Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum patellofemorale mediale mit einem freien Gracilissehnentransplantat

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3 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum patellofemorale mediale mit einem freien Gracilissehnentransplantat Dr. med. Arno SCHMELING Priv.-Doz. Dr. med. Andreas WEILER Sporthopaedicum Berlin

4 4 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum Illustration (Abb. 2, 14b): Harald Konopatzki, Grünewaldstraße 3a, Heidelberg Fotografie: Jens Rötzsch Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum patellofemorale mediale mit einem freien Gracilissehnentransplantat Dr. med. Arno SCHMELING Priv.-Doz. Dr. med. Andreas WEILER Sporthopaedicum Berlin Korrespondenzadresse: Dr. med. Arno Schmeling Sporthopaedicum Berlin Oranienburger Strasse 70 D Berlin Telefon: +49 (0) Telefax: +49 (0) schmeling@sporthopaedicum.de Web: Bitte beachten: Zum gleichen Thema ist eine Video-DVD erhältlich, die von den Autoren in Zusammenarbeit mit dem KARL STORZ MediaService hergestellt wurde. KS721: Schmeling A, Weiler A. Anatomische Rekonstruktion des Ligamentum patellofemorale mediale (MPFL) mit einem freien Gracilissehnentransplantat. KARL STORZ MediaService Tuttlingen, Germany Telefon: /708-0 Telefax: / Mediaservice@karlstorz.de Internet: Tuttlingen, Printed in Germany ISBN Postfach, D Tuttlingen Telefon: +49 (0) 74 61/ Telefax: +49 (0) 74 61/ Endopress@t-online.de Neben Deutsch und Englisch ist diese Publikation auch in weiteren Sprachen erhältlich. Ihre Anfragen und Bestellungen richten Sie bitte an die oben stehende Adresse des Verlages Tuttlingen. Layout und Bildbearbeitung: Tuttlingen, Germany Druck: Straub Druck + Medien AG D Schramberg, Germany Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in dieser Broschüre eine Dosierung oder eine Applikationsform erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese An gaben dem Wissenstand bei Fertigstellung dieser Publikation entsprechen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Die in dieser Publikation enthaltenen Informationen richten sich primär an Ärzte und sonstiges Fachpersonal aus dem Bereich der Gesundheitsberufe. Sie sind in keinem Fall umfassend genug, um als alleinige Grundlage von Behandlungsentscheidungen verwendet zu werden und ersetzen auch nicht die Konsultation eines Spezia listen und/oder das Studium aktueller medizinischer Fachliteratur. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Dieses Werk ist in allen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jegliche Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts bedarf der schriftlichen Zustimmung des Verlages. Dies gilt insbesondere für Verviel fältigungen, Mikroverfilmungen, Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Medien sowie Übersetzungen.

5 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum 5 Inhalt 1. Einführung Patellofemorale Instabilität die Risiko faktoren Operationstechnik Indikation Lagerung Arthroskopie Transplantatentnahme Transplantatpräparation Patelläre Insertion Femorale Insertion Transplantateinzug und -refixation Nachbehandlung Varianten Offene Epiphysenfugen Mischpathologien Revisionen Literaturverzeichnis Instrumentarium und Implantate... 16

6 6 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum 1. Einführung 1.1 Patellofemorale Instabilität die Risikofaktoren In den letzten Jahren zeigt sich ein enorm rascher Wissenszuwachs und Paradigmenwandel im Bereich des Patellofemoralgelenkes 37. Ursächlich für eine patellofemorale Instabilität sind immer mehrere konkurrierende Faktoren sog. Risikofaktoren die niemals isoliert vorkommen, sondern stets in unterschiedlicher Ausprägung vorhanden sind und in Wechselwirkung zueinander stehen. Grundsätzlich unterscheidet man 3 Faktoren, die die patellofemorale Gelenkführung bestimmen: die aktiven Stabilisatoren (Muskeln), die passiven Stabilisatoren (Kapsel und Bänder) die statischen Faktoren (knöcherne Gelenkgeometrie). Tabelle 1: Übersicht Risikofaktoren der patellofemoralen Instabilität Passive Stabilisatoren Laterales Retinakulum Mediales Retinakulum: MPFL (mediales patellofemorales Ligament) Statische Stabilisatoren Trochleageometrie: Trochleadysplasie Patelladysplasie: kein bewiesener Einfluss Patella alta Alignment des Streckapparates TTTG (Tibial Tuberosity Trochlea Groove Distance) bzw. Q-Winkel Valgusdeformität Antetorsion des Femur / Aussenrotation der Tibia Weitere Risikofaktoren Patellaluxation kontralateral Familiäre Häufung Während in strecknaher Position (ca ) die mediolaterale Translation maßgeblich vom medialen patellofemoralen Komplex begrenzt wird, gewinnt bei zunehmender Flexion mit dem Eingleiten der Patella in den Sulcus trochleae die knöcherne Trochleageometrie (ca ) an Bedeutung und dominiert zunehmend 1 3. Die stabilisierende Rolle der aktiven Faktoren ab einer Flexion über 60 wird kontrovers diskutiert 4 5. Aufgrund der genannten Faktoren, die allesamt die Patellastabilität beeinflussen können, ist es offensichtlich, dass die patellofemorale Instabilität multifaktoriell bedingt ist. Um im klinischen Alltag zu einer individuellen Analyse und schließlich Therapieentscheidung zu gelangen, ist es von entscheidender Bedeutung, die einzelnen Risikofaktoren und deren Ausprägung von Fall zu Fall individuell zu analysieren. Die überwiegende Anzahl der Patellaluxationen erfolgen in strecknaher Position. In strecknaher Position ist das mediale patellofemorale Ligament (MPFL) der wichtigste Stabilisator gegen die laterale Translation 1, 6 8. Es rupturiert zu 95% der Fälle im Rahmen eines Luxationsereignisses Daher wurde postuliert, dass eine Rekonstruktion des MPFL die ligamentäre Führung im patellofemoralen Gleitlager wiederherstellen kann Operationstechnik 2.1 Indikation Die Rekonstruktion des MPFL ist bei der chronischrezidivierenden Luxation indiziert. Die MPFL-Rekonstruktion kann auch dann angewandt werden, wenn in vielen Fällen bereits aufgrund der rezidivierenden Luxationen ein Knorpelschaden vorhanden ist, der per se eine Kontraindikation für andere Verfahren darstellt, wie z. B. eine Trochlea plastik oder Medialisierung der Tuberositas tibiae bzw. aufgrund begleitender Rotationsfehlstellungen erhebliche Zusatzoperationen notwendig wären Tabelle 2: Indikation für die MPFL Rekonstruktion Die Indikation für eine MPFL-Rekonstruktion sehen wir bei der chronisch rezidivierenden Luxation mit mäßiggradiger Trochleadysplasie MPFL-Ruptur bzw. MPFL-Insuffizienz Salvage-Verfahren bei Vorhandensein von Knorpelschäden oder nach fehlgeschlagenen Voroperationen Additives Verfahren bei Korrektur anderer Risikofaktoren (z. B. in Kombination mit einer Trochleaplastik) Offene Epiphysenfugen, das Vorliegen einer hochgradigen Trochleadysplasie oder eines mehr als 20 mm großen TTTG sehen wir als eingeschränkte Indikation für eine alleinige MPFL- Rekonstruktion. Hier ist gegebenenfalls ein anderes Verfahren oder ein kombiniertes Vorgehen indiziert. Unserer Erfahrung nach kann jedoch die Mehrzahl der rezidivierenden Patellaluxationen suffizient mit einer MPFL-Rekonstruktion behandelt werden, da meist eine mäßige Trochleadysplasie und ein physiologischer TTTG vorliegt und die Patellaluxation überwiegend in strecknaher Position erfolgt. In den letzten Jahren wurden unterschiedliche Techniken zur MPFL-Rekonstruktion mit guten klinischen Ergebnissen publiziert 17, Das MPFL als wichtigster passiver Stabilisator medialisiert als einzige Struktur die Patella in strecknaher Position und trägt auch in höheren Beugegraden (20 45 ) noch zur 1 Anatomie des MPFL.

7 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum 7 Stabilisierung der Patella bei. Besteht eine Trochleadysplasie, so wirkt das MPFL auch in diesen Beugegraden als wesentlicher Stabilisator. Da das MPFL weder an der Patella noch am Femur einen isometrischen Punkt besitzt, sollte die Rekonstruktion des Bandes gemäß der anatomischen Gegebenheiten erfolgen 1, 30. Das nicht isometrische Band inseriert am proximalen medialen Patelladrittel und zieht flächig an einen Insertionsbereich dorsal zwischen Epikondylus medialis und Tuberculum adductorium (Abb. 1). Eine nicht anatomische Rekonstruktion führt zu unphysiologischen Belastungen im patellofemoralen Gelenk, während die Rekonstruktion nur eines Bündels an der Patella zu einem vermehrten patellären Tilt und einer erhöhten Rotation führen kann 7, 29, 31. Viele der beschriebenen Techniken berücksichtigen nicht die eigentliche Anatomie. Wird eine Sehne verlagert oder gestielt versetzt, so setzt einer der Ursprünge patellär oder femoral nicht anatomisch an und es kann nur eines der beschriebenen Bündel rekonstruiert werden 1, 32. Aber auch einige Techniken mit freien Sehnentransplantaten stellen fast alle eine punktuell fixierte Einzelstrangtechnik dar Neben der anatomischen Rekonstruktion ist eine stabile Refixation des Sehnentransplantates notwendig, um eine frühfunktionelle Nachbehandlung zu ermöglichen. Die hier vorgestellte Operationstechnik zur anatomischen Rekonstruktion des MPFL (Abb. 2) verwendet eine Gracilissehne als freies Sehnentransplantat, da die Reißkraft des MPFL ca. 208 N beträgt und die Reißkraft des Gracilis diese übersteigt 1, 18. Für die femorale Refixation wird eine biodegradier bare Inter ferenzschraube verwendet (Mega Fix, Fa. KARL STORZ Tuttlingen), patellär sorgen zwei biodegradierbare Fadenanker (4,2 mm BioPlug, Fa. KARL STORZ Tuttlingen) für ausreichende Stabilität. 2 Prinzip der anatomischen MPFL-Rekonstruktion. 2.2 Lagerung Für die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum patellofemorale mediale bevorzugen wir die einfache Rückenlagerung mit einer Seitenstütze für den arthroskopischen Untersuchungsgang. Vor Anlage der Blutleere wird das Bein mit einer Esmarch-Binde ausgewickelt. Das Bein kann dann zur Rekonstruktion in leicht gebeugter Position etwas aussenrotiert bequem auf dem OP-Tisch positioniert werden (Abb. 3). Die leicht gebeugte Position ist vorteilhaft, da hier die Patella durch die Trochlea bereits etwas stabilisiert ist. 3 Lagerung des Patienten in Rückenlage mit leicht gebeugtem, aussenrotiertem Bein.

8 8 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum a b c d e 4 Markierung der Orientierungspunkte (a). Arthroskopie des patellofemoralen Kompartimentes bei Trochlea dysplasie (b e). 2.3 Arthroskopie Zunächst werden die anatomischen Orientierungspunkte (Landmarks) palpiert und markiert (Abb. 4a). Hierzu gehören die Patella, der Epicondylus medialis und das Tuberculum adductorium. Für die Sehnenentnahme und Arthroskopie ist es wichtig, die Lage der Tuberositas tibiae und der Patellarsehne zu kennen. Nach Anlage eines anterolateralen Kamerazuganges wird eine Arthroskopie durchgeführt, um eventuelle Knorpelschäden sowie die Morphologie der Trochlea zu beurteilen. Der arthroskopische Rundgang beginnt im lateralen Recessus (Abb. 4b). Hier finden sich häufig knorpelige Abscher fragmente. Es folgt eine Inspektion des lateralen Femur kondylus (Abb. 4c). Oft zeigt sich hier eine kleine Kontusionsstelle. In der Gilquistposition, bei der das Lichtleiterkabel nach unten gedreht wird, kann der laterale Überhang der Patella in Referenz zur Begrenzung des lateralen Femurkondylus gut beurteilt werden (Abb. 4d). Nun wird die Kamera in das patellofemorale Kompartiment eingeschwenkt, wo die Dysplasie der Trochlea sowie die Pathologie und Weite des medialen retikulunären Komplexes gut eingesehen werden kann (Abb. 4e). Im Anschluss daran sollte routinemäßig eine Beurteilung der übrigen Gelenkabschnitte erfolgen, um eine Begleitpathologie sicher auszuschließen. Besondere Beachtung findet hier das vordere Kreuzband, dessen femorale Insertion in der 4er-Position sehr gut inspiziert werden kann. Über einen kleinen Spiegel kann zudem der Knorpelzustand der medialen Patellafacette beurteilt werden. Nach Einführen eines Wechselstabes kann der Arthroskopieschaft und die Optik von medial ein geführt werden. So ist es nochmals möglich, die lokale Pathologie sehr gut zu beurteilen. 5 Luxation der Gracilissehne mit dem Sehnenhaken. 2.4 Transplantatentnahme Nach gesicherter Diagnose erfolgt nun die Entnahme der Gracilis sehne. Für die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum patellofemorale mediale stellt die Gracilissehne ein gutes Transplantat dar, da sie im Vergleich eine etwas höhere Reißfestigkeit besitzt. Zur Entnahme der Gracilissehne wird anteromedial eine ca. 1,5 2 cm lange Inzision, etwa 5 10 mm distal der Tuberositas tibiae parallel zur Tibiakante durchgeführt. Es folgt die Präparation der Sartoriusfaszie und das Einsetzen eines Langenbeck-Hakens nach medial sowie eines kleinen scharfen Hakens nach lateral (Abb. 5). Die prominente Gracilissehne kann nun gut mit einer gebogenen Pinzette palpiert werden. Knapp unter der prominenten Gracilissehne erfolgt die Inzision der Sartorius-Aponeurose mit einem kleinen Skalpell, um die Gracilissehne darstellen zu können. Die Gracilissehne kann einfach mit Hilfe eines Sehnenhakens aus ihrem Bett luxiert werden. Mit einer Schere werden ihre Abgänge scharf durchtrennt, wobei die distale Insertion zunächst belassen wird. Dann wird die Gracilissehne mit einem offenen Sehnenstripper proximal von ihrem Muskelbauch getrennt und anschließend scharf vom Pes anserinus abgesetzt. Anschließend wird die Sartoriusfaszie mit 3 4 resorbierbaren Einzelknopfnähten verschlossen, um den Entnahmedefekt möglichst gering zu halten.

9 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum Transplantatpräparation Der zu verwendende Teil der Sehne sollte mindestens 18 bis 20 cm lang sein je nach Patientengröße. Auf einem Sehnenboard kann nun die Gracilissehne mit Hilfe eines scharfen Raspatoriums von ihrem Muskelbauch befreit werden. Nachdem die Sehne beidseitig in das Board eingespannt wird, werden die restlichen Überstände scharf entfernt. Das distale Ende des Transplantates wird mit einem Polyesterfaden der Stärke 2 über eine Länge von ca. 2 cm alternierend vernäht (Abb. 6). Das proximale Ende wird zunächst belassen. Anschließend wird die Sehne bis zur Reimplantation in einer gut ausgewrungenen, jedoch noch leicht feuchten Kompresse aufbewahrt. 2.6 Patelläre Insertion Zur patellären physiologischen Insertion des Transplantates erfolgt eine ca. 2 cm lange Inzision von der superomedialen Begrenzung der Patella bis zum Mittelpunkt der medialen Kante. Gleichzeitig kann bereits die femorale Inzision nach Palpation des Epikondylus femoris medialis vorgelegt werden. Die mediale Patellakante sowie die ventrale und dorsale Patellabegrenzung können palpiert werden (Abb. 7). Das Insertionsareal des Ligamentum patellofemorale wird mit dem Skalpell scharf freipräpariert. Mit einem feinen Luer wird eine knöcherne Rinne von ca. 1,5 2 cm Länge geschaffen (Abb. 8a, b). Diese muss so tief sein, dass die Gracilissehne darin komplett eingebettet werden kann. 6 Präparation der Gracilissehne an einem Sehnenboard: distale Armierung. 7 Kleine Inzisionen für die MPFL-Rekonstruktion mit Markierung der Orientierungspunkte. a 8 Mit einem feinen Luer wird eine ca. 1,5 cm lange, knöcherne Rinne an der superomedialen Patellakante als Transplantatlager angelegt (a, b). b

10 10 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum 9 Präparation der zweiten und dritten medialen patellofemoralen Schicht als Transplantatbett. Nachfolgend wird die zweite und dritte mediale patellofemorale Schicht 33 separiert und mit einer Schere nach dorsal bis auf den medialen Epikondylus und das Tuberculum adductorium präpariert (Abb. 9). Es muss darauf geachtet werden, die Gelenkkapsel nicht zu perforieren um die intraartikuläre Propriozeption unversehrt zu lassen. Nach Präparation des Transplantatbettes folgt mit Hilfe eines gebogenen Klemmchens die Einlage eines Shuttlefadens für den Transplantateinzug. Für die Verankerung der Gracilissehne in der Patella werden zwei resorbierbare Fadenanker (4,2 mm BioPlug-Fadenanker) verwendet. Hierzu ist das Setzen zweier Bohrlöcher, jeweils proximal und distal, in die zuvor angelegte knöcherne Kerbe der Patella notwendig. Beim Setzen der proximalen und distalen Bohrung ist auf die Lasermarkierung an der Bohrspitze zu achten, um die Anker nicht zu tief einzubringen (Abb. 10a). Ebenso wichtig ist die zur Patella streng tangentiale Bohrrichtung, damit die Ankerspitze nicht nach intraartikulär oder nach ventral per forieren kann. Nun werden die zwei BioPlug- Fadenanker mit einem nicht resorbierbaren geflochtenen Polyesterfaden der Stärke 2 proximal und distal in die knöcherne Kerbe eingebracht, wobei darauf zu achten ist, dass die Ankerösen in einem Winkel von 45 zur knöchernen Rinne liegen (Abb. 10b, c). Die Anker werden mit leichten Hammerschlägen eingebracht. Hier ist es wiederum wichtig die genaue Bohrrichtung zu beachten, damit die Anker eine maximale Ausrissfestigkeit haben. Nach dem Einbringen sollte der Fadenanker auf stabilen Halt überprüft werden, der Polyesterfaden sollte im Ankerloch gleiten. a b c 10 Patelläre Insertion: Setzen der Bohrlöcher (a) und Einbringen der 4,2 mm BioPlug-Anker proximal und distal in der knöchernen Rinne der Patella (b); KARL STORZ BioPlug-Anker 4,2 mm (c).

11 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum 11 Nun wird die Gracilissehne nach Längeneinschätzung in die knöcherne Rinne eingelegt, unter Spannung gehalten und in die Rinne eingeknotet (Abb. 11). Eine anatomische Pinzette zur Positionierung der Sehne kann hilfreich sein. Es ist darauf zu achten, dass die Sehne komplett in die knöcherne Rinne eingebettet ist. Nach Prüfung der Stabilität der Verankerung wird der Faden abgeschnitten. 2.7 Femorale Insertion Das Transplantat wird mit dem vorgelegten Shuttlefaden in den präparierten Tunnel eingezogen (Abb. 12a). Hierbei ist darauf zu achten, dass sich die Schenkel des Transplantates nicht ineinander verwinden. Der distale Schenkel wird nun mit einem Klemmchen auf Länge gebracht und entsprechend gekürzt. Er wird dann ebenfalls mit einem nicht resorbierbaren Polyesterfaden armiert (Abb. 12b). Die beiden Transplantatenden werden auf gleicher Länge zusammengeknotet und bilden somit ein dreieckiges Konstrukt mit einem proximalen und einem distalen Bündel. Um das Transplantat anatomisch zu inserieren, werden der mediale Epikondylus und das Tuberculum adductorium palpiert und präpariert. Dann wird ein Zieldraht mit einer Öse posterior zwischen diesen beiden Punkten eingebracht. Es ist wichtig darauf zu achten, dass die Bohrrichtung nach ventral-kranial zeigt, damit nicht versehentlich die Notch perforiert wird. Der Insertionspunkt des Zieldrahtes wird anschließend mit einem Klemmchen markiert (Abb. 13). 11 Patelläre Insertion: Einknoten der Gracilissehne nach Längeneinschätzung. a b 12 Transplantateinzug (a); Kürzen und Armierung des distalen Schenkels (b). Essentiell für das Operationsergebnis ist die exakte anatomische Insertion des MPFL. Eine Fehlplatzierung kann zu deutlicher Druckerhöhung im Bereich der medialen Patellafacette mit medialem Schmerzsyndrom oder zu einem schmerzhaften Beugedefizit führen 31. Wir empfehlen daher dringend routinemäßig die Platzierung und die Bohrrichtung des Drahtes intraoperativ anhand einer streng seitlichen Röntgenaufnahme mit Hilfe eines Bildwandlers zu überprüfen und ggf. zu korrigieren (Abb. 13). 13 Markierung des femoralen Insertionspunktes mit einem Zieldraht und Klemmchen unter Röntgendurchleuchtung.

12 12 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum Aus einer vorangegangenen Kadaverstudie ist bekannt, dass der radiologische femorale Insertionspunkt im streng seitlichen Röntgenbild (Projektion beider dorsalen Kondylen exakt über einander) anterior der gedachten Verlängerung der posterioren Kortikalis, zwischen dem proximalen Ursprung des medialen Epikondylus und dem posteriorsten Punkt der Blumensaat schen Linie liegt (Abb. 14a d) a c 14 Korrekte Positionierung der femoralen Insertion im streng seitlichen Röntgenbild (a, b). Streng seitliches Röntgenbild des Knies (c). AP-Ansicht desselben Falles (d). b d 2.8 Transplantateinzug und -refixation Der korrekt platzierte Ösendraht wird dann nach lateral ausgeleitet. Nun kann nochmals die Transplantatlänge bestimmt werden, um die richtige Schraubenlänge zu ermitteln. Die Schraube sollte nicht länger sein als das in den Bohrkanal eingebrachte Transplantat. Es wird mit einem kanülierten Kopfbohrer ein Bohrloch bis zur Gegenkortikalis gebohrt, um eine ausreichende Tunnellänge zu erhalten. Der Durchmesser wird ca. 1 mm größer als der Transplantatdurchmesser gewählt. Das Bohrloch wird vom umgebenden Gewebe debridiert, um ein problemloses Einziehen des Transplantates zu gewährleisten. Zuletzt werden die Fadenenden des Transplantates mit Hilfe einer Einfädelhilfe über den Ösendraht nach lateral ausgeleitet und das Transplantat in den Bohrkanal eingezogen. Hierbei ist darauf zu achten, dass sich der proximale und distale Zügel nicht ineinander verdrehen. Das Transplantat sollte medial nicht auftragen, um eine lokale Irritation zu vermeiden. Das Knie wird nun in ca Flexion gebracht. Dies entspricht der Flexionsstellung mit der größten Spannung des Ligamentum patellofemorale mediale 1. Das Transplantat wird von lateral vorgespannt, bis die laterale Patellakante auf der gleichen Höhe wie der laterale Femurkondylenrand liegt (Abb. 15a). Nun wird das Transplantat in dieser Position mit einer bioresorbierbaren Mega Fix -Interferenzschraube fixiert. Hierzu wird zunächst die Tunnelposition nochmals mit dem Schraubendreher geprüft, um dann in gleicher Richtung die Schraube einzudrehen. Zur Kontrolle der Transplantatspannung wird die laterale Patellakante mit dem Finger palpiert (Abb. 15b). a b 15 Transplantatdurchzug (a) und Kontrolle der Bandspannung bei leicht gebeugtem Knie (20 30 ) unter Palpation der Patellakante (b).

13 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum 13 Beim Eindrehen der Schraube ist darauf zu achten, dass sich das Transplantat nicht um die Schraube dreht. Ebenso muss die Schraube komplett unter Knochenniveau eingedreht werden, um eine lokale Irritation besonders bei schlanken Patienten zu vermeiden. Eine ausreichende Darstellung des femoralen Insertionsareales ist daher notwendig (Abb. 16). Vor Entfernung des Schraubendrehers werden der volle Bewegungs umfang und die Patellaführung überprüft. Hier kann gegebenenfalls noch die Transplantatspannung korrigiert werden. Bei regelrechter Insertion ist die Patella zentral geführt und in voller Extension noch mobil. Ein lateraler Überhang sollte ausgeglichen sein. Nun werden im Bereich der Patella die Schichten re-adaptiert (Abb. 17). Dies ist besonders bei schlanken Patienten wichtig, um ein Auftragen der Sehne oder der Knoten des Polyesterfadens an der medialen Patellakante zu verhindern. Es kann additiv nochmals eine Durchstichnaht durch die Gracilissehne proximal wie distal erfolgen. 16 Eindrehen der femoralen Interferenzschraube (Mega Fix, KARL STORZ Tuttlingen). 2.9 Nachbehandlung Postoperativ erfolgt für 1 Woche die Anlage einer Knieruhigstellungsschiene in 0 -Position. Danach erfolgt die Anlage einer funktionellen Orthese mit lateralem Patellakissen mit einer Flexion von 60 für 2 Wochen und darauffolgend 90 Flexion für 3 Wochen. In den ersten 3 Wochen sollte eine Teilbelastung mit kg an Unterarmgehstützen erfolgen. Spannungsübungen des Musculus quadriceps sollten sofort postoperativ begonnen werden, die Flexion wird entsprechend der Orthesenfreigabe gesteigert. Normale Aktivität ist nach 3 Monaten gestattet, sofern kein Defizit mehr im Bereich des Quadriceps vorhanden und die freie Beweglichkeit erreicht ist. Kontaktsport sollte für mindestens 6 Monate nicht durch geführt werden. In der Regel sind alle Patienten nach 4 6 Wochen bereits frei beweglich (Abb. 18), ein signifikantes propriozeptives Defizit im Vergleich zu herkömmlichen Operationstechniken ist aus eigener Erfahrung nicht zu beobachten. Daraus resultiert eine geringere Atrophie der Oberschenkelmuskulatur als bei anderen rekonstruktiven Verfahren (z.b. VKB-Ersatzoperation) und das Vermögen den Quadriceps häufig schon unmittelbar postoperativ bzw. in den ersten Tagen zu rekrutieren. Der Grund hierfür könnte das minimal-invasive und rein extraarti kuläre Vorgehen sein, die intraartikuläre Situation bleibt ungestört. a 17 Readaptation der medialen Schichten, um ein Auftragen des Transplantates zu vermeiden (a). Postoperativer Aspekt (b). b 18 Fallbeispiel: Patient 1 Woche postoperativ. Der volle Bewegungsumfang kann meist zügig erreicht werden.

14 14 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum 3. Varianten 3.1 Offene Epiphysenfugen Die kindliche patellofemorale Instabilität stellt durch die noch offenen Epiphysenfugen eine Sondersituation dar, bei der sich knöchern korrigierende Verfahren verbieten. Im Falle einer Erstluxation sollte je nach Begleitpathologie (freier Gelenkkörper) und bestehenden Risikofaktoren sowie exakter Rupturlokalisation im akuten Stadium ggf. zunächst eine primäre Naht des medialen Retinakulums / MPFL angestrebt werden, da hier die Epiphysenfugen nicht alteriert werden. Sofern die genaue Rupturlokalisation adressiert wird, können bei geringgradigen Dysplasiegraden geringe Reluxationsraten erreicht werden. Bei höhergradigen Trochleadysplasien steigt jedoch die Reluxationsrate deutlich an, so dass eine Naht nur relativ indiziert ist 36. Bei der MPFL-Rekonstruktion liegt die femorale Insertion genau im Bereich der Epiphysenfuge des distalen Femur. Demzufolge muss ein Kompromiss zwischen Stabilisierung der Patella und Schonung der Wachstumsfugen gefunden werden. Häufig stellt auch die patelläre Refixation ein Problem dar, da bei Kindern die Patellae häufig noch sehr klein und knorpelig sind, in der Bohrungen oft nicht möglich sind. Sollte dennoch eine MPFL-Rekonstruktion durchgeführt werden, so kann in diesen Fällen eine periostale Refixation des Sehnentransplantates erfolgen. Je nach anatomischer Gegebenheit ist es auch möglich, zwei kleine Fadenanker knapp neben der Wachstumsfuge zu inserieren (Röntgenkontrolle!). Die Indikation für eine MPFL-Rekonstruktion sollte jedoch überlegt sein. 3.2 Mischpathologien Bei hochgradigen Trochleadysplasien, Rotationsfehlern, massiver Patella alta, lateraler Kontraktur oder massiv erhöhtem pathologischem TTTG (> 20 mm) ist häufig die alleinige MPFL-Rekonstruktion nicht ausreichend. Hier sollte dann nach genauer Analyse der Risikofaktoren die dominierende Pathologie adressiert werden (Trochleaplastik, Tuberositas- Osteotomie, etc.). Dennoch kann es erforderlich sein, eine MPFL-Rekonstruktion adjuvant durchzuführen, häufig z.b. nach Durchführung einer Trochleaplastik, da bei Vorliegen einer Trochleadysplasie das MPFL oft insuffizient ist. Merke: Eine individuelle Analyse der einzelnen Risikofaktoren und die genaue klinische Untersuchung ist vor jeder Indikationsstellung obligat! 3.3 Revisionen Da die MPFL-Rekonstruktion in den letzten Jahren aufgrund der vielversprechenden Ergebnisse zunehmend durchgeführt wird, steigt auch die Anzahl der Revisionseingriffe. Eine häufige Ursache für Revisionen ist ein mediales Schmerzsyndrom aufgrund einer femoralen Fehlinsertion (Abb. 19). Eine weitere Ursache sind jedoch auch nach intraartikulär perforierte Anker (Abb. 20), eine erfolgte MPFL-Rekonstruktion bei einer manifesten Patellofemoralarthrose oder bei Vorliegen einer hochgradigen Trochleadysplasie. Eine wesentliche Möglichkeit, diese Fehler zu vermeiden, ist die konsequente Verwendung eines Röntgenbildwandlers sowie die korrekte Indikationsstellung. 19 Beispiel femorale Fehlinsertion (rot falsch, grün richtig) 20 Fallbeispiel: nach intraartikulär perforierter Anker (retropatelläre Aufsicht) und dessen Entfernung.

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In vitro investigation of the effect of medial patellofemoral ligament reconstruction and medial tibial tuberosity transfer on lateral patellar stability. Arthroscopy Mar;22(3): STEENSEN RN, DOPIRAK RM, MCDONALD WG, 3RD. The anatomy and isometry of the medial patellofemoral ligament: implications for reconstruction. Am J Sports Med Sep;32(6): SMIRK C, MORRIS H. The anatomy and reconstruction of the medial patellofemoral ligament. Knee Sep;10(3): ELIAS JJ, COSGAREA AJ. Technical errors during medial patellofemoral ligament reconstruction could overload medial patellofemoral cartilage: a computational analysis. Am J Sports Med Sep;34(9): KANG HJ, WANG F, CHEN BC, SU YL, ZHANG ZC, YAN CB. Functional bundles of the medial patellofemoral ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Nov;18(11): WARREN LA, MARSHALL JL, GIRGIS F. The prime static stabilizer of the medical side of the knee. J Bone Joint Surg Am Jun;56(4): REDFERN J, KAMATH G, BURKS R. 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16 16 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum Sehnenentnahme und Präparation AC AC Offener Sehnenstripper, Ø 7,5 mm, Länge 30 cm SH Sehnenhaken SB SB Sehnenboard, einschließlich FLIPPTACK -Aufnahme Raspatorium n. PLESTER, 8 mm breit, Länge 18 cm Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen.

17 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum 17 Sehnenentnahme und Präparation SD SD Sehnenstärketester, zur Ermittlung der Sehnenstärke, 4 7 mm P P Pinzette, distal nach links gebogen, Länge 14,5 cm

18 18 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum Patellapräparation Knochenzange n. BEYER, schlank, gebogen, Länge 17 cm Wundhaken, scharf, dreizahnig, Länge 17 cm Wundhaken, scharf, dreizahnig, Länge 17 cm

19 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum 19 Nahtankersystem BioPlug Der Nahtanker BioPlug besteht aus einem speziellen amorphen Stereokopolymer (Poly-(L-co-D, L-Laktid) im Verhältnis 70/30) BP Bioresorbierbarer Nahtanker, BioPlug, Ø 4,2 x 11 mm, steril KB KB Bohrer, mit Lasermarkierung für die Einbohrtiefe, Ø 3,7 mm, zur Vorbereitung des Bohrkanals für den Nahtanker BioPlug BP, Nutzlänge 70 mm KI KI Einbringer für den BioPlug BP, mit seitlicher Fadenführung und Klemmvorrichtung für den Faden, Nutzlänge 90 mm

20 20 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum Femoraler Bohrkanal D D Bohrdraht, Ø 2,4 mm, Länge 38 cm, Spiralanschliff, mit Öse HD HD Einfädelhilfe, zur Verwendung mit den Nahtküretten HA-HC. Ermöglicht das problemlose Einfädeln der Nahtfäden in die Nahtkürette Knochenbohrer BA-BH BA Knochenbohrer, Ø 4,5 mm, kanüliert zur Verwendung mit Ø 2,4 mm Bohrdraht BB Desgleichen, Ø 5 mm BI Desgleichen, Ø 5,5 mm BC Desgleichen, Ø 6 mm BK Desgleichen, Ø 6,5 mm BD Desgleichen, Ø 7 mm BL Desgleichen, Ø 7,5 mm BE Desgleichen, Ø 8 mm BM Desgleichen, Ø 8,5 mm BF Desgleichen, Ø 9 mm BN Desgleichen, Ø 9,5 mm BG Desgleichen, Ø 10 mm BO Desgleichen, Ø 10,5 mm BH Desgleichen, Ø 11 mm

21 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum 21 Mega Fix B B Mega Fix B, bioresorbierbare Interferenzschraube, Ø 6 mm, Länge 19 mm, steril B Desgleichen, Länge 23 mm B Mega Fix B, bioresorbierbare Interferenzschraube, Ø 7 mm, Länge 19 mm, steril B Desgleichen, Länge 23 mm B Desgleichen, Länge 28 mm B Mega Fix B, bioresorbierbare Interferenzschraube, Ø 8 mm, Länge 19 mm, steril B Desgleichen, Länge 23 mm B Desgleichen, Länge 28 mm B Mega Fix B, bioresorbierbare Interferenzschraube, Ø 9 mm, Länge 23 mm, steril B Desgleichen, Länge 28 mm Mega Fix P P Mega Fix P, bioresorbierbare Interferenzschraube, perforiert, Ø 8 mm, Länge 23 mm, steril P Desgleichen, Länge 28 mm P Mega Fix P, bioresorbierbare Interferenzschraube, perforiert, Ø 9 mm, Länge 23 mm, steril P Desgleichen, Länge 28 mm P Desgleichen, Länge 35 mm P Mega Fix P, bioresorbierbare Interferenzschraube, perforiert, Ø 10 mm, Länge 28 mm, steril P Desgleichen, Länge 35 mm P Mega Fix P, bioresorbierbare Interferenzschraube, perforiert, Ø 11 mm, Länge 35 mm, steril

22 22 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum Mega Fix C C Mega Fix C, bioresorbierbare Composite Interferenz schraube, Ø 6 mm, Länge 19 mm, steril C Desgleichen, Länge 23 mm C Mega Fix C, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, Ø 7 mm, Länge 19 mm, steril C Desgleichen, Länge 23 mm C Desgleichen, Länge 28 mm C Mega Fix C, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, Ø 8 mm, Länge 19 mm, steril C Desgleichen, Länge 23 mm C Desgleichen, Länge 28 mm C Mega Fix C, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, Ø 9 mm, Länge 23 mm, steril C Desgleichen, Länge 28 mm Mega Fix CP CP Mega Fix CP, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, perforiert, Ø 8 mm, Länge 23 mm, steril CP Desgleichen, Länge 28 mm CP Mega Fix CP, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, perforiert, Ø 9 mm, Länge 23 mm, steril CP Desgleichen, Länge 28 mm CP Desgleichen, Länge 35 mm CP Mega Fix CP, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, perforiert, Ø 10 mm, Länge 28 mm, steril CP Desgleichen, Länge 35 mm CP Mega Fix CP, bioresorbierbare Composite Interferenzschraube, perforiert, Ø 11 mm, Länge 35 mm, steril

23 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum 23 Schraubendreher SK SK CrossDrive Schraubendreher, kanüliert, Größe 8 11, zur Verwendung mit bioresorbierbaren Mega Fix Schrauben Ø 8 11 mm SK Desgleichen, kanüliert, Größe 7, zur Verwendung mit bioresorbierbaren Mega Fix Schrauben Ø 7 mm SK Desgleichen, kanüliert, Größe 6, zur Verwendung mit bioresorbierbaren Mega Fix Schrauben Ø 6 mm Nitinol-Führungsdraht GW GW Nitinol-Führungsdraht, Ø 1,1 mm, Länge 38,5 cm, zur Verwendung mit CrossDrive Schraubendrehern SK, SK und SK KW Desgleichen, kurz, Ø 1,1 mm, Länge 25,5 cm

24 24 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum Übersicht über Arthroskopie und Sportmedizin von KARL STORZ l HOPKINS Optiken und Schäfte l SilCut 1 Stanzen l SilCut Stanzen, Zangen und Scheren l Gelenk- und Knochenrekonstruktion l Instrumentarium für die Meniskus- und Patella-Chirurgie l Instrumentarium für die Kreuzbandrekonstruktion l Instrumentarium für die Hüftarthroskopie l Instrumente für die Handgelenkarthroskopie und zur Behandlung des Karpaltunnelsyndroms l Instrumentarium für die Rheumatologie l Wirbelsäule l HD Imaging mit Operationsmikroskopen l VITOM System Visualisierungssystem für die offene Chirurgie mit Minimalzugang l Haltesysteme l RECON Gelenk- und Knochenrekonstruktion l Extrakorporale Stosswellentherapie ESWT l KARL STORZ OR1 NEO, Telepräsenz, Hygiene, Endoprotect1

25 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum 25 Notizen:

26 26 Operationstechnik: Die anatomische Rekonstruktion des Ligamentum Notizen:

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28 MIT FREUNDLICHER EMPFEHLUNG KARL STORZ ENDOSKOPE