ADHS bei Erwachsenen

Transkript

1 ADHS bei Erwachsenen Esther Sobanski Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim Direktor: Prof. Andreas Meyer-Lindenberg

2 Prävalenz

3 Prävalenz im Kindesalter Polanczyk et al., (2007) Am J Psychiatry 164

4 Langzeitstudien Kanada (Weiss et al., 1985) USA (Gittelman et al.,1985) USA (Mannuzza et al., 1991) Schweden Rasmussen & Gillberg, 2000) USA (Barkley et al., 2002) USA (Biederman et al., 2006) n Alter (J.) Baseline Alter (J.) Follow-Up Persistenz ADHS % % % % % %

5 Prävalenz im Erwachsenenalter n Alter (J.) Prävalenz Niederlande (Kooij et al., 2005) USA (NCS-R, Kessler et al., 2006) USA Südamerika Libanon Europa: B, F, NL, D, E (WHO, Fayyad et al., 2007) % % % 18-24J: 3.6% 25-34J: 3.6% 35-44J: 3.1%

6 Ätiologie

7 Neuropsychologie Defizite in exekutiven Funktionen Defizite in Aufmerksamkeitsprozessen Defizite im Zugriff auf Aufmerksamkeitsprozesse Störung der Verhaltensregulation durch Belohnung Hervey, 2004; Boonstra et al., 2005, Sonuga-Barke et al., 2003; Nigg et al., 2005

8 Bildgebung Frontaler Cortex Dorsolateraler präfrontaler Cortex Anteriores Cingulum Limbisches System Anteriores Cingulum Striatum Basalganglien Striatum Cerebellum Krain & Castellanos, 2006; Seidman et al., 2005; Markaris et al., 2009

9 Genetik Erblichkeit: ~ 75% 2-8fach erhöhtes Risiko bei Eltern von Kindern mit ADHS Familie Freunde Arbe it Polygenetische komplexe Störung Gesundheit Gesellschaft Erfahrungen Odds Ratio Dopamin-D4-Rezeptor 1.16 Dopamin-D5-Rezeptor 1.24 Dopamintransporter 1.13 Dopamin-ß-Hydroxylase 1.33 Serotonintransporter 1.31 Risiko 13-31% Renner et al., 2008 Franke et al., 2009

10 Klinik Diagnostische Kriterien

11 Diagnostische Kriterien (ICD-10/DSM-IV) 1. (a) Aufmerksamkeitsstörungen (9) Beachtet Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler. Hat Schwierigkeiten, Aufgaben zu organisieren. Lässt sich durch äußere Reize ablenken. (b) Motorische Unruhe (6) Zappelt häufig mit Händen oder Füßen und rutscht auf dem Stuhl herum. Ist häufig auf Achse oder handelt, als wäre sie/er getrieben. (b) Impulsivität (3) Kann nur schwer warten, bis sie/er an der Reihe ist. Unterbricht und stört andere häufig. 2. Situationsübergreifend in mehreren Lebenskontexten. 3. Beeinträchtigungen aufgrund der Symptomatik. 4. Beginn vor dem 7. Lebensjahr. Durchgängig vorhanden. 5. Ausschluss anderer psychiatrischer / somatischer Erkrankungen, Substanz- / Medikamentenmissbrauch.

12 Subtypen Kombinierter Typ Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung DSM- IV ICD F90.0 Vorwiegend unaufmerksamer Typ Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität F98.8 Hyperkinetisch-impulsiver Typ Residualer Typ % Klinische Kollektive Kombiniert Unaufmerksam Hyperaktivimpulsiv Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens ---- F90.1 Millstein et al., 1997; Murphy et al., 2002; Gevet et al., 2006; Sobanski et al., 2006

13 Entwicklungsverlauf der ADHS-SymptomatikSymptomatik Inattention 40% Hyperactivity Impulsivity 70% 70% Syndromatische Remission: < diagnostischen Cut-Off für Vollbild (<6 Symptome). Symptomatische Remission: < diagnostischen Cut-Off für Residuale ADHS (<5 Symptome). Funktionelle Remission: < diagnostischen Cut-Off für Residuale ADHS. Keine Beeinträchtigung (GAF > 60). Biederman et al. (2000): Am J Psychiatry 157: )

14 Klinik Symptomatik Psychopathologie

15 Symptomatik Aufmerksamkeitsstörung Arbeitsstil Chaotisch Flüchtigkeitsfehler Ineffizient Alltagsmanagement Desorganisiert Vergesslich Ineffizient Motorische Unruhe Hoher Bewegungsdrang Feinmotorische Unruhe Innere Unruhe Getriebenheit Dysphorie bei Inaktivität Unfähigkeit zu entspannen Impulsivität Ungesteuertes Sozialverhalten Eingeschränkte Selbstorganisation Sensation Seeking Risikoverhalten

16 Symptomatik im Erwachsenenalter entsprechend Wender Utah Kriterien Konzentrationsstörung Motorische Überaktivität Störung der Impulskontrolle Störung der Alltags-/ Selbstorgansiation Affektive Dysregulation K E R N S Y M P T O M A T I k Arbeitsstil Zeitmanagement Informationsaufnahme (auditiv, visuell) Reduktion Übergang in innere Unruhe Dysphorie bei Inaktivität Finanzen. Soziale Beziehungen. Risikoverhalten. Sensation Seeking Alltagsmanagement. Ungeduld Chaotische Tagesstruktur Keine Umsetzung von Handlungsplänen Wenig Selbsteffizienz Wutausbrüche Stimmungsschwankungen Stressintoleranz

17 Affektive Symptomatik im Erwachsenenalter Aufmerksamkeit Überaktivität Hot temper Affektlabilität Stressempfindlichkeit Desorganisation Impulsivität 0 0,5 1 1,5 2 Mitte lwerte ADHS * Kontrollpersonen * * * * * * Affektive Symptomatik Max Instrumente Wender-Reimherr-Interview Hot temper / Wutausbrüche Affektlabilität / Stimmungseinbrüche Verminderte Stresstoleranz / Ängstlichkeit Stichprobe n =115 Alter: 33.4 ± 9.7 Jahre Geschlecht ( ): 59.8% n Kontrollpersonen = 54

18 Psychopathologie Formales Denken Sprunghaft, weitschweifig Strukturierbar, zum Thema zurücklenkbar Schlecht organisiert Psychomotorik Leichte deutliche motorische Unruhe Logorrhoe Ungeduldig Interaktionsverhalten Impulsivität/Dominanz im Gespräch Unterbrechen von Fragen Voreilige Antworten

19 Psychosoziale Funktionsstörungen Alltagsrelevanz der ADHS-Symptomatik Symptomatik

20 Psychosoziale Funktionsstörungen ADHS Kontrollen Evidenz Ausbildung/Beruf Keine Ausbildung Universitätsabschluss Stellenwechsel Leistungseinschätzung (1-5) Arbeitslos 35% 7-19% ± % 15% 25% ± % > 10 Studien Soziale Beziehungen Scheidung Feste Partnerschaften Teenagerschwangerschaften Elternschaft 21% 50% 36% Inkonsistenter Erziehungsstil Mehr Konflikte Mehr Alleinerziehende 11% 61% 4% >10 Studien <10 Studien Verkehr Unfälle Wiederholte Verkehrsverstöße Riskantes Fahrverhalten / Person 48% / Person 4% > 5 Studien

21 Klinik Psychiatrische Komorbidität

22 Lebenszeitprävalenz psychiatrischer Erkrankungen Lebenszeitprävalenz Achse-I Jacob et al (2007) N = 372, DSM-IV 33,3 ± 10,3 J., = 53,5%; Deutschl., Klinische Stichprobe Sobanski et al (2007) N = 70, DSM-IV, 36,8 ± 9,7 J., = 54,3%: Deutschl., Klinische Stichprobe Spencer et al (2005) N = 104, DSM-IV, 35,6 ± 9,7 J., = 59,6%; USA, Klinische Stichprobe Kooij et al (2004) N = 45, DSM-IV, J., = 53,3%; Holland, Klinische Stichprobe Shekim et al (1990) N = 56, DSM-III-R, J., = 85,7%; USA, Klinische Stichprobe 84% 77% 65% 78% 86%

23 Lebenszeitprävalenz psychiatrischer Erkrankungen (Achse-I) % Lebenszeitprävalenz Bevölkerung (Kessler et al. 2006, NCS-R)

24 Therapie

25 Multimodale Therapiestrategie Pharmakotherapie Methylphenidat, Amphetamine, Atomoxetin, Antidepressiva Evidenzstufe Ia-III Sozialpsychiatrische Maßnahmen Störungsorientierte Psychotherapie Evidenzstufe IV Evidenzstufe IIa

26 Pharmakotherapie Evidenzstufe 1a Methylphenidat ER: 6-12h, IR: 2-4h EF = 0,7-1,1 75% Responder Dosis- Wirkungsbeziehung 0,3-1,2 mg / kg / KG Max. 24 Wochen Evidenzstufe 1b Atomoxetin EF = 0,4-0,7 67% Responder Max. 97 Wochen Evidenzstufe 1b Amphetamine 70% Responder EF = 0,8 Max. 7 Wochen Rösler et al., 2009; Medori et al,. 2008; Faraone et al., 2004 Spencer et al., 1998; Michelson et al., 2003; Adler et al., 2003 Paterson et al., 1999; Spencer et al., 2001; Weisler et al., 2006

27 Wirkmechanismen Noradrenalin -Transporter Dopamin- Transporter Serotonin- Transporter Atomoxetin MPH >10000 Desipramin 3,8 > Reboxetin 11 > Fluoxetin Affinitäten zu Monoamin- Transportern (K i -Werte) Bymaster et al., 2002

28 Wirkung von D- vs.- L-Methylphenidat Ding et al. 1997

29 Weltweite Methylphenidateinnahme Pillen für den Zappelphilipp? Die Karriere eines umstrittenen Medikaments Singh et al., 2008

30 Zielsymptomatik Pharmakotherapie Aufmerksamkeit Impulsivität Hyperaktivität Neurobiologie /- psychologie Psychotherapie Organisationsverhalten Arbeitseffizienz Stresstoleranz Interaktionsverhalten Selbstwert Vermeidungsverhalten Alltagsverhalten

31 Standardisierte Psychotherapie Programme Gruppenpsychotherapie Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter - ein Arbeitsbuch (Hesslinger et al., 2004) Einzelpsychotherapie Kognitive Verhaltenstherapie der ADHS des Erwachsenenalters Kognitive Verhaltenstherapie der ADHS des Erwachsenenalters (Safren et al., 2005; Sobanski et al., 2008)

32 Standardisierte Psychotherapie Programme Formale Merkmale Inhalte Ziele Theoretischer Hintergrund Kognitive Verhaltenstherapie Hochstrukturiert Manualisiertes Programm Feste Abläufe der Sitzungen Hausaufgaben Einzeltherapie 17 Sitzungen Psychoedukation Störungsspezifische Skills Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen Vermeidungsverhalten Verbesserte Alltagsbewältigung Eigenverantwortung Kognitive VT Lerntheoretisches Modell Störungsorientierte Gruppenpsychotherapie Hochstrukturiert Manualisiertes Programm Feste Abläufe der Sitzungen Hausaufgaben Gruppentherapie 13 Sitzungen Psychoedukation Störungsspezifische Skills Achtsamkeitstraining Verbesserte Alltagsbewältigung Eigenverantwortung VT DBT

33 Lerntheoretisches Modell von Funktionsstörungen und assoziierter Symptomatik bei ADHS Lerngeschichte Misserfolge Mangelndes Leistungsvermögen Beziehungsprobleme Kerndefizite Aufmerksamkeitsstörung Impulskontrollstörung Hyperaktivität Negative Gedanken/ Dysfunktionale Grundannahmen Negatives Selbstkonzept Misserfolgsorientierung Assoziierte Symptomatik Stimmungsbeeinträchtigung Depression Angst Ärger Safren AS et al Mangelnde Kompensationsstrategien Funktionsstörungen Safren et al., 2005

34 Auf Wiedersehen. Danke für die Aufmerksamkeit.