Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008 Ökumenische Hainich Klinikum ggmbh Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 08:45 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 45

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses B-[1] Neurologie B-[1].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Psychiatrie und Psychotherapie B-[2].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 2 von 45

3 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Kinder- und Jugendpsychiatrie B-[3].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 45

4 Einleitung Abbildung: Gesamtanlage des Ökumenischen Hainich Klinikum in Mühlhausen/Thüringen Fachkrankenhaus für Neurologie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychiatrie und Psychotherapie Liebe Patientin, Lieber Patient, Lieber Leser, Das Ökumenische Hainich Klinikum ggmbh in Mühlhausen/Thüringen versorgt als ein Fachkrankenhaus für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, der Kinder- und Jugendpsychiatrie überregional den Nordwesten Thüringens. Die Klinik bietet in seiner denkmalgeschützten Park- und Villenanlage alle modernen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der Neurologie und Psychiatrie und befindet sich an der Peripherie der Stadt Mühlhausen (B249 in Richtung Eschwege). Sie ist mit öffentlichen Verkehrsmitteln direkt erreichbar. Auch ausreichende kostenlose Parkplätze stehen zur Verfügung. In dieser sehr schönen Parkanlage, die 1912 erbaut wurde, findet jede Patientin und jeder Patient die notwendige Ruhe. Den Patienten stehen Einkaufsmöglichkeiten, Seelsorgeeinrichtungen, Friseur, Freibad, Hallenbad und andere Sport- und Kulturstätten zur Verfügung. In den letzten Jahren wurden umfangreiche finanzielle Mittel für die Verbesserung der Aufenthaltsbedingungen der Patienten eingesetzt. Heute fühlt sich jeder Patient wohl, dank auch der guten Ausbildung aller Mitarbeiter. Das Klinikum ist eine anerkannte Weiterbildungsstätte zum Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Nervenheilkunde. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Prof. Dr. med. Lothar Adler Geschäftsführer und Ärztlicher Direktor (03601) (03601) Seite 4 von 45

5 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl. Ing. Jürgen Wehlisch Geschäftsführer (03601) (03601) Dipl. oec. Karl-Ludwig Mähler Verwaltungsdirektor (03601) (03601) Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dipl.oec. Karl-Ludwig Mähler, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 45

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Ökumenische Hainich Klinikum ggmbh Pfafferode Mühlhausen Telefon: / 8030 Fax: / Briefkasten@oehk.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Ökumenische Hainich Klinikum ggmbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 45

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Das Fachkrankenhaus in Mühlhausen, Pfafferode 102 gliedert sich wie folgt: 1. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie mit den Abteilungen: Allgemeine Psychiatrie 1: 4 Stationen mit 85 Betten Chefarzt DM Kai Uwe Preiß Allgemeine Psychiatrie 2: 4 Stationen mit 100 Betten Chefärztin: Dr. med. Marlene Möller Allgemeine Psychiatrie/Sucht/Psychotherapie: 3 Stationen mit 65 Betten Chefarzt: Prof. Dr. med. Lothar Adler Gerontopsychiatrie: 4 Stationen mit 96 Betten Chefärztin: Dr. med. Ursula Warnke Institutsambulanz: Leitende Ärztin: DM Doris Bernstein Tagesklinik in Heiligenstadt 20 Plätze Tagesklinik in Mühlhausen 19 Plätze Tagesklinik im Bau in Bad Frankenhausen 20 Plätze Seite 7 von 45

8 2. Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und-psychotherapie Chefarzt: Dr. med. Fritz Handerer 3 Stationen mit 60 Betten Institutsambulanz Tagesklinik in Mühlhausen 3 Plätze Tagesklinik im Bau in Eisenach 12 Plätze 3. Klinik für Neurologie Chefarzt PD Dr. med. Marek Jauß Stroke unit Neurologischer Intentensivbereich mit 8 Betten 2 Stationen mit 40 Betten Ermächtigungsambulanz A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkt: Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: VS03 Schlaganfallzentrum Neurologie, Struke unit - Zertifiziert Seite 8 von 45

9 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP56 MP07 MP10 MP12 MP13 MP14 MP15 MP17 MP18 MP59 MP22 MP24 MP25 MP31 MP32 MP34 MP63 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognit ives Training/ Konzentrationstraining Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Sozialdienst MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisiten MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement spezielle Versorgung chronischer Wunden, Dekubitus MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Seite 9 von 45

10 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA12 SA55 SA22 SA23 SA44 SA04 Aufenthaltsräume Balkon/ Terrasse Beschwerdemanagement Bibliothek Cafeteria Diät-/Ernährungsangebot Fernsehraum SA25 Fitnessraum Kegelanlage SA20 SA26 SA45 SA27 SA28 SA29 SA30 SA21 SA16 SA31 SA47 SA33 SA56 SA06 SA36 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Friseursalon Frühstücks-/Abendbuffet Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Kühlschrank Kulturelle Angebote Nachmittagstee/-kaffee Parkanlage Patientenfürsprache Rollstuhlgerechte Nasszellen Schwimmbad SA00 Second-Hand-Shop verbilligter Erwerb von Bekleidung Seite 10 von 45

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA42 Seelsorge katholische sowie evangelische Seelsorge SA57 SA18 SA38 Sozialdienst Telefon Wäscheservice Seite 11 von 45

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-11.1 Forschungsschwerpunkte trifft nicht zu / entfällt A-11.2 Akademische Lehre trifft nicht zu / entfällt A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 496 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 6814 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 59,0 Vollkräfte 25,0 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Seite 12 von 45

13 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 326,0 Vollkräfte 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 3 Jahre 3,0 Vollkräfte 3 Jahre 5,0 Vollkräfte 2 Jahre 45,0 Vollkräfte 1 Jahr 5,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Seite 13 von 45

14 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologie B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Neurologie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: PD Dr. med. Jauß, Marek Chefarzt 03601/ / KH-Arzt B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Neurologie] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie: Kommentar / Erläuterung: VR26 VR10 VR11 VN05 VN12 VN13 VN03 VN08 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Seite 14 von 45

15 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie: Kommentar / Erläuterung: VN11 VN19 VN07 VN14 VN16 VN06 VN04 VN15 VN02 VN10 VN17 VN01 VR04 VR03 VR01 VR22 VR23 VN18 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Duplexsonographie Eindimensionale Dopplersonographie Konventionelle Röntgenaufnahmen Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Neurologische Notfall- und Intensivmedizin B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Neurologie] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP11 Bewegungstherapie Seite 15 von 45

16 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP23 MP35 MP37 MP66 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/ Bibliotherapie Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik Schmerztherapie/-management Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Neurologie] Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA03 SA14 SA34 SA08 SA19 SA11 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Rauchfreies Krankenhaus Teeküche für Patienten und Patientinnen Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1883 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 I Hirninfarkt 2 G Epilepsie-Anfallsleiden 3 G Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns bzw. verwandte Störungen 4 G Multiple Sklerose Seite 16 von 45

17 Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 5 G20 63 Parkinson-Syndrom 6 M51 42 Sonstiger Bandscheibenschaden 7 E11 40 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss (Typ 2) 8 I61 39 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 9 G44 38 Sonstiger Kopfschmerz 9 I67 38 Sonstige Krankheit der Blutgefäße im Gehirn 11 R20 36 Störung der Berührungsempfindung der Haut 11 R55 36 Ohnmachtsanfälle bzw. Kollaps 13 F45 33 Störungen, bei der sih ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - somatoforme Störung 14 F05 30 Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt 14 F44 30 Abspaltung von Gedächtnisinhalten, Körperwahrnehmungen oder Bewegungen vom normalen Bewusstsein - Dissoziative oder Konversionsstörung 14 G62 30 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 17 F06 27 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 18 R42 26 Schwindel bzw. Taumel 19 H81 24 Störung des Gleichgewichtsorgans 20 G51 23 Krankheit des Gesichtsnervens 21 M50 22 Bandscheibenschaden im Halsbereich 22 G43 20 Migräne 23 E86 19 Flüssigkeitsmangel 23 F32 19 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 23 G25 19 Sonstige, vom Gehirn ausgehende Krankheit der Bewegungssteuerung bzw. Bewegungsstörung 26 I95 18 Niedriger Blutdruck 27 F41 14 Sonstige Angststörung 28 F43 12 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 29 M47 11 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule 29 M48 11 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien Seite 17 von 45

18 B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel Computertomographie des Schädels Messung der Gehirnströme (EEG) Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Messunf der elektrischen Aktivität der Muskulatur (EMG) Untersuchung der Nervenleitung Fachübergreifende neurologische Behandlung eines akuten Schlaganfalls Untersuchung der Hirnwasserräume Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett x 26 Sonstige Kernspintomographie (MRT) ohne Kontrastmittel Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Gabe von Medikamenten gemäß Liste 3 des Prozedurenkatalogs Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel d 7 Fachübergreifende Behandlung sonstiger lang andauernder Krankheiten Seite 18 von 45

19 Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): <= 5 Computertomographie (CT) des Halses ohne Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Muskel-Skelettsystems ohne Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Beckens ohne Kontrastmittel x <= 5 Sonstige Computertomographie (CT) ohne Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel <= 5 Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel <= 5 Kernspintomographie (MRT) des Beckens ohne Kontrastmittel <= 5 Kernspintomographie (MRT) der Muskeln, Knochen und Gelenke ohne Kontrastmittel <= 5 Kernspintomographie (MRT) des Halses mit Kontrastmittel B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA01 Angiographiegerät/DSA Ja AA08 Computertomograph (CT) Ja AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Ja Seite 19 von 45

20 Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA11 AA43 AA22 AA27 AA29 Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Magnetresonanztomograph (MRT) Röntgengerät/Durchleuchtungsg erät Sonographiegerät/Dopplersonog raphiegerät/duplexsonographieg erät Ja Ja Ja Ja Ja B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 10 Vollkräfte 5 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ42 Neurologie Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: ZF15 ZF42 Intensivmedizin Spezielle Schmerztherapie Seite 20 von 45

21 B-[1].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 32 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 5 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP06 ZP13 ZP14 ZP16 Ernährungsmanagement Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Wundmanagement B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: Seite 21 von 45

22 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP32 SP04 SP14 SP44 SP21 SP45 SP28 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und/oder Kinder Diätassistent und Diätassistentin Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Motopäde und Motopädin/Motopädagoge und Motopädagogin/ Mototherapeut und Mototherapeutin/Motologe und Motologin Physiotherapeut und Physiotherapeutin Sozialtherapeut und Sozialtherapeutin Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte Seite 22 von 45

23 B-[2] Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie B-[2].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Hausanschrift: Pfafferode Mühlhausen Telefon: / Fax: / Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Prof. Dr.med. Adler, Lothar Ärztlicher Direktor und Chefarzt 03601/ / KH-Arzt Dr. med. Möller, Marlene Chefärztin 03601/ / KH-Arzt Dr. med. Warnke, Ursula Chefärztin Gerontopsychiatrie 03601/ / KH-Arzt DM Preiß, Kai-Uwe Chefarzt 03601/ / KH-Arzt Seite 23 von 45

24 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Psychiatrie und Psychotherapie ] Nr. VR26 VR10 VR12 VR11 VP03 VP08 VP10 VP07 VP04 VP06 VP01 VP02 VP05 VR04 VR03 VR06 VR01 VR22 VR23 VR02 VP15 VP13 VR05 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie : Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT), Spezialverfahren Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Duplexsonographie Eindimensionale Dopplersonographie Endosonographie Konventionelle Röntgenaufnahmen Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Native Sonographie Psychiatrische Tagesklinik Psychosomatische Komplexbehandlung Sonographie mit Kontrastmittel Kommentar / Erläuterung: Seite 24 von 45

25 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie : Kommentar / Erläuterung: VP00 Spezialangebote Mutter-Kind Spezialangebot Behandlungen von Müttern in Krisensituationen während der Schwangerschaft und nach der Geburt bis zum ersten Lebensjahr des Kindes VP12 Spezialsprechstunde Demenz, Sucht, B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Psychiatrie und Psychotherapie ] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP11 MP16 MP23 MP27 MP39 MP40 Bewegungstherapie Ergotherapie Kunsttherapie Musiktherapie Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Spezielle Entspannungstherapie Suchtberatung, Demenz B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Psychiatrie und Psychotherapie ] Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA02 SA32 SA05 SA07 SA08 SA10 SA11 Ein-Bett-Zimmer Maniküre/ Pediküre Mutter-Kind-Zimmer Rooming-In Teeküche für Patienten und Patientinnen Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 25 von 45

26 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 4561 B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 3 F Schizophrenie 4 F Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 5 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 6 F Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 7 F Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 8 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide) 9 F Leichte Intelligenzminderung 10 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 11 F Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 12 F Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt 13 F Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 14 F Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit durch Blutung oder Verschluss von Blutgefäßen im Gehirn 15 F71 98 Mittelgradige Intelligenzminderung 16 F00 77 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit (Demenz) bei Alzheimer-Krankheit 17 F12 76 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Wirkstoffe aus der Hanfpflanze wie Haschisch oder Marihuana 18 F41 55 Sonstige Angststörung Seite 26 von 45

27 Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 19 F07 52 Persönlichkeits- bzw. Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns 20 F61 36 Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 21 F40 35 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 22 F13 30 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Beruhigungs- oder Schlafmittel 23 F03 26 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit, vom Arzt nicht näher bezeichnet 23 F15 26 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch andere anregende Substanzen, einschließlich Koffein 23 G30 26 Alzheimer-Krankheit 26 F72 24 Schwere Intelligenzminderung 27 F22 19 Psychische Störung, bei der dauerhafte falsche Überzeugungen bzw. Wahnvorstellungen auftreten 28 F45 12 Störungen, bei der sih ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - somatoforme Störung 29 F44 11 Abspaltung von Gedächtnisinhalten, Körperwahrnehmungen oder Bewegungen vom normalen Bewusstsein - Dissoziative oder Konversionsstörung 30 F23 9 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[2].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren trifft nicht zu / entfällt B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 27 von 45

28 Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Psychiatrische Institutsambulanz Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von Verhaltensund emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie Ja AA08 Computertomograph (CT) Ja AA10 AA11 AA43 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Ja Ja Ja Seite 28 von 45

29 Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA22 AA27 AA29 Magnetresonanztomograph (MRT) Röntgengerät/Durchleuchtungsg erät Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Ja Ja Ja B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 42 Vollkräfte 16 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: ZF35 ZF36 Psychoanalyse Psychotherapie B-[2].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 238 Vollkräfte 3 Jahre Seite 29 von 45

30 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 40 Vollkräfte 1 Jahr 5 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Nr. PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und/oder Kinder SP04 SP05 Diätassistent und Diätassistentin Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeitsund Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin Seite 30 von 45

31 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP13 SP15 SP44 SP16 SP21 SP23 SP24 SP25 SP26 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Maltherapeutin/Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin/ Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Motopäde und Motopädin/Motopädagoge und Motopädagogin/ Mototherapeut und Mototherapeutin/Motologe und Motologin Musiktherapeut und Musiktherapeutin Physiotherapeut und Physiotherapeutin Psychologe und Psychologin Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Seite 31 von 45

32 B-[3] Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie B-[3].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3000 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 3060 Kinder- und Jugendpsychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Hausanschrift: Pfafferode Mühlhausen Telefon: / Fax: / Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Handerer, Fritz Chefarzt 03601/ / KH-Arzt B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Kinder- und Jugendpsychiatrie] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kinder- und Jugendpsychiatrie: Kommentar / Erläuterung: Seite 32 von 45

33 Nr. VP11 VP03 VP08 VP07 VP04 VP06 VP01 VP02 VP09 VP05 VR01 VP15 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kinder- und Jugendpsychiatrie: Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kinder- u. Jugendalter Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Konventionelle Röntgenaufnahmen Psychiatrische Tagesklinik Kommentar / Erläuterung: B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Kinder- und Jugendpsychiatrie] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP16 MP20 MP23 MP27 MP30 MP40 Ergotherapie Hippotherapie/ Therapeutisches Reiten Kunsttherapie Musiktherapie Pädagogisches Leistungsangebot Spezielle Entspannungstherapie Seite 33 von 45

34 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP44 Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Kinder- und Jugendpsychiatrie] Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA53 SA37 SA10 Schuldienst Spielplatz Zwei-Bett-Zimmer B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 370 B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 F91 92 Störungen des Sozialverhaltens durch aggressives bzw. aufsässiges Benehmen 2 F90 77 Störungen bei Kindern, die mit einem Mangel an Ausdauer und einer überschießenden Aktivität einhergeht 3 F92 64 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen 4 F43 43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 5 F70 15 Leichte Intelligenzminderung 6 F94 11 Störung sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit oder Jugend 7 F93 10 Störungen des Gefühlsleben bei Kindern 8 F60 8 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 9 F50 7 Essstörungen 10 F10 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 10 F11 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide) Seite 34 von 45

35 Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 10 F12 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Wirkstoffe aus der Hanfpflanze wie Haschisch oder Marihuana 10 F16 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die die Wahrnehmung verändern 10 F19 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 10 F20 <= 5 Schizophrenie 10 F25 <= 5 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 10 F32 <= 5 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 10 F40 <= 5 Unbegründete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen 10 F41 <= 5 Sonstige Angststörung 10 F42 <= 5 Zwangsstörung 10 F44 <= 5 Abspaltung von Gedächtnisinhalten, Körperwahrnehmungen oder Bewegungen vom normalen Bewusstsein - Dissoziative oder Konversionsstörung 10 F45 <= 5 Störungen, bei der sih ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - somatoforme Störung 10 F61 <= 5 Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 10 F63 <= 5 Ausgefallene Gewohnheiten bzw. Störung der Selbstbeherrschung 10 F71 <= 5 Mittelgradige Intelligenzminderung 10 F84 <= 5 Tiefgreifende Entwicklungsstörung 10 F95 <= 5 Störung mit raschen, unkontrollierten Bewegungen einzelner Muskeln - Ticstörung 10 F98 <= 5 Sonstige Verhaltens- bzw. emotionale Störung mit Beginn in der Kindheit oder Jugend 10 G40 <= 5 Epilepsie-Anfallsleiden * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[3].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[3].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[3].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Seite 35 von 45

36 trifft nicht zu / entfällt B-[3].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren trifft nicht zu / entfällt B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Ambulanz für Kinder- und Jugendliche Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (VP11) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Diagnostik und Therapie von Verhaltensund emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05) B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt Seite 36 von 45

37 B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie Ja AA08 Computertomograph (CT) Ja AA10 AA11 AA43 AA22 AA27 AA29 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Magnetresonanztomograph (MRT) Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Ja Ja Ja Ja Ja Ja B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 7 Vollkräfte 4 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Seite 37 von 45

38 Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ37 AQ51 Kinder- und Jugendpsychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: ZF36 Psychotherapie B-[3].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 56 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 5 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Nr. PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Seite 38 von 45

39 B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP05 SP06 SP54 SP13 SP44 SP24 SP26 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeitsund Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin Erzieher und Erzieherin Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Maltherapeutin/Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin/ Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin Motopäde und Motopädin/Motopädagoge und Motopädagogin/ Mototherapeut und Mototherapeutin/Motologe und Motologin Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Seite 39 von 45

40 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt Seite 40 von 45

41 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission: Die Klinik ist eine ökumenische Einrichtung mit gleichberechtigten Partner der Diakonie und der Caritas. Deshalb ist unser Dienst Wesens- und Lebensäußerung der christlichen Kirche; Es geht immer um eine "heilende" Begegnung grundsätzlich gleichberechtigter Menschen; Der Mensch ist mehr als der Leib, er hat auch eine Seele, die krank ist. Daraus wird unser christlich geprägtes Helfen-Wollen bestimmt; Wir sind den Grundsätzen der Qualität und Wirtschaftlichkeit verpflichtet; Für die Gesellschaft und Umwelt tragen wir eine hohe Verantwortung; Wir sind lern- und wandlungsfähig und stellen uns der Kritik und sind somit Schrittmacher einer besseren Versorgung der Patienten. Patientenorientierung: Der Mensch steht im Mittelpunkt unseres Handelns. Dazu nehmen wir uns die Zeit, sowohl mit dem Patienten als auch mit den Angehörigen. Darum ist uns jeder Patient gleichwertig und wichtig. Darum ist uns ein freundlicher und einfühlsamer Umgang mit unseren Patienten und deren Angehörigen selbstverständlich. Darum vermitteln wir auch in angespannten Situationen das Gefühl der Geborgenheit und Sicherheit. Darum werden wir Anregungen und Hinweise unbürokratisch bearbeiten. Verantwortung und Führung: Seite 41 von 45

42 Wir realisieren die Leitungs- und Führungskultur: durch die Übertragung von Verantwortung und Förderung von Eigeninitiative; durch die Selbstverständlichkeit, die Sicht der Anderen zu respektieren; durch die Identifikation und Loyalität gegenüber unserer Klinik und deren Ziele Wirtschaftlichkeit: Wir garantieren den effizienten Einsatz von Ressourcen: durch einen motivationsfördernden und gesundheitsbewussten Einsatz der personellen Ressourcen; durch Schaffung von arbeitsgerechten Bedingungen; durch die Transparenz aller Kosten, um das Kostenbewusstsein eines jeden Einzelnen zu stärken; durch den hohen Stellenwert von Anregungen und Vorschlägen. Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß: Wir erreichen die Verbesserung der Qualität unserer Leistungen: durch eine hohe Weiterbildungsbereitschaft aller Mitarbeiter; durch eine rege Teilnahme an Fort- und Weiterbildungen; durch enge Kooperationsbeziehungen zu den niedergelassenen Ärzte und anderen medizinischen Institutionen; durch Patienten- und Mitarbeiterbefragungen und persönliche Gespräche; durch die Förderung der Teamarbeit bei der Behandlung unserer Patienten; durch den Einsatz neuester Medizintechnik und neuester wissenschaftlicher Behandlungsmethoden. D-2 Qualitätsziele Seite 42 von 45

43 den Patienten die jeweils bestmögliche und medizinisch fundierte Behandlung zu bieten; die Patientenzufriedenheit ständig zu verbessern; Dies lässt sich auf vielerlei Weise messen, das sicherste dürfte die Entwicklung der Inanspruchnahme sein, die sich seit der Wende vervierfacht hat. umfassendere und kontinuierliche Verbesserung der medizinisch fachlichen, pharmakologischen, pflegerischen als auch ökonomische Kenntnisse der Mitarbeiter durch ein differenziertes hausinternes Fortbildungsprogramm; regelmäßige fachübergreifende Konferenzen und Abteilungsbesprechungen, Fall- und Teambesprechungen, Supervision und teamorientierte Weiterbildung; Schaffung der erfordrlichen Transparanz, die Resourcen effizienter zu nutzen, die Selbststeuerungsfähigkeit zu erhöhen, Fehler- und Fehlerkosten zu vermeiden sowie die Zufriedenheit der Patienten als auch der Mitarbeiter zu erhöhen; umfassende Einbeziehung der Angehörigen, der Hausärzte und aller komplementären Einrichtungen D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Qualität betrachten wir als eine Führungsaufgabe. Die Krankenhausleitung definiert die Qualitätspolitik und nimmt eine regelmäßige Bewertung vor. Im Chefarztkreis werden Behandlungsstrategien für häufige Erkrankungsfälle einvernehmlich festgelegt, die sich natürlich an den Empfehlungen der Fachgesellschaften orientieren. Ständige Verbesserung dieser Behandlungsleitlinien und deren Umsetzung im Alltag durch die Instrumente der Chefarztund Oberarztvisite erscheinen uns wichtiger als viele moderne, formalisierte Ansätze. Das Qualitätsmanagement findet seinen Niederschlag in Normen, Leitlinien, Arbeitsanweisungen. Dazu wurden Qualitätszirkel, Projektgruppen und Qualitätsbeauftragte berufen. Sie befassen sich regelmäßig mit Aufgaben und Zielstellungen sowie ihrer Umsetzung und Stand der Qualitätsarbeit. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Seite 43 von 45

44 Für die Umsetzung der Qualitätsziele wurde eine Qualitätskommission aus Mitarbeitern aller Berufsgruppen und Fachabteilungen, die regelmäßig Auswertungen vornimmt und Ziele definiert; Einsatz von ehrenamtlichen Qualitätsbeauftragten. Sie beraten die Leitungen, koordinieren und begleiten Qualitätsprojekte, organisieren die Arbeit der Qualitätszirkel; Projektgruppen und Qualitätszirkel setzen einzelne Maßnahmen um, organisren interne Audits und nehmen eine regelmäßige Auswertung des Standes vor; Vorortkontrollen der Besuchkommission, des Patientenfürsprechers, Einbeziehung der Heimbeiräte; Einziehung der Arbeit der Hygiene-, der Arzneimittel- und Beschwerdekommission; Erfassung kritischer Ereignisse wie Patientenunfälle, Stürze, Wundverläufe z.b. Dekubitus und der Einleitung von Gegen- und Vorsorgemaßnahmen; Tägliche interne Ärzte- und Psychologenkonferenzen sowie regelmäßige externe Besprechungen und Weiterbildungsangeboten mit niedergelassenen Fach- und Hausärzten, sozialpsychiatrischen Diensten und nachsorgenden Einrichtungen; Mitarbeit an wissenschaftlichen Projekten der Universitäten in Göttingen, Jena und Dresden; Teilnahme an den Erfassungen der Marce-Gesellschaft zur Qualitätssicherung in der Mutter-Kind-Behandlung; Mitarbeit an den Bundeskreis "Depressionsstation"; D-5 Qualitätsmanagementprojekte Einführung der Bezugspflege in der Kinder- und Jugendpsychiatrie Leitlinien zum Umgang mit kritischen Ereignissen wie Patientenunfällen, Stürzen und Fixierungen; Verbesserung und Fortführung einer Basisdolumentation zur Messung der Qualität und des Behandlungserfolges; Überarbeitung von Pflegestandards und einer Pflegedokumentation; Einführung von Pflegevisiten zur Beratung, Förderung der pflegerischen Mitarbeiter und die Überwachung der pflegerischen Behandlung; Installation einer klinikinternen Intranetplattform für die Mitarbeiter zur Optimierung des Informationsflusses; Erarbeitung eines innerbetrieblichen Fort- und Weiterbildungsprogramms für alle Berufsgruppen; Deeskalationstraining für die Mitarbeiter in sensiblen Abteilungen; Aufbau eines medizinischen sowie ein betriebswirtschaftliches Controllingssystems; Zentralisierung und Verbesserung der Ergotherapiestätten; Modifizierung und Verbesserung des Drogensuchtkonzeptes durch ambulante Behandlungsmöglichkeiten; Erweiterung der Tagesklinischen Angebote in der Region für Erwachsene als auch für Kinder- und Jugendlichen; Seite 44 von 45