Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Erwachsenenalter

Transkript

1 Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Erwachsenenalter Praktikumsbegleitende Theorieveranstaltung, Dr. A. Philipsen Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Freiburg

2 ,4 1,54 Evaluation der Vorlesung (Angenendt/Angst, PTBS) Angenendt, Angststörungen und PTSD ,7 2,0 1,84 2,0 1,7 1,7 1,7 1,6 1,94 1,84 1,5 1,7 1,58 1,61 1,39 1,39 1,39 2,0 2,0 2,52 1,8 1,8 1,8 1,8 1,84 1,74 1,71 1,60 1,42 1,19 Struktur (n=31) Einsatz von Medien (n=31) Verständlichkeit (n=31) Möglichkeit für Fragen (n=31) Grundlagen-Details (n=31) Klinische Bezüge (n=31) Motivierung für Stoff (n=31) Motiviertheit des Dozenten (n=31) Patienten-Vorstellung (n=31) Umgang mit Patient (n=31) eigenes Interesse (n=31) Vorkenntnisse (n=31) Lernziele klar vermittelt (n=31) Lernziele erreicht (n=31) Gesamtnote (n=31) Items WS Bewertung Eingang auf Evaluation (n=28)

3 Lernziele ADHS Hintergrund: Aufgrund häufiger psychosozialer Konsequenzen (Schul- und Ausbildungsabbrüche, Unfälle, Hochrisikoverhalten...) ist das Thema für Klinikärzte und Hausärzte relevant. Deshalb: Studierende sollten das klinische Bild einer ADHS bei einem Erwachsenen einordnen können und Kenntnisse therapeutischer Möglichkeiten haben.

4 Gliederung Einleitung, Geschichte Terminologie, Häufigkeit Klinische Diagnostik Behandlung - Allgemeines - Medikamente Psychotherapie Literaturhinweise, Internetdownloads

5 ADHS im Kindesalter Praevalenz 3-12 % Jungen häufiger betroffen 3:1 bis 4:1 (Biederman et al. 2005)

6 Früher allgemeine Lehrmeinung: ADHS wächst sich bis zum Erwachsenenalter aus

7 Heute Lehrmeinung % Restsymptome im Erwachsenenalter mind. 15 % erfüllen vollständig ADHS- Kriterien (Faraone et al. 2006) 2-4% aller Erwachsenen haben ADHS (Steinhausen HC 2003, Kessler RC et al. 2006) aber nicht alle sind behandlungsbedürftig

8 Zur Geschichte Still GF (1902) The Culostian lectures on some abnormal psychical conditions in children. Lancet Bradley C (1937) The behavior of children receiving Benzedrine. Am J Psychiatry 94: (D+L-Amphetaminsulfat) Hill D (1947) Amphetamine in psychopathic states. Br J Addiction 44: (Erwachsene)

9 Zur Terminologie Minimale cerebrale Dysfunktion (MCD) Psychoorganisches Syndrom (POS) ICD 9 (1978): Hyperkinetisches Syndrom des Kindesalters DSM III (1980): ADD und ADD-H und ADD Residual Type ICD-10 (1992): Diagnose HKS kann auch im Erwachsenenalter gestellt werden, die Kriterien sind dieselben Problem bis heute: Weder im ICD-10 noch im DSM-IV gibt es spezifische Kriterien für Erwachsene ( Flüchtigkeitsfehler bei Schularbeiten - steht in der Klasse häufig auf - hat Schwierigkeiten ruhig zu spielen )

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13 ADHS - Symptome im Erwachsenenalter Aufmerksamkeitsdefizite Innere Unruhe Vergeßlichkeit Desorganisiertheit Impulsivität Stimmungsschwankungen Bleibt hinter den Möglichkeiten zurück Probleme mit Routine und Disziplin Arbeitslosigkeit Beziehungsabbrüche Komorbidität (z.b. Sucht, Depression, Angst, PS,...) Ressourcen?

14 ADHS - Symptome im Erwachsenenalter Defizite Energie Neugier Risikobereitschaft Kreativität Phantasie Rasche Auffassungsgabe Anpassungsfähigkeit Hyperfokussieren

15 Warum wird die Diagnose nicht immer gestellt? Bipolare Störung Depression Sucht ADHS Persönlichkeits- störung Angst Zwang Essstörungen Arbeitslosigkeit Schlafstörung z.b. RLS Teilleistungsstörungen

16 ADHS in der hausärztlichen Praxis Komorbide Erkrankungen Depressive Störungen (30% - 70 %) (Hesslinger et al. 2003, Spencer et al. 2004) Angststörungen (bis zu 50 %) (Biederman 2005) Essstörungen (Bulimia nervosa, Binge Eating) (Mattos P et al. 2004) Substanzabusus und abhängigkeit (ca. 30%) (Wilens TE 2004) - Nikotin - Alkohol - Andere Substanzen (Marihuana > Kokain > Amphetamine > Halluzinogene)

17 Diagnostik Längsschnitt- und Ausschlußdiagnose Jahrzehntelanger Anpassungsprozeß Fremdanamnese (oft nicht erhältlich) Schulzeugnisse ( wäre mehr möglich gewesen ) Biographie ( Abbruch und Neubeginn typisch) Familienanamnese ( schwarze Schafe?)

18 Allgemeine Diagnosekriterien nach ICD-10 und DSM-IV Dauer mindestens 6 Monate Auswirkungen in mindestens 2 Lebensbereichen (Schule, Familie, Beruf, etc.) Deutliche und klinisch relevante Beeinträchtigungen Beginn vor dem 7. Lebensjahr (fraglich)

19 Diagnosekriterien ICD-10 + DSM-IV sind nicht spezifisch für Erwachsene Wender-Utah-Kriterien spezifisch für Erwachsene: 1. Aufmerksamkeitsstörung 2. Motorische Hyperaktivität (z.b. Gefühl innerer Unruhe ) 3. Affektlabilität 4. Desorganisiertes Verhalten 5. Affektkontrolle 6. Impulsivität 7. Emotionale Überreagibilität Diagnose wird gestellt wenn plus 2 Kriterien aus (Problem: Überlappungen von 3. bis 7.)

20 Unterschiedliche Formen: ADHS und ADS und Mischtyp

21 Hyperaktiv-Impulsiver Subtyp ADHS (DSM-IV) Zappligkeit Steht häufig auf Herumrennen, Klettern Kann nicht ruhig spielen Auf Achse, getrieben Redet übermäßig viel Platzt mit Antworten heraus Kann nicht warten Unterbricht andere 6 von 9 Kriterien müssen zutreffen

22 Unaufmerksamer Subtyp ADS (DSM-IV) Aufmerksamkeitsdefizite, Flüchtigkeitsfehler Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit aufrecht zu erhalten Mangelndes Zuhören Bringt Dinge nicht zum Ende Desorganisiertheit Meidet längerdauernde geistige Tätigkeit Verliert Gegenstände Ablenkbarkeit Vergeßlichkeit 6 von 9 Kriterien müssen zutreffen

23 Problem von Theorien zur Neurobiologie von ADHS: Menschen mit ADHS können hyperfokussieren

24 Ursachen der ADHS (I) I. Genetische Komponente: (Heredität 70-80%, 5-8fach erhöhtes Risiko für Erstgradangehörige) Vermehrte Dopamin-Transporter Veränderung Dopamin-Rezeptor (v.a. D4, D5) Polymorphismus Serotonin-Transporter, Noradrenalin- Transporter... (z.b. Übersichtsarbeit Bobb AJ et al. 2005)

25 Ursachen der ADHS (II) II. Weitere Risikofaktoren: niedriges Geburtsgewicht (< 2500g) / Frühgeburtlichkeit Schwangerschafts- und neonatale Komplikationen mütterlicher Nikotin- und Alkoholabusus während der Schwangerschaft (Knopik et al. 2006, Sasaluxnanon & Kaewpornsawan 2005, Linnet et al. 2005)

26 NeuroPsychiatry Research Group Freiburg Bildgebende Befunde zur ADHS Strukturelle Befunde Auffälligkeiten in Form von Volumenverlusten in folgenden Regionen: R Gesamthirnvolumen ~ 5 % kleiner R R Präfrontalhirn: insbesondere rechtsseitig Korrelation mit neuropsych. Disinhibitionsdefizit Caudatus Cerebellum: Splenium insbesondere des des Corpus callosum Vermis, ~ ähnliche 7,5 % Befunde aber bei Schizophrenien und bipolaren Störungen (Krause et al. 2000; Blumenthal et al. 2001; Biedermann, Faraone 2002; Spencer et al. 2002; Durston 2003;)

27 NeuroPsychiatry Research Group Freiburg Bildgebende Befunde zur ADHS Strukturelle Befunde Auffälligkeiten in Form von Volumenverlusten in folgenden Regionen: R Gesamthirnvolumen ~ 5 % kleiner Splenium des Corpus callosum ~ 7,5 % R Caudatus R Präfrontalhirn: insbesondere rechtsseitig Korrelation mit neuropsych. Disinhibitionsdefizit Cerebellum: insbesondere des Vermis, ähnliche Befunde aber bei Schizophrenien und bipolaren Störungen (Krause et al. 2000; Blumenthal et al. 2001; Biedermann, Faraone 2002; Spencer et al. 2002; Durston 2003;)

28 Zusatzuntersuchungen - nach Leitlinien Fremdanamnese Internistischer und neurologischer Befund Schilddrüse + EEG Bei Hinweisen auf somatische Erkrankung weiterführende Diagnostik (wie z.b. MRT) Checklisten + Fragebögen nach Bedarf (Wender-Utah-Rating Scale, DSM-IV- Checkliste) Testpsychologie Kann gegebenenfalls zur Sicherung der Diagnose beitragen, individuelle Diagnose aufgrund eines Testwertes nicht möglich

29 Differentialdiagnose der ADHS Psychisch Sucht Persönlichkeitsstörung Affektive Störung Angststörung Tic (einschließlich Tourette) Teilleistungsstörung Schlafstörung Blande Schizophrenie Somatisch Schilddrüsenerkrankung Anfallsleiden Schädelhirntrauma Narkolepsie Schlaf-Apnoe Restless-Legs Medikamente inklusive Psychopharmaka und psychotrope Substanzen

30 Konsequenzen und Kosten der ADHS Schlechtere Schulnoten (Nachhilfe > 50%), Sitzenbleiben (~ 30%) Schlechtere Schulabschlüsse, schlechtere Berufsaussichten Häufiger Arbeitslosigkeit, häufiger Sozial-/ Erziehungsprogramme Häufiger Kinder vor dem 20.Lebensjahr Häufiger Scheidung Häufiger Suchterkrankungen Häufiger Kriminalität (~ 30% aller Haftstrafen) Fehlzeiten der Angehörigen am Arbeitsplatz

31 Multimodale Therapie - nach Leitlinien Aus der Diagnose leitet sich keine Behandlungsnotwendigkeit ab Behandlung erst dann, wenn eindeutig durch ADHS in einem Lebensbereich ausgeprägte Störungen, oder in mehreren Lebensbereichen leichte Störungen, oder krankheitswertige Symptome vorhanden sind

32 Multimodale Therapie - nach Leitlinien Medikation: 1. Wahl = Methylphenidat Psychotherapie: Störungsspezifische Elemente anwenden Kombination aus Medikation und Psychotherapie, Monotherapien sollten begründet werden Bei komorbiden Störungen richtet sich die Therapie immer auch auf diese Weitere Studien sind notwendig, Langzeitstudien sind nötig

33 Medikation mit Methylphenidat (MPH) Off-label-use bei Erwachsenen 1. Lebensqualität ist auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt 2. Keine andere Therapie verfügbar 3. Aufgrund der Datenlage begründete Aussicht auf Erfolg (Fritze und Schmauß Nervenarzt 2002, Sobanski und Alm Nervenarzt 2004) BTM-Rezept Zieldosis ~ 0,5-1,0 mg/kgkg nach Effekt / NW (in Studien auch höhere Dosierungen)

34 Medikation der ersten Wahl ist nach den deutschsprachigen Leitlinien Methylphenidat

35 Praktische Hinweise zu MPH Beginn mit 2 x 5-10mg, Dosiserhöhung alle 3 Tage um 5-10mg 3-4 Einzeldosen am Tag wegen HWZ ~ 3-4 h Geringes Interaktionspotential (~ 70% renale Ausscheidung) UAW (Methylphenidat wird seit ~ 5 Jahrzehnten eingesetzt): Nicht selten: Appetitminderung, evtl. Schlafstörungen Seltener: Kopfschmerz, Tachykardie, Hypertonus, evtl. Tics, evtl. Krämpfe Kontraindikationen: Somatisch: Hypertonus, Tachykardie, Hyperthyreose, Schwangerschaft, Glaukom Psychiatrisch: Manie, Schizophrenie

36 Unterschiedliche Pharmakokinetik von Methylphendidat Retardpräparaten MPH Serumspiegel Low Dose (20 mg) MPH ng/ml Ritalin LA 20 mg Concerta 18 mg Equasym XR 20 mg ,5 1 1, ,5 6 6, Zeit (h) Markowitz et al. Clin Pharmacokinet 2003 Gonzalez et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2002

37 Macht Methylphenidat süchtig? ADHS = Risiko- und Prognosefaktor für Suchterkrankungen Wilens (2004): Impact of ADHD and Its Treatment on Substance Abuse in Adults. J Clin Psychiatry Stimulantien heilen ADHS nicht, nach Absetzen kommen die Symptome oft wieder, das ist keine Sucht! Meta-Analyse von 6 Studien: Jugendliche mit ADHS: N = 674 mit Stimulantien; N = 360 ohne Medikation Wahrscheinlichkeit für Substanzmißbrauch durch Medikation um Faktor 1,9 reduziert (= ungefähr halbiert) Wilens et al. (2003) Pediatrics. Methylphenidat i.v. macht high, oral jedoch nicht geringes Suchtpotential, Retardpräparate haben noch weniger Suchtpotential

38 Weitere Medikamente in Studien eingesetzt (Auswahl) Atomoxetin (Strattera )* Reboxetin (Edronax ) Venlafaxin (Trevilor ) Desipramin (Pertofran ) Nortriptylin (Nortrilen ) Bupropion (Zyban ) Buspiron (Bespar ) Lithium Risperidon (Risperdal ) Donepezil (Aricept ) Amphetaminsalze (Adderall ) Modafinil (Vigil ) Clonidin (Catapresan ) Pindolol (Visken ) Nikotinpflaster * Falls vor dem 18.LJ verordnet, Fortführung nach dem 18.LJ zugelassen

39 Alternativen zu Methylphenidat Noradrenerg wirksame Substanzen wirken langsamer als Methylphenidat aber signifikant, z.b. - bei komorbider Depression - bei psychiatrischen Kontraindikationen für Methylphenidat - evtl. 1. Wahl bei komorbider Sucht (Sobanski E und Alm B Nervenarzt 2004, Wilens et al. J Attention Disorder 2002)

40 Psychotherapie Studienlage Keine Psychotherapie - Wirksamkeitsstudie bei ADHS im Erwachsenenalter bis 2002 Bemporad JR (2001): Aspects of Psychotherapy with Adults with ADHD

41 Psychotherapie bei ADHS im Erwachsenenalter (Auswahl) Hesslinger B et al.: Psychotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults - a pilot study using a structured skills training program. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, Stevenson CS et al.: A cognitive remediation programme for adults with ADHD. Aust N Z J Psychiatry, Safren AS et al.: Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behav Res Ther, 2005.

42 Ablauf der Psychotherapie - Freiburger Konzept - Wöchentliche Gruppe über 13 Doppelstunden 8-10 Teilnehmer, 2 Therapeuten Struktur Hausaufgaben Paar- und Familiengespräche Ziel: Überführung in Selbsthilfegruppe

43 Inhalte von psychotherapeutischen Verfahren am Beispiel des Freiburger Konzeptes Psychoedukation: Symptome, Diagnostik, Therapie der ADHS Neurobiologie der ADHS, Neuroplastizität Zen-buddhistisches Achtsamkeitstraining Alltagsstrukturierung Verhaltensanalysen im Selbstmanagement

44 Inhalte von psychotherapeutischen Verfahren am Beispiel des Freiburger Konzeptes Gefühlsregulation, Impulskontrolle Stressmanagement (z.b. Sport) Komorbidität (z.b. Depression, Sucht - auch nichtstoffgebunden) Selbstachtung Beziehungen; Paar- und Familiengespräche Weiterbehandlung inklusive Selbsthilfegruppen, Netzwerke

45 Ergebnisse nach 13 Wochen Psychotherapie *** [ *** [ *** [ = pre 20 = post 10 0 ADHD-CL SCL-16 BDI Abbrevations: ADHD-CL = ADHD checklist, SCL-16 = Symptom Check List-16 Items, BDI = Beck Depression Inventory; ***p < Philipsen et al. in press

46 Rückmeldung der Teilnehmer: wirksame Inhalte der Sitzungen = von > 65 % der Teilnehmer als besonders wirksam angegeben 73,8 75,4 67,7 Anzahl der Teilnehmer (%) Achtsamkeit Problemverhalten/ Verhaltensanalyse Chaos und Kontrolle Gefühle und Depression Impulskontrolle Stress Sucht Medikamente Philipsen et al. in press

47 Rückmeldung der Teilnehmer: Wirkfaktoren Therapeuten 75,4 Gruppe 75,4 Übungen 72,3 Informationen 87, Anzahl der Teilnehmer (%)

48 Zusammenfassung Behandlung ist nicht immer notwendig ADHS hat im Erwachsenenalter eine hohe Komorbiditätsrate ADHS ist nicht gleich ADHS (Subtypen) Individuelle Behandlungsplanung ist notwendig Diagnose und Information sind wichtige Bestandteile der Behandlung ADHS kann medikamentös und psychotherapeutisch behandelt werden Es gibt noch viele offene Fragen

49 Offene Fragen Zulassung der Medikamente Vergleich der unterschiedlichen Medikamente Vergleich Psychotherapie versus Medikamente Langzeiteffekte Behandlung der verschiedenen Subtypen (ADHS / ADS) Behandlung bei Komorbidität Aus- und Weiterbildung ICD-11 und DSM-V?

50 Literatur z.b.: Hallowell und Ratey: Zwanghaft zerstreut (Rowohlt 1999) Krause und Krause: ADHS im Erwachsenenalter (Schattauer 2. Auflage 2005) Hesslinger, Philipsen, Richter: Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter - Ein Arbeitsbuch (Hogrefe 2004) Leitlinien: Stellungnahme ADHS