MITTEILUNGEN DES BERUFSVERBANDES DER ÄRZTE FÜR MIKROBIOLOGIE UND INFEKTIONSEPIDEMIOLOGIE E.V. 15. Jahrgang, Heft 2 April 2005

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1 DER MIKROBIOLOGE MITTEILUNGEN DES BERUFSVERBANDES DER ÄRZTE FÜR MIKROBIOLOGIE UND INFEKTIONSEPIDEMIOLOGIE E.V. 15. Jahrgang, Heft 2 April 2005 Seite EDITORIAL QUALITÄTSSICHERUNG Udo Reischl, Norbert Lehn, Hans Wolf "Bakteriengenom-Nachweis PCR / NAT": Auswertung des aktuellen Ringversuchs von INSTAND e.v. zur externen Qualitätskontrolle molekularbiologischer Nachweisverfahren in der bakteriologischen Diagnostik - Beitrag der Qualitätssicherungskomission der DGHM AUS DEM BERUFSVERBAND Neue Mitglieder Komplettes Inhaltsverzeichnis auf der nächsten Seite

2 INHALTSVERZEICHNIS EDITORIAL QUALITÄTSSICHERUNG Udo Reischl, Norbert Lehn, Hans Wolf "Bakteriengenom-Nachweis PCR / NAT": Auswertung des aktuellen Ringversuchs von INSTAND e.v. zur externen Qualitätskontrolle molekularbiologischer Nachweisverfahren in der bakteriologischen Diagnostik - Beitrag der Qualitätssicherungskomission der DGHM BUCHBESPRECHUNGEN , 69, 70 EMPFEHLUNGEN RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten Merkblätter für Ärzte - Erkrankungen durch Respiratory Syncytial Viren (RSV) Hepatitis C TAGUNGSBERICHTE Pietro Nenoff, Jan C. Simon 16. Tagung der Arbeitsgemeinschaft Mykologische Laboratoriumsdiagnostik der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft (DMykG) am 5. November 2004 in Leipzig Kathrin Tintelnot, Berlin, und R. Rüchel, Tagungsbericht Klinische Mykologie MITTEILUNGEN FORTBILDUNGSVERANSTALTUNGEN ZEITSCHRIFTENREFERAT Mit antibiotischer Prophylaxe nicht beherrschter Ausbruch multiresistenter Pneumokokken: Ein Plädoyer für Hygienemaßnahmen auch in Langzeiteinrichtungen AUS DEM BERUFSVERBAND Neue Mitglieder TAGUNGSKALENDER BEZUGSQUELLEN IMPRESSUM... dritte Umschlagseite

3 EDITORIAL Liebe Kolleginnen und Kollegen, kaum ist die Frühjahrstagung vorbei, mahnt mich Herr Spencker, dass es höchste Zeit ist, mein obligates Editorial zu verfassen. Als allererstes möchte ich mich hier bei allen Teilnehmern unsere Frühjahrstagung in Banz bedanken: jeder der 146 angemeldeten Teilnehmer (übrigens soviel wie nie zuvor bei einer unserer Tagungen) hat zum Erfolg dieser Veranstaltung beigetragen. Als Vorsitzender und Hauptverantwortlicher eines Kongresses geht man unabhängig von der Größe des Treffens immer mit gewissen Bauchschmerzen ein solches Unterfangen an: kommt eine ausreichende Zahl an Teilnehmern, kommen alle Referenten, kommen die Themen an, wird alles reibungslos funktionieren? Wenige Tage danach kann ich Ihnen aus meiner Sicht nur Positives berichten: unsere Tagung war rundum eine gute Veranstaltung, was ich auch immer wieder in Banz zu hören bekam. Dieser Erfolg hatte symbolisch gesprochen - viele Väter: mit an erster Stelle ist Frau Strebel zu nennen, die wieder einmal alles perfekt organisiert hat. Dann gilt mein uneingeschränkter Dank allen Referenten, die auch vordergründig trockene Themen mit einer Art und Weise rübergebracht haben, dass die Zuhörerzahl am Ende noch genauso hoch war, wie am Anfang. Ein besseres Kriterium für die Qualität eines Vortrages gibt es kaum. Viel zum Gelingen haben meine Vorstandskollegen beigetragen, unser Zusammenspiel läuft immer besser. Bei der Mitgliederversammlung haben wir einige zukunftsweisende Entscheidungen getroffen, die wir d.h. meine Vorstandskollegen und ich im nächsten Heft ausführlicher darstellen werden. Ein Punkt von höchster Dringlichkeit möchte ich mit einer Bitte, zunächst an die Landesobleute, aber letztendlich an alle Interessierten kurz darlegen: Wie Sie wissen, ist in der neuen Weiterbildungsordnung die Zusatzbezeichnung Infektiologie vorgesehen, über deren Vergabemodalitäten aber die jeweiligen Landesärztekammern zu entscheiden haben. So sieht ein Entwurf der LÄK Baden-Württemberg vor, dass nur Fachärzte für Innere Medizin und Allgemeinmedizin sowie Pädiater diese Zusatzbezeichnung erwerben können. Diese Beschränkung steht im krassen Widerspruch zur Realität in vielen großen Krankenhäusern mit eigenen mikrobiologischen Labors, wo die infektiologische Mitbetreuung der stationären Patienten, und zwar nicht nur auf internistische und pädiatrische Patienten beschränkt, durch den klinischen Mikrobiologen erfolgt. Dieser Tatsache hat bereits die Deutsche Gesellschaft für Infektiologie für ihr Zertifikat Infektiologe DGI Rechnung getragen und die ausschließliche Erteilung des Zertifikates an Internisten auf alle in der Patientenversorgung tätigen Fachärzte ausgeweitet. So habe ich als erster Mikrobiologe dieses Zertifikat erworben und möchte alle Kollegen auf diese Qualifikation hinweisen. Diese Regelung war auch der Hintergrund, warum der Schriftführer der DGI Herr Kollege Salzberger aus Regensburg bei der LÄK Bayern eben diese Regelung Erwerb der Zusatzbezeichnung Infektiologie für alle in der Patientenversorgung tätigen Fachärzte also auch klinische Mikrobiologen durchgesetzt hat. Informieren Sie mich bitte umgehend, wie dies in Ihrem Bundesland geregelt ist, damit ich mich als Bundesvorstand des BÄMI an die jeweiligen Vorsitzenden der Landesärztekammern wenden kann, um für jeden klinischen Mikrobiologen der Erwerb der Zusatzbezeichnung Infektiologie grundsätzlich zu ermöglichen. Nur auf diese Weise können wir unsere besondere Rolle in der Krankenversorgung herausstellen und unsere Position innerhalb des Krankenhauses als gleichwertiger ärztlicher Partner der klinischen Kollegen stärken. Mit besten Grüssen, Ihr H. K. Geiss MIKROBIOLOGE 15.Jg

4 QUALITÄTSSICHERUNG "Bakteriengenom-Nachweis PCR / NAT": Auswertung des aktuellen Ringversuchs von INSTAND e.v. zur externen Qualitätskontrolle molekularbiologischer Nachweisverfahren in der bakteriologischen Diagnostik - Beitrag der Qualitätssicherungskomission der DGHM - Udo Reischl, Norbert Lehn, Hans Wolf Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Klinikum der Universität Regensburg Eberhard Straube Institut für Medizinische Mikrobiologie, Klinikum der Friedrich-Schiller Universität Jena Nachdem die ersten drei Runden dieser neuen Ringversuchs-Serie sehr erfolgreich verlaufen sind, wollen wir hier auch für Kolleginnen und Kollegen, die noch nicht an diesen Ringversuchen teilgenommen haben, die Ergebnisse der aktuellen Ringversuche für den NAT-gestützten Nachweis von Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis, Helicobacter pylori, EHEC/ STEC, Borrelia burgdorferi sensu lato, Legionella pneumophila, Salmonella enterica und Listeria spp. darstellen und kurz diskutieren. Für nähere Informationen über die Zusammensetzung der Ringversuchsproben, dem Sinn und Zweck dieser neuen Möglichkeit zur externen Qualitätskontrolle im Umfeld der Nukleinsäurediagnostik sowie zu den Eckdaten unseres flexiblen Ringversuchskonzepts sei hier auf unsere initiale Veröffentlichung in dieser Zeitschrift verwiesen (13. Jahrgang, August 2003, Heft 4, Seiten ). Gerne werden wir hier auch weiterhin in regelmäßigen Abständen und in ähnlicher Form über die Auswertung und Analyse der zukünftigen Ringversuche berichten. Wie bei allen anderen Ringversuchen erfolgt die Anmeldung zu ausgewählten Teilen der Reihe "Bakteriengenom- Nachweis (PCR / NAT)" über das Institut für Standardisierung und Dokumentation im Medizinischen Laboratorium (INSTAND e.v.), Düsseldorf ( Nach Abschluss des jeweiligen Ringversuchs werden die Ergebnisse der einzelnen Teilnehmer dort zentral erfasst, und anhand von individuellen Bewertungskriterien werden die schriftlichen Zertifikate erstellt. Eine Analyse der Ringversuchsergebnisse in ähnlicher Form ist bereits jedem der angemeldeten Teilnehmer als Anlage zu diesem Zertifikat zugegangen. Zusätzlich stehen für diesen und für alle folgenden Ringversuche eine Reihe weiterer Informationen (wie die anonymisierten Ergebnisse der einzelnen Sollwertlaboratorien oder die entsprechenden Ergebnisse unserer quantitativen real-time PCR Testsysteme) auch im Internet unter " Unterpunkt "INSTAND-Ringversuche (PCR / NAT)", als pdf-files zum freien download bereit. Nachdem in den vorhergegangenen Runden dieser neuen Ringversuchs-Serie auch einige Proben mit relativ geringer Keimzahl versandt wurden, wollten wir bei der Konzeption des aktuellen Ringversuchs zum Bakteriengenomnachweis mittels PCR oder anderer Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAT) den Versand von Proben mit relativ niedrigen bzw. als grenzwertig zu betrachtenden Erregerzahlen weitestgehend vermeiden. Es sei an dieser Stelle aber nochmals darauf hingewiesen, dass zahlreiche Rückstell-Probensätze der letzten Ringversuche verfügbar sind und bei Bedarf über den Ringversuchsleiter nachbestellt werden können. Die jeweiligen Sets enthalten unter anderem als "grenzwertig positiv" zu bezeichnende Proben für B. pertussis (Probe # 32202), H. pylori (Probe # 32302), B. burgdorferi (Probe # 32503), L. pneumophila (Probe # 32601) und für Salmonella enteritidis (Probe # 32702). Auch im aktuellen Ringversuchsset EHEC/STEC (RV 434) befindet sich eine Probe (# 42402) mit relativ geringer Menge an Zielorganismen. Im Rahmen der Testentwicklung bzw. Testoptimierung können diese Probensätze beispielsweise als Qualitätskontrollen oder als standardisierte Sensitivitätsmarker für die Austestung der unteren Nachweisgrenze von eigen entwickelten Nukleinsäure-gestützten Testsystemen dienen. Mit einer Ausnahme (Probe # 42402) wurden die Mengen der entsprechenden Zielorganismen bei den Probensätzen der aktuellen Ringversuchsrunde relativ deutlich über der Nachweisgrenze von "durchschnittlich sensitiven PCR/ NAT-Testkonzepten" eingestellt. Diese definieren wir wie folgt: als Richtwert für die Bewertung von Ringversuchsergebnissen gilt das 50- bis 100-fache der unteren Nachweisgrenze durchschnittlich sensitiver PCR-Protokolle unter Standardbedingungen (50 µl Reaktionsansätze, 35 PCR-Zyklen, gut evaluierte Primersequenzen). Falschnegative Ergebnisse stellen in der aktuellen Ringversuchsrunde damit einen deutlichen Hinweis auf ernstzunehmende Mängel innerhalb der eingesetzten Verfahren zur Nukleinsäure-Extraktion, Amplifikation und Detektion dar. Falsch-positive Ergebnisse sind dagegen in der Regel als Hinweis auf eine Kreuzkontamination während der Probenextraktion und -abarbeitung und/oder auf mangelnde Spezifität der eingesetzten Testsysteme zu betrachten. Bei der Gestaltung zukünftiger erregerspezifischer Ringversuche sind wir natürlich stets bemüht, den Anregungen und Wünschen von Seiten der Teilnehmer möglichst zeitnah und professionell Rechnung zu tragen. Daher werden wir auch alles daran setzen, das derzeitige Panel an erre- 50 MIKROBIOLOGE 15.Jg. 2005

5 gerspezifischen Ringversuchen bereits im Laufe des kommenden Jahres um "Chlamydia pneumoniae" (Betreuung durch Herrn Professor Dr. Matthias Maaß, Universität Lübeck) und "MRSA bzw. cmrsa" (sog. communityassociated Methicillin-resistente S. aureus) zu erweitern. Mit der Einbeziehung der beiden letztgenannten Erreger bzw. Erregergruppen wollen wir vor allem den zahlreichen Anfragen seitens humandiagnostisch orientierter mikrobiologischer Laboratorien und aktuellen infektiologischen Notwendigkeiten nachkommen. Wir arbeiten derzeit bereits an der Konfektionierung entsprechenden Probenmaterials, und alle an unserer Ringversuchsreihe teilnehmenden Laboratorien werden im Laufe des kommenden Jahres von INSTAND e.v. ein Anmeldeformular für die Teilnahme an einem probeweisen Ringversuch bekommen. Bei erfolgreichem Ablauf dieser Prototyp- Ringversuche werden diese dann ab 2006 als fester Bestandteil in das PCR/NAT-Ringversuchsprogramm von INSTAND e.v. aufgenommen. In bewährter Form werden im Folgenden die Ergebnisse der jeweiligen erregerspezifischen Ringversuche dargestellt. Tabelle 1 zeigt dabei die Probenzusammensetzung und das erwartete Ergebnis (Sollwert). Die von den einzelnen Teilnehmern mitgeteilten Ergebnisse werden in Tabelle 2 nach der Häufigkeit der Mitteilung von positiven oder negativen Ergebnissen und in Tabelle 3 nach der absoluten Anzahl der richtig positiven und richtig negativen Ergebnisse sowie deren prozentualem Anteil (Befundhäufigkeit) je Amplifikationssystem bzw. Testkonzept aufgeschlüsselt. RV 430: Neisseria gonorrhoeae & Chlamydia trachomatis Auf vielfachen Wunsch haben wir unser Ringversuchs- Programm ja kürzlich um ein "STD-Panel", d.h. um eine Kombination der beiden Zielorganismen Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis erweitert. Die relativ hohe Erregermenge in den drei positiven Proben und die Verfügbarkeit gut evaluierter und z.t. automatisierter NAT-gestützter Analysesysteme für beide Zielorganismen führte hier zu hohen Richtigkeitsquoten sowohl für positive als auch für negative Befunde. Das aktuelle Set an Ringversuchsproben enthielt diesmal eine Probe mit relativ hoher Menge an C. trachomatis und einer geringeren Menge an N. gonorrhoeae (# 42003), eine Probe mit relativ hoher Menge an C. trachomatis (# 42001), eine Probe mit N. gonorrhoeae (# 42004) sowie eine Probe ohne diese beiden Zielorganismen (# 42003). Unter den von 53 Teilnehmern mitgeteilten 212 NAT- Ergebnissen fanden sich für Chlamydia trachomatis insgesamt 8 falsch-positive Ergebnisse (die vermutlich durch laborinterne Kontaminationsereignisse hervorgerufen wurden) und nur drei falsch-negative Ergebnisse. Im Rahmen des NAT-gestützten Gonokokken-Nachweises wurden insgesamt 5 falsch-positive Ergebnisse und 2 falschnegative Ergebnisse mitgeteilt. Aufgrund der relativ hohen Erregermenge von beiden Zielorganismen in den jeweiligen Ringversuchsproben sind falsch-negative Ergebnisse hier nicht mit "marginalen" Sensitivitätsproblemen der einzelnen Testsysteme zu begründen. Sie sind vielmehr als ernstzunehmender Hinweis auf signifikante Mängel innerhalb einzelner Komponenten des laborspezifischen diagnostischen Protokolls anzusehen. Bei den ermittelten Richtigkeitsquoten für Teilnehmer mit dem Amplicor, COBAS Amplicor oder dem Becton Dickinson ProbeTec System muss berücksichtigt werden, dass die Probleme hier vor allem auf Seiten des Gonokokken-Nachweises lagen. Für den PCR-gestützten Nachweis von C. trachomatis allein wurden mit diesen kombinierten Testsystemen Richtigkeitsquoten von 100 % für die positiven Ergebnisse und über 90% für die negativen Ergebnisse beobachtet. Die in Tabelle 3 aufgeführten Defizite bei den richtig-negativen Ergebnissen wurden durch insgesamt 15 falsch-positive Einzelergebnisse bedingt. Die Ursache hierfür lag wohl hauptsächlich in einer Verschleppung von Probenmaterial aus den hochpositiven Proben in "negative" Proben während der Probenextraktion und/oder der Abarbeitung einzelner Protokollschritte. Inhibitionsereignisse wurden nur von 6 Teilnehmern bei Einzelproben innerhalb der Probensets beobachtet. Unabhängig von der Art des verwendeten Testsystems sollte in diesem Zusammenhang auch noch einmal darauf hingewiesen werden, dass in Gegenwart von relativ hohen Mengen an Zielorganismen (bzw. deren Nukleinsäure) die Interne Kontrollreaktion aufgrund der "Konkurrenzsituation" mit der Amplifikation der eigentlichen Zielsequenz durchaus negativ ausfallen kann obwohl keine Inhibition der PCR-Reaktion im eigentlichen Sinne vorliegt. PCR-/NAT GO & Chlamydia trachomatis (RV 430) September 2004 Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes Ergebnis. Sample composition and expected results. Gruppe A Erwartet expected / Ø Probenzusammensetzung / Sample composition Chlamydia trachomatis (~ 1x10 5 IFU/mL) Ø / Ø Escherichia coli K / Ø / ++ Chlamydia trachomatis (~ 1x10 5 IFU/mL) Neisseria gonorrhoeae (~ 5x10 4 CFU/mL) Neisseria gonorrhoeae (~ 5x10 4 CFU/mL) Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde Absolute numbers of reported individual results. n = 53 Befund Result Probennummer (Sample no.) Inhibition Positiv CT n.d Positive CT nein & GO / no Positive GO Ja / yes Negativ Fraglich/ Questionable MIKROBIOLOGE 15.Jg

6 Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden. Absolute numbers and relative frequency of reported true positive and true negative results among various NAT methods. NAT-Methode [Code] (total number *) Absolut Absolute NAT richtig positiv True positive results Relativ Relative % Absolut Absolute NAT richtig negativ True negative results Relativ Relative % COBAS Amplicor [23] (n = 23) / / In house PCR assay [28] (n = 8) / / 8 62 BD ProbeTec [24] (n = 8) / / Roche Amplicor [22] (n = 9) 6 26 / / 9 66 Other commercial tests [27] (n = 2) 5 5 / / Andere / other [29] (n = 4) / / 4 75 * Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen. Due to reporting results of multiple assay systems or missing specifications, the effective numbers are not correlating with the numbers of participants. RV 431: Chlamydia trachomatis Das aktuelle Set an Ringversuchsproben enthielt diesmal eine Probe mit sehr hoher Menge an Zielorganismen (# 42101), zwei Proben mit etwas geringerer Menge (# und # 42103), sowie eine Probe ohne Zielorganismen (# 42104) die ausschließlich eine relativ hohe Menge an E. coli enthielt. Wie bereits bei den vorhergegangenen Ringversuchen beobachtet, wurden hier sowohl für die positiven als auch für die negativen Befunde erfreulich hohe Richtigkeitsquoten ermittelt. Dies lag nicht zuletzt an der relativ hohen Menge an Zielorganismen in den drei positiven Proben und der Verfügbarkeit gut evaluierter und zum Teil automatisierter NAT-gestützter Analysesysteme. Inhibitionsereignisse wurden nur von 7 der insgesamt 81 Teilnehmer mitgeteilt. Alle dieser 7 Teilnehmer gaben die Verwendung des kommerziellen COBAS Amplicor Testsystems an, und Inhibitionen wurden im aktuellen Ringversuch interessanterweise ausschließlich bei Probe # (E. coli) beobachtet. Unter den 324 mitgeteilten NAT-Ergebnissen fanden sich lediglich ein als "fraglich" eingestuftes, 3 falsch-positive sowie 3 falsch-negative Ergebnisse. Ein Großteil der falsch-positiven Ergebnisse ist vermutlich auf (vermeidbare) laborinterne Kontaminationsereignisse bei der Abarbeitung der relativ stark positiven Ringversuchsproben zurückzuführen. Ansonsten waren auch im Rahmen dieses Ringversuchs keine auffälligen Unterschiede hinsichtlich Sensitivität und Spezifität zwischen den kommerziellen (n = 61) und den selbst entwickelten in house-testsystemen (n = 20) zu beobachten. PCR-/NAT Chlamydia trachomatis (RV 431) September 2004 Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes Ergebnis. Sample composition and expected results. Gruppe A Erwartet Expected Probenzusammensetzung / Sample composition Chlamydia trachomatis (~ 1x10 6 IFU/mL) Chlamydia trachomatis (~ 5x10 5 IFU/mL) Chlamydia trachomatis (~ 2x10 5 IFU/mL) Ø Escherichia coli K12 Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde Absolute numbers of reported individual results. n = 81 Befund Result Probennummer (Sample no.) Inhibition Positiv n.d Negativ nein no Fraglich ja Questionable yes Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden. Absolute numbers and relative frequency of reported true positive and true negative results among various NAT methods. NAT-Methode [Code] (total number *) Absolut Absolute NAT richtig positiv True positive results Relativ Relative % Absolut Absolute NAT richtig negativ True negative results Relativ Relative % COBAS Amplicor [23] (n = 23) / / In house PCR assay [28] (n = 16) / / BD ProbeTec [24] (n = 9) / / Roche Amplicor [22] (n = 11) / / Other commercial tests [27] (n = 16) / / GenProbe AMPLIFIED [21] (n = 2) 6 6 / / Andere / other [29] (n = 4) / / * Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen. Due to reporting results of multiple assay systems or missing specifications, the effective numbers are not correlating with the numbers of participants. 52 MIKROBIOLOGE 15.Jg. 2005

7 RV 432: Bordetella pertussis Das aktuelle Set an Ringversuchsproben enthielt je eine Probe mit hoher Menge an Zielorganismen (# 42202), mit etwas geringerer Menge (# 42201), ohne Zielorganismen (# 42204), sowie eine Probe mit relativ hoher Menge an einer mit dem Zielorganismus eng verwandten Spezies (# 42203). Die Verfügbarkeit von offensichtlich inzwischen sehr gut evaluierten NAT-gestützten Analysesystemen für den Nachweis von B. pertussis DNA führte auch diesmal zu hohen Richtigkeitsquoten bei der relativ stark positiven und bei der negativen Probe. Die etwas geringere Menge an B. pertussis in der Probe # konnte zudem von 44 der insgesamt 48 Teilnehmer mit den individuell etablierten PCR-Testsystemen eindeutig nachgewiesen werden. Nur drei Teilnehmer berichteten hier ein falschnegatives Ergebnis und ein Teilnehmer klassifizierte sein Ergebnis für Probe # als "fraglich". Unter den insgesamt 192 NAT-Ergebnissen befanden sich somit lediglich 1 falsch-positives und 4 falsch-negative Ergebnisse. Erfreulich beim aktuellen Ringversuch war zudem die geringe Rate an falsch-positiven Ergebnissen (n = 1) für die Probe # 42203, die diesmal nennenswerte Mengen an Bordetella bronchiseptica enthielt. Eventuell könnte es sich bei diesem isolierten falsch-positiven Ergebnis lediglich um eine (vermeidbare) laborinterne Kreuzkontamination bei der Abarbeitung der relativ stark positiven Ringversuchsproben gehandelt haben. Inhibitionskontrollen wurden von 45 der insgesamt 48 Teilnehmer durchgeführt und Inhibitionsereignisse wurden nicht beobachtet. Wie auch beim vorhergehenden Ringversuch verwendete die überwiegende Anzahl der Teilnehmer selbst entwickelte (in house) Testsysteme mit Inhibitions- und/oder Positivkontrollen zum NAT-gestützten Nachweis von B. pertussis. Aufgrund der derzeit noch sehr geringen Verbreitung von kommerziellen bzw. konfektionierten Testkits für den Nachweis von B. pertussis DNA können im Rahmen dieses Ringversuchs derzeit noch keine seriösen Vergleiche zwischen den einzelnen Testsystemen geführt werden. PCR-/NAT Bordetella pertussis (RV 432) September 2004 Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes Ergebnis. Sample composition and expected results. Gruppe A Erwartet expected Ø Probenzusammensetzung / Sample composition Bordetella pertussis ATTC (~ 5x10 5 CFU/mL) Bordetella pertussis ATTC (~ 5x10 6 CFU/mL) Bordetella bronchiseptica clin. isol. (~ 5x10 7 CFU/mL) Ø Escherichia coli K12 Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde. Absolute numbers of reported individual results. n = 48 Befund Result Probennummer (Sample no.) Inhibition Positiv n.d Negativ nein no Fraglich ja Questionable yes Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden. Absolute numbers and relative frequency of reported true positive and true negative results among various NAT methods. NAT-Methode [Code] (total number *) Absolut Absolute NAT richtig positiv True positive results Relativ Relative % Absolut Absolute NAT richtig negativ True negative results Relativ Relative % In house PCR assay [28] (n = 42) / / AmpliWell Pertussis [21] (n = 4) 6 6 / / 7 86 Other commercial tests [27] (n = 1) 2 2 / / Andere / other [29] (n = 2) 4 4 / / * Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab.2 ) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen. Due to reporting results of multiple assay systems or missing specifications, the effective numbers are not correlating with the number of participants. RV 433: Helicobacter pylori Die Verfügbarkeit gut evaluierter NAT-gestützter Analysesysteme und die relativ hohe Menge an Zielorganismen in der positiven Probe # führte beim Nachweis von H. pylori zu hohen Richtigkeitsquoten für die Proben # und # Probe # enthielt diesmal eine Kultursuspension der Spezies Helicobacter bizzozeronii, deren DNA mit dem NAT-Testsystem von einem der insgesamt 12 Teilnehmer offensichtlich ein "spezifisches" Amplifikationsprodukt erzeugte. Die Richtigkeitsquote der negativen Befunde wurde durch diese isolierten falsch-positiven Ergebnisse bei den Proben # und # (enthielt nur E. coli) nicht nennenswert beeinflusst. Die beiden Teilnehmer mit den falsch-positiven Ergebnissen gaben hier die Verwendung eines ribosmomalen Gens (16S rdna, 28S rdna oder ITS) bzw. des Urease-Gens als Zielsequenz für Ihre H. pylori- "spezifischen" PCR-Testsysteme an. Alle Teilnehmer verwendeten zum NAT-gestützten Nachweis von H. pylori selbst entwickelte, sog. in house Testsysteme (bei 11 der 12 Teilnehmer mit Inhibitionsund/oder Positivkontrolle) und bei keiner der untersuchten Proben wurden dabei signifikante Inhibitionsereignisse beobachtet. MIKROBIOLOGE 15.Jg

8 Wie in der Beschreibung des Ringversuchs 433 vermerkt, konnten die Teilnehmer auf freiwilliger Basis auch die vermeintliche Clarithromycin-Resistenz der untersuchten H. pylori Isolate mitteilen. Diese Spezialuntersuchung zur molekularbiologischen Resistenztestung erfolgt in der Regel über die Amplifikation und Sequenzierung von charakteristischen Bereichen innerhalb der H. pylori 28S rdna. Ergebnisse wurden hier von 7 der 12 Teilnehmer mitgeteilt; diese waren auch durchwegs korrekt. PCR-/NAT Helicobacter pylori (RV 433) September 2004 Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes Ergebnis. Sample composition and expected results. Gruppe A Erwartet Expected Ø Probenzusammensetzung / Sample composition Helicobacter bizzozeronii (~ 5x10 4 CFU/mL) Helicobacter pylori (~ 5x10 5 CFU/mL); Clarithromycin resistant (GGA mutation in 28S rdna) Ø Escherichia coli K Helicobacter pylori (~ 5x10 3 CFU/mL) Clarithromycin susceptible (wildtype 28S rdna sequence) Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde Absolute numbers of reported individual results. n = 12 Befund Result Probennummer (Sample no.) Inhibition Positiv n.d Negativ Fraglich Questionable nein no ja yes Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden. Absolute numbers and relative frequency of reported true positive and true negative results among various NAT methods. NAT-Methode [Code] (total number *) Absolut Absolute NAT richtig positiv True positive results Relativ Relative % Absolut Absolute NAT richtig negativ True negative results Relativ Relative % In house PCR assay [28] (n = 12) / / ) Andere / other [29] (n = 0) * Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen. Due to reporting results of multiple assay systems or missing specifications, the effective numbers are not correlating with the number of participants RV 434: EHEC / STEC Aufgrund vielfacher Rückfragen aus dem Kreis der Ringversuchsteilnehmer vorab eine kurze Definition von "EHEC / STEC" von Herrn Dr. habil. Peter Gallien (Nationales Veterinärmedizinisches Referenzlabor für E. coli, Dessau): Shigatoxin-produzierende Escherichia coli (STEC), ältere Bezeichnung: Verotoxin-bildende Escherichia coli (VTEC), gehören zur Gruppe intestinaler pathogener E. coli. Sie alle besitzen Shigatoxingene und somit die Fähigkeit, entsprechende Shigatoxine zu bilden. Die enterohämorrhagischen Escherichia coli (EHEC) sind eine Untergruppe der STEC, die beim Menschen Krankheiten, wie HUS, HC oder TTP hervorrufen können. Bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind nicht alle Faktoren und Mechanismen bekannt, die einen STEC zum EHEC machen. Somit muss jeder STEC (z.b. isoliert aus Lebensmitteln, die vom Tier stammen oder Kot) als potentieller EHEC angesehen werden. Wie bei den zuvor diskutierten erregerspezifischen Ringversuchen, so führte auch beim NAT-gestützten EHEC- Nachweis die relativ hohe Menge an Zielorganismen in zwei der drei positiven Proben zusammen mit der Verfügbarkeit von gut evaluierten Analysesystemen zu hohen Richtigkeitsquoten bei 3 der 4 ausgesandten Proben. Die eigentliche Herausforderung bei diesem diagnostischen Ringversuch besteht prinzipiell nicht so sehr in dem gezielten Nachweis sehr geringer Mengen an Zielorganismen sondern vielmehr in der differenzierten Analyse und der Typisierung unterschiedlicher Shiga-Toxin Gene und anderer putativer Pathogenitätsfaktoren (wie das für Intimin codierende eae-gen oder das für Enterohämolysin codierende hlya-gen) von EHEC / STEC Isolaten. Aus diesem Grund werden bei der Probenkonfektionierung von uns auch nicht nur die klassischen "Prototyp" EHEC-Stämme (wie z.b. O157:H7) sondern relativ willkürlich zwei bis drei Routineisolate aus einer inzwischen sehr umfangreichen Sammlung von stx-positiven E. coli ausgewählt. Im Rahmen des aktuellen Ringversuchs wurde dabei die erste von drei positiven Proben (# 42401; E. coli O103:H2, stx 1 - positiv, eae- und hlya-positiv) von allen 38 Teilnehmern und die zweite der drei positiven Proben (# 42403; E. coli O157:H7, stx 2 -positiv, eae- und hlya-negativ) von 35 Teilnehmern zuverlässig als EHEC identifiziert. 54 MIKROBIOLOGE 15.Jg. 2005

9 Die dritte der positiven Proben (# 42402; E. coli O146:H28, stx 1 -und stx 2 -positiv, eae- und hlya-negativ) enthielt diesmal jedoch "ausnahmsweise" eine relativ geringe Menge an Zielorganismen - und wurde lediglich von 16 der insgesamt 38 Teilnehmer nachgewiesen bzw. als EHEC identifiziert. Dies spiegelt sich bei der statistischen Auswertung natürlich unmittelbar in den entsprechend niedrigen Richtigkeitsquoten für die positiven Ergebnisse wider. Aufgrund der geringen Menge an Zielorganismen wurde aber bei der Erstellung der Zertifikate ein negatives Ergebnis hier nicht als "falsch-negativ" bewertet - bei Ringversuchsteilnehmern mit hohem Anspruch an die individuelle Testsensitivität sollten falsch-negative Ergebnisse bei Probe # aber gegebenenfalls Anlass zur Überprüfung und Optimierung des jeweiligen PCR- Testsystems sein. Bis auf die eben erwähnten 22 falsch-negativen Ergebnisse für schwach-positive Probe # und 3 falschnegative Ergebnisse für Probe # wurden erfreulicherweise für die zwei übrigen Proben dieses Ringversuchs durchwegs korrekte Ergebnisse mitgeteilt. Die Mehrzahl der Teilnehmer verwendete dabei selbst entwickelte (in house) oder "andere" Testsysteme mit Inhibitions- und/oder Positivkontrollen zum NAT-gestützten Nachweis von EHEC, und bei keiner der ausgesandten Proben wurden signifikante Inhibitionsereignisse beobachtet. Lediglich 4 Teilnehmer gaben hier die Verwendung von kommerziellen NAT-Testsystemen für die Nukleinsäure-gestützte EHEC-Diagnostik an. Die vielfältigen Kombination verschiedener E. coli Serotypen, Shiga-Toxin Subtypen sowie die Unterschiede in der Intimin- und Enterohämolysin-Produktion von EHEC- Isolaten garantiert auch für die kommenden Ringversuche Herausforderungen an die individuellen Testsysteme und eine spannende Auswertung der Ergebnisse. Zudem wurden von 22 der 38 Teilnehmer in gewissem Umfang die Ergebnisse der molekulargenetischen Shiga- Toxin Subtypisierung sowie des gezielten Nachweises von Intimin- (eae) und/oder Enterohämolysin (hlya)-genen mitgeteilt. Wenn auch die Typisierung nicht immer vollständig durchgeführt wurde, so waren diese Angaben bei allen Teilnehmern, zumindest in dem mitgeteilten Umfang, korrekt. PCR-/NAT EHEC / STEC (RV 434) September 2004 Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes Ergebnis. Sample composition and expected results. Gruppe A Erwartet expected Ø Probenzusammensetzung / Sample composition EHEC (~ 5x10 5 CFU/mL) (O103:H2; stx-1; eae; hlya) EHEC (~ 5x10 2 CFU/mL) (O146:H28; stx-1; stx-2) EHEC (~ 5x10 5 CFU/mL) (O157:H7; stx-2) Escherichia coli K12 (negative for eae and hlya) Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde Absolute numbers of reported individual results. n = 38 Befund Result Probennummer (Sample no.) Inhibition Positiv n.d Negativ Fraglich Questionable nein no ja yes Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden. Absolute numbers and relative frequency of reported true positive and true negative results among various NAT methods. NAT-Methode [Code] (total number*) Absolut Absolute NAT richtig positiv True positive results Relativ Relative % Absolut Absolute NAT richtig negativ True negative results Relativ Relative % In house PCR assay [28] (n = 34) / / Other commercial tests [27] (n = 4) 9 9 / / Andere / other [29] (n = 2) 4 4 / / * Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen. Due to reporting results of multiple assay systems or missing specifications, the effective numbers are not correlating with the number of participants. RV 435: Borrelia burgdorferi Ein zentrales Problem der NAT-gestützten Borrelien- Diagnostik sind nach wie vor die starken Schwankungen vieler etablierter Testsysteme hinsichtlich ihrer Sensitivität und Spezifität bei der Erfassung von unterschiedlichen Borrelia Genotypen, die, zumindest außerhalb den Vereinigten Staaten von Amerika, mit relativ hoher Inzidenz gefunden werden. Diese Situation spiegelte sich auch in gewissem Umfang bei der Auswertung der bisherigen Ringversuche zum Nachweis von Borrelien-DNA wider. Wie bereits bei den vorhergegangenen Ringversuchsrunden praktiziert, so wurden auch diesmal bei der Konzeption der 4 Einzelproben nicht nur Verdünnungen von "Prototyp"-Isolaten von Borrelia burgdorferi sensu stricto angefertigt, sondern auch Proben mit dem in Europa rela- MIKROBIOLOGE 15.Jg

10 tiv häufig beobachteten Genotyp Borrelia garinii und dem zumindest in unseren Breiten etwas "exotischeren" Genotyp Borrelia valaisiana versandt. Diese beiden Borrelia- Spezies unterscheiden sich auf Nukleinsäureebene, zumindest innerhalb einiger populärer PCR-Zielgene, in gewissem Umfang von Borrelia burgdorferi sensu stricto, und Borrelia garinii ist ja bekanntermaßen auch von hoher pathogener Relevanz. Probe # enthielt diesmal eine relativ hohe Menge an Borrelia valaisiana, die von 59 der insgesamt 62 Teilnehmer als positiv getestet wurde. Lediglich 3 Teilnehmer berichteten hier ein falsch-negatives Ergebnis. Einer dieser Teilnehmer verwendete ein TaqMan real-time PCR Protokoll und das Flagellin (fla)-gen als spezifische Zielsequenz, die beiden anderen gaben die Verwendung eines Block-Cycler PCR-Protokolls mit anschließender Agarosegel-Elektrophorese (Flagellin-Gen als Zielsequenz) bzw. eine Amplifikation von spezifischen Bereichen der 16S rdna und anschließender DNA-Sequenzierung zur Charakterisierung der Amplifikationsprodukte an. Probe # enthielt diesmal eine (im Vergleich zu typischem klinischen Probenmaterial) doch noch recht ansehnliche Menge an Borrelia garinii - die im Rahmen dieses Ringversuchs erfreulicherweise von allen teilnehmenden Laboratorien zuverlässig und eindeutig nachgewiesen werden konnte. Bis auf 18 Teilnehmer haben alle selbst entwickelte (in house) Testsysteme mit Inhibitions- und/oder Positivkontrollen zum NAT-gestützten Nachweis von Borrelien-DNA verwendet, und eine signifikante Inhibition der PCR-Reaktion wurde dabei von keinem dieser Teilnehmer beobachtet. Die insgesamt 3 falsch-positiven Ergebnisse lassen sich wohl am ehesten mit Kontaminationsereignissen während der individuellen Probenaufarbeitung oder im Fall der Probe # (Leptospira spp.; 2 falsch-positive Ergebnisse) unter Umständen auch mit mangelnder Spezifität der eingesetzten Testsysteme erklären. Aufgrund der leider immer noch relativ geringen Anzahl von "kommerziellen Testsystemen" im Teilnehmerfeld lassen sich im Rahmen dieses Ringversuchs derzeit noch keine seriösen Vergleiche zwischen bestimmten kommerziellen Kits und der, zumindest aus methodischer Sicht, relativ heterogenen Gruppe von selbst entwickelten (in house) Testsystemen hinsichtlich Sensitivität, Spezifität oder Kontaminationsanfälligkeit führen. Da in den letzten Monaten von einigen Firmen die Entwicklung und Vermarktung von diagnostischen PCR-Systemen für Borrelien-DNA angekündigt wurde, könnte sich diese Situation in absehbarer Zeit etwas ändern. Für die nächsten Ringversuchsrunden ist daher schon ein etwas höherer Anteil von Teilnehmern mit kommerziellen Testsystemen zu erwarten. Es dürfte für viele Kolleginnen und Kollegen interessant sein zu beobachten, inwieweit künftige kommerzielle Testsysteme mit diagnostischem Anspruch sich hinsichtlich ihrer Spezifität, Sensitivität und auch Speziesabdeckung innerhalb der doch etwas komplexen Gruppe von Borrelia burgdorferi sensu lato Isolaten bewähren werden. PCR-/NAT Borrelia burgdorferi (RV 435) September 2004 Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes Ergebnis. Sample composition and expected results. Gruppe A Erwartet expected Ø Probenzusammensetzung / Sample composition Leptospira spp. (~ 5x10 5 organisms /ml) Ø Escherichia coli K Borrelia valaisiana VS116 (~ 5x10 6 organisms /ml) Borrelia garinii strain pbr (~ 1x10 5 organisms /ml) Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde Absolute numbers of reported individual results. n = 62 Befund Result Probennummer (Sample no.) Inhibition Positiv n.d Negativ nein no Fraglich ja Questionable yes Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden. Absolute numbers and relative frequency of reported true positive and true negative results among various NAT methods. NAT-Methode [total number *] (Code) Absolut Absolute NAT richtig positiv True positive results Relativ Relative % Absolut Absolute NAT richtig negativ True negative results Relativ Relative % In house PCR assay [28] (n = 46) / / Other / commercial tests [27] (n = 18) / / * Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2 ) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen. Due to reporting results of multiple assay systems or missing specifications, the effective numbers are not correlating with the number of participants. 56 MIKROBIOLOGE 15.Jg. 2005

11 RV 436: Legionella pneumophila Ein möglichst sensitiver und spezifischer Nachweis von Legionella pneumophila ist sowohl im Rahmen der mikrobiologischen Patientendiagnostik als auch im Bereich umwelthygienischer Untersuchungen (Wasseranalytik) von besonderem Interesse. Die relativ hohe Menge an Zielorganismen und die Verfügbarkeit gut evaluierter NAT-gestützter Analysesysteme führte bei der stark positiven Probe # (L. pneumophila, ~ 5x10 6 CFU/ml) und der negativen Probe # zu hohen Richtigkeitsquoten innerhalb des Teilnehmerfeldes. Probe # enthielt diesmal eine etwas geringe Menge an L. pneumophila (~ 5x10 4 CFU/ml), die aber im Vergleich zur schwach positiven Probe des vorhergegangenen Ringversuchs im November 2003 mit einer deutlich höheren Anzahl von Zielorganismen versetzt wurde, und zumindest von 25 der insgesamt 31 Teilnehmer zuverlässig nachzuweisen war. Drei dieser 6 Teilnehmer mit falschnegativem Ergebnis für Probe # gaben bei ihrem L. pneumophila-"spezifischen" Testsystem die Verwendung eines Block-Cycler PCR-Protokolls mit anschließender Agarosegel-Elektrophorese zur Charakterisierung der Amplifikationsprodukte an. Abgesehen von den hohen Anforderungen an die untere Nachweisgrenze von NAT-gestützten Legionellaspezifischen Testsystemen im Umfeld der Wasseranalytik kann auch im Umfeld der Humandiagnostik bei den betroffenen Patienten die Menge an Legionella DNA in geeignetem klinischen Probenmaterial (BAL, Urin, o. ä.) erfahrungsgemäß stark variieren - und in Einzelproben oftmals auch sehr gering sein. Neben der hinreichend guten Spezifität ist daher vor allem eine hohe analytische Sensitivität der L. pneumophila-spezifischen Testsysteme als Grundvoraussetzung für Durchführung einer aussagekräftigen damit auch sinnvollen NAT-gestützten Diagnostik zu betrachten. Auch wenn für die Erteilung der entsprechenden Zertifikate ein falsches Ergebnis ja prinzipiell toleriert wird, so stellt in der aktuellen Ringversuchsrunde ein falsch-negatives Ergebnis bei Probe # doch einen relativ deutlichen Hinweis auf ernstzunehmende Mängel innerhalb der eingesetzten Verfahren zur Nukleinsäure-Extraktion, Amplifikation und Detektion dar. Und selbst wenn dieser Ringversuch seitens INSTAND e.v. als "bestanden" zertifiziert wird, so sollte es dem verantwortungsbewussten Laborleiter dennoch Anlass geben, sein jeweiliges NAT-Testsystem zu überprüfen und gegebenenfalls zu optimieren. Bis auf einen Teilnehmer haben alle selbst entwickelte (in house) Testsysteme mit Inhibitions- und/oder Positivkontrollen zum NAT-gestützten Nachweis von L. pneumophila eingesetzt, und von keinem der Teilnehmer wurden vermeintliche Inhibitionsereignisse bei der Aufarbeitung und Analyse der Ringversuchsproben beobachtet. Die Probe # des aktuellen Sets enthielt eine nennenswerte Menge an Legionella bozemanii, die erfreulicherweise bei der Mehrzahl der Teilnehmer nicht zu falschpositiven Ergebnissen führte. Nur bei 5 der insgesamt 31 Teilnehmer zeigten sich offenkundige Spezifitätsprobleme bei den eingesetzten PCR-Testsystemen. PCR-/NAT Legionella pneumophilia (RV 436) September 2004 Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes Ergebnis. Sample composition and expected results. Gruppe A Erwartet Expected Ø Probenzusammensetzung / Sample composition Legionella pneumophila SG1 (~ 5x10 6 CFU/mL) Legionella bozemanii (~ 5x10 5 CFU/mL) Legionella pneumophila SG1 (~ 5x10 4 CFU/mL) Ø Escherichia coli K12 Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde Absolute numbers of reported individual results. n = 31 Befund Result Probennummer (Sample no.) Inhibition Positiv n.d Negativ Fraglich Questionable nein no ja yes Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden. Absolute numbers and relative frequency of reported true positive and true negative results among various NAT methods. NAT-Methode [total number *] (Code) Absolut Absolute NAT richtig positiv True positive results Relativ Relative % Absolut Absolute NAT richtig negativ True negative results Relativ Relative % In house PCR assay [28] (n = 31) / / Other / commercial tests [27] (n = 1) 1 1 / / 2 50 Andere / other [29] (n = 0) * Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2 ) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen. Due to reporting results of multiple assay systems or missing specifications, the effective numbers are not correlating with the number of participants. MIKROBIOLOGE 15.Jg

12 RV 437: Salmonella enterica Das aktuelle Set an Ringversuchsproben enthielt je eine Probe mit hoher Menge an Zielorganismen (# 42201; Salmonella typhimurium O:9 (D1), ~5x10 7 CFU/ml), zwei Proben mit etwas geringerer Menge (# 42203; Salmonella typhimurium O:9 (D1), ~5x10 5 CFU/ml; und # 42204; Salmonella agona O:4, ~1x10 6 CFU/ml) sowie eine Probe ohne Salmonellen (# 42202; E. coli). Die relativ hohen Mengen an Zielorganismen sowie die Verfügbarkeit von gut evaluierten selbst entwickelten bzw. kommerziellen NAT-gestützten Analysesystemen führte diesmal bei allen Ringversuchsproben zu Richtigkeitsquoten im Bereich von 100%. Aufgrund der relativ hohen Mengen an Zielorganismen kann hier der positive Nachweis von Salmonella-DNA nicht unbedingt als Qualitätskriterium für eine extrem hohe Sensitivität des eingesetzten PCR-Testsystems betrachtet werden. Für eine aussagekräftige Abprüfung der unteren Nachweisgrenze von neu- oder eigen entwickelten Testsystemen sollte in diesem Zusammenhang auf die Rückstellprobe # des Ringversuchs November 2003 zurückgegriffen werden, die definitiv eine "grenzwertig" geringe Menge an S. enteritidis Zielorganismen enthielt. Zusammenfassend wurden im Rahmen dieses Ringversuchs zum NAT-gestützten Nachweis von Salmonellen von den insgesamt 7 Teilnehmern kein falsch-positiver und kein falsch-negativer Befund mitgeteilt. Von 3 der 7 Teilnehmer wurde die Verwendung eines "kommerziellen Testsystems / Kit" angegeben. Mit der zunehmenden Anzahl von Teilnehmern und einer zunehmenden Verfügbarkeit von unterschiedlichsten kommerziellen Testsystemen wird es interessant sein zu verfolgen, inwieweit sich im Laufe der nächsten Ringversuchsrunden Unterschiede in der analytischen Sensitivität von selbst entwickelten und kommerziellen Testsystemen abzeichnen werden. Basierend auf den bisherigen Erfahrungen mit dieser neuen Ringversuchsserie werden wir uns bemühen, dass auch die kommenden Ringversuchsrunden eine gewisse Herausforderung an die jeweiligen Testsysteme zum NATgestützten Nachweis von Salmonella enterica darstellen. In enger Abstimmung mit unseren Sollwert-Laboratorien werden wir versuchen, zukünftig zumindest eine der 4 Proben mit einer solch geringen Menge an Zielorganismen zu versetzen, die im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und/oder Richtlinien der einzelnen Fachgesellschaften als untere Nachweisgrenze für den NAT-gestützten Salmonellen-Nachweis gefordert wird. PCR-/NAT Salmonella enterica (RV 437) September 2004 Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes Ergebnis. Sample composition and expected results. Gruppe A Erwartet expected Probenzusammensetzung / Sample composition Salmonella typhimurium O:9(D1) (~ 5x10 7 CFU/mL) Ø Escherichia coli K Salmonella typhimurium O:9(D1) (~ 5x10 5 CFU/mL) Salmonella agona O:4 (~ 1x10 6 CFU/mL) Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde Absolute numbers of reported individual results. n = 7 Befund Result Probennummer (Sample no.) Inhibition Positiv n.d Negativ Fraglich Questionable nein no ja yes Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden. Absolute numbers and relative frequency of reported true positive and true negative results among various NAT methods. NAT-Methode [total number *] (Code) Absolut Absolute NAT richtig positiv True positive results Relativ Relative % Absolut Absolute NAT richtig negativ True negative results Relativ Relative % In house PCR assay [28] (n = 5) / / Other / commercial tests [27] (n = 3) 9 9 / / Andere / other [29] (n = 1) 3 3 / / * Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2 ) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen. Due to reporting results of multiple assay systems or missing specifications, the effective numbers are not correlating with the number of participants. RV 438: Listeria spp. Neben der wohl prominentesten Spezies L. monocytogenes sind auch eine Reihe weiterer Listerienspezies mit humanpathogenem Potential bekannt, für die inzwischen auch einige selbst entwickelte und kommerzielle NATgestützte Nachweisverfahren zur Verfügung stehen. Aus diesem Grund wollen wir uns bei der Konzeption der Proben für RV 438 nicht nur auf L. monocytogenes beschränken, und es werden auch andere Listerienspezies in der einen oder anderen Probe dieses Ringversuchs zu finden sein. Die Verfügbarkeit von gut evaluierten selbst entwickelten bzw. kommerziellen NAT-gestützten Analysesystemen 58 MIKROBIOLOGE 15.Jg. 2005

13 führte bei diesem Ringversuch zumindest bei der relativ stark positiven Probe # (Listeria monocytogenes, ~1x10 6 CFU/ml), der stark positiven Probe # (Listeria monocytogenes, ~1x10 5 CFU/ml) sowie der negativen Probe # (E. coli) zu Richtigkeitsquoten im Bereich von 100 %. Lediglich der Nachweis der Spezies Listeria ivanovii in der Probe # (~1x10 5 CFU/ml) bereitete 2 der 3 Teilnehmer, die die Verwendung eines Listeria spp.-spezifischen Testsystemen anführten bzw. keine Angaben zur Spezies-Spezifität ihrer Testsysteme in Spalte VII des Ergebnisformulars machten, offensichtlich etwas Schwierigkeiten. Bei den übrigen 7 Teilnehmern dieses Ringversuchs, die explizit den Einsatz von L. monocytogenes-spezifischen Testsystemen angaben (Code [71]), ist ein negatives Ergebnis bei Probe # dagegen wohl eher als Hinweis auf eine hohe Spezifität der jeweiligen PCR-Testkonzepte anzusehen. Dies wurde auch bei der statistischen Auswertung berücksichtigt (siehe Tabelle 3: Spalte mit" L. monocytogenes PCR"). Von allen 10 Teilnehmern wurden Testsysteme mit Inhibitions- und/oder Positivkontrollen verwendet, und vermeintliche Inhibitionsereignisse bei der Aufarbeitung und Analyse der Ringversuchsproben wurden nicht beobachtet. Auch im Fall des NAT-gestützten Listerien-Nachweises wird es interessant sein zu verfolgen, wie sich die durchschnittliche analytische Sensitivität und Spezifität bei den selbst entwickelten und den kommerziellen Testsystemen im Laufe der nächsten Ringversuchsrunden entwickelt. Um etwas aussagekräftigere Analysen der Ringversuchsergebnisse zu erhalten bleibt zu hoffen, dass sich die Teilnehmerzahl bei den zukünftigen Ringversuchsrunden erhöhen wird. Zudem besteht speziell bei diesem Ringversuch explizit die Option einer differenzierten Befundmitteilung. Hält ein Teilnehmer lediglich ein L. monocytogenes-spezifisches NAT-Verfahren vor, so kann er dies über den Zusatzcode [71] im Ergebnisfeld angeben - für die Erstellung des individuellen Zertifikats seitens INSTAND e.v. werden dann auch nur die L. monocytogenes-spezifischen Ergebnisse zur Bewertung herangezogen. PCR-/NAT Listeria spp. (RV 438) September 2004 Tabelle 1: Probenzusammensetzung und erwartetes Ergebnis. Sample composition and expected results. Gruppe A Erwartet expected Probenzusammensetzung / Sample composition Listeria monocytogenes ATCC 7644 (~ 1x10 5 CFU/mL) Listeria monocytogenes ATCC 7644 (~ 1x10 6 CFU/mL) Ø Escherichia coli K Listeria ivanovii ATCC (~ 1x10 5 CFU/mL) Tabelle 2: Häufigkeit der Mitteilung verschiedener Befunde Absolute numbers of reported individual results. n = 10 Befund Result Probennummer (Sample no.) Inhibition Positiv n.d Negativ Fraglich Questionable nein no ja yes Tabelle 3: Häufigkeit richtig positiver und richtig negativer NAT-Befunde bei Anwendern verschiedener Methoden. Absolute numbers and relative frequency of reported true positive and true negative results among various NAT methods. NAT-Methode [total number *] (Code) Absolut Absolute NAT richtig positiv True positive results Relativ Relative % Absolut Absolute NAT richtig negativ True negative results Relativ Relative % In house PCR assay [28] (n = 7) / / L. monocytogenes PCR (n = 7) / / Other / commercial tests [27] (n = 3) 6 6 / / Andere / other [29] (n = 0) * Durch Mehrfachnennung oder fehlende Angabe kann die absolute Zahl der Ergebnisse (Tab. 2 ) von der Anzahl der Teilnehmer abweichen. Due to reporting results of multiple assay systems or missing specifications, the effective numbers are not correlating with the number of participants. An dieser Stelle möchten wir uns recht herzlich bei allen Kollegen in den zahlreichen nationalen und internationalen Sollwertlaboratorien sowie bei den Kollegen und Mitarbeitern in Jena, Berlin und Regensburg bedanken, die nach wie vor hoch motiviert an der praktischen Umsetzung unseres gemeinsamen Vorhabens zur externen Qualitätssicherung mitarbeiten. Zugleich hoffen wir auf einen reibungslosen Ablauf der zukünftigen Ringversuchsrunden. Korrespondenzadresse: PD Dr. Udo Reischl Ringversuchsleiter und Mitglied der Qualitätssicherungskommission der DGHM Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Universitätsklinikum Regensburg Franz-Josef-Strauß-Allee Regensburg Tel: Udo.Reischl@klinik.uni-regensburg.de MIKROBIOLOGE 15.Jg

14 BUCHBESPRECHUNG TOR Target of Rapamycin Herausgegeben von G. Thomas, D.M. Sabatini & M.N. Hall. 376 Seiten, 49 Abbildungen, 7 Tabellen, harter Einband. In: R.W. Compans, M.D. Cooper, H. Koprowski, F. Melchers, M.B.A. Oldstone, S. Olsnes, M. Potter, P.K. Vogt & H. Wagner (Hrsg.): Current Topics in Microbiology and Immunology, Bd Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York, ISBN X. EUR 109,95. Rapamycin ist ein lipophiles Makrolid-Antimykotikum und stellt einen Sekundärmetaboliten von Streptomyces hygroscopicus, einem überwiegend umweltadaptiertem Bodenbakterium dar. Die Substanz Rapamycin ist insbesondere aufgrund ihrer immunsuppressiven, antineoplastischen und selbstverständlich antimykotischen Eigenschaften bekannt geworden. Mechanistisch, molekularbiologisch betrachtet berufen sich diese Eigenschaften vornehmlich auf die Interaktion mit der T- lymphozytären Immunantwort. Die ersten Untersuchungen bezüglich Rapamycin fokussierten sich auf die antimykotischen Eigenschaften dieser Substanz, unwissendlich dessen, dass Rapamycin eine Substanz darstellt, die auch in Zukunft von großer Bedeutung als Leitstruktur für Pharmaka auch für andere Indikationsgebiete sein wird. Es stellte sich bei der weiterführenden wissenschaftlichen Evaluierung heraus, dass das Target für den Ansatz der Wirkung von Rapamycin in eukaryontischen Zellen hochgradig konserviert ist, und dieses wird durch neuere wissenschaftliche Erkenntnisse zunehmends untermauert. TOR ist die Abkürzung für Target of Rapamycin, und stellt eine atypische Proteinkinase dar, welche unlängst in Saccharomyces cervesiae identifiziert und molekularbiologisch charakterisiert wurde. Dieses erfolgte durch genetische Selektion und Charakterisierung von Saccharomyces cerevisiae Mutanten, die Resistenzen gegenüber Rapamycin aufwiesen. TOR wurde von J. Heitman et al. und J. Kunz et al. vor ungefähr 10 Jahren erstmals beschrieben und unter anderem in Publikationsorganen wie Science und Cell mit großer wissenschaftlicher Wertschätzung publiziert. Analoga dieses Targets wurden inzwischen in fast allen eukaryontischen Zellen gefunden, einschließlich humaner Zellen. Neuere Studien und Erkenntnisse zeigen unter anderem auch die Bedeutsamkeit von TOR bei der Signaltransduktion zur Regulation der Nahrungsaufnahme und der konsekutiven Regulation anaboler und kataboler Stoffwechselprozesse. Zudem stellte sich heraus, dass TOR auch eine zentrale Rolle bei der Regulation der Zellproliferation besitzt. Diese Erkenntnisse, einschließlich des Verständnisses der zugrundeliegenden molekularbiologischen Mechanismen bezüglich der Kontrolle der Funktion von TOR, wurden durch unterschiedliche Ansätze gewonnen. Klinische Studien belegen, dass Rapamycin therapeutische Eigenschaften zum Beispiel auch als immunosuppressive/antiinflammatorische Substanz, wie auch beispielsweise als Substanz mit antineoplastischen Eigenschaften aufweist und Effektivität bei der Verhinderung vaskulärer Restenosen zeigt. Eben deshalb, wegen der zentralen Bedeutung von TOR in der Zellbiologie der Eukaryontenzelle mit potentieller Auswirkung auf die Humanmedizin und biomedizinischen Wissenschaften, wurden in den letzten Jahren die Forschungsaktivitäten bezüglich TOR auf internationaler Basis pro-aktiv vorangetrieben, wobei die Spitze des Eisberges der Erkenntnis hier sicher noch nicht erreicht sein dürfte. Dieses ausführliche und hochaktuelle Buch führt alle diese Aspekte bezüglich TOR in einem Guss zusammen und wurde von führenden und international ausgewiesenen Wissenschaftlern der betreffenden jeweiligen Fachthematiken verfasst. Damit findet die Bedeutung von TOR ihre Würdigung unter den unterschiedlichsten Blickwinkeln pathophysiologischer Ansätze und medizinischer Krankheitsbilder und Fragestellungen. Da dieses Forschungsgebiet noch relativ jung ist, werden ebenfalls nachvollziehbare Visionen über die weitere Entwicklung der Forschung auf diesem Gebiet innerhalb der nächsten Jahre abgegeben. Im Nachfolgenden finden sich zur besseren und detaillierteren Information des potentiellen Leserkreises die Kapitel dieses Buches aufgelistet. TOR: The First Ten Years (A. Lorberg / M.N. Hall); The Role of Phosphatases in TOR Signaling in Yeasts (K. Düvel / J.R. Broach); Yeast TOR Signaling: A Mechanism for Metabolic Regulation (T. Powers et al.); Nutrient Signaling Through TOR Kinases Controls Gene Expression and Cellular Differentiation in Fungi (J.R. Rohde & M.E. Cardenas); Autophagy in Yeasts: A TOR-Mediated Response to Nutrient Starvation (Y. Kamada et al.); The Fission Yeast TOR Proteins and the Rapamycin Response: an Unexpectable Tale (R. Weisman); Plant Growth and the TOR Pathway (B. Menand et al.); TOR Action in Mammalian Cells in Caenorrhabditis elegans (X. Long et al.); Genetic Analysis of TOR Signaling in Drosophila (Th.P. Neufeld); Interplay Between Growth Factor and Nutrient Signalling: Lessons from Drosophila TOR (E. Hafen); mtor Signaling to Translation (A.-C. Gingras et al.); Modulation of the Protein Kinase Activity of mtor (J.C. Lawrence et al.); Role of mtor Signaling in the Control of Translation Initiation and Elongation by Nutrients (C.G. Proud); Novel Regulatory Mechanisms of mtor Signaling (J. Chen); Raptor and mtor: Subunits of a Nutrient-Sensitive Complex (D.H. Kim & D.M. Sabatini); Kinase Activities Associated with mtor (K. Yonezawa et al.); mtor: A Mediator of Intracellular Homeostasis (A. Jaeschke et al.); mtor as a Positive Regulator of Tumor Cell Responses to Hypoxia (R.T. Abraham); Retroviral Oncogenes and TOR (M. Aoki & P.K. Vogt); mtor as a Target for Cancer Therapy (P.J. Houghton & S. Huang). Zusammenfassend stellt der hier besprochene Band ein hervorragendes wissenschaftliches Werk dar, was von herausragenden Experten der jeweiligen Fachgebiete sorgfältig erstellt wurde, sowohl was die einzelnen Kapitel als auch die Editorenschaft betrifft. Das Buch spricht durch seine Thematik einen breiten potentiellen Leserkreis an. Für weitere Informationen und zur potentiellen Kontaktaufnahme mit den jeweiligen Experten wird dem Leser durch Kontaktadressen in perfekter Form eine Brücke gebaut. Nach einer kurzen, aber umfassenden Einleitung über die geschichtliche Entwicklung der Forschungsaktivitäten an TOR in den letzten zehn Jahren, verfasst durch A. Lorber und M.N. Hall, diversifiziert sich dieses Buch in die unterschiedlichen wissenschaftlichen Disziplinen und Ansätze, die durch die neuen Forschungserkenntnisse bezüglich TOR berührt werden. Hierbei werden grundlagenwissenschaftliche Aspekte zum Beispiel molekularbiologischer Natur, über spezielle Fragestellungen der Zellbiologie und Biologie der Pflanzenzelle, bis hin zur Onkologie und Fragestellungen der retroviralen Onkogenese adressiert. Der ausführliche Subject Index erleichtert den schnellen Zugriff zu den einzelnen Fragestellungen und Aspekten. Somit umfasst das hier besprochene Buch ein breites Feld der Wissenschaft und richtet sich damit auch an einen breiten Leserkreis in den biomedizinischen Wissenschaften, wie auch auf anderen Spezialgebieten der Biologie. Auch für den primär Medizinischen Mikrobiologen und Infektionsepidemiologen in Forschung und Diagnostik dürfte dieses Buch eine Menge neuer Einblicke insbesondere in den Bereich der Naturstoffe aus Mikroorganismen, und damit verbundenen therapeutischen Leitstrukturen und potentiellen neuen Therapieansätzen liefern. Die einzelnen Kapitel sind in einem sehr einheitlichen Stil erstellt und editiert, und der Anteil an Querverweisen zur aktuellen Primärliteratur ist sehr überzeugend. Vor diesen Hintergründen kann auch der Preis dieses Bandes als absolut gerechtfertigt angesehen werden. In Anbetracht der schnellen Weiterentwicklung der Forschung auf diesem Gebiet und aufgrund der hohen potentiellen Bedeutung dieser Erkenntnisse unter anderem auch für die biomedizinischen Wissenschaften, erscheint es dem Rezensenten empfehlenswert, dieses Buch in einem überschaubarem Zeitabstand in revidierter, aktualisierter und erweiterter Form erneut aufzulegen. A. Schmidt, Witten/Herdecke 60 MIKROBIOLOGE 15.Jg. 2005

15 EMPFEHLUNGEN RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten - Merkblätter für Ärzte Erkrankungen durch Respiratory Syncytial Viren (RSV) Die Herausgabe dieser Reihe durch das Robert Koch Institut erfolgt auf der Grundlage des 4 IfSG. Praktisch bedeutsame Angaben zu wichtigen Infektionskrankheiten sollen aktuell und konzentriert der Orientierung dienen. Die Beiträge werden in Zusammenarbeit mit Nationalen Referenzzentren, Konsiliarlaboratorien sowie weiteren Experten erarbeitet. Die Publikation erfolgt im Epidemiologischen Bulletin und im Internet ( Eine Aktualisierung erfolgt nach den Erfordernissen, aktualisierte Fassungen ersetzen die älteren. Erreger Das RSV, ein von einer lipidhaltigen Virushülle umgebenes RNA-Virus, gehört zur Familie der Paramyxoviridae (Genus Pneumovirus). Es ist der bedeutendste Erreger von Infektionen der Atemwege bei Säuglingen und Kleinkindern. Erst in jüngerer Zeit wurde die Bedeutung von RSV bei Atemwegsinfektionen in jedem Lebensalter erkannt: Auch bei älteren Menschen und Personen mit Immundefizienz oder unter Immunsuppression kann es zu Erkrankungen der unteren Atemwege und Exazerbationen einer chronischen Lungenerkrankung kommen. Es gibt zwei serologisch unterscheidbare Gruppen A und B, wobei Hinweise auf eine höhere Pathogenität der Gruppe A vorliegen. RSV kann in respiratorischem Sekret 20 Minuten auf nicht desinfizierten oder ungewaschenen Händen überleben, 45 Minuten auf Papierhandtüchern und Baumwollkitteln, bis zu 5 Stunden auf Einmalhandschuhen, bis zu 6 Stunden auf Stethoskopen und bis zu 7 Stunden auf Kunststoffoberflächen. Gegenüber Desinfektionsmitteln und Detergenzien ist der Erreger aber sehr empfindlich. Pathogenese: Die Vermehrung des RSV erfolgt auf den Schleimhäuten der Atemwege, deren zilientragendes Epithel durch die Synzytienbildung und die körpereigene Immunreaktion vorübergehend zerstört wird. Der dabei entstehende Zelldetritus sowie einwandernde unspezifische und spezifische Abwehrzellen verlegen die kleinen Atemwege und begünstigen die Entstehung von nicht belüfteten Bezirken sowie auch von kompensatorisch zu stark belüfteten Arealen der Lunge. Durch noch nicht abschließend erforschte immunologische und neuroregulatorische Mechanismen kann im Gefolge der akuten RSV- Infektion eine anhaltende Hyperreagibilität des Bronchialsystems auftreten. Vorkommen RSV ist weltweit verbreitet. Es kann in jedem Lebensalter Atemwegserkrankungen hervorrufen. Bei Säuglingen besteht in den ersten 4 6 Wochen ein Schutz durch diaplazentar übernommene mütterliche Antikörper. Bis zum Ende des 2. Lebensjahres haben nahezu alle Kinder mindestens eine Infektion mit RSV durchgemacht. Eine langfristige Immunität besteht nicht, und Reinfektionen sind häufig. Die höchste Inzidenz wird in Mitteleuropa in den Monaten von November bis April (RSV-Saison) beobachtet, jedoch kommen auch in den Sommermonaten sporadische Infektionen vor. Reservoir Der Mensch ist das einzige Reservoir für RSV. Infektionsweg Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion bei engem Kontakt (Entfernung < 2 m), wobei Konjunktiven und Nasenschleimhäute die Eintrittspforte bilden. Eine Übertragung ist auch durch kontaminierte Gegenstände (z. B. Pflegehilfsmittel, Stethoskope, Kugelschreiber) sowie über kontaminierte Oberflächen (auch kontaminierte Hände) möglich. Jugendliche und Erwachsene spielen als asymptomatische oder symptomarme Überträger eine Rolle. Auch passiv mit monoklonalen Antikörpern gegen RSV immunisierte Kinder können vorübergehend Überträger von RSV sein, da die Antikörper nicht die Infektion der oberen Luftwege verhindern (s. a. Präventive Maßnahmen ). Bei unzureichender Händehygiene und Autoinokulation der Schleimhäute können Kontaktpersonen zum Vektor einer raschen, auch nosokomialen Ausbreitung werden. Inkubationszeit 2 8 Tage, im Mittel 4 Tage bis zur pulmonalen Erkrankung. Dauer der Ansteckungsfähigkeit Die Ansteckungsfähigkeit besteht in der Regel 1 5 Tage, sie erreicht ihren Höhepunkt während der ersten Tage der Erkrankung und klingt bei immunkompetenten Patienten meist innerhalb einer Woche ab. Frühgeborene, Neugeborene, immundefiziente oder immunsupprimierte Patienten können das Virus über mehrere Wochen, im Einzelfall über Monate ausscheiden. Klinische Symptomatik Eine klassische RSV-Symptomatik existiert nicht. Die Diagnose kann nicht allein aus dem klinischen Bild gestellt werden, da RSV ein breites Spektrum respiratorischer Erkrankungen verursachen. Die RSV-Infektion ist MIKROBIOLOGE 15.Jg

16 eine akute Erkrankung der Atemwege mit Rhinitis, Pharyngitis, Tracheobronchitis und Bronchiolitis, die nur in 20 % der Fälle mit Fieber über 39 C einhergeht. Das klinische Bild der Bronchiolitis (Befall der tiefen, kleinlumigen Atemwege) ist gekennzeichnet durch einen reduzierten Allgemeinzustand, beschleunigte Atmung, Husten, Hypoxämie und Ernährungsschwierigkeiten (Trinkverweigerung, Reflux, Erbrechen, Dehydratation). Sie äußert sich oft auch nur als stumme Bronchiolitis mit Tachypnoe und schlechter peripherer Kreislaufperfusion, während bei der exspiratorischen Bronchiolitis das exspiratorische Giemen im Vordergrund steht. Die häufigsten Komplikationen sind Pneumonien, die bei bis zu 40% der stationär behandelten Fälle auftreten. Infektionen mit RSV können beim Säugling zu einem Keuchhusten-ähnlichen Krankheitsbild (Pseudo-Krupp) führen. Die schwere RSV-Infektion der tiefen Atemwege kann eine bis zu mehrere Jahre anhaltende Hyperreagibilität des Bronchialsystems nach sich ziehen, die wahrscheinlich eine vorübergehende, Virus-getriggerte Form des kindlichen Asthma bronchiale darstellt. Weitere Komplikationen sind eine akute Otitis media oder durch bakterielle Superinfektion ausgelöste Otitiden. Risikopatienten sind Frühgeborene mit vorgeschädigter Lunge (z. B. bronchopulmonale Dysplasie), Kinder mit Herzfehlern, insbesondere bei vermehrter Lungendurchblutung, sowie Kinder mit Immundefekten oder unter Immunsuppression. Ihre Letalität liegt auch unter heutigen intensivmedizinischen Bedingungen bei etwa 1 %. Schwere Verläufe sind jedoch nicht auf die definierten Risikogruppen beschränkt. Auch bei älteren Erwachsenen (z. B. oft in Altenheimen) und bei Patienten mit Immunschwäche können schwere Infektionen des unteren Respirationstraktes bis hin zur Pneumonie auftreten. Die nosokomiale RSV-Infektion ist die häufigste nosokomiale Infektion (auch die häufigste im Krankenhaus erworbene Pneumonie) in der stationären Kinderheilkunde. Die Vermeidung nosokomialer RSV-Infektionen und die rasche Eindämmung von RSV-Ausbrüchen im Krankenhaus ist insbesondere vor dem Hintergrund fehlender kausaler Therapieoptionen eine Aufgabe mit höchster Priorität. Diagnostik Als unspezifische Entzündungsparameter finden sich bei etwa 20 % der Patienten, die wegen einer RSV-Infektion stationär behandelt werden müssen, eine Leukozytose mit Linksverschiebung und ein über 20 mg/l erhöhtes CRP beides jedoch nicht beweisend für eine bakterielle Superinfektion. Für die wirksame und kosteneffiziente Prävention nosokomialer RSV-Infektionen ist die zeitnahe Erkennung von RSV-infizierten Patienten von herausragender Bedeutung. Nur wenn der Erreger bekannt ist, können die Patienten nach einem Evidenz-basierten Hygienestandard (ggf. auch als Kohorte) isoliert werden. Aus der Sicht des Patienten ist die Sicherung der Diagnose sinnvoll, weil auf unwirksame und mit sekundären Komplikationen einhergehende therapeutische Interventionen, wie z. B. die Verabreichung antibakterieller Chemotherapie, verzichtet werden kann. Der Nachweis einer RSV-Infektion bei einem Indexpatienten auf einer neonatologischen Intensivstation sollte die Untersuchung aller Hochrisikofrühgeborenen der Abteilung nach sich ziehen. Erregernachweis: Die Viruskultur ist der Goldstandard in der Labordiagnostik zum Nachweis von RSV. Sie erfordert Fachpersonal und ist zeitaufwändig (die zytopathischen Effekte treten erst nach 4 7 Tagen auf). Voraussetzung ist die Verwendung von frischem, nicht mit anderen Erregern (z. B. Pilzen) kontaminiertem Material. Wegen der einfacheren Handhabbarkeit und rascheren Verfügbarkeit haben sich in der klinischen Praxis sensitive und spezifische immunologische Nachweistechniken wie der Enzyme-linked-immunosorbent Assay (ELISA) oder Immunfluoreszenzverfahren (IFT) durchgesetzt, die in Nasenrachenspülwasser (ggf. im Nasenrachenabstrich) virale Antigene mit Hilfe monoklonaler Antikörper innerhalb weniger Stunden nachweisen. Breiten Einsatz finden auch Antigenteste, die als Schnellteste fungieren, in etwa 20 Minuten das Ergebnis liefern und so für die patientennahe Diagnostik geeignet sind. Auch ein Nachweis von RSV-Genomfragmenten mittels PCR ist möglich. Die PCR-Methode ist sehr spezifisch, schnell und hochsensitiv. Der Genomnachweis kann entweder nur mit RSV-spezifischen Primern und Sonden oder auch als Multiplex-PCR in Kombination mit Primern zum Nachweis anderer Erreger von Atemwegsinfektionen erfolgen. Die Auswahl des geeigneten Detektionssystems sollte sich an der Aufgabenstellung und der zur Verfügung stehenden Zeit orientieren (z. B. schnell verfügbare Diagnostik, Surveillance, Forschungszwecke, spezielle Indikationen wie Pneumonie bei Immunsupprimierten nach Stammzelltransplantation). Antikörpernachweis: Die Serodiagnostik tritt in ihrer Bedeutung hinter dem Erregernachweis zurück, da Antikörper nur in geringfügiger Konzentration gebildet werden. Um einen Titeranstieg zu erfassen, müssen zwei Seren mit mindestens 2 4 Wochen Abstand untersucht werden. Therapie Eine wirksame kausale Behandlung der RSV-Infektion existiert nicht. Die Therapie ist symptomatisch: ausreichende Flüssigkeitszufuhr zur Sekretmobilisation, Sauerstoffgabe bei transkutaner Sauerstoffsättigung unter 94 %, ggf. Atemunterstützung mit CPAP-Maske oder Intubation und Beatmung. Steroide (inhalativ oder systemisch) sind sowohl in der Akutbehandlung als auch in der Prävention der bronchialen Hyperreagibilität des Bronchialsystems unwirksam. Bei einem Teil der Patienten verbessern Betamimetika oder inhalatives Adrenalin die klinische Atemnot. Da sie die Hypoxämie verschlimmern können, ist eine Überwachung der Sauerstoffsättigung zu Beginn der Inhalationsbehandlung erforderlich. Eine antibakterielle Therapie beeinflusst weder den klinischen Verlauf noch die Dauer der Ansteckungsfähigkeit; sie ist auch bei stationär behandelten Patienten nicht routinemäßig indiziert. Auf Antitussiva, Sedativa und Mukolytika sollte verzichtet werden. Eine inhalative Ribavirin-Behandlung kann unter bestimmten Voraussetzungen (nur auf Intensiv-Stationen mit entsprechend ausgebildetem Personal) in Erwägung gezo- 62 MIKROBIOLOGE 15.Jg. 2005

17 gen werden. Der Nachweis einer Wirkung liegt jedoch nur in vitro vor. In Plazebo-kontrollierten Studien wurde bisher kein Einfluss auf Verlauf und Schwere der Infektion nachgewiesen. Außerdem ist der toxische Effekt auf das betreuende Personal (teratogen) zu beachten. Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen 1. Präventive Maßnahmen Bislang ist kein Impfstoff zur aktiven Immunisierung verfügbar. Zur passiven Immunisierung steht für bestimmte Risikokinder (s. u.) ein gegen das F-Protein des RSV-Virus gerichteter monoklonaler Antikörper (Palivizumab) zur Verfügung. Aufgrund der erheblichen Kosten empfiehlt die pädiatrische Fachgesellschaft DGPI das während der RSV-Saison monatlich i.m. zu applizierende Präparat bislang nur für Frühgeborene mit chronischer Lungenerkrankung als Folge einer bronchopulmonalen Dysplasie (BPD) bis zum Alter von 24 Monaten, wenn sie in den letzten 6 Monaten behandlungsbedürftig waren (Steroide, Sauerstoff, Diuretika). Bei Frühgeborenen ohne BPD mit einem Gestationsalter zwischen 32 und 35 Wochen soll individuell über die Prophylaxe entschieden werden, falls zusätzliche Risikofaktoren vorliegen. Eine Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Kinderkardiologie zum Einsatz von Palivizumab bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern und Shuntvitium befindet sich in Vorbereitung. 2. Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen Patienten mit RSV-Infektion, die in einem Krankenhaus behandelt werden, sollten für mindestens 7 Tage nach Beginn der klinischen Symptomatik von anderen Patienten räumlich getrennt untergebracht werden. Eine Kohortenisolierung mehrerer RSV-Infizierter ist möglich. Wegen der manchmal protrahierten Virusausscheidung ist im Krankenhaus eine Kontrolle des Antigenbefundes vor Aufhebung der Isolierung wünschenswert (maximal einmal pro Woche). Neben der zeitnahen Diagnostik, der gezielten prospektiven Infektionssurveillance durch das Hygienefachpersonal und der Isolierung der Patienten ist die hygienische Händedesinfektion die wichtigste Maßnahme zur Eindämmung nosokomialer RSV-Infektionen. Die Händehygiene ist mit einem Desinfektionsmittel mit nachgewiesener Wirksamkeit gegen behüllte Viren (= begrenzt viruzid) durchzuführen. Bei engem Patientenkontakt (Pflege, klinische Untersuchung etc.) sollten Kittel und Einmalhandschuhe nach dem Ablegen der Einmalhandschuhe müssen die Hände desinfiziert werden! sowie ein Mund-Nasenschutz getragen werden; letzterer auch, um die Berührung der eigenen Schleimhäute mit kontaminierten Händen zu vermeiden (Virusinokulation!). Eine Kontamination der patientennahen Oberflächen und anderen Gegenstände ist über Handkontakt möglich. Für die Flächendesinfektion können ebenfalls Mittel mit nachgewiesener Wirksamkeit gegen behüllte Viren eingesetzt werden. Damit Geschwisterkinder, Eltern und Mitbewohner mit Atemwegsinfekten nicht zur Gefahr für Risikopatienten werden, müssen Kontaktpersonen die hierzu erforderlichen Schutz- und Hygienemaßnahmen kennen. Eine Möglichkeit der Chemoprophylaxe für Kontaktpersonen besteht nicht. Bei schwer immunsupprimierten Patienten unmittelbar vor oder nach Stammzelltransplantation führen einige Arbeitsgruppen eine experimentelle Therapie mit Ribavirin- Inhalationen durch, sobald RSV im Nasopharyngealsekret nachgewiesen wurde. Ein Besuchsverbot von Erkrankten oder deren Kontaktpersonen für Gemeinschaftseinrichtungen ist nach 34 Abs. 1 bzw. 3 Infektionsschutzgesetz (IfSG) nicht erforderlich. Diese Frage stellt sich aber in der Praxis bei ambulanter Behandlung in der Regel ohnehin nicht, da die meisten Kinder bis zum Alter von 24 Monaten eine RSV- Infektion durchgemacht haben und laufend mit den epidemisch zirkulierenden Virusstämmen in Kontakt kommen. 3. Maßnahmen bei Ausbrüchen Im Falle eines Ausbruchs in Krankenhäusern oder anderen Gesundheitseinrichtungen müssen die oben beschriebenen Grundregeln der Hygiene konsequent umgesetzt werden, und es muss ein Ausbruchsmanagement erfolgen ( Erkranktes medizinisches Personal sollte (insbesondere in Risikobereichen) von der Arbeit freigestellt werden und generell, auch in der Rekonvaleszenz, sorgfältig auf die persönliche Händehygiene achten. Ein RSV-Ausbruch in Hochrisikobereichen, z. B. auf einer neonatologischen Intensivstation, mit kritisch kranken Frühgeborenen oder langzeitbeatmeten Kindern mit bronchopulmonaler Dysplasie, kann gravierende Folgen für (im Verlauf nosokomial infizierte) Mitpatienten haben. Neben der strikten Einhaltung des Hygienestandards (s. o.) sollte daher in diesen Bereichen beim ersten Nachweis unter sorgfältiger Abwägung der Indikationen eine passive Immunisierung besonders gefährdeter Mitpatienten erwogen werden. Für diese Situation gibt es bisher allerdings keine kontrollierten Studien. Meldepflicht Das zuständige Gesundheitsamt sollte nach 6 Abs. 3 IfSG über gehäuft auftretende nosokomiale RSV- Infektionen informiert werden. Herr Dr. A. Simon (Abt. pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Zentrum für Kinderheilkunde der Universität Bonn, Adenauerallee 119, Bonn, asimon@ukb.uni-bonn.de), der an der Entstehung des Ratgebers mitgewirkt hat, bietet Beratung in Fragen der Diagnostik und Therapie der RSV-Infektion an. Beratung und Sperzialdiagnostik: Konsilliarlaboratorium für respiratorische Syncytialviren (RSV), Parainfluenzaviren Institut für medizinische Virologie der Universität Frankfurt/Main Paul-Ehrlich-Str. 40, Frankfurt/Main Leitung: Herr Professor Dr. H.W. Doerr Tel.: ; Fax: h.w.doerr@em.uni-frankfurt.de MIKROBIOLOGE 15.Jg

18 Ausgewählte Informationsquellen 1. Forster J: Respiratory Syncytial Virus. In: Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. Hrsg.: Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e.v. (DGPI). 4., erw. u. überarb. Aufl., München, Futuramed-Verlag, 2003, S Black CP: Systematic review of the biological and medical management of respiratory syncytial virus infection. Respir Care 2003; 48 : , Discussion Greenough A: Respiratory syncytial virus infection: clinical features, management, and prophylaxis. Curr Opin Pulm Med 2002; 8: Berner R, Schwoerer F, Schumacher RF, Meder M, Forster J: Community and nosocomially acquired respiratory syncytial virus infection in a German paediatric hospital from 1988 to Eur J Pediatr 2001; 160: The IMpact-RSV Study Group: Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. The IMpact-RSV Study Group. Pediatrics 1998; 102: Howard TS, Hoffman LH, Stang PE, Simoes EA: Respiratory syncytial virus pneumonia in the hospital setting: length of stay, charges, and mortality. J Pediatr 2000; 137: Macartney KK, Gorelick MH, Manning ML, Hodinka RL, Bell LM: Nosocomial respiratory syncytial virus infections: the costeffectiveness and cost-benefit of infection control. Pediatrics 2000; 106: Wohl ME, Chernick V: Treatment of acute bronchiolitis. N Engl J Med 2003; 349: Schauer U, Hoffjan S, Bittscheidt J, Kochling A, Hemmis S, Bongartz S, Stephan V: RSV bronchiolitis and risk of wheeze and allergic sensitisation in the first year of life. Eur Respir J 2002; 20: Vom BMBF gefördertes Netzwerk zur Untersuchung von Infektionen der Atemwege im Kindesalter von 19 verschiedenen viralen und bakteriellen Erregern, darunter insbesondere RSV. ARI.Net Hinweise zur Reihe Ratgeber Infektionskrankheiten bitten wir an das RKI, Abteilung Infektionsepidemiologie (Tel.: , Fax: ) oder an die Redaktion des Epidemiologischen Bulletins zu richten. Abdruck mit freundlicher Genehmigung des RKI Robert Koch-Institut, Berlin, aus: Epidemiologisches Bulletin 3/2004: RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten - Merkblätter für Ärzte Hepatitis C Aktualisierte Fassung vom April 2004; Erstveröffentlichung im Bundesgesundheitsblatt 12/1999 Die Herausgabe dieser Reihe durch das Robert Koch Institut erfolgt auf der Grundlage des 4 IfSG. Praktisch bedeutsame Angaben zu wichtigen Infektionskrankheiten sollen aktuell und konzentriert der Orientierung dienen. Die Beiträge werden in Zusammenarbeit mit Nationalen Referenzzentren, Konsiliarlaboratorien sowie weiteren Experten erarbeitet. Die Publikation erfolgt im Epidemiologischen Bulletin und im Internet ( Eine Aktualisierung erfolgt nach den Erfordernissen, aktualisierte Fassungen ersetzen die älteren. Erreger Das Hepatitis-C-Virus (HCV) ist ein lineares, einsträngiges, aus Nukleotiden bestehendes umhülltes RNA- Virus, das eine Plusstrang-Polarität besitzt. Entsprechend seiner Genomstruktur und -organisation sowie seiner physikochemischen Eigenschaften bildet das HCV ein eigenes Genus innerhalb der Familie der Flaviviridae. Es weist infolge einer hohen Mutationsrate eine ausgeprägte genetische Variabilität auf. Die Analyse der RNA-Sequenzen führte zur Eingruppierung der Isolate in Genotypen (bezeichnet mit den Ziffern 1, 2, 3...). Die Genotypen wiederum werden aufgrund genetischer Unterschiede in Subtypen (a, b, c...) unterteilt. Bisher wurden sechs Genotypen und ca. 30 Subtypen beschrieben. Die Genotypen und Subtypen zeigen eine unterschiedliche geographische Verteilung. So findet man z. B. in Europa und in den USA vorwiegend die Genotypen 1, 2 und 3, wobei in Europa der Genotyp 1 am häufigsten auftritt. Unterschiede in der Virulenz der Genotypen oder Subtypen ließen sich bis heute nicht sicher nachweisen. Gesichert ist jedoch, dass der Genotyp 1 schlechter auf eine antivirale Therapie anspricht als die Genotypen 2 und 3. Vorkommen Hepatitis C ist weltweit verbreitet. Nach Angaben der WHO sind etwa 170 Millionen Menschen, also etwa 3 % der Weltbevölkerung, chronisch mit HCV infiziert. Dabei liegt die Prävalenz in einzelnen Ländern, z. B. Ägypten, bei bis zu 20 %. In Afrika und der Region des Westpazifik ist sie signifikant höher als in Nordamerika und Europa. In Europa leben schätzungsweise 2 5 Millionen HCVpositive Personen. Hohe Antikörperprävalenzen finden sich in bestimmten Bevölkerungsgruppen, z. B. bei i.v. Drogengebrauchern, Dialysepatienten, Personen, die vor 1991 polytransfundiert wurden oder vor Ende der 80er Jahre Plasmaderivate erhielten. Bei Personen mit mehrjährigem i.v. Drogengebrauch erreicht die Prävalenz 90 %. Bei Blutspendern in europäischen Ländern wurde eine Anti-HCV-Antikörper-Prävalenz (als Marker einer Durchseuchung der allgemeinen Bevölkerung) zwischen 0,1 % in Deutschland, 0,23 % in Skandinavien und 1,15 % in Italien beschrieben. In Deutschland wurde im Rahmen des Bundes- Gesundheitssurveys 1998 eine Stichprobe von Teilnehmern im Alter zwischen 18 und 79 Jahren auf die 64 MIKROBIOLOGE 15.Jg. 2005

19 Prävalenz von Hepatitis C untersucht. Dabei betrug die Prävalenz von Anti-HCV in der deutschen Bevölkerung 0,4 %. Davon waren 84 % in der HCV-PCR positiv. Bezogen auf die Gesamtbevölkerung würde sich daraus eine geschätzte Zahl von ca Virusträgern ergeben. Allerdings muss man davon ausgehen, dass die Prävalenzraten tatsächlich um 0,1 0,2 % höher liegen, da in diese Studie Insassen aus Justizvollzugsanstalten, Bewohner von Heil- bzw. Pflegeanstalten und Altenheimen sowie stationär behandelte Patienten nicht einbezogen waren. Es ist auch davon auszugehen, dass Risikogruppen für eine HCV-Infektion (z. B. i.v. Drogengebraucher) nicht repräsentativ vertreten waren. Die Zahl der tatsächlichen Neuinfektionen ist wegen des oft symptomarmen klinischen Bildes und der fehlenden zeitlichen Zuordnung des Labornachweises im Hinblick auf den Infektionszeitpunkt schwierig zu bestimmen. Informationen zur Hepatitis-C-Inzidenz in Deutschland basieren auf Informationen aus den Meldedaten nach dem IfSG, Daten von Blutspendern und Studien zu Risikofaktoren. Seit Einführung des IfSG im Jahr 2001 sind alle Fälle von HCV-Infektionen an das Robert Koch-Institut zu übermitteln, bei denen eine chronische Infektion bisher nicht bekannt ist. Für das Jahr 2001 wurden Fälle übermittelt, für 2002 und 2003 jeweils bzw Fälle. Reservoir Der Mensch ist der einzige bekannte natürliche Wirt. Infektionsweg Gesichert ist eine Übertragung des HCV auf parenteralem Weg durch Kontakt zu kontaminiertem Blut. Die Risikogruppe der i.v. Drogengebraucher ist bei gemeinsamem Gebrauch von Spritzen und Kanülen (needle sharing) besonders gefährdet. Auch intranasaler Drogenkonsum geht bei gemeinsamer Verwendung von Utensilien mit einem erhöhten HCV-Infektionsrisiko einher. Je nach Viruskonzentration im Blut kann HCV auch in anderen Körperflüssigkeiten wie Speichel, Schweiß, Tränen und Sperma nachweisbar sein. Der Nachweis in Muttermilch ist in seiner Wertigkeit umstritten (s. u.). Eine sexuelle Übertragung kann für HCV nicht ausgeschlossen werden. Die bisher durchgeführten Studien weisen aber darauf hin, dass das Übertragungsrisiko im Allgemeinen gering ist. In bestimmten Betroffenengruppen bzw. bei bestimmten Sexualpraktiken scheint jedoch ein relevantes sexuelles Übertragungsrisiko zu existieren, z. B. bei Männern mit gleichgeschlechtlichen Sexualkontakten. Betroffen waren hauptsächlich HIV-positive Patienten, die ungeschützten Analverkehr und andere verletzungsträchtige Sexualpraktiken ausübten. Eine HIV-HCV- Koinfektion geht meist mit einer erhöhten HCV-Viruslast einher, was darüber hinaus zu einer erhöhten Infektiosität beitragen könnte. Das Risiko einer vertikalen Virustransmission von der Mutter auf das Kind ist wesentlich geringer als bei einer HBV-Infektion. Es wird mit 3 5 % angegeben und ist von der Viruskonzentration im mütterlichen Blut abhängig. Bei nicht HIV-Koinfizierten liegt es eher im unteren Bereich, bei HIV-Koinfizierten wurden auch Werte > 5 % gefunden. Dem Thema Vertikale Übertragung der Hepatitis C widmete sich ein Projekt des Kompetenznetzes Hepatitis. Es konnten wertvolle Erkenntnisse zur Einschätzung eines Risikos einer Virusübertragung durch Stillen gewonnen werden, auf deren Basis die Nationale Stillkommission ihre ursprüngliche Stellungnahme vom März 2001 am ergänzte.* Eine Virusübertragung über den Stillvorgang ist so nach derzeitiger Datenlage unwahrscheinlich. * und g_2004.pdf In der durchgeführten Studie konnte in keiner der Milchproben von chronisch HCV-infizierten Müttern HCV- RNA nachgewiesen werden, obwohl die meisten Mütter in der parallel durchgeführten Untersuchung des Blutes virämisch waren. Es wird auch zu bedenken gegeben, dass ältere Studien, die mittels PCR Virusmaterial in der Muttermilch festgestellt hatten, nicht den heutigen Anforderungen an die Labordiagnostik entsprachen und zu einem nicht unerheblichen Teil falsch positive PCR-Ergebnisse erzielten. Lediglich im Fall einer zum Ende der Schwangerschaft oder während der Stillzeit akut erworbenen Hepatitis C soll aufgrund der unzureichenden Datenlage die Entscheidung zu stillen sorgfältig abgewogen werden. Bei chronischer HCV-Infektion in der Schwangerschaft gilt, dass eine Entbindung durch Kaiserschnitt nicht erforderlich ist, da hierdurch das Infektionsrisiko des Kindes nicht gesenkt werden kann; wenn möglich, diagnostische Eingriffe vor der Geburt (wie z. B. Fruchtwasseruntersuchungen) vermieden werden sollten, da es durch solche Maßnahmen zur Infektion kommen kann. Das Infektionsrisiko durch Stichverletzungen mit HCVkontaminierten Kanülen beträgt ca. 2 3 % und ist damit geringer als bei Hepatitis B (6 30 %). Beruflich bedingte HCV-Infektionen, z. B. im medizinischen Bereich, können insbesondere bei invasiv tätigem medizinischen Personal nicht ausgeschlossen werden. In Einzelfällen wurden auch Übertragungen durch HCVinfiziertes medizinisches Personal auf Patienten bekannt. Ein erhöhtes Risiko besteht vor allem bei ärztlichen und pflegerischen Tätigkeiten mit Verletzungsgefahr: So wurden nosokomiale Übertragungen bei Operationen, bei Akupunktur oder zahnärztlichen Eingriffen in Einzelfällen bekannt. Unklar ist momentan noch, welche Rolle z. B. Tätowierungen und Piercing, die in der Regel von nichtmedizinischem Personal durchgeführt werden, bei der HCV- Übertragung spielen. Inkubationszeit/Serokonversionszeit Die Inkubationszeit bzw. Serokonversionszeit kann 2 24 Wochen betragen, liegt aber in der Regel bei 6 9 Wochen. Dauer der Ansteckungsfähigkeit Eine exakte Dauer kann nicht angegeben werden. Grundsätzlich besteht eine Ansteckungsfähigkeit, solange das Virus im Blut vorhanden ist. Sie kann bereits eine oder mehrere Wochen vor Auftreten der ersten Symptome beginnen und bleibt bei den meisten Personen auf Dauer erhalten. MIKROBIOLOGE 15.Jg

20 Klinische Symptomatik Bei etwa 75 % der Betroffenen verläuft die Infektion ohne auffällige klinische Symptomatik oder geht mit nur unspezifischen, z. B. grippeähnlichen Symptomen einher. Etwa 25 % der Infizierten entwickeln eine akute, (häufig) milde Hepatitis mit meist nur mäßig erhöhten Transaminasenwerten. Fulminante Verläufe sind sehr selten % der Infektionen gehen in chronische Formen über, die klinisch häufig uncharakteristisch und mild verlaufen und durch Müdigkeit, unspezifische Oberbauchbeschwerden, Leistungsinsuffizienz, z. T. auch Juckreiz und Gelenkbeschwerden gekennzeichnet sind. Typisch sind fluktuierende Transaminasenerhöhungen. Langfristig entwickelt sich bei rund 20 % der chronisch Infizierten eine Leberzirrhose. Die Zeitdauer von der Infektion bis zum Vollbild der Zirrhose beträgt meist Jahre. Patienten mit HCV-induzierter Zirrhose haben ein hohes Risiko, ein Leberzellkarzinom zu entwickeln (jährliche Rate 1 5 %). Eine spontane Viruselimination und Ausheilung tritt bei Patienten mit chronischer Hepatitis selten auf. Bei einer chronischen Hepatitis-C-Infektion können auch extrahepatische Manifestationen, wie z. B. Kryoglobulinämie, vaskulitische Purpura, membranoproliferative Glomerulonephritis, Arthritis oder Porphyria cutanea tarda auftreten. Diagnostik Die Basisdiagnostik besteht im Nachweis spezifischer Antikörper gegen HCV-Proteine mittels ELISA. Ein Antikörpernachweis ist schon 6 8 Wochen nach einer HCV- Infektion möglich. Der Befund muss mit einem Zusatztest, in der Regel PCR (oder Immunoblot) bestätigt werden. In Einzelfällen kann aber eine Serokonversion auch erst nach längerer Zeit nachweisbar sein. Bei einem Anti-HCVpositiven Befund ist ein Nukleinsäure-Nachweis mittels PCR angezeigt, um die Virämie zu bestätigen oder auszuschließen. Bei einem negativen PCR-Befund bei bestätigt positivem Antikörperbefund sollte die PCR nach 3 6 Monaten wiederholt werden. Bei Neugeborenen ist zu beachten, dass mütterliche Antikörper bis zum Alter von 18 Monaten im Blut nachweisbar sein können. In diesen Fällen sollte eine PCR zur Diagnostik herangezogen werden. Bei chronischen Verläufen ist eine Leberbiopsie zur Beurteilung von Entzündungsaktivität und Fibrosegrad empfehlenswert. Weiterhin sollte eine Diagnostik bezüglich anderer Lebererkrankungen (Hepatitis B, alkoholtoxischer metabolischer und autoimmuner Lebererkrankungen) erfolgen. Liegen Risikofaktoren wie z. B. intravenöser Drogengebrauch in der Vergangenheit vor, so sollte u. U. auch eine HIV-Diagnostik erwogen werden. Dazu ist jedoch die Zustimmung des Patienten erforderlich. Therapie Eine akute Hepatitis C kann durch eine frühzeitige 24- wöchige Interferon-Monotherapie in nahezu allen Fällen geheilt werden. Bei symptomatischen Verläufen einer akuten Infektion wurde ein höherer Anteil an spontaner Viruselimination beobachtet als bei asymptomatischem Verlauf. Daher wird derzeit geprüft, wann der optimale Behandlungszeitpunkt ist, um einerseits eine Chronifizierung zu verhindern und andererseits unnötige Behandlungen zu vermeiden. Im Fall einer chronischen HCV-Infektion (Krankheitsverlauf mehr als 6 Monate) sollte eine Therapie durch den Arzt nur nach eingehender Untersuchung und Beratung eingeleitet werden. Als Standardtherapie gilt derzeit die Behandlung mit pegyliertem Interferon-alpha (PEG-IFN) in Kombination mit Ribavirin über 24 oder 48 Wochen (in Abhängigkeit vom HCV-Genotyp). Die Verknüpfung des Interferons mit einem Polyethylenglycol-Molekül (PEG) führt zu deutlich längerem Verweilen des Wirkstoffes im Blut. Durch die so verlängerte Wirksamkeit muss PEG-Interferon im Unterschied zum früher verwendeten nichtpegylierten Interferon-alpha nur noch einmal pro Woche verabreicht werden. Eine Therapie ist angezeigt, wenn HCV-Antikörper und Virus-RNA nachgewiesen werden können, der Befund einer chronischen Hepatitis gesichert ist und keine Kontraindikationen gegen eine Behandlung mit Interferon oder Ribavirin bestehen. Die Standardtherapie kann ambulant erfolgen. Eine stationäre Aufnahme der Patienten ist nur bei Auftreten von Komplikationen erforderlich. Bei chronischer HCV-Infektion mit normalen Transaminasen kann zunächst der Spontanverlauf beobachtet werden. Therapie bei HCV-HIV-Koinfektion Die gleichzeitige Infektion mit HCV und HIV stellt eine Behandlungsindikation dar, sofern keine schwerwiegenden Kontraindikationen bestehen. Der Grund dafür ist der ungünstige Einfluss, den die HIV-Infektion auf den Verlauf der HCV- Infektion nimmt. In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass bei einer bestehenden HIV- Koinfektion mit einer chronischen Hepatitis C vermutlich aufgrund der relativen Immunsuppression die Entwicklung einer Leberfibrose/Zirrhose beschleunigt ist. Darüber hinaus zeigen die Untersuchungen der letzten Jahre, dass in den westlichen Industrienationen bei Koinfizierten die HCVbedingte Morbidität und Mortalität gegenüber HIVassoziierten Komplikationen in den Vordergrund getreten ist. Bei entsprechender stabiler HIV- Infektion kann daher eine erfolgreiche Behandlung einer gleichzeitig bestehenden chronischen Hepatitis C wesentlich zur Verringerung der Mortalität bei koinfizierten Personen beitragen. Die Erfolgsaussichten einer Therapie sind bei Koinfizierten geringer als bei alleiniger HCV-Infektion, aber immer noch gut. Es gibt Hinweise dafür, dass zur Erreichung eines optimalen Therapieerfolges eine längere Therapiedauer angestrebt werden sollte (in aktuellen Studien 48 Wochen), da die Rückfallrate bei kürzerer Therapiedauer erhöht ist. Bei nicht ausreichendem Abfall der HCV-Viruslast nach den ersten 12 Behandlungswochen kann die Therapie wegen mangelnder Erfolgsaussichten vorzeitig abgebrochen werden. Quelle: Torriani FJ al.: Final Results of APRICOT. 11th CROI, San Francisco 2004, Abstr. 112 ( 66 MIKROBIOLOGE 15.Jg. 2005

21 Durch die Kombinationstherapie von PEG-IFN mit Ribavirin konnte das dauerhafte Ansprechen auf die Therapie auch bei Vorliegen des schwer therapierbaren Genotyps 1 auf über 50 % gesteigert werden. Bei Patienten, die mit den HCV-Genotypen 2 und 3 infiziert sind, konnte ein dauerhafter Therapieerfolg sogar zu über 80 % erreicht werden. Prognostisch bedeutsame Faktoren für ein Ansprechen auf die antivirale Therapie sind: Genotyp (Subtyp 1b weist ein schlechteres Ansprechen auf), Ausmaß der Organveränderung, Krankheitsdauer, Alter und Geschlecht der Patienten, Viruskonzentration. In über der Hälfte der IFN-behandelten Patienten treten Nebenwirkungen in Form von grippeähnlichen Symptomen auf (Fieber, Kältegefühl, z. T. mit Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Glieder-, Gelenk- und Muskelschmerzen sowie Abgeschlagenheit, Müdigkeit und Konzentrationsstörungen). Diese Symptome sind dosisabhängig und vor allem zu Behandlungsbeginn vorhanden. Vereinzelt wurden Gewichtsabnahme, Haarausfall, Neuropathien und zerebrale Symptome bis hin zum Krampfanfall beschrieben. Die wesentliche Nebenwirkung des Ribavirins besteht in der Entwicklung einer Anämie, die Substanz kumuliert bei Niereninsuffizienz. Kontraindikationen für die kombinierte antivirale Therapie sind anhaltender i.v. Drogengebrauch, Alkoholabusus, Schwangerschaft bzw. nicht sichere Kontrazeption, unbehandelte Depressionen, Psychosen oder zerebrale Anfallsleiden, schwere Allgemeinerkrankungen (z. B. Zustand nach Nierentransplantation, Leukopenie < 1,5 x 10 9 /l, Thrombopenie < 50 x 10 9 /l, schwere Niereninsuffizienz, Anämie, Hämoglobinopathie, schwere koronare Herzkrankheit). Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen 1. Präventive Maßnahmen Eine Schutzimpfung gegen Hepatitis C steht bisher nicht zur Verfügung. Der Nachweis von Anti-HCV-Antikörpern im Serum bewirkt keine protektive Immunität. In etwa 80% der HCV-Antikörper-positiven Personen ist mit der Nukleinsäure-Amplifikations-Technik (NAT) HCV-Genom nachweisbar. Eine ausgeheilte Hepatitis (wiederholt kein HCV-Genom nachweisbar) hinterlässt nach derzeitiger Kenntnis wahrscheinlich keine bleibende Immunität. Die Prävention der HCV-Infektion besteht in einer Expositionsprophylaxe. Besonders wichtig ist die Vermeidung von transfusionsassoziierten HCV-Infektionen durch eine sorgfältige Spenderauswahl und konsequente Testung aller Spenden auf HCV-Antikörper und HCV-RNA. Plasmapools zur Herstellung von Plasmaderivaten werden in Deutschland vor Produktherstellung mittels NAT auf das Vorhandensein von HCV untersucht. Zelluläre Blutprodukte wie z. B. Erythrozyten- oder Thrombozytenkonzentrate sollten nur nach sorgfältiger Indikationsstellung eingesetzt werden. Das Risiko für transfusionsassoziierte HCV-Infektionen wird in Deutschland aktuell auf < 1 : geschätzt. Im Gesundheitsdienst Beschäftigte sind einem aufgabenspezifischen HCV-Risiko ausgesetzt. Die Berücksichtigung von Hygienemaßnahmen sowie eine Vermeidung von Kanülenstichverletzungen, so etwa durch Unterlassen eines recapping (Wiederaufsetzen der Kunststoffhülle auf die Kanüle nach Blutentnahme), sind hier von großer Bedeutung. Zur Verhinderung der Übertragung von HCV durch medizinisches Personal auf Patienten wurden von der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung von Viruskrankheiten Empfehlungen zur Verhütung der Übertragung von Hepatitis-C-Virus durch infiziertes Personal im Gesundheitsdienst erarbeitet. In Ergänzung bestehender Empfehlungen wurden in einer internationalen Konsensus- Konferenz 2003 Leitlinien zur Vermeidung einer Hepatitis-B- bzw. Hepatitis-C-Übertragung durch Mitarbeiter des Gesundheitswesens auf Patienten formuliert. Wesentlich ist eine kontinuierliche arbeitsmedizinische Betreuung (Überprüfung des HCV-Serostatus) und die regelmäßige Unterweisung des Personals bezüglich konsequenter Durchführung der erforderlichen Hygiene- und Vorsichtsmaßnahmen (Tragen doppelter Handschuhe bei operativen/invasiven Eingriffen, Verwendung von Instrumenten, bei denen das Risiko einer Verletzung minimiert wird, Gebrauch von Schutzkleidung, ggf. Schutzbrille oder Visier bzw. Mund-Nasenschutz oder Visier). Besondere Vorsichtsmaßnahmen sind bei Tätigkeiten mit erhöhter Übertragungsgefahr (gefahrgeneigte Tätigkeiten) erforderlich. Die bei Tätigkeiten mit erhöhter Übertragungsgefahr zu treffenden Maßnahmen sollten durch ein Gremium vor Ort definiert und überwacht werden, das auch zur Einsatzmöglichkeit des HCV-Infizierten Stellung nimmt. Zu Tätigkeiten mit erhöhter Übertragungsgefahr sollten möglichst HCV-RNA-negative Personen herangezogen werden. Alle, die verletzungsträchtige Tätigkeiten durchführen, sollten ihren HCV-Status kennen, damit Behandlungsmöglichkeiten geprüft und ggf. durchgeführt und so Risiken für Patienten minimiert werden können. Außerhalb der stationären Versorgung kann die Einsatzmöglichkeit einer HCV-infizierten Person durch eine Kommission bei der Landesärztekammer oder im Rahmen der Ermittlungspflicht durch die Gesundheitsbehörde festgelegt werden. Gezielte Informationskampagnen für die Risikogruppe der i.v. Drogengebraucher sollten über die Infektionsrisiken durch Spritzentausch und andere Praktiken bei der Drogeninjektion (Aufteilen der Dosis) mit unsterilen Spritzen aufklären. Wichtig zur Verringerung der HCV- Übertragungen ist die Verfügbarkeit steriler Injektionsbestecke (z. B. Fixerstuben, Spritzentauschprogramme). Eine effektive Desinfektion ist ein weiterer wesentlicher Bestandteil der Prävention. Die sicherste Methode zur Inaktivierung von HCV ist Erhitzen (Einwirken feuchter Wärme) auf 90 C für mind. 5 Min. Daher sind zur Desinfektion von Instrumenten möglichst thermische Verfahren anzuwenden ( PDF). Für die Desinfektion von Oberflächen sind Mittel mit nachgewiesener begrenzt viruzider Wirksamkeit ( z. B. auf der Basis von Aktivchlor, Perverbindungen bzw. Aldehyde einzusetzen. Zur Händedesinfektion sollten als Arzneimittel zugelassene Mittel mit nachgewiesener begrenzt viruzider Wirksamkeit, z. B. auf der Basis von Alkohol bzw. Aktivchlor verwendet werden. Auf eine genügend lange Einwirkzeit ist zu achten. (Siehe auch: MIKROBIOLOGE 15.Jg

22 2. Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen Wichtig sind die regelmäßige Beratung der Betroffenen über die aktuellen Möglichkeiten der Hepatitis-C- Therapie, Verlaufskontrollen der Laborwerte und ggf. die Einleitung einer medikamentösen Therapie. HCVinfizierte Patienten, die serologisch keine Zeichen einer durchgemachten Hepatitis-A- und -B-Infektion aufweisen, sollten gegen beide Viruserkrankungen geimpft werden, da eine Infektion mit diesen Viren bei bereits bestehender chronischer HCV-Infektion zu schwereren Krankheitsverläufen führen kann. Bei der Pflege der Patienten sind die allgemein empfohlenen Hygienemaßnahmen in besonderem Maße zu beachten. Die Zulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen kann nach einer Erkrankung erfolgen, sobald das Allgemeinbefinden den Besuch der Einrichtung wieder erlaubt, unabhängig davon, ob der Erreger zu diesem Zeitpunkt noch im Blut nachweisbar ist. Sinngemäß gilt dies auch für HCV-Träger unter den Beschäftigten oder den Kindern einer Einrichtung. Eine Ausnahme stellen Personen mit ungewöhnlich aggressivem Verhalten (Beißen, Kratzen), einer Blutungsneigung oder einer generalisierten Dermatitis dar. In diesen Fällen muss die Entscheidung über die Zulassung zu einer Gemeinschaftseinrichtung durch das Gesundheitsamt individuell getroffen werden. Ein Ausschluss von Kontaktpersonen ist nicht erforderlich. Für HCV-positive Beschäftigte im medizinischen Bereich, die gefahrgeneigte Tätigkeiten ausüben, gibt es nach dem gegenwärtigen Wissenstand keine Empfehlung zum generellen Ausschluss von Tätigkeiten in Einrichtungen der Krankenversorgung. Über die Art des Einsatzes sollte in jedem einzelnen Fall durch ein Expertengremium der jeweiligen Einrichtung entschieden werden. Bei einem begründeten Verdacht einer Übertragung der Viruserkrankung von medizinischem Personal auf Patienten muss im Einzelfall geprüft werden, inwieweit ggf. Rückverfolgungsuntersuchungen (look back) einzuleiten sind. Im Falle einer beruflichen HCV-Exposition (z. B. nach Nadelstichverletzung) steht derzeit keine Postexpositionsprophylaxe zur Verfügung. Es empfiehlt sich, bei dem Exponierten neben einer HCV-Antikörperbestimmung als Nullprobe im Abstand von 2 4 Wochen nach Exposition eine HCV-RNA-Untersuchung mittels einer Nukleinsäureamplifikationsmethode, ggf. zusätzlich auch 3 und 6 Monate später, durchzuführen. Der Serostatus bzw. HCV- RNA-Test nach Exposition sollten in den genannten Intervallen mindestens über einen Zeitraum von 6 Monaten erhoben werden. Bei Nachweis einer akuten Infektion sollte eine Interferon-Monotherapie (s. o.) zur Verhinderung einer Chronifizierung eingeleitet werden. Generell muss vermieden werden, dass Blut von HCV- Infizierten, z. B. bei Verletzungen von Haut oder Schleimhäuten, in die Blutbahn oder das Gewebe einer anderen Person gelangt. Innerhalb des Familien- und Bekanntenkreises kann das Übertragungsrisiko bei Einhalten üblicher hygienischer Bedingungen als sehr gering eingeschätzt werden. Das sexuelle Übertragungsrisiko ist gering, aber nicht völlig auszuschließen. Kondomgebrauch ist bei sexuellen Kontakten mit häufig wechselnden Partnern zu empfehlen. In festen Partnerschaften mit einem chronisch HCV-positiven Partner sollte diese Entscheidung in Abhängigkeit vom Einzelfall erwogen werden. 3. Maßnahmen bei Ausbrüchen Bei Ausbrüchen von Hepatitis-C-Erkrankungen (z. B. nosokomial) ist die sofortige Intervention des Gesundheitsamtes erforderlich, um Maßnahmen zur Verhinderung der weiteren Verbreitung einzuleiten. In der Vergangenheit wurden bereits erfolgreich Rückverfolgungsuntersuchungen bei Patienten, die von potenziellen Überträgern invasiv behandelt wurden, durchgeführt. Meldepflicht Der feststellende Arzt ist nach 6 IfSG verpflichtet, den Verdacht sowie Erkrankung und Tod an akuter Virushepatitis an das zuständige Gesundheitsamt namentlich zu melden. Leiter von Untersuchungsstellen (Laboratorien) sind laut 7 IfSG verpflichtet, den direkten oder indirekten Nachweis des HCV zu melden, soweit nicht bekannt ist, dass eine chronische Infektion vorliegt. Der einsendende Arzt hat gemäß 9 Absatz 1 IfSG bei einer Untersuchung auf Hepatitis C dem Labor mitzuteilen, ob ihm eine chronische Hepatitis C bei dem Patienten bekannt ist. Liegen dem Labor keine Informationen über eine chronische Hepatitis vor, muss der Nachweis einer Infektion gemeldet werden. Demnach sind HCV-Antikörpernachweis oder HCV-Nukleinsäurnachweis meldepflichtig, wenn die Information vorliegt, dass dem einsendenden Arzt keine chronische Infektion bekannt ist oder keine Informationen darüber vorliegen, ob dem einsendenden Arzt eine chronische Infektion bekannt ist oder nicht. HCV-Erregernachweise sind nicht meldepflichtig, wenn das Labor beim gleichen Patienten bereits früher HCV nachgewiesen und gemeldet hat oder wenn die Information vorliegt, dass dem einsendenden Arzt ein früher durchgeführter positiver Labornachweis einer Hepatitis C bekannt ist. Falldefinition für Gesundheitsämter: Die vom RKI für die Hepatitis C verfasste Falldefinition für Gesundheitsämter kann im Internet unter eingesehen werden. Den Gesundheitsämtern liegen die Falldefinitionen des RKI als Broschüre vor. Sie kann bei Einsendung eines mit 2,20 frankierten und rückadressierten DIN-A4-Umschlages an folgende Adresse kostenfrei bestellt werden: RKI, Abt. für Infektionsepidemiologie, FG Surveillance, Seestraße 10, Berlin, Stichwort Falldefinitionen. Beratung und Spezialdiagnostik: Nationales Referenzzentrum für Hepatitis-C- Viren Leitung: Herr Prof. Dr. M. Roggendorf Stellvertreter: Herr PD Dr. R. S. Roß Universitätsklinikum Essen, Institut für Virologie Robert Koch-Haus, Essen Tel.: , Fax: roggendorf@uni-essen.de; stefan.ross@uni-essen.de 68 MIKROBIOLOGE 15.Jg. 2005

23 Beratungen für Mutter-Kind-Übertragungen: Herr Prof. Dr. R. Laufs, Frau Dr. S. Polywka, Institut für Medizinische Mikrobiologie u. Immunologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Martinistr. 52, Hamburg, Tel.: Ausgewählte Informationsquellen 1. Harrisons Innere Medizin. Dt. Ausg. der 15. Aufl. Hrsg. der dt. Ausg. M. Dietel et al. ABW Wiss.-Verl. Berlin, Leiben, 2003, RKI: Zur Prävalenz von Antikörpern gegen HAV, HBV und HCV in Deutschland. Epid Bull 2000; 13: RKI: Empfehlungen zur Verhütung der Übertragung von Hepatitis- C-Virus durch infiziertes Personal im Gesundheitsdienst. Epid Bull 2001; 3: RKI: Fallbericht: Look-back-Untersuchung bei Patientinnen nach einer im Krankenhaus erworbenen HCV-Infektion. Epid Bull 2001; 10: RKI: Hepatitis B und C: Grundsätze des Infektionsschutzes auf der Basis des IfSG. Epid Bull 2001; 17: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für Robert Koch-Institut, Berlin (im Druck) 7. Gunson RN et al.: Hepatitis B virus (HBV) and hepatitis C virus (HCV) infections in health care workers: guidelines for prevention of transmission of HBV and HCV from HCW to patients. J Clin Virol 2003; 27: Kompetenznetz Hepatitis: 9. Schreier E, Höhne M: Hepatitis C Epidemiologie u. Prävention. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2001; 44: Lauer G M, Walker Bruce D: Hepatitis C Virus Infection. N Engl J Med 2001; 345: Hepatitis-C-Virus (HCV). Stellungnahme des Arbeitskreises Blut des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2003; 46: RKI (Hrsg.): GBE des Bundes, Heft 15 Hepatitis C. Berlin, 2003 Hinweise zur Reihe Ratgeber Infektionskrankheiten bitten wir an das RKI, Abteilung für Infektionsepidemiologie (Tel.: , Fax: ) oder an die Redaktion des Epidemiologischen Bulletins zu richten. Abdruck mit freundlicher Genehmigung des RKI Robert Koch-Institut, Berlin, aus: Epidemiologisches Bulletin 17/2004: BUCHBESPRECHUNGEN Nosokomiale Infektionen Prävention, Labor-Diagnostik, Antimikrobielle Therapie herausgegeben von Ines Kappstein. 3. überarb. Auflage. 575 Seiten, kart.. Zuckschwerdt Verlag, München, ISBN Euro 24,50. Nachdem die 2. Auflage dieses Buches 2002 erschienen und in dieser Zeitschrift vorgestellt worden war (Mikrobiologe 13 [2003], Heft 2, S. 258), liegt nun bereits eine 3. Auflage vor. Offenbar hat die hohe Akzeptanz dazu geführt, dass die 2. Auflage vergriffen war und so nach relativ kurzer Zeit eine Neuauflage erforderlich wurde. Es wurde auf eine inhaltliche Überarbeitung verzichtet und die Überarbeitung auf die Korrektur einiger kleiner Fehler beschränkt. So kann auf eine ausführliche Rezension verzichtet werden. Die Aufteilung in die Hauptkapitel und die Seitenverteilung ist gleich geblieben. Das Buch kann für alle, die praxisnahe Hilfen auf dem schwierigen Gebiet der nosokomialer Infektionen suchen, vorbehaltlos empfohlen werden. Es ist an der klinischen Praxis orientiert und hinterfragt so manche der üblichen Verfahrensweisen auf ihre rationalen Grundlagen. Der Text ist in allen Teilen verständlich und überzeugend geschrieben. Druck, Papier und die übrige Ausstattung sind einwandfrei. Der Preis ist mit 24,50 EURO gleich geblieben. Für eine sicher bald notwendige weitere Auflage seien folgende Vorschläge erlaubt: Es wäre zu überlegen, inwieweit zu manchen Sachverhalten schematische Abbildungen, Flussdiagramme o. ä. für den Nutzer hilfreich sein könnten. Die Problematik von SARS erfordert schon im Verdachtsfall überlegte Maßnahmen; ein Abschnitt mit Hinweisen dazu wäre zu begrüßen. F.- B. Spencker, Leipzig DIN-Taschenbuch 222 "Medizinische Mikrobiologie und Immunologie" Diagnostische Verfahren Herausgeber: DIN Deutsches Institut für Normung e.v. 4. Auflage, Stand der abgedruckten Normen : April Seiten, A5, brosch. Beuth Verlag GmbH, Berlin, Wien, Zürich ISBN Euro 118,60. Nachdem mit der 3. Auflage begonnen wurde, den Bereich Qualitätsmanagement abzutrennen und in einem eigenen Band 302 zu präsentieren, liegt nun eine neue Auflage des Taschenbuches vor, das sich ausschließlich auf die diagnostischen Verfahren konzentriert und den diesbezüglichen aktuellen Stand widerspiegelt. So ist auch dieses Buch ein unentbehrliches Arbeitsinstrument für mikrobiologisch-diagnostische Labors, aber auch für nicht ärztliche Bereiche, in denen mit mikrobiologischen Methoden gearbeitet wird, z. B. bei der Empfindlichkeitsprüfung von Krankheitserregern gegen Chemotherapeutika. Das Buch beginnt mit einem Verzeichnis abgedruckter Normen und Norm- Entwürfe. Beim Durchsehen dieses Verzeichnisses fällt schon auf, dass die Erscheinungsjahre um bis zu 10 Jahren differieren, dass also diesbezüglich eine deutliche Heterogenität besteht. Es folgen allgemeine Ausführungen zur Normung und Hinweise zur Anwendung des Taschenbuchs. Der eigentliche Inhalt gliedert sich wie folgt: 1. Tuberkulosediagnostik, 2. Diagnostik von Atemwegsinfektionen (außer Mykobakterien), 3. Mikrobiologische Urin- und Stuhluntersuchung, 4. Serologische und molekularbiologische Diagnostik von Infektionskrankheiten, 5. Empfindlichkeitsprüfung von Krankheitserregern gegen Chemotherapeutika, 6. Farbstoffe. In einem Anhang wurden zentrale gesetzliche Regelungen und weitere Rechtsvorschriften, die das diagnostische Labor tangieren, abgedruckt: A1 Auszug aus dem Gesetz zur Neuordnung seuchenrechtlicher Vorschriften (Seu- MIKROBIOLOGE 15.Jg

24 chenrechtsneuordnungsgesetz-seuchrneug) 1 bis 15 und 44 bis 53, A2 Biostoffverordnung (BioStoffV), A3 Richtlinie 98/79/EG über In-vitro Diagnostik, A4 DIN-Fachbericht 52; Europäische Einstufung von humanpathogenen Mikroorganismen, A5 DIN Fachbericht 53; Biotechnik-Mikroorganismen- Bericht über gebräuchliche Einstufungskriterien bei gentechnisch veränderten Mikroorganismen der Gruppe I. Abgeschlossen wird das Werk durch ein recht kurz gefasstes Stichwortverzeichnis. Insgesamt 51 Normen wurden erfasst, wobei gut die Hälfte gegenüber der vorigen Auflage neu aufgenommen oder inhaltlich geändert worden ist. Das Buch wurde sehr sorgfältig bearbeitet. Es sollte als tägliches Arbeitsmittel ständig verfügbar sein und auch im Labor genutzt werden. Druck und Ausstattung sind einwandfrei. Der Preis entspricht dem üblichen Niveau der Publikationen des Verlages. F. B. Spencker, Leipzig Infektionsschutz und Seuchenrecht Kommentar zum Infektionsschutzgesetz und Sammlung deutscher und internationaler Vorschriften (früherer Titel Deutsche Seuchengesetze - Sammlung des gesamten Bundesseuchenrechts sowie Kommentar zum Bundes- Seuchengesetz und Sammlung des allgemeinen Gesundheitsrechts in Bund und Ländern) Begründet von F. Etmer und P.V. Lundt ( ), fortgeführt von P.V. Lundt( ) und P. Schiwy. Loseblattsammlung in 4 Ordnern Ergänzungslieferung; ca. 228 Seiten; Stand: 1. März Starnberg: R.S. Schulz, ISBN Euro 80, Ergänzungslieferung; ca. 228 Seiten; Stand: 1. Mai Starnberg: R.S. Schulz, ISBN Euro 80, Ergänzungslieferung; ca.195 Seiten; Stand: 1. Juni Starnberg: R.S. Schulz, ISBN Euro 68,00. Die Wege der Heraus- und Gesetzgeber sind bisweilen unergründlich. Seit gilt die neue Trinkwasserverordnung; sie fehlt bislang in der Sammlung Infektionsschutz und Seuchenrecht, wo sie meines Erachtens hingehört. Doch die 214. Lieferung überrascht mit einer 26seitigen Liste der nach Strahlenschutzverordnung und Röntgenverordnung ermächtigten Ärzte in Nordrhein-Westfalen. Der Bezug zu Infektionsschutz und Seuchenrecht bleibt unklar. Gesetzgeberisches Highlight in den Lieferungen: Sächsische Hygieneverordnung (vom ) [214]: Tätigkeiten medizinischer Gesundheitsfachberufe ( ) fallen nicht in den Geltungsbereich der Verordnung. Geregelt wird die Hygiene bei Tätigkeiten der nichtärztlichen Heilkunde sowie Tätigkeiten der Körper- und Schönheitspflege, soweit dabei regelmäßig Haut oder Schleimhaut durchtrennt werden.. Und dies ausführlich. Z.B. ist für diese Tätigkeiten gesetzlich vorgeschrieben: Die Inbetriebnahme eines Sterilisators ist dem zuständigen Gesundheitsamt anzuzeigen. Die Sterilisatoren sind vor Inbetriebnahme, nach Reparaturen sowie in halbjährigen Abständen Leistungsprüfungen nach den allgemein anerkannten Regeln der Technik zu unterziehen. ( ) Die Prüfberichte und Sterilisationsdokumentationen sind 30 Jahre aufzubewahren ( ). Der Berichterstatter steht sprachlos und verblüfft vor der Meldepflicht von Sterilisatoren, der Mutation von RKI- Richtlinie bzw. DIN-Normen in Verordnungen, und der 30jährigen (sic!) Aufbewahrungspflicht (Hessische Infektionshygieneverordnung vom : 5 Jahre). Im Bundesrecht geändert wurden u.a. die Lebensmittelkennzeichnungsverordnung [213] und das Fleischhygienegesetz [215]. Geändert wurde auch die Diätverordnung (mehrere Änderungen seit 2001) [213]. U.a. wurden die Begriffe der Beikost und der bilanzierten Diät und ihre Kennzeichnung konkretisiert ( 1, 14b, 21). Die Zulässigkeit von Zusatzstoffen wird neu geregelt ( 7a,b). 14 enthält für Säuglingsnahrung neu Grenzwerte bestimmter Stoffe in Mais- und Getreideerzeugnissen. Die Anlagen 2 (Zusatzstoffe) und 6 (Mindest- und Höchstmengen an Mineralstoffen, Spurenelementen und Vitaminen) wurden neu gefasst. Ergänzt wurde das LMBG (Änderung vom ) [215] u.a. durch folgende Bestimmung ( 19a): Das Ministerium wird ermächtigt vorzuschreiben, dass Labors bei der Durchführung mikrobiologischer Untersuchungen im Rahmen der betriebseigenen Kontrollen ( ) bestimmtes Untersuchungsmaterial aufzubewahren haben. Eingefügt wurde 46f (Nationales und gemeinschaftliches Referenzlabor). Geändert wurde auch die Verordnung Geprüfter Schädlingsbekämpfer [215]. Im BGA-Nachfolgegesetz (Änderung vom ) [215] wurde im Aufgabenbereich des RKI ( 2) gestrichen: Erarbeitung geeigneter Sicherheitsmaßnahmen (bei gentechnisch veränderten Organismen und Produkten), Durchführung des Gentechnikgesetzes. Im Landesrecht sind u.a. enthalten: Baden-Württemberg: Gesundheitsdienstgesetz (zuletzt geändert am ) [214] und Gesetz zur Ausführung des Tierseuchengesetzes (zuletzt geändert am [214]. Berlin: Gesundheitsdienstgesetz (mehrere Änderungen in ) [213], sowie Gesetz zur Meldepflicht für Krebserkrankungen (vom ) [214]: Ärzte und Zahnärzte, die in Berlin bei einem Patienten eine Krebserkrankung feststellen, sind verpflichtet, ( ) Angaben ( ) an die Vertrauensstelle des Gemeinsamen Krebsregisters zu übermitteln ( ) Mecklenburg-Vorpommern: Zuständigkeiten auf dem Gebiet des Lebensmittelrechts (Änderungen) sowie des Tierseuchenrechts (vom ) [213] und Gesetz über den Öffentlichen Gesundheitsdienst (Änderung vom ) [214] Niedersachsen: Kammergesetz (Änderungen aus 2001 und 2003) [213] Nordrhein-Westfalen: Heilberufsgesetz (geändert am ) [214] Saarland: Bestattungsverordnung (vom ) [214] Öffentlich empfohlene Schutzimpfungen (vom ) [215] Sachsen: Heilberufezuständigkeitsgesetz (vom ) [213] Schleswig-Holstein. Richtlinie für die Gewährung von Zuwendungen für Maßnahmen gegen HIV/AIDS und sexuell übertragbare Krankheiten (vom ) [214]. E. Kniehl, Karlsruhe 70 MIKROBIOLOGE 15.Jg. 2005

25 TAGUNGSBERICHTE 16. Tagung der Arbeitsgemeinschaft Mykologische Laboratoriumsdiagnostik der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft (DMykG) am 5. November 2004 in Leipzig Pietro Nenoff 1, Jan C. Simon 2 1 Laboratorium für medizinische Mikrobiologie, Mölbis 2 Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Leipzig Die 16. Tagung der Arbeitsgruppe Mykologische Laboratoriumsdiagnostik der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft fand 2004 zum mittlerweile vierten Mal in Leipzig statt. Im Mittelpunkt standen die Schimmelpilze, welche im weiten Feld der Mikrobiologie, aber auch der Mykologie im engeren Sinne, häufig vernachlässigt werden. Es ging um seltene Erreger - sog. emerging pathogens - und um die nach wie vor schwierig zu interpretierende, aber mittlerweile anerkannte serologische Diagnostik der Aspergillosen mittels Antigennachweis. Weiteres Thema war die Histopathologie als ein vielleicht sogar wesentlicher Pfeiler in der Diagnostik invasiver Schimmelpilzinfektionen. Der Vorsitzende der DMykG, Herr Professor Hof, sprach über Mykotoxine, zu denen es mittlerweile reichlich wissenschaftliche Fakten gibt. Im klinischen Alltag sind diese jedoch nur unzureichend bekannt. In der Dermatomykologie führen Schimmelpilze möglicherweise zu unrecht ein Schattendasein. Bei immunsupprimierten Patienten kommt diesen Erregern als Ursache von z. T. tiefen Hautinfektionen zunehmende Bedeutung zu. Nicht zu vergessen sind zudem durch Schimmelpilze bedingte Nagelmykosen. Besonders interessant sind aktuelle Neuentwicklungen auf dem Feld der Diagnostik von allergologischen Krankheiten durch Schimmelpilzsporen. Zielgruppe der Tagung waren neben Hautärzten, Mikrobiologen und Naturwissenschaftlern auch MTA in mykologischen und mikrobiologischen Laboratorien. Der Nachmittag war einem praktisch-mikroskopischen Kurs zur Differenzierung von Aspergillus- und Penicillium- Arten vorbehalten. Geleitet wurde dieser Kurs von einem Experten auf diesem schwierigen Gebiet, Herrn Dr. Guido Fischer, Juniorprofessor am Institut für Hygiene und Umweltmedizin des Universitätsklinikums Aachen. Penicillium marneffei sowie Zygomykosen: Aktuelle Aspekte der Labordiagnostik Reinhard Kappe 1 und Dagmar Rimek 2 1 Haema Institut für Labormedizin am Helios Klinikum Erfurt 2 Thüringer Landesamt für Lebensmittelsicherheit und Verbraucherschutz, Dezernat Medizinische Mikrobiologie, Erfurt Penicillium marneffei Hintergrund. Penicillium (P.) marneffei ist die einzige fakultativ humanpathogene und di-morphe Art der Gattung Penicillium. Sie kommt endemisch in Südostasien, vor allem in Thailand und Südchina in Bambusratten vor [1]. Heute ist die P. marneffei-infektion in Nordthailand die dritthäufigste opportunistische Infektion bei HIV- Patienten. Labordiagnostik. Die Diagnostik der Erkrankung erfolgt durch mikroskopischen und kulturellen Nachweis von P. marneffei aus Blutkulturen, Sputum, Lymphknoten-, Hautoder Knochenmarkbiopsien. Im Gewebe finden sich intrazellulär einzeln gelagerte, nicht-sprossende, rund-ovale hefeähnliche Zellen von 2 bis 5 µm Durchmesser. Extrazellulär sind zusätzlich längliche, wurstförmige Zellen bis 8 µm Länge nachweisbar. Die Pilzzellen lassen sich mittels Methenamin-Silberfärbung nach Grocott-Gomorri (GMS), Perjodsäure-Schiff oder Calcofluorweiß gut anfärben. Einzelne Zellen weisen typischerweise ein bei Querteilung entstandenes Septum auf. Differentialdiagnostisch erlaubt vor allem die Morphologie der extrazellulären Formen eine Abgrenzung gegenüber Histoplasma capsulatum, Leishmanien sowie Toxoplasma gondii. Der Pilz wächst in 3-7 Tagen bei 37 C in hefeähnlichen Kolonien, bei 28 C wachsen flache Kolonien mit wenig weißlichem Luftmyzel und überwiegend submerser Myzelbildung. In den Agar wird ein diffundierendes rotes Pigment abgegeben. Der mikroskopische Aufbau der Pinsel- Nebenfruchtformen zeigt kriechende oder gebündelte Konidiophoren, 3-5 Metulae, 4-7 Phialiden, kurze, ungeordnete Ketten glattwandiger, elliptischer Konidiosporen. Spezifische Antigen- und Antikörpernachweise sind in Entwicklung [2]. Der Platelia Aspergillus-Antigen Enzym-Immuno-Assay (BioRad, München) kreuzreagiert mit Penicillium-Antigen und kann zur Diagnostik und Therapieüberwachung von P. marneffei-infektionen herangezogen werden [3]. Molekulare Diagnostik: P. marneffei-infektionen sind mittels PCR-Assay diagnostizierbar. Mehrere Primer und Sonden wurden publiziert [2]. Zygomykosen. Hintergrund. Die Zygomycota sind neben den Ascomycota, Basidiomycota und Chytridiomycota eine von vier Abteilungen der Eumycota. Zygomykosen sind seltene, weltweit vorkommende, rhinozerebrale, pulmonale oder viszerale invasive Mykosen. In mehr als 80 % der Fälle ist Rhizopus oryzae der Erreger [4]. Labordiagnostik. Die Diagnose von Zygomykosen erfolgt in der Mehrzahl der Fälle histologisch. Im Gewebe finden sich unseptierte Myzelien unterschiedlichen Kalibers (3-10 µm) mit rechtwinkligen Verzweigungen. Die Myzelien lassen sich mittels GMS oder Calcofluorweiß gut anfärben. Reinkulturen der fakultativ humanpathogenen Zygomyzeten wachsen auf Sabouraud-Glukose-Agar oder Blutgar bei 37 C recht gut. Aus klinischem Untersuchungsmaterial wachsen Zygomyzeten jedoch schlecht an. Wenn ein Zygomyzet überhaupt anwächst, zeigt sich meist nach 24 Stunden bereits sichtbares schnelles Wachstum eines hohen weißen Luftmyzels. Schon nach wenigen Tagen sind die charakteristischen Endosporangien (Köpfchen) ausgebildet, deren Morphologie zusammen mit der Architektur der Myzelien, Traghyphen und ggf. Würzelchen die Artdiagnose ermöglicht. Molekulare Diagnostik: Spezifische Primer für Zygomyzeten auf dem 18S rrna-gen wurden beschrieben. Die Sequenzierung von Amplifikationsprodukten ermöglicht die Artdiagnose von Zygomyzeten aus Gewebe oder von sterilen Kulturen. Literatur 1. Cooper, CR. From Bamboo Rats to Humans: The Odyssey of Peni- MIKROBIOLOGE 15.Jg

26 cillium marneffei. ASM News 1998; 64: Yeo SF, Wong B. Current status of nonculture methods for diagnosis of invasive fungal infections. Clin Microbiol Rev 2002; 15: Rimek D, Zimmermann T, Hartmann M, Prariyachatigul C, Kappe R. Disseminated Penicillium marneffei infection in an HIV-positive female from Thailand in Germany. Mycoses 1999; 42 (Suppl 2): Ribes JA, Vanover-Sams CL, Baker DJ. Zygomycetes in human disease. Clin Microbiol Rev 2000; 13: Korrespondenzadresse Prof. Dr. Reinhard Kappe, Haema Institut für Labormedizin, Nordhäuser Str. 74, Erfurt, Tel.: , Fax , Wertigkeit des Aspergillus-Galactomannan-Antigen- Nachweises zur Diagnostik invasiver Aspergillosen Dagmar Rimek, Thüringer Landesamt für Lebensmittelsicherheit und Verbraucherschutz, Dezernat Medizinische Mikrobiologie, Erfurt Die invasive Aspergillose (IA) stellt für immunsupprimierte Patienten, insbesondere mit hämatologischen Erkrankungen und nach Knochenmarktransplantation, nach wie vor eine ernste Erkrankung mit hoher Letalität dar. Ein schneller und sicherer Nachweis von Aspergillus mittels kultureller Methoden oder Antigennachweis hat daher die größte Bedeutung für eine rechtzeitige Diagnosestellung und Therapieeinleitung. Galactomannan (GM) ist ein wichtiger Bestandteil der Zellwand von Aspergillus spp. Der erste kommerziell erhältliche Test zum GM-Nachweis war ein Latex- Agglutinationstest (Pastorex, Fa. Sanofi-Pasteur/Fa. Bio- Rad, München) mit einer Nachweisgrenze von 15 ng GM pro ml Serum. Der Test basiert auf dem monoklonalen Rattenantikörper EB-A2, gerichtet gegen Galactomannan von Aspergillus spp. Er zeigt eine hohe Spezifität, die Sensitivität ist hingegen zu niedrig, sie liegt je nach Studie zwischen 25 und 70 %. Eine deutliche Verbesserung brachte der 1995 eingeführte Platelia Aspergillus ELISA (Fa. Sanofi-Pasteur/Fa. Bio-Rad, München). Hierbei handelt es sich um einen Ein-Phasen-Sandwich ELISA, bei dem der monoklonale Rattenantikörper EB-A2 sowohl als Bindungs-, als auch als Nachweisantikörper eingesetzt wird [1]. Die untere Nachweisgrenze des Tests beträgt 1 ng GM pro ml Serum. Die Auswertung erfolgt durch Indexbildung mittels eines cut-off Serums. Bei einem Index < 1 gilt die entsprechende Serumprobe als GM-negativ, ein Index zwischen 1 und 1,5 wird als fraglich bewertet, bei einem Index 1,5 ist die Probe GM-positiv. Fragliche und positive Proben sollten durch eine zweite Serumprobe bestätigt werden. Zwei aufeinander folgende positive Proben weisen auf das Vorliegen von GM im Serum hin und damit mit hoher Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer IA. Bei Risikopatienten wird ein Screening ein bis zweimal pro Woche empfohlen [2]. Sensitivität und Spezifität des Assays zur Diagnostik der IA bei hämatologischen Patienten wurden in diversen Studien bestimmt. Die Sensitivität lag bei Patienten mit gesicherter IA bei 65 bis 100 %, die Spezifität zwischen 90 und 98 % [3]. In einem Teil der Fälle war dabei der GM-ELISA vor dem Auftreten klinischer Symptome positiv, so dass er zu einer frühzeitigen Diagnosestellung beitragen konnte. Neuere Studien empfehlen den cutoff auf 0,5 herabzusetzen, da dies zu einer früheren Diagnosestellung beiträgt [4]. Unter der Maßgabe von zwei aufeinander folgenden positiven Seren wird die Spezifität dadurch nicht wesentlich verschlechtert. Die Spezifität des GM-Nachweises ist zwar hoch, falsch positive Ergebnisse können jedoch vorkommen. So wurden Kreuzreaktionen des verwendeten Antikörpers mit anderen Pilzen wie Penicillium, Paecilomyces und Alternaria, mit Nahrungsmitteln wie Getreide, Getreideprodukten und Milchprodukten, mit Antibiotika wie Piperacillin-Tazobactam oder mit Lipoteichonsäure von Bifidobacterium spp. beschrieben. Ein einzelner positiver Wert sollte daher immer durch sofortige Untersuchung eines Zweitserums bestätigt werden. Der derzeitige hohe Stellenwert des Platelia Aspergillus ELISA in der Diagnostik der IA wird dadurch deutlich, dass der Test in die Definitions- und Klassifikationskriterien der IA aufgenommen wurde [5]. Seit Mai 2003 ist er darüber hinaus in den USA von der FDA zugelassen. In drei amerikanischen Krebszentren wurden 1890 Serumproben von 170 Patienten untersucht. Der Platelia Aspergillus ELISA erreichte eine Sensitivität von 80,7 % und eine Spezifität von 89,2 %, was die FDA zur Zulassung veranlasste. Damit hat der GM-Nachweis mittels Platelia Aspergillus ELISA derzeit bei Risikopatienten einen festen Stellenwert in der frühzeitigen Diagnostik einer IA. Literatur 1. Stynen D, Goris A, Sarfati J, Latgé JP. A new sensitive sandwich enzyme-linked immunosorbent assay to detect galactofuran in patients with invasive aspergillosis. J Clin Microbiol 1995; 33: Denning DW, Evans EG, Kibbler CC, Richardson MD, Roberts MM, Rogers TR, War-nock DW, Warren RE. Guidelines for the investigation of invasive fungal infections in haematological malignancy and solid organ transplantation. British Society for Medical Mycology. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16: Yeo SF, Wong, B. Current status of nonculture methods for diagnosis of invasive fungal infections. Clin. Microbiol. Rev. 2002; 15: Marr KA, Balajee SA, McLaughlin L, Tabouret M, Bentsen C, Walsh TJ. Detection of galactomannan antigennemia by enzyme immunoassay for the diagnosis of invasive aspergillosis: variables that affect performance. J Infect Dis 2004; 190: Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: An in-ternational consensus. Clin Infect Dis 2002; 24: 7-14 Korrespondenzadresse Dr. Dagmar Rimek, Thüringer Landesamt für Lebensmittelsicherheit und Verbraucherschutz, Dezernat Medizinische Mikrobiologie, Nordhäuser Str. 74, D Erfurt, Tel.: ; Fax ; drimek@tllv.thueringen.de Histopathologische Diagnostik von invasiven Schimmelpilzinfektionen Lars-Christian Horn, Institut für Pathologie, Universität Leipzig Bei Risikopatienten lassen sich Schimmelpilze morphologisch in verschiedenen Materialien mit differenten Methoden nachweisen. Abgesehen von der immunhistochemischen Detektion (s. u.) kann rein histomorphologisch die 72 MIKROBIOLOGE 15.Jg. 2005

27 Pilzinfektion zwar bewiesen werden; eine Artbestimmung des jeweiligen Erregers ist jedoch der mykologischen Untersuchung vorbehalten. In Abhängigkeit vom Studienkollektiv und dem Design jeweiliger Untersuchungen lassen sich bei bis zu 25 % aller Patienten mit einem Tumorleiden bzw. hämatologischer Systemerkrankung invasive Mykosen nachweisen. Makroskopie Im Rahmen der autoptischen Diagnostik sind charakteristische makroskopische Befunde nicht zu erwarten. Oberflächliche Infektionsherde auf Schleimhäuten sind nicht selten über Erosionen bzw. Ulzerationen angeordnet und weisen eine granulierte Struktur, teilweise mit Randwallbildung auf. Pulmonale Läsionen und solche in verschiedenen parenchymatösen Organen bei disseminierter (Aspergillus-) Infektion weisen meist eine geringe umschriebene Konsistenzvermehrung mit brüchig-bröckeliger Konsistenz auf und sollten histologisch untersucht werden. Bedingt durch die ausgeprägte Gefäßinvasion entstehen häufig Ischämiebezirke, die hämorrhagisch imbibiert bzw. infarziert sein können (insbesondere in Lunge und Hirn). Makroskopisch sichtbare Aspergillome sind bei disponierten, immunsupprimierten Patienten selten. Histologie invasiver Schimmelpilzinfektionen Histomorphologisch findet sich bei der Mucor-Infektion ein sehr breites Myzel mit etwa µm Durchmesser (bei Aspergillus bis etwa 5 µm Durchmesser; Brandt 1980) mit starken Kaliberschwankungen. Die Aspergillus-Mykose zeigt histologisch ein regelmäßig dichotom verzweigtes, meist echtes Myzel mit Septierungen und oft geordnetem Wachstum. Bei Abstrichen oder Spülzytologien aus dem Respirationstrakt kann man gelegentlich die charakteristischen und namengebenden Fruchtköpfchen erkennen. Histomorphologisch ist eine Unterscheidung zu einer durch Scedosporium-Species hervorgerufenen Mykose nicht möglich. Bei diagnostischen Biopsien ist es wichtig, dass der Verdacht auf eine Pilzinfektion dem Pathologen mitgeteilt wird, damit bereits a priori entsprechende Sonderfärbungen angeordnet werden können bzw. eine ausgedehnte Materialentnahme erfolgt und somit kein Zeitverlust bei der Diagnostik eintritt. Der färberische Nachweis von Schimmelpilzen hängt im wesentlichen vom Erhaltungszustand bzw. dem Alter des Myzels ab. Die histologische Detektion einer Mykose ist im konventionellen Hämatoxylin-Eosin-gefärbten Schnitt prinzipiell möglich, kann jedoch beim Vorhandensein nur weniger oder schlecht erhaltenen Pilzstrukturen falschnegativ sein. Die Verwendung der PAS-Färbung ist oft hilfreich. Aufgrund des Verlustes von sauren Molekülgruppen bei alternden Hyphen und nach antimykotischer Therapie hat sich die Versilberung nach Grocott enorm bewährt. Sie ist jedoch nicht spezifisch für den Pilznachweis. Nachteilig gegenüber der PAS-Färbung ist der relativ hohe Sach- und Zeitaufwand sowie die Tatsache, dass die notwendigen Färbereagenzien immer frisch hergestellt werden müssen. Prinzipiell ist die fluoreszenzoptische Darstellung mit sog. optischen Aufhellern ( Weißmachern ) möglich. Einschränkend muss gesagt werden, dass die Färbereaktion in einem abgedunkelten Raum durchzuführen ist und ein Fluoreszenzmikroskop mit einem entsprechend geeignetem Filtersatz die notwendige Ausrüstung darstellt. Der Nachweis von Aspergillus-Spezies ist auch immunhistochemisch möglich. Obwohl methodisch aufwendiger, lassen sich insbesondere Aspergillus-Infektionen mittels PCR-Technologie auch am Biopsie- bzw. post mortem entnommenen Gewebe mit hoher Empfindlichkeit und Spezifität nachweisen. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Lars-Christian Horn, Institut für Pathologie der Universität Leipzig, Liebigstraße 20, D Leipzig, hornl@server3.medizin.uni-leipzig.de Mykotoxine Herbert Hof, Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Universitätsklinikum Mannheim Toxine spielen eine große Rolle bei der Pathogenese bakterieller Infektionen als Virulenz- und Pathogenitätsfaktoren. Die Rolle von Mykotoxinen ist damit keineswegs vergleichbar. Sowohl Hefepilze als auch Schimmelpilze produzieren Mykotoxine d. h. sekundäre Metabolite, wovon es ca. 400 verschiedene chemische Substanzgruppen gibt [1]. Nur ganz selten nämlich fungieren Mykotoxine als Virulenzfaktoren, indem sie eben die Vermehrung der Pilze im Wirt steigern. Allenfalls Gliotoxin, das bei Aspergillus fumigatus und Candida albicans vorkommt, hat diese Funktion. Es inhibiert NFκB und stört damit diverse Funktionen der Wirtszellen bis hin zur Apoptose. Bei der Soorvaginitis wird dieses Pilzprodukt in großer Menge im entzündlichen Sekret angetroffen [2] und kann dort die Funktion der Granulozyten stören [3]. Bei massiver Vermehrung von Candida im Dickdarm soll angeblich diese zytotoxische Substanz bewirken, dass Zellbarrieren abgebaut werden, so dass der Pilz leichter ins Gewebe vorrücken kann. [4] Dann wirkt es auch immunsuppressiv durch Hemmung der Funktion von Immunzellen. Auch bei der Infektion des Auges mit Fusarium spp. sollen Mykotoxine das Fortschreiten der Pilzinfektion bahnen [5]. Die anderen Mykotoxine sind allenfalls Pathogenitätsfaktoren, d. h. sie schädigen den Wirt, ohne dass der produzierende Pilz selbst davon profitiert. Die meisten Mykotoxine werden mit der Nahrung aufgenommen. Bei akuter Intoxikation werden verschiedene Organe geschädigt, vor allem Niere und Leber; allerdings ist die chronische Wirkung viel bedeutungsvoller, da viele dieser Mykotoxine akkumulieren und dann nicht nur Organe schädigen sondern auch mutagen, teratogen und nicht zuletzt auch cancerogen wirken können. Im Einzelfalle ist jedoch die Bedeutung der Mykotoxine schwer zu definieren; die tatsächliche Rolle der Mykotoxine als Einzelsubstanz aber auch in Verbindung mit anderen Noxen bei der Entstehung von Krebs ist bislang nur zu vermuten. Die cancerogene Wirkung von Aflatoxin B (vor allem in Kombination mit dem Hepatitis B-Virus) ist weithin bekannt, obwohl dieses Mykotoxin bei uns kaum eine Rolle spielt, weil der Pilz Aspergillus flavus in unseren Lebensmitteln nur selten das Toxin produziert und die be- MIKROBIOLOGE 15.Jg

28 lasteten Produkte aus den tropischen Ländern beim Import auf Grenzkonzentrationen hin kontrolliert werden. Patulin, Ochratoxin, Nivalenol und Desoxynivalenol (DON) belasten die Nahrung viel häufiger. Durch Akkumulation über Jahre können sie diverse Organschäden induzieren, aber auch mutagen wirken. Zearalenone sind eigentlich Phytooestrogene, die in der Umwelt stabil sind und auch im Menschen an den 17ß-Oestrogenrezeptor binden und dieselbe Wirkung auslösen wie die Antikonzeptiva [6]. Stachybotrys chartarum ist ein Schwärzepilz, der hohe Feuchtigkeit zum Wachstum benötigt, er produziert Sporen, die große Mengen von Stachylysin, einem Hämolysin, Satratoxin, einem Trichotecen, und verschiedene andere Toxine enthalten. Diese Toxine werden also aerogen über die Sporen übertragen. Sie schädigen akut die Schleimhäute der Atemwege. Kleine Moleküle können als volatile organic compounds (VOC) aerogen übertragen werden. Man erkennt sie in belasteten Innenräumen schon an ihrem muffigen, modrigen Geruch; die Anfälligkeit der Menschen ist recht unterschiedlich; manche Individuen entwickeln mehr als nur Befindlichkeitsstörungen (sick building syndrome) [1]. Auch Griseofulvin und Penicillin sind im Prinzip Mykotoxine mit antibiotischer Wirkung, Ciclosporin A ist ein Metabolit mit stark immunsuppressiver Eigenschaft [1]. Literatur 1. Hof H. Mykologie für Mediziner. Grundlagen-Pathogenese- Manifestationen-Diagnostik-Therapie. Thieme Verlag, Stuttgart, Shah DT, Glover DD, Larsen B. In situ mycotoxin production by Candida albicans in women with vaginitis. Gynecol Obstet Invest 1995; 39: Shah DT, Jackman S, Engle J, Larsen B. Effect of gliotoxin on human polymorphonu-clear neutrophils. Infect Dis Obstet Gynecol 1998; 6: Upperman JS, Potoka DA, Zhang XR, Wong K, Zamora R, Ford HR. Mechanism of intestinal-derived fungal sepsis by gliotoxin, a fungal metabolite. J Pediatr Surg 2003; 38: Naiker S, Odhav B. Mycotic keratitis: profile of Fusarium species and their mycotox-ins. Mycoses 2004; 47: Bennett JW, Klich M. Mycotoxins. Clin Microbiol Rev 2003; 16: Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Herbert Hof, Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Universitätsklinikum Mannheim/Heidelberg, Theodor-Kutzer-Ufer, D Mannheim, herbert.hof@imh.ma.uniheidelberg.de Diagnostik bei Schimmelpilz-Allergien Jörg Kleine-Tebbe, Dietmar A. Herold, Gert Kunkel, Allergieund Asthma-Zentrum Westend, Berlin Schimmelpilzbestandteile (SPB) können IgE-vermittelte Symptome und in seltenen Fällen aktue oder chronische Beschwerden einer exogen-allergischen Alveolitis (EAA) induzieren. Während der Atopiker ein erhöhtes Risiko für eine allergische Rhinokonjunktivitis (ARK) und allergisches Asthma bronchiale (AA) durch SPB besitzt, ist die EAA häufig durch lokalisierte oder berufliche Exposition bedingt. Aufgrund uncharakteristischer Beschwerden (siehe Tab. 1) wird die EAA nicht selten zu spät erkannt, so dass sich die pneumologische Abklärung [1] verzögert und irreversible Veränderungen bis zur Lungenfibrose drohen, besonders wenn keine konsequente Allergenkarenz erreicht wird. Aufgrund der parallelen Gräserblüte werden sommerliche IgE-vermittelte Beschwerden durch SPB (von Juni bis September durch Alternaria; Maximum: Juli - August) häufig fehlinterpretiert. Die saisonalen Schimmelpilze gehören bei Heuschnupfenverdacht in die Routine- Allergiediagnostik (Pricktest), obwohl sie weitaus seltener Tab. 1: Synopsis allergischer Erkrankungen durch Schimmelpilzantigene: (Abkürzungen: AA Allergisches Asthma, ARK Allergische Rhinokonjunktivitis, BAL bronchoalveoläre Lavage, EAA Exogen allergische Alveolitis, RG Rasselgeräusche, SPB Schimmelpilzbestandteile) ARK, AA EAA Mechanismus Typ-I-Reaktion Typ-III/Typ-IV-Reaktion Risikofaktoren Atopie (berufliche) Exposition Antigene (Glyko)-Proteine (z. B. von Alternaria, Cladosporium) u. a. SPB (z.b. bei Farmer- u. Befeuchterlunge) u. (Glyko)-Proteine von Bakterien (Thermoactinomydeten, Micropolyspora) Exposition häufig ubiquitär, Alternaria: Juli, August, auch häufig lokal, ggf. beruflich Symptome* nach Regen ARK: Augenjucken, -rötung, -schwellung, Niesen, Fließschnupfen, Nasenblockade AA: Schweratmigkeit, trockener Husten, Anstrengungs-bedingte Kurzatmigkeit, Atemnot, Auswurf akut: Schüttelfrost, Gliederschmerzen, Husten, Fieber chronisch (häufig uncharakteristisch): trockener Husten, Abgeschlagenheit, Belastungsluftnot Hauttest* Pricktest* - Labortest* spezifisches IgE* Immunkomplexe: zirkulierende IgG-Antikörper und spezifische Antigene Lungenfunktion Provokation* Maßnahmen ggf. unauffällig, obstruktive Ventilationsstörung, bronchiale Hyperreaktivität, nasal* (konjunktival) falls negativ ggf. bronchial* Allergenkarenz (sofern möglich) spezifische Immuntherapie *diagnostische Voraussetzungen restriktive Ventilationsstörung, verminderte Lungendehnbarkeit u. Diffusionskapazität (inhalativ, ggf. BAL) [2] cave: Exazerbation der EAA strikte Allergenkarenz, ggf. BK-Verdachtsmeldung Pharmakother. wie bei Pollenallergie systemische Kortikosteroide Prognose je nach Ausprägung, rechtzeitiger Diagnostik u. Therapie bei rechtzeitiger Erkennung u. erfolgreicher Allergenkarenz gut 74 MIKROBIOLOGE 15.Jg. 2005

29 positiv sind als Gräserextrakte. Eine ergänzende Bestimmung des spezifischen IgE bei positiven Hautreaktionen sichert den Verdacht einer allergischen Sensibilisierung gegen SPB. Die klinische Relevanz ist anamnestisch nicht immer eindeutig, so dass vor therapeutischen Entscheidungen ein konjunktivaler oder nasaler Provokationstest durchzuführen ist. Bleibt eine positive Reaktion aus, ist bei anamestischen oder klinischen Asthmahinweisen vor Entscheidung zur spezifischen Immuntherapie eine spezifische bronchiale Provokation (nur beim erfahrenen Pneumologen) geeignet, die klinische Relevanz einer Schimmelpilzallergie (meistens gegen Alternaria [3], seltener Cladosporium) zu sichern (Abb. 1). Der positive Provokationtest ist folglich neben einer hinweisenden Anamnese und dem Sensibilisierungsnachweis (Pricktest und spez. IgE) eine notwendige Voraussetzung für die Indikation zur spezifischen Immuntherapie mit SPB. Die allergologische Diagnostik mit anderen Schimmelpilzspezies ist häufig durch unzureichend charakterisierte Extrakte erschwert [4], abgesehen davon, dass sie außer der Karenzempfehlung i. d. R. keine therapeutischen Konsequenzen hat, da nur mit Extrakten von Alternaria und Cladosporium die spezifische Immuntherapie in klinischen Studien erfolgreich angewandt und dokumentiert wurde. Nachweismethoden von SPB in Innenräumen werden intensiv diskutiert [5] und sind für die Routineanwendung (noch) nicht zu empfehlen Dermatomykosen durch Schimmelpilze Pietro Nenoff, Laboratorium für medizinische Mikrobiologie, Mölbis Obwohl selten, sind Schimmelpilze als Krankheitserreger durchaus für einige dermatologische Krankheitsbilder bedeutungsvoll [1, 2] Schimmelpilzinfektionen der Haut Schimmelpilze, z. B. Fusarium spp. oder Aspergillus (A.) spp., können Verbrennungswunden oder eine diabetische Gangrän sekundär besiedeln, prinzipiell muss von einer Infektion gesprochen werden. Zunehmend wird außerdem über kutane Aspergillosen berichtet. Diese treten primär auf, neuerdings mehr bei AIDS-Patienten, auch bei septischer, chronischer Granulomatose. Daneben sind auch sekundär, durch hämatogene Streuung entstandene Aspergillosen möglich. Erreger ist nicht immer A. fumigatus, gelegentlich auch A. flavus [3]. Letztere Spezies ist vor allem deshalb problematisch, weil das Ansprechen in vitro, möglicherweise auch in vivo, gegenüber Amphotericin B aufgrund einer verminderten Empfindlichkeit wesentlich schlechter ist [4]. Kutane Aspergillosen: Häufigkeit Bei 10 % der non-hiv-patienten mit disseminierter Aspergillose bzw. 4 % der hämatologischen Patienten mit invasiver pulmonaler Aspergillose und sekundärer hämatogener Streuung kommt es zu einer Aspergillose der Haut [5]. Primäre kutane Aspergillosen Diese Hautinfektionen entstehen als traumatische Inokulation oder nach Verbrennungen. Scheinbar disponieren Klebeverbände (u. a. Tegaderm), die man zur Fixierung von Venenkathetern oder Flexülen verwendet, zu kutanen Aspergillosen. Eintrittspforte in die Haut sind die beim wiederholten Abreißen der Klebeverbände auftretenden Mikrotraumen. Abb. 1 Literatur Cladosporium cf.: Kontamination/ Anflugkeim, Kolonie auf Sabouraud 4 %-Glukose-Agar 1. Bergmann KC, Costabel U, Knape H, Kroidl R, Müller-Wening D, Repp H, Rust M, Schwarz H, Sennekamp J. Empfehlungen zur Diagnosestellung einer exogen-allergischen Alveolitits. Allergologie 1990; 13: Bergmann KC, Kroidl R, Liebetrau G, Müller-Wening D, Sennekamp J, Vogelmeier C. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie: Empfehlungen zur inhalativen Provokationstestung bei exogenallergischer Alveolitis. Pneumologie 1998; 52: Bush RK, Prochnau JJ. Alternaria-induced asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: Esch RE. Manufacturing and standardizing fungal allergen products. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: Portnoy JM, Barnes CS, Kennedy K. Sampling for indoor fungi. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. Jörg Kleine-Tebbe, Allergie- u. Asthma- Zentrum Westend, Spandauer Damm 130, Haus 9, Berlin, Tel.: , Fax , kleine-tebbe@allergie-experten.de Es mehren sich Berichte über HIV-assoziierte primär kutane Aspergillosen [6, 7]. Risikofaktor ist eine verminderte CD4+-Zellzahl von <50/µl. Eine Neutropenie, wie bei Aspergillose sonst typisch, besteht meist nicht, allenfalls eine Ganciclovir-induzierte Neutropenie. Oft ist darüber hinaus eine CMV-Infektion assoziiert. Sekundäre kutane Aspergillosen Einmal kann es zur kontinuierlichen Ausbreitung kommen, meist von der Lunge ausgehend, in die thorakale Haut. Der wesentliche Infektionsweg ist jedoch die hämatologische Aussaat, in der Regel von einer pulmonalen Aspergillose ausgehend. In der Haut imponieren septische Infarzierungen [8]. Therapie kutaner Aspergillosen Primär kutane Aspergillosen werden am häufigsten mit Itraconazol, neuerdings mit Voriconazol behandelt. Dem gegenüber umfasst das Management der sekundär kutanen Aspergillose die intravenöse Therapie mit Amphotericin B, Voriconazol oder Caspofungin. Ein konsequentes chirurgisches Debridement erhöht die ohnehin schlechten Heilungschancen. MIKROBIOLOGE 15.Jg