Vorderer Knieschmerz bei TEP Ursachen und Lösungen

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Georg Geier
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1 Vorderer Knieschmerz bei TEP Ursachen und Lösungen M. Strauch Asklepios Orthopädische Klinik Lindenlohe Sylt Barmbek (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover Lindenlohe

2 Relevanz ~15% der Revisionsindikationen ~30% der Revisionseingriffe AOA Report % AKP nach TEP Sensi et. al. J Arthroplasty 2011/ Metsna et.al. Medicina 2014

3 Symptome - Vorderer Schmerz als unspezifisches Zeichen inadäquater Lasteinleitung/Verteilung oder Trauma - Anlaufschmerz (z.b. Komponentenlockerung tibial/patellar) - Belastungsschmerz (z.b. Beugeinstabilität, Patellainstabilität) - Extensionsschmerz (z.b. anteriores Overstuffing ) - Beugeschmerz (z.b. posteriores Overstuffing ) - Krepitation/Einklemmung (z.b. patella clunk ) - Nacht/Ruheschmerz (z.b. Infekt)

4 Systematik Patella assoziiert Nicht Patella assoziiert - Lockerung der Patellakomponente - Arthrose/Chondrolyse der Patella - Fehlpositionierung der Patellakomponente - Patella alta/baja (primär) - Patellainstabilität (primär) - Patella Fraktur - Patellarsehnenverletzung - Beugeinstabilität - Rotationsfehler femoral/tibial - Malalignement (valgus) - Alignementänderung (tracking) - Erhöhtes ant./post. Offset - Streckdefizit TEP - Gelenklinienverschiebung (Pseudo Patella alta/baja) - Dynamisches Valgus (gluteal) - Verletzung Streckapparat - Kapselruptur/Dehiszenz - Patella clunk

Patellaversorgung - 4% höheres Revisionsrisiko ohne Retropatellarersatz (Fu et.al. 2010 KSSTA, Chen et.al. 2013 Int Orthop) - Kein Unterschied im Outcome (Burnett et.al. 2009 JBJS) - Isolierte Revision max 50% erfolgreich (Campbell et.

5 Patellaversorgung - 4% höheres Revisionsrisiko ohne Retropatellarersatz (Fu et.al KSSTA, Chen et.al Int Orthop) - Kein Unterschied im Outcome (Burnett et.al JBJS) - Isolierte Revision max 50% erfolgreich (Campbell et.al JBJS) AOS 2013 clunk Resection height = component height (Kelly MA 2001; Instr. Course Lect 50: 403-7) 2mm overstuffing = 1,8 decrease of flexion; 4 mm = 4,4 (Mihalko et al. 2006; CORR 449:283-7) Asymmetrical resection >2mm is leading to pain (Kavolus et al. 2008; J Arthroplasty 23(6): 822-5) Slightly medial ( Kelly MA 2001; Instr. Course Lect 50: 403-7) Central position can cause subluxation (Koh et al. 2002; J Arthroplasty 17(1): Medial position can lead to reduction of the Q-angle (Yoschii et al. 1992; CORR 275: ) Lateral overhang should be resected (McPherson 2006; Instr. Course lect 55: )

6 Ursachen Lösungen Patella-assoziiert Lockerung Arthrose/Chondrolyse Patella alta/baja Patellainstabilität Patellafraktur/Nekrose Sehnenläsion Fehlpositionierung Revision Retropatellarersatz (Szinti) Tuberositasosteotomie Beseitigung der biomech. Fehler Osteosynthese/Ersatz/Resektion/Tantal Naht/Plastik mittels Autograft/Allograft Revision

Patella assoziiert: anteriores Overstuffing - Limitierte Flexion - Anteriorer Knieschmerz - Patellofemorales Maltracking - Erhöhte patellofemorale Kompression und Abrieb - Stretching des MPFL (ab 2mm

7 Patella assoziiert: anteriores Overstuffing - Limitierte Flexion - Anteriorer Knieschmerz - Patellofemorales Maltracking - Erhöhte patellofemorale Kompression und Abrieb - Stretching des MPFL (ab 2mm overstuffing) - Stretching des Tractus iliotibialis (ab 4mm) Ghosh KM, et al KSSTA: Laskin R., Beksac B J Arthroplasty 19: Mihalko W, Fishkin Z CORR: Meist sind die Patella assoziierten Ursachen chirurgische Fehler

Offset - Streckdefizit TEP - Gelenklinienverschiebung (Pseudo Patella alta/baja) - Dynamisches Valgus (gluteal) -

8 Nicht Patellaassoziiert - Beugeinstabilität - Rotationsfehler femoral - Rotationsfehler tibial (PS) - Malalignement (valgus) - Alignementänderung (tracking) - Erhöhtes ant./post. Offset - Streckdefizit TEP - Gelenklinienverschiebung (Pseudo Patella alta/baja) - Dynamisches Valgus (gluteal) - Verletzung Streckapparat - Kapselruptur/Dehiszenz - Patella clunk Lösung: Korrekte Resektion unter Gelenklinienerhalt Femoral posterior: post-up referenziert (cave ant. Offset) CAS

Nicht Patellaassoziiert Was ist die Korrekte Rotation? Große interindividuelle Streubreite: - Relation Patellagrube / epic. Achse -9.2 +7.2 - Relation epic. Achse / post.

9 Nicht Patellaassoziiert Was ist die Korrekte Rotation? Große interindividuelle Streubreite: - Relation Patellagrube / epic. Achse Relation epic. Achse / post. Condylenebene = 3,5 ( ) - Whiteside s line / post. Condyleneben = 91 ( ) (Eckhoff DG et al J Arthroplasty 11(2): 163-5) Problem der intraoperativen Bestimmung: - TEA Interobserver Varianz (SD 5.4 ); max Fehler 13 - post. Condylenebene Interobserver Varianz 4 - Whiteside s line Intraobserver Varianz 4.2 ; max Fehler 24 van der Linden van der Zwaag HM. et al. Comput Aided Surg 2008; 13(4): 200-6; Yan CH. Et al. J Orthop Surg 2008; 16(3):

10 Nicht Patellaassoziiert Was ist die Korrekte Rotation? Lösung: tibia-first gap-balanced Problem: Technisch Anspruchsvoll Release in Streckung hat einen Einfluß auf die femorale Komponentenrotation und muß früh abgeschlossen sein Präzision der gap-balanced Technik überlegen - Ausreißer > 5 : 56% TEA; 72% PCL; 60% WSL - 20% Ausreißer >5 gap-balanced Yau WP et al. J Arthroplasty 2007; 22(7): % Ausreißer >3 CAS + gap-balanced Debieux P et.al. Orthopedics.2014; 1:37(8)

11 Gelenklinie physiologisch rekonstruiert 30. Oktober 2014 Der neue Weg der software-gestützten Knie-Endoprothetik M. Strauch

12 Gelenklinie proximalisiert Der Anfang vom Ende 30. Oktober 2014 Der neue Weg der software-gestützten Knie-Endoprothetik M. Strauch

Nicht Patellaassoziiert - Beugeinstabilität - Rotationsfehler femoral -

Alignementänderung (tracking) - Erhöhtes ant./post.

alta/baja) - Dynamisches Valgus (gluteal) - Verletzung Streckapparat -

13 Nicht Patellaassoziiert - Beugeinstabilität - Rotationsfehler femoral - Rotationsfehler tibial (PS) - Malalignement (valgus) - Alignementänderung (tracking) - Erhöhtes ant./post. Offset - Streckdefizit TEP - Gelenklinienverschiebung (Pseudo Patella alta/baja) - Dynamisches Valgus (gluteal) - Verletzung Streckapparat - Kapselruptur/Dehiszenz - Patella clunk Meist sind die nicht Patella assoziierten Ursachen chirurgische Fehler

14 Zusammenfassung / THM - AKP nach TEP können unterschiedlichste Gründe haben - Wesentlich ist die Kenntnis der Zusammenhänge und die gewissenhafte klinische und radiologische Untersuchung - Selten ist die Patella Ursache der Problematik daher ist die isolierte patellare Revision selten erfolgreich - Häufige Gründe sind Instabilitäten, Fehlrotationenen und Gelenklinienverschiebungen

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