Screening Einführungsvorlesung

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1 Querschnittsbereich 3: Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche Gesundheitspflege , HS Süd, Uhr Screening Einführungsvorlesung Dr. rer. med. Neeltje van den Berg Institut für Community Medicine Abt. Versorgungsepidemiologie und Community Health

2 Querschnittsbereich 3: Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche Gesundheitspflege Definition Screening-Untersuchung : Eine Untersuchung, die als Reihen-Untersuchung bei möglichst vielen Menschen eine möglichst frühe Angabe zur Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von bestimmten Erkrankungen oder Risikofaktoren ermöglichen soll und meist als "Vorsorgeuntersuchung" oder "Früherkennung" bezeichnet wird. Beim Vorliegen von auffälligen Werten oder Befunden in bildgebenden Verfahren wird durch nachfolgende Untersuchungen die frühe Diagnose von Krankheiten möglich.

3 Querschnittsbereich 3: Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche Gesundheitspflege Screeningprogramme: aus einem Kollektiv, z.b. ausgewählte Bevölkerungsgruppe (definiert z.b. nach Alter und Geschlecht), sollen durch regelmäßige Untersuchungen diejenigen herausgefunden werden, die von einer klinisch noch nicht erkennbaren, bisher symptomlos verlaufenden Erkrankung betroffen sind (z.b. Krebs). Screeningprogramme beziehen also auch einen großen Anteil gesunder Menschen ein. Voraussetzung: Risikoanalyse der angewendeten Diagnostikmaßnahmen (z.b. Röntgenstrahlung) Der Nutzen des Screening (frühe Erkennung und Therapie) muss das Risiko deutlich überwiegen.

4 Querschnittsbereich 3: Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche Gesundheitspflege Screeningprogramme: Abwägung zwischen dem Nutzen für den früh diagnostizierten Patienten und dem Nutzen für die Gesellschaft gegenüber einer möglicherweise durch die Diagnostik verursachten Schädigung (z.b. falsch positive Befunde und deren Folgen) der einzelnen gesunden, gescreenten Person. bevölkerungsrelevante Erkrankungen Ziel: Reduktion der Mortalität eine zu hohe Zahl von falsch-negativen und falsch-positiven Befunden muss vermieden werden

5 Querschnittsbereich 3: Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche Gesundheitspflege Falsch positiver Wert: Der falsch positive Wert eines diagnostischen Verfahrens ist die Wahrscheinlichkeit, dass keine Erkrankung vorliegt, gleichzeitig aber der diagnostische Test positiv ist: Hohe Spezifität: Gesunde werden als gesund erkannt Falsch negativer Wert: Entsprechend ist der falsch negative Wert die Wahrscheinlichkeit, dass eine Erkrankung vorliegt und der diagnostische Test negativ ist. Hohe Sensitivität: die Erkrankung wird möglichst selten übersehen

6 Schematisches Beispiel, Entscheidungsbaum Prävalenz der Erkrankung: 100 von Personen (0,1%) Sensitivität: 98%, Spezifität: 99% Gesamtzahl der getesteten Personen Kranke Personen Gesunde Personen Sensitivität 98 / 100 = 98% Spezifität: / = 99,9 % Negativ Positiv Positiv Negativ Falsch negativ Falsch positiv

7 Bei Screeningprogrammen insbesondere relevant: Screening Bias (Patient selection bias): (Selbst-)Selektion der Probanden Bei vielen Screening-Programmen sind die Teilnehmer im Durchschnitt gesünder als Nicht-Teilnehmer. Detection Bias: Fehleinschätzung der Häufigkeit oder des durchschnittlichen Schweregrades von Erkrankungen in der Bevölkerung durch systematisch bessere Erhebung, Diagnose und Verifikation von Erkrankungen bei Screening-Teilnehmern. Lead time bias: Frühe(re) Diagnose der Erkrankung führt zu scheinbar längerem Überleben. Length bias: Screening überrepräsentiert weniger aggressive Verlaufsformen, da diese aufgrund des längeren Verlaufes mit größerer Wahrscheinlichkeit entdeckt werden können.

8 Vorsorge- und Früherkennungsangebote in der gesetzlichen Krankenversicherung I Gebärmutterhalskrebs (ab 20 Jahre, jährlich): gezielte Anamnese Inspektion des Muttermundes Krebsabstrich und zytologische Untersuchung (Pap-Test) gynäkologische Tastuntersuchung Hautkrebs (malignes Melanom, Basalzellkarzinom, Spinozelluläres Karzinom) (ab 35 Jahre, alle 2 Jahre ): gezielte Anamnese visuelle standardisierte Ganzkörperinspektion der gesamten Haut Prostatakrebs (ab 45 Jahre, jährlich): gezielte Anamnese Inspektion und Abtasten des äußeren Genitales Tastuntersuchung der Prostata Tastuntersuchung der regionären Lymphknoten Quelle: BMG, 2009

9 Vorsorge- und Früherkennungsangebote in der gesetzlichen Krankenversicherung II Darmkrebs (ab 50 Jahre, jährlich): gezielte Beratung Tastuntersuchung des Enddarms Guajak-Test (FOBT) auf verborgenes Blut im Stuhl alternativ: Darmkrebs (ab 55 Jahre): gezielte Beratung zwei Darmspiegelungen im Abstand von 10 Jahren Brustkrebs (ab 30 Jahre, jährlich): gezielte Anamnese Inspektion und Abtasten der Brust und der regionären Lymphknoten ärztliche Anleitung zur Selbstuntersuchung Brustkrebs (ab 50 Jahre, alle 2 Jahre) organisiertes Screening: schriftliche Einladung in eine zertifizierte Screening-Einheit, Merkblatt schriftliche Anamnese Röntgen beider Brüste (Mammographie) Doppelbefundung der Röntgenaufnahmen durch zwei unabhängige Untersucher

10 Vorsorge- und Früherkennungsangebote in der gesetzlichen Krankenversicherung III Gesundheitsuntersuchung Check-up : ab 35 Jahre alle 2 Jahre Anamnese, insbesondere Erfassung des Risikoprofils (z.b. Rauchen, Übergewicht) Körperliche Untersuchung einschließlich Messung des Blutdrucks Laboruntersuchung a) aus dem Blut: Gesamtcholesterin, Glukose b) aus dem Urin: Eiweiß, Glukose, rote und weiße Blutkörperchen, Nitrit Zahnvorsorge-Untersuchungen Schwangerschafts-Vorsorgeuntersuchungen Chlamydien-Screening (Frauen bis zum 25. Lebensjahr) Kinder- und Jugenduntersuchungen (U-Untersuchungen, J-Untersuchung) Neugeborenen Screening (z. B. Hörscreening, Stoffwechsel- und Hormonerkrankungen)

11 EU Bericht zur Krebsfrüherkennung, 2008

12 Verteilung der Programme zur Mammografieuntersuchungen in der EU im Jahr 2007 Quelle:European Cancer Network, 2008

13 Verteilung der Programme zur Früherkennung des Kolorektalkarzinoms (Blutuntersuchung im Stuhl) in der EU im Jahr 2007 Quelle:European Cancer Network, 2008

14 Beispiel: Früherkennung Zervixkarzinom

15 Früherkennung Zervixkarzinom: Ab 20 Jahre einmal im Jahr Die Untersuchung umfasst: -gezielte Anamnese (z.b. Fragen nach Veränderungen / Beschwerden) -Inspektion des Muttermundes -Krebsabstrich und zytologische Untersuchung (Pap-Test) -gynäkologische Tastuntersuchung -Befundmitteilung mit anschließender Beratung Quelle: Bundesgesundheitsministerium 2009

16 Altersspezifische Inzidenz des Zervixkarzinoms in Deutschland Anzahl Neuerkrankungen pro Frauen Quelle: RKI, GEKID, 2004

17 Zervixkarzinom: Altersstandardisierte Inzidenz und Mortalität in Deutschland Fälle pro

18 Deutschland liegt, trotz der routinemäßigen zytologischen Früherkennungsuntersuchung, sowohl bei der Inzidenz als auch bei der Mortalität unter den Ländern mit den höchsten Raten in Europa. Höchstens die Hälfte aller berechtigten Frauen nehmen an der jährlichen Krebsfrüherkennungsuntersuchung teil. Die Einführung eines HPV-Tests bei Frauen ab einem Alter von 30 oder 35 Jahren könnte ein risikoadaptiertes Screening erlauben. Möglicherweise müsste der jährliche Pap-Abstrich nur noch bei Hochrisiko-HPV-positiven Frauen durchgeführt werden, wohingegen das Screeningintervall bei HPVnegativen Frauen auf drei bis fünf Jahre verlängert werden könnte.

19 Beispiel: Früherkennung Brustkrebs

20 Früherkennung Brustkrebs: Ab 30 Jahre einmal im Jahr Die Untersuchung umfasst: -gezielte Anamnese (z.b. Fragen nach Veränderungen / Beschwerden) -Inspektion und Abtasten der Brust und der regionären Lymphknoten einschließlich der ärztlichen Anleitung zur Selbstuntersuchung -Beratung über das Ergebnis Vom 50 bis einschl. 70 Jahre: Mammographiescreening (alle 2 Jahre) Das Screening umfasst: -schriftliche Einladung in eine zertifizierte Screening-Einheit, Information -schriftliche Anamnese -Röntgen beider Brüste (Mammographie) -Doppelbefundung der Röntgenaufnahmen durch zwei unabh. Untersucher -Befundmitteilung innerhalb von sieben Werktagen (Im Falle eines verdächtigen Befundes erfolgt eine Einladung zur weiteren diagnostischen Abklärung. Dies veranlasst die jeweilige Screening- Einheit.) Quelle: Bundesgesundheitsministerium 2009

21 Mammakarzinom - Epidemiologie Altersstandardisierte Inzidenzrate: 73,65 / Quelle: Broschüre KREBS IN DEUTSCHLAND,

22 Mammakarzinom - Epidemiologie Frauen: - Mittleres Erkrankungsalter: 63,5 Jahre - Mediane Überlebenszeit (tumorabhängiger Tod): 6,7 Jahre - 5-Jahres-Überlebensrate (Gesamtüberleben): 76% - 10-Jahres-Überlebensrate (Gesamtüberleben): 59% - 40% der betroffenen Frauen sterben an der Tumorerkrankung (jährlich ca ) Quelle: Engel, J. et al. Epidemiologie. Manual Mammakarzinome by Tumorzentrum München

23 Warum FRÜH-Erkennung? Quelle: Engel, J. et al. Epidemiologie. Manual Mammakarzinome by Tumorzentrum München

24 Presseerklärung, Laut Bericht liege der Anteil der invasiven Karzinome von einer maximalen Größe bis 10 Millimeter bei gut 30%. Vor Einführung des Mammographie-Screenings waren es rund 14%. Bei mehr als zwei Drittel (76,7%) aller im Programm entdeckten Karzinome wären die Lymphknoten noch nicht befallen. Vor dem Screening lag der Wert mit 49% deutlich darunter.

25 Mammographiescreening: Abschätzung des Nutzens Screening mit 40 J. Screening mit 50 J. nach: H. Jung, Radiologe 41 (2001)

26 Mammographiescreening: Abschätzung des Nutzens Screening mit 40 J. Screening mit 50 J. nach: H. Jung, Radiologe 41 (2001)

27 Risikogruppe Frauen mit Brustkrebs in der Familie

28 Risikogruppe Frauen mit Brustkrebs in der Familie

29 Quelle: Deutsches Ärzteblatt,

30 Beispiel: Früherkennung Kolonkrebs

31 Früherkennung Kolonkarzinom: 50 bis 54 Jahre einmal im Jahr Die Untersuchung umfasst: -gezielte Beratung -Tastuntersuchung des Enddarms -Guajak-Test (FOBT) auf verborgenes Blut im Stuhl Ab 55 Jahre Die Untersuchung umfasst: -gezielte Beratung -zwei Darmspiegelungen im Abstand von 10 Jahren oder: -Guajak-Test (FOBT) auf verborgenes Blut im Stuhl alle zwei Jahre Quelle: Bundesgesundheitsministerium 2009

32 Darmkrebs Altersspezifische Inzidenz in Deutschland 2004 Neuerkrankungen pro in Altersgruppen Quelle: RKI, GEKID, 2004

33 Darmkrebs Altersstandardisierte Inzidenz und Mortalität in Deutschland Fälle pro

34 Brenner H, Hoffmeister M, Brenner G, Altenhofen L, Haug U Expected reduction of colorectal cancer incidence within 8 years after introduction of the German screening colonoscopy programme: estimates based on 1,875,708 screening colonoscopies Eur J Cancer Jul;45(11): Despite relatively low screening participation, incident CRC cases are expected to be reduced by more than 15,000 between 2003 and The impact is expected to be largest in age groups 55-59, and in whom total case numbers in 2010 are expected to be reduced by 13%, 19% and 14% among women, and by 11%, 15% and 12%, respectively, among men. Our results forecast a major rapid reduction of the CRC burden in Germany by screening colonoscopy.

35 Ausblick

36 Nationaler Krebsplan Ziel: Problembereiche in der Krebsfrüherkennung und Krebsversorgung lösen Abstimmung der Aktivitäten aller an der Krebsbekämpfung beteiligten Akteure Handlungsfelder: Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung Weiterentwicklung der onkologischen Versorgungsstrukturen und der Qualitätssicherung Sicherstellung einer effizienten onkologischen Arzneimittel-Therapie Stärkung der Patientenorientierung

37 Nationaler Krebsplan Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung: Verbesserung der Information und Teilnahme an der Krebsfrüherkennung Organisatorische Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennungsprogramme (Zervix- und Darmkrebs) Evaluation der Krebsfrüherkennungsprogramme Risikoadaptierte Früherkennung Voraussetzungen für eine risikoadaptierte KFU 1. Es stehen valide Risikoindikatoren zur Identifikation von Risikopersonen zur Verfügung und 2. die Erkrankungsinzidenz im Risikokollektiv ist hoch und 3. das charakteristische klinische Erscheinungsbild (Phänotyp, e.g. pathologischer Subtyp und Krankheitsverlauf) ist bekannt und 4. es stehen valide diagnostische Indikatoren zur Verfügung und 5. deren Effektivität ist in der Risikogruppe mit ausreichender Evidenz nachgewiesen. Quelle: Schmutzler, Nationale Krebskonferenz, , Berlin

38 Mehrstufenkonzept der risikoadaptierten KFU 1. Filterprozesse: Identifikation einer kleinen Zahl von Risikopersonen durch die Analyse von Risikoindikatoren, z. B. anamnestische Merkmale genetische Merkmale Impfstatus 2. Risikoadaptierte KFU: Intensivere und engmaschigere KFU bei höherer Krankheitsinzidenz Quelle: Schmutzler, Nationale Krebskonferenz, , Berlin

39 Filterprozess, Beispiel Brustkrebs Quelle: Schmutzler, Nationale Krebskonferenz, , Berlin

40 Vorteile einer risiko-adaptierten Krebsfrüherkennungsuntersuchung: - Die Kenntnis über ein erhöhtes Risiko kann die Akzeptanz für KFU sowie Primärprävention steigern - Durch die höhere Erkrankungsrate in Risikokollektiven ist eine Erhöhung der Tumorfindungsrate möglich -Die Anzahl der falsch positiven Befunde ist bei hoher Erkrankungsrate niedrig - Hochspezifische Maßnahmen sind dadurch bezahlbar - Die Konzentration der KFU auf Risikopopulationen kann zu einer Abnahme der allgemeinen KFU führen Quelle: Schmutzler, Nationale Krebskonferenz, , Berlin