belastenden Ereignissen

4 Dissoziation 2 unterschiedliche Definitionen: ICD-10: teilweiser oder völliger Verlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen, sowie der Kontrolle von Körperbewegungen. DSM-IV: Unterbrechung der normalerweise integrativen Funktion des Bewusstseins, des Gedächtnisses, der Identität oder der unmittelbaren Wahrnehmung von sich und der Umwelt.

5 Dissoziative Störungen ICD 10 Dissoziative Störungen DSM-IV Dissoziative Störungen DSM 5 Dissoziative Störungen F44.0 dissoziative Amnesie Dissoziative Amnesie Dissoziative Amnesie F44.1 dissoziative Fugue Dissoziative Fugue Dissoziative Amnesie mit dissoziativer Fugue (= Subtyp der dissoziativen Amnesie) F44.2 dissoziativer Stupor Sonstige n. b. dissoziative Störungen F44.3 Trance und Besessenheitszustände Sonstige n. b. dissoziative Störungen F44.4 dissoziative Bewegungsstörungen F44.5 dissoziative Krampfanfälle F44.6 dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen Konversionsstörung (Kategorie: Somatische Belastungsstörungen und verwandte Störungen) F44.7 dissoziative Störungen, gemischt Sonstige n. b. dissoziative Störungen F44.80 Ganser-Syndrom Sonstige n. b. dissoziative Störungen F44.81 multiple Persönlichkeitsstörung Dissoziative Identitätsstörung (DIS) Dissoziative Identitätsstörung (DIS) F44.88 sonstige näher bezeichnete dissoziative Störungen F44.9 nicht näher bezeichnete dissoziative Störungen F48.1 Depersonalisations- /Derealisationssyndrom (Kategorie: sonstige neurotische Störungen) n. n. b. dissoziative Störungen (hier u.a. Trance, Stupor, Ganser) Depersonalisationsstörung n. n. b. dissoziative Störungen Depersonalisations- /Derealisationsstörung

6 Dissoziative Symptome vs. Störungsbilder Depersonalisation Derealisation Depersonalisations- /Derealisationsstörung Amnesie Dissoziative Amnesie Dissoziative Fugue Dissoziative Identitätsstörung Wahrnehmungsstörungen/Analgesie Pseudoneurologische Symptome Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung Konversionsstörung

7 Dissoziative Amnesie Klinisches Bild Eine 28-jährige Patientin kann sich nur sehr lückenhaft an ihre Kindheit und Jugend erinnern. Sie erinnert einige Episoden ihrer Schulzeit, kann jedoch kaum konkrete Ereignisse in der Familie erinnern. Erst mit dem Auszug aus dem elterlichen Haus mit 17 Jahren setzen die Erinnerungen ein. Auch aktuell leide sie unter Gedächtnislücken. Sie merke auf einmal, dass Stunden vergangen sind und wisse nicht, was sie gemacht habe. teilweise oder vollständige Unfähigkeit, sich an vergangene belastende oder traumatische Ereignisse zu erinnern ausgeprägter und anhaltender als normale Vergesslichkeit

8 Dissoziative Fugue Klinisches Bild Ein 43-jähriger Mann verschwindet plötzlich von seinem Arbeitsplatz. Nachdem seine Frau eine Vermisstenanzeige aufgegeben hat, wird er zwei Tage später in einer anderen Stadt von Polizisten gefunden. Nachuntersuchungen ergeben, dass der Mann mit dem Zug in die entfernt liegende Stadt gefahren ist und dort ein Zimmer in einer Pension gemietet hat. Er selbst habe weder dafür noch für die übrigen Geschehnisse während dieser Zeit Erinnerungen unerwartete Entfernung von gewohnter Umgebung mit äußerlich unauffälliger Wirkung Teilweise oder vollständige Amnesie für die Reise

9 Dissoziative Stupor Klinisches Bild Eine 29-jährige junge Frau sitzt seit mehrerer Stunden überwiegend bewegungslos auf einem Stuhl, reagiert nicht auf äußere Reize wie Berührung oder Ansprechen. Wird ein Arm angehoben und losgelassen, fällt dieser wieder in seine ursprüngliche Position zurück, ohne jedoch Schaden, z.b. durch Anschlagen an der Stuhllehne, zu nehmen. Der Zustand ist sehr plötzlich nach einer Auseinandersetzung mit dem Freund aufgetreten. Verringerung oder Fehlen willkürlicher Bewegung, Sprache und Reaktion auf Licht, Geräusche und Berührung Normaler Muskeltonus, aufrechte Haltung und Atmung sind erhalten

10 Klinisches Bild Dissoziative Bewegungsstörung Eine 19-jährige Frau leidet seit Wochen unter Episoden, in denen sie ihre Beine nicht bewegen kann. Sie berichtet, dass die morgens im Bett liege und aufstehen will, jedoch kein Gefühl und keine Kraft in den Beinen habe. Dies halte manchmal mehrere Stunden an, sodass sie nicht zur Berufsschule gehen könne. teilweiser oder vollständiger Verlust der Bewegungsfähigkeit oder Koordinationsstörungen

11 Dissoziative Krampfanfälle Klinisches Bild Die 34-jährige Patientin berichtet von Anfällen, in denen sie zusammensacke und ihre Arme und Beine mehrere Minuten zucken würden. Im Vorfeld eines Anfalls erlebe sie ein starkes Druckgefühl auf der Brust. Es kam dabei bislang nicht zu Verletzungen, Zungenbiss oder Einnässen. plötzliche krampfartige Bewegungen, die an einen epileptischen Anfall erinnern

12 Klinisches Bild Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen Eine 35-jährige Patient schildert, unter hohen Anspannungszuständen nur noch einen Ausschnitt seiner Umgebung visuell wahrnehmen zu können ( Tunnelblick ). Vor allem seine Extremitäten würden sich taub anfühlen; in sehr starken Anspannungszuständen könne es auch vorkommen, dass er gewisse Körperteile gar nicht mehr spüre. Teilweiser oder vollständiger Verlust von Hautempfindungen oder Seh-, Höroder Riechverlust

13 Dissoziative Identitätsstörung Klinisches Bild Die 34-jährige Patientin zeigt während des Interviews mehrmals Wechsel im Sprechverhalten und im Verhalten. Sie wirkt häufig abwesend und kann die letztgestellten Fragen nicht erinnern. Von sich selbst spricht sie teilweise im Plural (wir), teilweise verwendet sie die 3. Person oder konkrete Namen. Auf Nachfrage berichtet sie, dass sie mehrere Personen in sich habe, die sich häufig in einem inneren Dialog befinden würden. Je nachdem, welche Person da sei, denke und fühle sie ganz anders. Sie sei unsicher darüber, wer sie eigentlich ist. Auch hätten ihr Bekannte schon mehrmals gesagt, dass sie sich wie eine andere Person verhalte. Zwei oder mehr unterschiedliche Persönlichkeiten mit eigenem Gedächtnis, Vorlieben, Verhaltensweisen, die zu bestimmten Zeiten Kontrolle über das Verhalten der Person haben Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Informationen zu erinnern

14 Klinisches Bild Depersonalisations-/Derealisationssyndrom Ein 32-jähriger Patient berichtet von Episoden, die ihm große Angst machen würden. Er komme sich dann stundenlang fremd und unwirklich vor. Irgendwie fühle es sich an, als ob nicht er, sondern ein anderer die Dinge erlebe und er nur zuschaue. Wenn es besonders schlimm sei, nehme er seinen Körper ganz verändert war. Insbesondere seine Arme und Beine würden ihm dann viel zu lang und wie Gummi vorkommen. Depersonalisation: Entfremdung gegenüber eigener Person Derealisation: Unwirklichkeitsgefühl gegenüber Umgebung

15 Diagnostik und Differenzialdiagnostik Diagnostik Gründliche somatische und neurologische Diagnostik Primäre dissoziative Störung vs. dissoziative Symptome im Verlauf einer anderen Störung Berücksichtigen: Scham, mangelnde Begriffe um Phänomene zu beschreiben Differenzialdiagnostik Hirnorganische Störungen Affektive, Angst- und somatoforme Störungen Schizophrenien Artifizielle Störungen und Simulationstendenzen Diagnostische Instrumente Strukturiertes klinisches Interview für DSM-IV Dissoziative Störungen (SKID-D; Gast et al. 2000) AMDP-Modul (Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie) zu Dissoziation und Konversion (Spitzer et al. 2004) Dimensionale Erfassung: Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (FDS; Spitzer et al. 2005)

16 Epidemiologie Punktprävalenz Dissoziative Amnesie: ca. 3-5% Dissoziative Fugue: ca. 0,2% Dissoziative Krampfanfälle: 2-33 von Konversionsstörungen insgesamt: ca. 0,3% Dissoziative Identitätsstörung: ca. 1% Depersonalisations-/Derealisationsstörung: ca. 1-1,5% Dissoziative Bewegungsstörungen + Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen: unbekannt Geschlechterverhältnis w > m, ca. 3:1 Erkrankungsalter Komorbiditäten Zwischen dem 17. und 32. Lebensjahr Depression, Angststörungen, PTBS, Persönlichkeitsstörungen, somatoforme Störungen Beginn Verlauf Plötzlich oder schleichend Episodenhaft/vorübergehend (Amnesie, Depersonalisations- /Derealisationssyndrom) oder chronisch (DIS, Konversionsstörungen)

17 Ätiologie Multifaktorielles Zusammenwirken von genetischen, neurobiologischen und psychosozialen Faktoren Vulnerabilität-Stress-Modell Starke Dissoziation Unspezifische Belastungen Erhöhte Dissoziationsneigung Lernerfahrungen Belastungssituation

18 Ätiologie Erhöhte Dissoziationsneigung Belastungssituation Trait-Merkmal - Starke genetische Komponente - Suggestibilität, Mentale Absorption und eine starke Phantasieneigung - Alexithymie State-Variable - Schlechte körperlicher Zustand - Schlafmangel - Geringe Trinkmenge - Hohes affektives Erregungsniveau - Zusammenhang von Traumatisierungen und Dissoziation nachgewiesen (z.b. bei DIS 90%) - Umstritten: Strategie zum Schutz vs. stressbedingt gestörte Informationsverarbeitung

19 Therapeutisches Vorgehen Psychotherapie - Insgesamt Mangel an kontrollierten Therapiestudien - Psychotherapie gilt als die Methode der Wahl - Phasenorientiertes Vorgehen: 1. Stabilisierung und Symptomreduktion Psychoedukation, Verbesserung der Gefühls- bzw. Spannungsregulation, Reduktion emotionaler Verwundbarkeit, Frühwarnzeichen, Antidissoziative Fertigkeiten, Reizdiskrimination 2. Auseinandersetzung mit traumatischen Erlebnissen Sicherheit, Gefühlsregulation, Unterbrechung akuter dissoziativer Zustände, traumafokusierte Therapie (bei hoher Dissoziationsneigung graduiertes Vorgehen bei Exposition) Medikamentös - Keine eindeutige Behandlungsempfehlung - SSRI (Paroxetin) oder Naltrexon

20 Somatoforme Störungen ICD 10 Somatoforme Störungen DSM-IV Somatoforme Störungen F45.0 Somatisierungsstörung Somatisierungsstörung DSM 5 Somatische Belastungsstörung und verwandte Störungen Somatische Belastungsstörung - Spezifikationen: Mit überwiegendem Schmerz (ehemals Schmerzstörung) F45.1 undifferenzierte Somatisierungsstörung undifferenzierte Somatoforme Störung F45.2 Hypochondrische Störung - Hypochondrische Störung im engeren Sinne (F45.20) - Körperdysmorphe Störung (F45.21) F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung - Herz und Kreislaufsystem (F45.30) F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung F45.8 Sonstige somatoforme Störungen F45.9 Nicht näher bezeichnete somatoforme Störung Konversionsstörung (ICD-10 F44) Hypochondrie Körperdysmorphe Störung Schmerzstörung Nicht näher bezeichnete somatoforme Störung Konversionsstörung (Störung mit Funktionellen Neurologischen Symptomen) Krankheitsangststörung (Körperdysmorphe Störung Zwangsspektrumsstörung) Andere näher bezeichnete Somatische Belastungsstörung und verwandte Störungen n.n.b. Somatische Belastungsstörung und verwandte Störungen

21 3 Hauptgruppen somatoformer Störungen Allgemeine Kriterien: - Nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht - Nicht durch andere psychische Störung erklärbar - Leiden/Beeinträchtigung in Funktionsniveau

22 Diagnose Somatisierungsstörung (DSM-IV) (A) Eine Vorgeschichte mit vielen körperlichen Beschwerden, die vor dem 30. Lebensjahr begannen, über mehrere Jahre auftraten und zum Aufsuchen einer Behandlung oder zu deutlichen Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen führten. (B) Jedes der folgenden einzelnen Kriterien muss erfüllt gewesen sein, wobei die einzelnen Symptome irgendwann im Verlauf der Störung aufgetreten sein müssen: vier Schmerzsymptome: eine Vorgeschichte von Schmerzsymptomen, die mindestens vier verschiedene Körperbereiche oder Funktionen betreffen, (z. B. Kopf, Abdomen, Rücken, Gelenke, Extremitäten, Brust, Rektum, während der Menstruation, während des Geschlechtsverkehrs oder während des Wasserlassens); zwei gastrointestinale Symptome: (z. B. Übelkeit, Völlegefühl, Erbrechen außer während der Schwangerschaft, Durchfall, Unverträglichkeit von verschiedenen Speisen); ein sexuelles Symptom: eine Vorgeschichte von mindestens einem sexuellen Symptom außer Schmerzen (z.b. sexuelle Gleichgültigkeit, Erektions- oder Ejakulationsstörungen, unregelmäßige Menstruationen, sehr starke Menstruationsblutungen, Erbrechen während der gesamten Schwangerschaft); ein pseudoneurologisches Symptom: eine Vorgeschichte von mindestens einem Symptom oder Defizit (nicht begrenzt auf Schmerz), das einen neurologischen KF nahe legt (Konversionssymptome, dissoziative Symptome)

23 Diagnose Somatisierungsstörung (DSM-IV) (C) Entweder (1) oder (2) (1) Nach adäquater Untersuchung kann keines der Symptome vollständig durch einen bekannten medizinischen Krankheitsfaktor (MKF) oder durch die direkte Wirkung einer Substanz erklärt werden (2) Falls das Symptom mit einem MKF in Verbindung steht, so gehen die körperlichen Beschwerden oder die daraus resultierende soziale oder berufliche Beeinträchtigung über das hinaus, was aufgrund von Anamnese, körperlicher Untersuchung oder den Laborbefunden zu erwarten wäre. Zusammenfassend: Multiple körperliche Beschwerden Über mehrere Jahre persistierend (ICD-10: mind. 2 Jahre) Vor dem 30. Lebensjahr beginnend

24 Andere somatoforme Störungen Undifferenzierte somatoforme Störung - (A) Ein oder mehrere körperliche Beschwerden (z.b. Müdigkeit, Appetitlosigkeit, gastrointestinal oder urologisch) - (B) Keine (vollständige) Erklärung durch medizinischen Faktor - Mind. 6 Monate Schmerzstörung - (A) Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen Schmerzen im Vordergrund des klinischen Bildes - Codierbar: in Verbindung mit psychischem (vs. und medizinischem) Krankheitsfaktor akut (weniger als 6 Monate) vs. chronisch (mehr als 6 Monate)

25 Andere somatoforme Störungen Hypochondrie - (A) Übermäßige Beschäftigung mit der Angst oder der Überzeugung, eine ernsthafte Krankheit zu haben, was auf eine Fehlinterpretation körperlicher Symptome durch die betroffene Person beruht - (B) Die Beschäftigung mit den Krankheitsängsten bleibt trotz angemessener medizinischer Abklärung und Rückversicherung durch den Arzt bestehen - (C) Überzeugung ist nicht von wahnhaftem Ausmaß wahnhafte Störung nicht auf äußere Erscheinung beschränkt körperdysmorphe Störung Körperdysmorphe Störung - Übermäßige Beschäftigung mit einem eingebildeten Mangel oder einer Entstellung in der äußeren Erscheinung. Wenn eine leichte körperliche Anomalie vorliegt, so ist die Besorgnis der betroffenen Person stark übertrieben

26 Andere somatoforme Störungen Konversionsstörung - (A) Ein oder mehrere Symptome oder Ausfälle der willkürlichen motorischer oder sensorischen Funktionen, die einen neurologischen oder sonstigen medizinischen Krankheitsfaktor nahelegen Nicht näher bezeichnete somatoforme Störung - Wenn Kriterien für spezifische somatoforme Störung nicht erfüllt sind (z.b. Scheinschwangerschaft, körperliche Beschwerden dauern weniger als 6 Monate )

27 Differenzialdiagnostische Abgrenzung Organmedizinische Differenzialdiagnostik Depressive Störungen: abgrenzbar anhand Stimmungsänderung Psychotische Störungen: Glgtl. Halluzinationen und Wahnvorstellungen bezogen auf Körper(funktionen), insbesondere coenästhetische Halluzinationen Persönlichkeitsstörungen: längerer Verlauf, Komorbidität wichtig Simulation/Vorgetäuschte Störung: absichtliches Hervorrufen oder Vortäuschen von körperlichen oder psychischen Symptomen oder Behinderungen (z.b.: Speichelinjektion in die Haut, Abszesse) Simulation: mit offensichtlicher Motivation (ICD-10, Z76.5); Artifizielle Störung/Münchhausen-Syndrom (ICD-10; F68.1): Motivation unklar (Einnahme der Krankenrolle) Hinweise: Forensischer Kontext, große Diskrepanz zwischen subj. Belastungen und objekt. Befunden, Mangel an Kooperation bei Diagnostik und Behandlung, Antisoziale PS.

28 DSM 5 Kritisch an der bisherigen diagnostischen Einordnung: Angemessenheit fraglich psychische Diagnose zu vergeben, nur weil keine medizinische Ursache ausgemacht werden kann medizinische Diagnose wiederrum schließt nicht Vorhandensein einer komorbiden psychischen Erkrankung aus Impliziert, dass die physischen Symptome nicht real sind Kriterien nach DSM 5 - Ein oder mehrer somatische Symptome die als belastend erleben werden oder eine signifikante Beeinträchtigung im Alltag erzeugen - Exzessive Gedanken, Gefühle oder Verhaltensweisen in Bezug auf die Symptome oder die Gesundheit - Einzelne Symptome müssen nicht durchgehend gegeben sein, generelle Symptomatik ist aber persistierend (typtischweise mind. 6 Monate) Zwei wesentliche Veränderungen - Nicht mehr gefordert, dass Körperbeschwerden organisch nicht ausreichend erklärt sind - Positive psychobehaviorale Kriterien (Gesundheitsangst, anhaltende Beschäftigung )

29 Epidemiologie Häufigkeiten in der Allgemeinbevölkerung Schmerzen: 20-30% Kardiovaskulär und gastrointestinal: 10-20% Ca. 20% aller Arztbesuche sind auf somatoforme Symptome zurückzuführbar Lebenszeitprävalenz Somatisierungsstörung: deutlich unter 1% Punktprävalenz 6-11% Multiple somatoforme Symptomatik: 11% Geschlechterverhältnis w > m, ca. 2:1 Erkrankungsalter Komorbiditäten Erste Symptome meist in der 2. Lebensdekade (12-20 LJ) Depression (50%, in klinischen Stichproben mehr, schlechteres ansprechen auf antidepressive Behandlung) Angststörungen (25-40%) Hohe direkte Behandlungskosten, Arbeitsunfähigkeitszeiten, Frühberentungen

30 Risikofaktoren und Störungsmodell Biologische Auffälligkeiten: erhöhte psychophysiologische Erregbarkeit, gestörte Prozesse der Aufmerksamkeit und interozeptiven Wahrnehmung, kortikale und psychoneuroimmunologische Auffälligkeiten Kindheitserlebnisse: Häufung von Verlusterlebnissen, Vernachlässigung, elterliche Modellfunktionen, Missbrauch Krankheitsverhaltensweisen (aufrechterhaltende Funktion) Checking, doctorshopping etc. Genetische Prädisposition: Konkordanzraten EZ 29% vs. ZZ 10% Auslöser oder Trigger Symptomverstärkung (Aufmerksamkeitslenkung auf eigenen Körper; physiologische Erregung) Soziodemographische Risikofaktoren: weiblich, niedriges Bildungsniveau, niedrige soziale Schicht, Immigration Körperliche Veränderungen Missempfindung Körperreaktion Wahrnehmung Fehlinterpretation als (bedrohliche) Krankheitszeichen Negatives Selbstkonzept (wenig belastbar) Soziale Faktoren: operante Verstärker, Krankenrolle in der Gesellschaft Interozeptiver Wahrnehmungsstil: somatosensorische Verstärkung (Barsky, 1992), d. h. die Neigung körperliche Empfindungen als intensiv, beeinträchtigend und schädlich zu erleben Kognitive Fehlbewertungen: unrealistischer Gesundheitsbegriff, falsche Annahmen über physiologische Zusammenhänge, übertriebene Ansprüche an die heutige Medizin

31 Störungsmodell Somatoforme Störungen als neuronale Filterstörung = Signal-Filter-Modell (Rief & Barsky, 2005)

32 Behandlung Medizinisches Management Organmedizinische Seite kompetent abdecken Konstruktiver Umgang Empfehlungen Reduzierung der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen durch Schulungsprogramme für Hausärzte

33 Behandlung Psychotherapie Psychodynamische Ansätze wenig Studien Kurzzeittherapien mit psychoedukativen Anteilen mit Ähnlichkeit zu Verhaltenstherapie (VT) Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) für Hypochondrie und körperdysmorphe Störung VT Behandlungsprogramme hohe Effektstärken Multiple somatoforme Beschwerden und Schmerzsyndrom kleine bis mittlere Effektstärken Gruppentherapeutisches KVT-Programm (Rief & Hiller, 2011) Weitere Verfahren: emotionales Schreiben, Biofeedback

34 Behandlung Ansatz nach Rief & Hiller Bausteine 1) Diagnostik, therapeutische Beziehung, Motivation, evtl. zeitliche Befristung vereinbaren 1) Zusammenhang von Stress und körperlichen Beschwerden / Wohlbefinden Interventionsrational: z.b. Entspannungsmethoden, Stressbewältigungstraining 3) Aufschaukelungsprozess zwischen Aufmerksamkeitsfokussierung und Körperempfindungen Interventionsrational: Aufmerksamkeitslenkung auf externen sensorischen Input 4)Kognitive Ansätze Entkatastrophisierung, kognitive Umstrukturierung

35 Behandlung Ansatz nach Rief & Hiller Bausteine 5) Reduktion von Vermeidungs- und Schonverhalten Aufbau adäquaten Belastungsverhaltens 6) Aufbau eines adäquaten Inanspruchnahmeverhaltens 7) Erstellung eines Gesamtmodells zur Erklärung von Einflussfaktoren auf körperliche Missempfindungen 8) Behandlung weiterer therapierelevanter Themen

36 Behandlung Psychopharmakologische Behandlung Geringe Studienanzahl TZA: Opipramol SSRIs (z.b. Citalopram) v.a. bei Schmerzstörung, körperdysmorpher Störung, Hypochondrie

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