KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN. Verfahrensordnung zur Umsetzung von Qualitätssicherungsrichtlinien und -vereinbarungen. QS-Leistungsbereich:

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1 KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Verfahrensordnung zur Umsetzung von Qualitätssicherungsrichtlinien und -vereinbarungen QS-Leistungsbereich: Schmerztherapie 1 Rechtliche Grundlagen - Qualitätssicherungs-Richtlinien der KBV gemäß 75 Abs. 7 SGB V - Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten gemäß 135 Abs. 2 SGB V, in Kraft getreten zum (nachfolgend als SchmThV bezeichnet) - Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) Kapitel Begriffsbestimmungen, Grundlagen 2.1 chronisch schmerzkranker Patient Bei folgenden Patientengruppen wird im Sinne der Schmerztherapie-Vereinbarung von einem chronisch schmerzkranken Patienten ausgegangen und im Folgenden als Schmerzpatient bezeichnet: - Chronisch schmerzkranke Patienten, bei denen der Schmerz seine Leit- und Warnfunktion verloren und eigenständigen Krankheitswert erlangt hat. Diese Verselbständigung des Schmerzleidens führt zu psychopathologischen Veränderungen. Der Schmerz wird für diese Patienten zum Mittelpunkt ihres Denkens und Verhaltens. - Chronisch schmerzkranke Patienten, bei denen der Schmerz zu einem beherrschenden Krankheitssymptom geworden ist (z. B. bei einem inkurablen Grundleiden). Zur rechnerischen Ermittlung der absoluten Zahl behandelter Schmerzpatienten wird die Anzahl der abgerechneten GOP ermittelt. Zur Bildung eines Anteils behandelter Schmerzpatienten wird im Zähler die Anzahl abgerechneter GOPs und im Nenner, die Anzahl abgerechneter facharztindividueller Grund- / Versichertenpauschalen + die Anzahl Schmerzpatienten entsprechend dem Zähler herangezogen. Bei ermächtigten Ärzten sind auch die stationären Fälle mit in die Berechnung einzubeziehen. Als Nachweis dient eine Bestätigung des Leiters der Klinik. 2.2 Schmerzkonferenz Folgende Anforderungen müssen von einer interdisziplinären Schmerzkonferenz erfüllt werden: o die Konferenzen müssen mindestens achtmal im Jahr stattfinden o Ort, Daten und Uhrzeit der Schmerzkonferenzen stehen fest, so dass sich die Ärzte auf die regelmäßige Teilnahme einrichten können o die Konferenzleiter müssen die Voraussetzungen zur Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung erfüllen o Vertreter mehrerer Fachgebiete sollen an den Sitzungen teilnehmen (können) o ausgewählte Patienten sollen in den Sitzungen vorgestellt werden und anwesend sein o die Schmerzkonferenzen sind zu dokumentieren (Datum, Teilnehmer, vorgestellte Patienten mit Diagnosen und weiterem Vorgehen) Verfahrensordnung zu QS-Bereich Schmerztherapie Stand: 02/11 Seite: 1/11

2 Sächsische Schmerzkonferenzen müssen bis 6 Monate nach Inkrafttreten dieser Verfahrensordnung vom Leiter der Schmerzkonferenz beantragt werden. Durch die zuständige BGST wird die Konferenz unbefristet genehmigt. Ab 2011 kann die Teilnahme an sächsischen Schmerzkonferenzen nur durch Teilnahmebescheinigungen genehmigter sächsischer Schmerzkonferenzen nachgewiesen werden. Neben den sächsischen Schmerzkonferenzen werden aber auch andere Konferenzen (z.b. Veranstaltungen in Krankenhäusern oder in anderen Bundesländern) als Nachweis anerkannt, soweit sie den oben aufgeführten Anforderungen entsprechen. Eine Schmerzkonferenz kann grundsätzlich zeitlich mit einem Qualitätszirkel kombiniert werden, sofern alle Forderungen der Qualitätszirkel-Leitlinie nachgewiesen werden können. Bei der Kombination von Schmerzkonferenz und Qualitätszirkeln sind neben dem einmaligen Antrag auf Anerkennung der Schmerkonferenz alle durchgeführten Qualitätszirkel zusätzlich bei der KVS anzumelden. Gemäß der Qualitätszirkel-Leitlinie kann eine finanzielle Unterstützung und die Vergabe von Fortbildungspunkten in diesen Fällen gewährt werden. 3 Prüfung der Anforderungen zur Strukturqualität 3.1 Teilnahmeberechtigte Ärzte Teilnahmeberechtigt sind alle Ärztinnen und Ärzte (im Weiteren als Arzt/Ärzte bezeichnet), die die fachliche Befähigung durch Zeugnisse und Bescheinigungen nachgewiesen haben. Aufgrund der Berücksichtigung des Beschäftigungsumfangs bei der Berechnung der Mindestfrequenz und Fallzahlobergrenze können Ärzte erst mit einem Beschäftigungsumfang von 50 % an der speziellen Schmerztherapie mitwirken. An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass ein Arzt mit einer Viertelanstellung folglich nicht an der Versorgung an der speziellen Schmerztherapie teilnehmen und auch keine Genehmigung erhalten kann. Folgende Berechnungsbeispiele verdeutlichen diesen Zusammenhang: Arzt mit 50 %-iger Anstellung/-zulassung: - Fallzahlgrenze = 150 SMP/Quartal - Mindestfrequenz von mindestens 100 chronischen SMP möglich Arzt mit 25 %-iger Anstellung: - Fallzahlgrenze = 75 SMP/Quartal - Mindestfrequenz von mindestens 100 chronischen SMP nicht möglich 3.2 Qualifikationsanforderungen fachlich Die fachliche Befähigung gilt als nachgewiesen, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt und durch Zeugnisse und Bescheinigungen nachgewiesen werden: a) für alle Fachgebiete - Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung für ein klinisches Fach - Erhebung einer standardisierten Schmerzanamnese einschließlich der Auswertung von Fremdbefunden bei 100 Patienten. Hierzu wird eine Auflistung von 100 Patienten, aus der Name und Geburtsdatum des Patienten, die Diagnose und das Behandlungsverfahren hervorgeht vom Antragsteller eingereicht. Zur Überprüfung der standardisierten Schmerzanamnese, Schmerzanalyse, Diagnostik, Therapie und Behandlungsverläufen wird die zuständige BGST aus dieser Auflistung 15 Patientenfälle zufällig auswählen und den Antragsteller separat zum Einreichen der vollständigen Dokumentationen auffordern. Die eingereichten Unterlagen werden durch die Schmerztherapie-Kommission geprüft und bewertet. - Durchführung der Schmerzanalyse einschließlich der gebietsbezogenen differentialdiagnostischen Abklärung der Schmerzkrankheiten bei 100 Patienten - Eingehende Beratung und gemeinsame Festlegung der Therapieziele bei 100 Patienten - Aufstellung eines in inhaltlich und zeitlich gestuften Therapieplanes einschließlich der zur Umsetzung des Therapieplanes erforderlichen interdisziplinären Koordination der Ärzte Verfahrensordnung zu QS-Bereich Schmerztherapie Seite 2/11

3 und sonstigen am Therapieplan zu beteiligenden Personen und Einrichtungen bei 50 Patienten - Standardisierte Dokumentation des schmerztherapeutischen Behandlungsverlaufes bei 50 Patienten - Medikamentöse Therapie über Kurzzeit-, Langzeit- und als Dauertherapie sowie in der terminalen Behandlungsphase bei jeweils 25 Patienten - Spezifische Pharmakotherapie bei 50 Patienten - Stimulationstechniken (z.b. TENS) bei 50 Patienten - Diagnostische und therapeutische Lokal- und Leitungsanästhesie bei 200 Patienten - Spezifische Verfahren der manuellen Diagnostik und physikalische Therapie bei 50 Patienten - Teilnahme an einem von der Ärztekammer anerkannten interdisziplinären Kurs über Schmerztherapie von 80 Stunden Dauer b) zusätzlich für Fachgebiete mit konservativen Weiterbildungsinhalten - Entzugsbehandlung bei Medikamentenabhängigkeit bei 20 Patienten - Spezifische psychosomatische und übende Verfahren bei 25 Patienten c) zusätzlich für Fachgebiete mit operativen Weiterbildungsinhalten - Denervationsverfahren und/oder augmentative Verfahren (z.b. Neurolyse, zentrale Stimulation) bei 20 Patienten d) zusätzlich für Fachgebiete mit konservativ-interventionellen Weiterbildungsinhalten - Plexus- und rückenmarksnahe Analgesien bei 50 Patienten - Sympathikusblockaden ei 50 Patienten Alle genannten Untersuchungen und Behandlungen müssen selbständig und unter Anleitung eines Arztes, welcher die Voraussetzungen zur Erlangung der Weiterbildungsbefugnis nach dem Weiterbildungsrecht der SLÄK für die Zusatz-Weiterbildung Spezielle Schmerztherapie erfüllt, absolviert werden. Zusätzliche Anforderungen: - Ganztägige 12-monatige Tätigkeit in einer entsprechend qualifizierten Schmerzpraxis, Schmerzambulanz oder einem Schmerzkrankenhaus (vgl. 4 Abs. 3 Punkt 1 der SchmThV) - Regelmäßige Teilnahme mindestens achtmal an einer interdisziplinären Schmerzkonferenz gem. 5 Abs. 3 innerhalb von 12 Monaten vor Antragstellung. - Genehmigung zur Teilnahme an der psychosomatischen Grundversorgung gem. 5 Abs. 6 der Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 BMV-Ä/EKV). - Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium vor der Schmerztherapie-Kommission der KV-Sachsen oder im Rahmen der Zusatz-Weiterbildung vor der Prüfungskommission der Ärztekammer. obligate schmerztherapeutische Behandlungsverfahren (nicht delegationsfähig): - Pharmakotherapie - Therapeutische Lokalanästhesie - Psychosomatische Grundversorgung gemäß der Psychotherapie-Vereinbarung - Stimulationstechniken (z.b. TENS) - Koordination und Einleitung von psycho- und physiotherapeutischen Maßnahmen fakultative schmerztherapeutische Behandlungsverfahren (Einleitung und Koordiantion der Behandlungsverfahren muss gewährleistet sein): - Manuelle Untersuchungs- und Behandlungsverfahren - Physikalische Therapie - Therapeutische Leitungs-, Plexus- und rückenmarksnahe Anästhesien - Sympathikusblockaden - Rückenmarksnahe Opioidapplikation Verfahrensordnung zu QS-Bereich Schmerztherapie Seite 3/11

4 - Denervationsverfahren und/oder augmentative Verfahren (z. B. Neurolyse, zentrale Stimulation) - Übende Verfahren (z. B. Autogenes Training) - Hypnose - Ernährungsberatung - minimal-invasive Interventionen - operative Therapie - Entzugsbehandlung bei Medikamentenabhängigkeit Der Arzt muss mindestens drei der fakultativen Behandlungsverfahren vorhalten und in geeigneter Form gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachweisen. Die nicht vorgehaltenen fakultativen schmerztherapeutischen Behandlungsverfahren können in Kooperation mit anderen Vertragsärzten erbracht werden. 3.3 Qualifikationsanforderungen apparativ - Reanimationseinheit einschließlich Defibrillator - EKG- und Pulsmonitoring an jedem Behandlungsplatz, an dem invasive Verfahren durchgeführt werden. 3.4 Qualifikationsanforderungen räumlich - Rollstuhlgeeignete Praxis - Überwachungs- und Liegeplätze 3.5 Qualifikationsanforderungen organisatorisch - schmerztherapeutische Sprechstunde an 4 Tagen pro Woche mindestens je 4 Stunden - Rufbereitschaft zur Beratung der Schmerzpatienten während der Praxiszeiten ist gesichert und Verfügbarkeit zur konsiliarischen Beratung der Kooperationspartner wird gewährleistet - Führung einer ausführlichen Dokumentation entsprechend den Forderungen nach 7 der Vereinbarung 4 Prüfung der Anforderungen der Prozessqualität 4.1 Jährlich nachzuweisende Anforderungen zur Aufrechterhaltung der Genehmigung Die Erfüllung der folgenden Anforderungen ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung in jährlichen Abständen nachzuweisen bzw. durch die KVS zu prüfen. - Der Arzt muss kalenderjährlich an mindestens 8 interdisziplinären Schmerzkonferenzen teilnehmen und diese der zuständigen BGST unaufgefordert bis Ende Januar des Folgejahres nachweisen. Die Teilnahmepflicht beginnt erstmalig im Folgejahr der Genehmigungserteilung. Dem Arzt ist bis Ende Februar ein Bescheid über die Erfüllung seiner Teilnahmepflicht oder ein Mahnschreiben mit einer Fristsetzung von 4 Wochen durch die BGSTen zu übersenden. Sollte der Arzt bis zur Fristsetzung keinen oder keine ausreichenden Nachweise erbringen, ist die Genehmigung zu Beginn des zweiten Quartals zu entziehen. - Bei Genehmigung zur Abrechnung der Zusatzziffer (Schmerztherapeutisches Zentrum) muss der Arzt 2 weitere Schmerzkonferenzen nachweisen. Insgesamt sind in diesem Fall 10 Schmerzkonferenzen nachzuweisen. - Die KVS prüft jährlich, ob der Arzt im Durchschnitt mind. 100 chronisch schmerzkranke Patienten pro Quartal bezogen auf eine Vollzeitanstellung/-zulassung behandelt. Bei anteiligen Beschäftigungsumfängen wird diese Zahl entsprechend modifiziert. Die rechnerische Ermittlung wird gemäß Punkt 2 der Verfahrensordnung durchgeführt. Die Überprüfung findet immer gemeinsam mit der Überprüfung der Schmerzkonferenzen statt. Frühestens jedoch nach dem vierten abgerechneten Quartal das auf die Genehmigungserteilung folgt. Werden im Durchschnitt keine 100 Schmerzfälle behandelt, ist die Genehmigung unter Berücksichtigung des Sicherstellungsbedarfs zu entziehen. Verfahrensordnung zu QS-Bereich Schmerztherapie Seite 4/11

5 - Die KVS prüft jährlich ob die Voraussetzungen zur Erhöhung der Fallzahlen gemäß Punkt 4.2 der Verfahrensordnung weiterhin gegeben sind. Auf Grundlage des Prüfergebnisses wird dem Arzt die Weiterführung, Anpassung oder Streichung der Fallzahlerhöhung mittels Bescheid mitgeteilt. - Die KVS prüft jährlich ob die Voraussetzungen zur Anerkennung als schmerztherapeutische Einrichtung gemäß Punkt 4.3 der Verfahrensordnung weiterhin gegeben sind. Die Prüfung bezieht sich insbesondere auf die Durchführung der 12 Schmerzkonferenzen und dem weit überwiegenden Anteil Schmerzpatienten (mind. 150 Patienten und 75% Anteil) Bei negativem Prüfergebnis wird allen in der Einrichtung tätigen Ärzten die zusätzliche Genehmigung zur Abrechnung der Ziffer für das auf die Prüfung folgende Quartal entzogen. Die Prüfergebnisse werden allen in der Einrichtung tätigen Ärzten mittels Bescheid mitgeteilt. 4.2 Anforderungen/Vorgaben zu Untersuchungs-/Patientenzahlen (Prüfung bei Erhöhung der Fallzahl) Gemäß EBM in der Fassung vom 1. Januar 2009 ist die Berechnung der GOP Zusatzpauschale für die schmerztherapeutische Versorgung auf höchstens 300 Behandlungsfälle pro Vertragsarzt mit Schmerztherapie-Genehmigung pro Quartal begrenzt. Berechnungsgrundlage sind dabei immer 90 Tage im Quartal und eine Vollzeitzulassung/-anstellung. Bei anteiligen Beschäftigungsumfängen wird die Berechnung der Fallgrenzen entsprechend angepasst. Diese Begrenzung kann aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten auf Antrag durch die KVS modifiziert werden. Weiterhin muss der Arzt gemäß 5 Abs. 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung nachweisen, dass er in seiner Praxis überwiegend chronisch schmerzkranke Patienten gemäß Punkt 2 der Verfahrensordnung behandelt. Eine Erhöhung der Fallzahlen kann nur für die gesamte Praxis oder das MVZ beantragt werden. In die Berechnung unter Abschnitt b) sind somit alle Ärzte mit Genehmigung einzubeziehen. Die Auflagen müssen gemeinsam und nicht je Arzt erreicht werden. a) Prüfung Sicherstellungsbedarf Zunächst wird der rechnerische Mindestbedarf ermittelt (0,64% x Bevölkerung des Planungsbereichs). Die Differenz aus der Summe aller abgerechneten Fälle (GOP 30702) im Planungsbereich und dem rechnerischen Mindestbedarf ergibt den Sicherstellungsbedarf im Planungsbereich. Die Prüfung kann auch mehrere Planungsbereiche einbeziehen. b) Überprüfung der Abrechnung / Ermittlung des Spezialisierungsgrades - Erste Voraussetzung für die positive Bescheidung ist, dass die Praxis oder das MVZ je Arzt in den vorangegangen 4 beschiedenen Quartalen jeweils mindestens 300 Behandlungsfälle nach Punkt 2 der Verfahrensordnung erbracht hat oder in den abgerechneten Quartalen zumindest ein ansteigender Trend zu erkennen ist, der zum Ende des zu betrachtenden Zeitraumes zur Überschreitung der Fallzahlgrenze von 300 geführt hat. - Als maximale Fallzahlobergrenze für die Erbringung und Abrechnung der Zusatzpauschale für die schmerztherapeutische Versorgung werden - bei einer ausschließlich schmerztherapeutisch tätigen Praxis Behandlungsfälle je Arzt für die GOP bestimmt. - Zwischen 50% und 100% schmerztherapeutischer Behandlungsfälle wird die maximale Fallzahlobergrenze in Abhängigkeit vom Spezialisierungsgrad in 40er Schritten gestaffelt. Die zu gewährende Fallzahlerhöhung ergibt sich aus dem durchschnittlichen Spezialisierungsgrad der vorangegangenen 4 Quartale. Unter Berücksichtigung der 75%-Regelung zur GOP und deren Fallzahlbegrenzung auf ebenfalls 300 (siehe Punkt 4.3 der Verfahrensordnung) wird dieser Prozentwert zur Vereinfachung ebenfalls in die Übersicht (vgl. Tab. 1) aufgenommen. Verfahrensordnung zu QS-Bereich Schmerztherapie Seite 5/11

6 Spezialisierungsgrad (SMT-Fälle/Gesamtfallzahl) Resultierende Fallzahlobergrenze 50 % - 60 % % - 70 % % - 75 % % - 80 % % - 90 % % % 500 Tab. 1: Spezialisierungsgrad und daraus resultierende Fallzahl Sofern die Überprüfung und Berechnung eine Anhebung der resultierenden Fallzahlobergrenze rechtfertigen, wird diese ab dem Folgequartal nach Antragstellung gewährt. Bei Neuzugang eines Arztes in die GP oder ins MVZ wird eine Fallzahlerhöhung durch die jährliche Prüfung gewährleistet, auch wenn der neue Arzt noch keine 4 Quartale abgerechnet hat. Die KV-Sachsen prüft jährlich, ob die Voraussetzungen für die erhöhte Fallzahlobergrenze noch gegeben sind oder die Erhöhung ggf. angepasst werden muss. Die Überprüfung wird durch Punkt 4.1 der Verfahrensordnung gewährleistet 4.3 Anforderungen an eine schmerztherapeutische Einrichtung (Prüfung bei Genehmigungserteilung) Als schmerztherapeutische Einrichtung gelten Schmerzkliniken, Schmerzabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern, Schmerzambulanzen und Schmerzpraxen niedergelassener Vertragsärzte, welche die Anforderungen nach Punkt 3 erfüllen und die ausschließlich bzw. weit überwiegend Schmerzpatienten behandeln. Eine schmerztherapeutische Einrichtung kann sich nur auf die Gesamtheit aller in der Einrichtung schmerztherapeutisch tätigen Ärzte beziehen. Die zusätzlichen Anforderungen müssen somit von den Ärzten gemeinsam und nicht separat von jedem einzelnen erfüllt werden. Nach Prüfung der unten aufgeführten Anforderungen wird bei Erfüllung der Anforderungen die Genehmigung zur Abrechnung der Zusatzpauschale für alle schmerztherapeutisch tätigen Ärzte in der jeweiligen Praxis/MVZ erteilt. Bei Neuzugang eines Arztes in eine GP oder in ein MVZ mit bestehender Anerkennung als schmerztherapeutische Einrichtung wird dem neuen Arzt die Genehmigung zur Abrechnung der Ziffer zu Beginn der Tätigkeit erteilt. Die Anforderungen werden in jährlichem Abstand kontinuierlich geprüft und ggf. die Genehmigung wieder entzogen. Die Überprüfung wird auch in diesem Fall durch Punkt 4.1 der Verfahrensordnung gewährleistet. - Die Einrichtung muss von einem Arzt geleitet werden, der persönlich an der Schmerztherapie-Vereinbarung teilnimmt bzw. die Voraussetzungen für eine solche Teilnahme erfüllt. - Die Einrichtung muss eine kontinuierliche interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen (Anästhesiologie, Neurologie, Neurochirurgie, Orthopädie/Chirurgie, Psychiatrie, Rheumatologie, interventionelle Radiologie) und mit Physiotherapeuten nachweisen. Sofern diese in der Einrichtung nicht beschäftigt sind, sind die Kooperationspartner unter Angabe von Qualifikation, Name und Anschrift zu benennen. - Das Patientengut muss ausschließlich bzw. weit überwiegend aus chronisch Schmerzkranken entsprechend der Definition der Präambel und des 1 Abs. 1 der Schmerztherapie-Vereinbarung bestehen. Es müssen regelmäßig je Arzt mindestens 150 chronisch schmerzkranke Patienten im Quartal behandelt werden. Der Anteil der schmerztherapeutisch betreuten Patienten muss für die Einrichtung mindestens 75% und für jeden Arzt 50% betragen. Verfahrensordnung zu QS-Bereich Schmerztherapie Seite 6/11

7 Kann der Nachweis des 75%-Anteils für ein Quartal geführt werden, kann frühestens ab dem 01. des Folgequartals die Genehmigung erteilt werden. Beim jährlichen Nachweis darf der Anteil an Schmerzpatienten in einzelnen Quartalen unter 75% liegen. Der Mittelwert, bezogen auf das Prüfjahr, muss aber mindestens 70% betragen - Es müssen an 4 Tagen pro Woche jeweils mindestens 4 Stunden Sprechzeiten für Schmerzpatienten vorgehalten werden. - Das Behandlungsspektrum muss die wichtigsten Schmerzkrankheiten umfassen, wie o chronisch muskuloskelettale Schmerzen o chronische Kopfschmerzen o Gesichtsschmerzen o Ischämieschmerzen o medikamenteninduzierte Schmerzen o Neuropathische Schmerzen o Sympathische Reflexdystrophien o Somatoforme Schmerzstörungen o Tumorschmerzen - Die Kassenärztliche Vereinigung kann entsprechende Diagnosen- und Leistungsstatistiken anfordern. - Es müssen jährlich mindestens 12 nach außen offene, interdisziplinäre Schmerzkonferenzen mit Patientenvorstellung durchgeführt werden. Thema und Teilnehmer sind zu dokumentieren, die Patienten werden persönlich vorgestellt, die Teilnehmer unterliegen der Schweigepflicht, Ort, Daten und Uhrzeit dieser Konferenzen stehen fest. - Die Einrichtung hat sicherzustellen, dass eingehende Kenntnisse und Erfahrungen in den in 6 der Schmerztherapie-Vereinbarung genannten Behandlungsverfahren erworben werden können. Hierzu sind die unter 6 Abs. 1 sowie zusätzlich mindestens 3 der unter 6 Abs. 3 der Schmerztherapie-Vereinbarung genannten Verfahren selbst vorzuhalten. Die übrigen Verfahren sind im Konsiliardienst sicherzustellen. - Tägliche interne Fallbesprechungen und wöchentliche interne Teamsitzungen sind gewährleistet. - Die Einrichtung hat die Anwendung schmerztherapeutischer Standards sicherzustellen. Hierzu gehören: o Erhebung einer standardisierten Schmerzanamnese einschließlich Sichtung und Wertung aller verfügbaren Vorbefunde, funktionelle Betrachtung der Röntgenbilder o eingehende körperliche (mit Einschluss neurologisch-orthopädisch-funktioneller) Untersuchung und eingehende psychosoziale und -psychiatrische Exploration o Durchführung einer Schmerzanalyse o Feststellung des Chronifizierungsstadiums (nach Gerbershagen Mainzer Staging) o differentialdiagnostische Abklärung der Schmerzkrankheit o eingehende Beratung des Patienten o Gemeinsame Festlegung der Therapieziele o Aufstellung eines zeitlich und inhaltlich gestuften Therapieplanes (einschließlich der zu dessen Umsetzung erforderlichen interdisziplinären Koordination der Ärzte und komplementären Berufe) o Einsatz schmerztherapeutischer Behandlungsverfahren o Standardisierte Dokumentation mit Angaben zur psychosomatischen Auswirkung und Kontrolle des Verlaufs. Das in der Einrichtung eingesetzte Dokumentationsinstrumentarium ist vorzulegen. 4.4 Prüfung der mehrjährigen Schmerzpatienten (länger als 2 Jahre) Die Behandlung von chronisch schmerzkranken Patienten (mit Ausnahme von Malignompatienten) soll einen Zeitraum von 2 Jahren nicht überschreiten. Die Patienten sind in einer Schmerzkonferenz vorzustellen, von deren Ergebnis die Weiterbehandlung abhängig gemacht werden muss. Die Schmerztherapie-Kommission kann den Nachweis über die Vorstellung des Patienten vom behandelnden Arzt einfordern. Verfahrensordnung zu QS-Bereich Schmerztherapie Seite 7/11

8 5 Prüfung der Ergebnisqualität Stichprobenprüfung 5.1 zu prüfender Personenkreis (Ärzte, Praxen) sowie Vorgaben zur Stichprobenziehung und Prüfungsfrequenz In die Prüfung werden alle Ärzte einbezogen, die eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von schmerztherapeutischen Leistungen durch die Kassenärztliche Vereinigung besitzen. Die KVS fordert kalenderjährlich von 4% der Ärzte entsprechende Prüfunterlagen an. Die Auswahl der Ärzte erfolgt nach dem Zufallsprinzip durch die Landesgeschäftsstelle der KVS. 5.2 Vertreterregelung: Die BGSTen melden der LGST vor Ziehung der Stichprobe alle Ärzte, die als Vertreter bekannt sind. Hierzu zählen auch vertragsärztlich Tätigwerdende mit fachlicher Berechtigung ohne Angabe einer LANR (z.b. Sicherstellungsassistenten). Diese Ärzte werden dann von der LGST in die Stichprobenziehung mit einbezogen. Bei der zufälligen Auswahl der Patienten können für die vertretenden Ärzte keine Patienten durch die KVS ermittelt werden. Der Vertreter wird daher aufgefordert eine Gesamtaufstellung seiner erbrachten Fälle innerhalb der durch die KVS festgelegten Quartale einzureichen. Aus dieser Aufstellung zieht die KVS die entsprechende Anzahl zufällig gewählter Fälle. Auch bei Frequenzprüfungen wird o.g. Verfahren angewandt. Die eingereichten Nachweise zur Überprüfung von Mindestfrequenzen können für den Vertreter sowohl aus dem ambulanten als auch aus dem stationären Bereich stammen. Die Bewertung einer Überprüfung ist dabei immer in fachliche und strukturelle Mängel zu unterteilen. Bei fachlichen Mängeln werden die Konsequenzen analog den Regelungen der Verfahrensordnung in Bezug auf den Vertreter angewendet. Die fachliche Befähigung des Vertreters ist dabei analog einer erteilten besonderen Genehmigung zu werten und ggf. auch zu entziehen. Bei strukturellen Mängeln, die auf Versäumnisse des zu vertretenden Arztes zurückzuführen sind, ist dieser auf die Beseitigung der Mängel hinzuweisen. Die Beseitigung der Mängel ist durch eine erneute Überprüfung innerhalb der nächsten 12 Monate durch die KVS zu prüfen. 5.3 Prüfungsgegenstand - Auswahlverfahren Prüfungsgegenstand sind die vollständigen Dokumentationen zu je 12 Patientenfällen. Die Auswahl der zu prüfenden Fälle erfolgt nach dem Zufallsprinzip durch die Bezirksgeschäftsstellen. Grundsätzlich müssen alle Prüffälle vom zu überprüfenden Arzt diagnostiziert worden sein. Wird festgestellt, dass die angeforderten Prüffälle durch einen Vertreter diagnostiziert wurden, sind diese nicht in die Prüfung mit einzubeziehen und stattdessen weitere zufällig auszuwählende Fälle, ggf. aus weiter zurückliegenden Quartalen, anzufordern. 5.4 Dokumentationsvorgaben Jeder Behandlungsfall muss mit folgenden Angaben, einschließlich Schmerzanamnese und Behandlungsverlauf, standardisiert dokumentiert sein. - Art, Schwere und Ursache der zu Grunde liegenden Erkrankung und der bestehenden Komorbiditäten - Zeitdauer des Schmerzleidens mit Angabe des Chronifizierungsstadiums - Psychosomatische bzw. psychopathologische Auswirkungen und Behandlungsverlauf - Therapeutische Maßnahmen - Kontrolle des Verlaufes nach standardisierten Verfahren (Schmerzfragebogen) - Verwendung von standardisierten und evaluierten Schmerztagebüchern 5.5 zeitlicher Ablauf der Prüfung Der Arzt hat die angeforderten Prüfunterlagen innerhalb von 4 Wochen nach Aufforderung an die zuständige Bezirksgeschäftsstelle einzureichen. Liegen nach diesem Zeitraum keine Unterlagen vor, erfolgt eine Mahnung mit einer Fristsetzung von 4 Wochen. Verfahrensordnung zu QS-Bereich Schmerztherapie Seite 8/11

9 Kommt der Arzt auch dieser Aufforderung nicht nach und liegt vom betroffenen Arzt kein schriftlicher und ausreichender Grund für die fehlenden Dokumentationen vor, ist die Genehmigung zu widerrufen. 5.6 Beurteilung der zu prüfenden Unterlagen (u.a. QS-RL des GBA gem. 136 Abs. 2 SGB V) - Konsequenzen aus der Prüfung Die Mitglieder der Prüfungskommission beraten über die einzelnen Prüffälle und treffen eine gemeinsame Entscheidung über die Einstufung des Falls. Die Entscheidungen werden von den Mitgliedern bzw. stellvertretenden Mitgliedern mit einfacher Stimmenmehrheit gefällt. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. Stufe 1: keine Beanstandungen Stufe 2: geringe Beanstandungen Stufe 3: erhebliche Beanstandungen Stufe 4: schwerwiegende Beanstandung Aus den Einzelergebnissen wird nach folgenden Regeln das Gesamtergebnis stufenweise in der vorgegebenen Reihenfolge rechnerisch ermittelt: 1. Liegen bei mindestens einem Sechstel der Einzelbewertungen schwerwiegende Beanstandungen (Stufe 4) vor, lautet die Gesamtbewertung ebenfalls schwerwiegende Beanstandung (Stufe 4). 2. Liegt bei mindestens einer Einzelbewertung eine schwerwiegende Beanstandungen (Stufe 4) vor und führten die Beanstandungen zu einer vermeidbaren und erheblichen Gefährdung von Leben oder Gesundheit des Patienten, lautet die Gesamtbewertung ebenfalls schwerwiegende Beanstandung (Stufe 4). 3. Liegen bei mindestens einem Viertel der Einzelbewertungen erhebliche oder schwerwiegende Beanstandungen (Stufe 3 oder 4) vor, lautet die Gesamtbewertung schwerwiegende Beanstandung (Stufe 4). 4. Liegen bei mindestens einem Sechstel der Einzelbewertungen erhebliche oder schwerwiegende Beanstandungen (Stufe 3 oder 4) vor, lautet die Gesamtbewertung erhebliche Beanstandung (Stufe 3). 5. Trifft keine der ersten 4 Berechnungsregeln auf den Prüffall zu, führt die Berechnung des arithmetischen Mittels aus allen Prüffällen zum Gesamtergebnis. Dezimalzahlen sind kaufmännisch zu runden. Die Kommissionsmitglieder entscheiden im Rahmen pflichtgemäßen Ermessens über eine oder mehrere zu treffende Maßnahmen. Bei Nichtvergütung / Rückforderungen bereits geleisteter Vergütungen der beanstandeten Leistungen oder bei einem Entzug der Genehmigung ist dem Vorstand der KV Sachsen der Sachverhalt zur Entscheidung vorzulegen. Mögliche Konsequenzen bzw. Maßnahmen bei einer Gesamtbewertung in: Stufe 1: keine Beanstandungen Bestätigung, dass die geprüfte Leistung den Qualitätsanforderungen entsprochen hat Stufe 2: geringe Beanstandungen schriftliche Empfehlung zur Beseitigung der festgestellten Mängel innerhalb einer Frist, ggf. verbunden mit Beratungsgespräch Stufe 3: erhebliche Beanstandungen a) schriftliche Empfehlung zur Beseitigung der festgestellten Mängel innerhalb einer Frist, ggf. verbunden mit einem Beratungsgespräch Verfahrensordnung zu QS-Bereich Schmerztherapie Seite 9/11

10 b) Rückforderung bereits geleisteter Vergütungen der beanstandeten Leistung c) Fortsetzung des Prüfverfahrens durch Anforderung weiterer Dokumentationen aus einem dem Prüfquartal zeitnah folgenden Quartal. Werden die angeforderten weiteren Dokumentationen nicht eingereicht oder erneut erhebliche oder schwerwiegende Beanstandungen festgestellt, wird der Arzt unverzüglich zum Kolloquium eingeladen. d) Praxisbegehung Stufe 4: schwerwiegende Beanstandung a) schriftliche Verpflichtung zur Beseitigung der festgestellten Mängel innerhalb einer Frist, ggf. verbunden mit Beratungsgespräch b) Nichtvergütung/ Rückforderung bereits geleisteter Vergütungen der beanstandeten Leistungen c) Unverzügliche Ladung zu einem Kolloquium d) Praxisbegehung e) Widerruf der Genehmigung, wenn aufgrund der beanstandeten Mängel eine erhebliche Gefährdung von Leben oder Gesundheit der Patienten zu befürchten ist. 5.7 systematische Fehler Ein systematischer Fehler innerhalb von Stichprobenprüfungen liegt vor, wenn sämtliche Prüffälle den gleichen Fehler aufweisen. Ein systematischer Fehler ist nicht gegeben, wenn er die Befundung betrifft. Der Fehler kann innerhalb der Dokumentation auftreten. Bei Nichtvorlage von Prüfungsunterlagen auch beim Fehlen von Teilen der Dokumentationen liegt kein systematischer Fehler vor. Auf Grund der Vermutung, dass alle Fälle des Prüfzeitraumes den systematischen Fehler aufweisen, wird neben möglicherweise anderen zu treffenden Maßnahmen eine erneute Prüfung anberaumt. Die erneute Überprüfung muss sich auf Fälle beziehen, die zeitlich nach der Bekanntgabe des Prüfergebnisses und der Auflage den Fehler abzustellen liegen. Sie dürfen nicht wie sonst üblich aus demselben Prüfzeitraum ermittelt werden. Als Ausnahme werden innerhalb dieses Verfahrens Patientenlisten ggf. mit Kennzeichnung der erbrachten Leistung vom Arzt angefordert, die alle Patientennamen enthalten, die im Folgemonat nach Mitteilung der Mängel von ihm diagnostiziert wurden. Auf Grundlage dieser Patientenliste wird die gleiche Anzahl Fälle angefordert wie auch schon in der ursprünglichen Prüfung. 6 Verfahrensweise bei Widerruf von Genehmigungen und Widersprüchen gegen Entscheidungen aufgrund der Prüfergebnisse aus den Maßnahmen im Rahmen der Schritte 2. bis 4. Über den Widerruf der Genehmigung entscheidet der Bezirksgeschäftsstellenleiter. Die Bescheidung erfolgt über die Bezirksgeschäftsstellen. Der Entzug der Genehmigung ist zum nächstmöglichen Zeitpunkt, maximal mit einer Frist von 1 Monat ab Bescheidzustellung vorzunehmen, sofern nicht in Vereinbarungen oder Richtlinien anderes geregelt ist. Bei Sachverhalten, die das Leben oder die Gesundheit von Patienten gefährden, ist ggf. Sofortvollzug anzuordnen. Kann dem Widerspruch durch die BGSTen nicht abgeholfen werden, entscheidet der Vorstand der KVS über den Widerspruch. Der Bescheid ist über die LGST zu versenden. Der Antrag auf Wiedererteilung der Genehmigung kann frühestens nach Ablauf von 6 Monaten nach Widerruf der Genehmigung gestellt werden, sofern nicht in Vereinbarungen oder Richtlinien anderes geregelt ist. 7 Übergangsregelung Ärzte, die vor dem Inkrafttreten der Verfahrensordnung an der Versorgung chronisch schmerzkranken Patienten teilgenommen haben, wird eine Übergangsfrist zum Nachweis aller in Punkt 4.1 genannten Anforderungen gewährt. Die Überprüfung findet daher erstmalig im Jahr 2012 für das Jahr 2011 statt und wird somit nach abgerechnetem Quartal 04/11 durchgeführt. Verfahrensordnung zu QS-Bereich Schmerztherapie Seite 10/11

11 8 Inkrafttreten 01. Januar 2010 letzte Änderung Verfahrensordnung zu QS-Bereich Schmerztherapie Seite 11/11