Arbeitsbuch Prolongierte Exposition

Transkript

1 Arbeitsbuch Prolongierte Exposition Erkennen und Lösen traumabasierter Probleme Barbara Olasov Rothbaum Edna B. Foa Elizabeth A. Hembree Aus dem Amerikanischen von Theo Kierdorf & Hildegard Höhr G. P. Probst Verlag Lichtenau / Westfalen

2 1 Einleitung Ziele Vermittlung eines Verständnisses der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) Erläuterung der Prolongierten Expositionstherapie (PE) Informationen über die Entstehungsgeschichte des Programms Was das Programm beinhaltet Was ist eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)? Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist eine Angststörung. Sie kann auftreten, wenn jemand etwas miterlebt oder beobachtet hat, das mit einer realen oder wahrgenommenen Gefahr für Leib und Leben oder für die körperliche Unversehrtheit verbunden war, und wenn der Betroffene auf dieses Ereignis emotional mit Entsetzen, Erschrecken oder Hilflosigkeit reagiert hat. Tabelle 1.1 zeigt, daß Menschen mit PTBS unter drei Hauptarten von Symptomen leiden, die sich in der Regel auf folgende Bereiche konzentrieren: Wiedererleben des Traumas Vermeiden von allem, was an ein erlebtes Trauma erinnert Hyperarousal (Übererregung)

3 16 Arbeitsbuch Prolongierte Exposition Nach Foa und Kozak wird eine Furchtstruktur zum Problem, wenn (1) die in der Struktur enthaltene Information die reale Welt nicht adäquat repräsentiert; (2) durch eigentlich harmlose Reize körperliche Reaktionen sowie Flucht-/Vermeidungsverhalten aktiviert werden; (3) Furchtreaktionen die Alltagsfunktionsfähigkeit behindern; (4) harmlose Reize und Reaktionen als gefährlich erlebt werden. Nach Foa und Kozak müssen zwei Voraussetzungen erfüllt sein, damit sich eine unrealistische und abnorme Furchtstruktur verändern kann. Erstens muß die Furcht und Angst der Person aktiviert werden. Geschieht dies nicht, ist eine Veränderung der Furchtstruktur nicht möglich. Zweitens müssen realistische Informationen (z. B. in Form eines Gesprächs über das traumatische Erlebnis und darüber, daß der Klient seinetwegen nicht zusammengebrochen ist) die ursprünglichen unrealistischen Informationen im Rahmen der Furchtstruktur ersetzen (z. B. den Glaubenssatz»Ich werde zusammenbrechen, wenn ich es mir erlaube, über das Trauma zu sprechen oder darüber nachzudenken«). Eine Expositionstherapie erfüllt diese beiden Voraussetzungen. Manchmal machen Klienten sich auch Gedanken darüber, daß ihre Angst, wenn sie sich mit dem, wovor sie sich fürchten, konfrontieren, so stark wird, daß sie»die Kontrolle über sich verlieren«oder»verrückt werden«könnten. Wissenschaftliche Untersuchungen haben jedoch ergeben, daß im Falle einer Konfrontation mit dem Gefürchteten im Rahmen einer Therapie die beunruhigenden Gedanken verschwinden. Dr. Foa und Kollegen haben einige Aufsätze über die Wirkung dieser Behandlung auf Klienten mit PTBS publiziert. Sie werden sich vielleicht fragen, warum bei manchen Traumatisierten eine PTBS entsteht und bei anderen nicht. Nach der Emotional-Processing-Theorie entsteht eine chronische PTBS, wenn es nicht gelingt, eine Traumaerinnerung vollständig zu verarbeiten. Deshalb geht es bei der Behandlung von PTBS darum, die Emotionsverarbeitung zu fördern. Durch die Konfrontation mit gefürchteten Reizen wird die relevante Furchtstruktur aktiviert, und gleichzeitig werden realistische Informationen über die Wahrscheinlichkeit des Eintretens der Konsequenzen, die Sie fürchten, und über den Preis, den Sie dafür zahlen, übermittelt. Abgesehen von der Furcht vor einer äußeren Gefahr (z. B. davor, noch einmal angegriffen oder überfallen zu werden), kann die betroffene Person auch dysfunktionale oder unzutreffende Überzeugungen haben, die sich auf die Angst selbst beziehen, und diese können durch die Exposition widerlegt werden beispielsweise die Überzeugung, daß die Angst niemals aufhören wird, es sei denn,

4 Einleitung 17 dem Klienten gelingt es, der Situation zu entfliehen, oder die Überzeugung, die Angst werde dazu führen, daß der Klient»die Kontrolle verlieren«oder»verrückt werden«wird. Die neue Information wird während der Expositionssitzung übermittelt, welche die Furchtstruktur verändert. Dies bewirkt, daß sich der Klient bei der nächsten Konfrontation mit der auslösenden Situation weniger fürchtet, und dadurch kommt es zu einer Verringerung der PTBS-Symptome. Durch die Nutzung der PE bei der Behandlung einer PTBS gelangt die Furchtstruktur zu Bewußtsein, es kommt zu einer bewußten Konfrontation mit traumabezogenen Gedanken und Bildern, eine imaginative Exposition und eine In-vivo-Exposition werden durchgeführt, und dem Klienten kommt so zu Bewußtsein, daß das, wovor er Angst hat, höchstwahrscheinlich nicht geschehen wird. Durch die Auseinandersetzung mit Traumaerinnerungen und entsprechenden Triggern wird Klienten klar, daß sie durchaus in der Lage sind, mit solchen Situationen fertig zu werden, und daß ihnen dabei nichts Übles zustößt. Außerdem machen sie die Erfahrung, daß ihre Angst sogar in der Situation, in der sie sich mit dem konfrontieren, was sie fürchten, abnimmt. Sie merken, daß sie dabei nicht verrückt werden oder die Kontrolle verlieren müssen. Übungen im Sinne der imaginativen Exposition und der In-vivo-Exposition helfen Ihnen, den Unterschied zwischen dem traumatischen Ereignis und anderen, zwar ähnlichen, aber ungefährlichen Situationen zu erkennen. Dies ermöglicht Ihnen, das Trauma als ein ganz bestimmtes Ereignis in Raum und Zeit zu begreifen, was Ihnen hilft, Ihre Gefühle und Gedanken zu überwinden, denen zufolge die Welt durch und durch gefährlich ist und Sie absolut nicht in der Lage sind, damit fertig zu werden. Menschen mit einer PTBS berichten häufig, wenn sie über das Trauma, das sie erlebt haben, nachdächten, hätten sie das Gefühl, die Situation wiederhole sich. Wiederholte imaginative Konfrontation mit der Traumaerinnerung hilft den Klienten, den Unterschied zwischen Vergangenheit und Gegenwart zu erkennen. Ihnen wird dann klar, daß die Erinnerung an ein Trauma zwar emotional belasten kann, das Trauma sich aber trotzdem nicht noch einmal ereignet und es demnach auch nicht gefährlich ist, über das Ereignis nachzudenken. Wiederholte imaginative Exposition bringt Klienten auch dazu, anders als bisher über das Erlebte zu denken. Beispielsweise könnte einer Klientin, die sich schuldig fühlt, weil sie glaubt, einem Angreifer nicht genug Widerstand geleistet zu haben, klar werden, daß es ihr noch übler hätte ergehen

5 18 Arbeitsbuch Prolongierte Exposition können, wenn sie sich dem Angreifer hartnäckiger widersetzt hätte. Die durch diese Arbeit bewirkten Veränderungen verringern die PTBS-Symptome und verhelfen Klienten zum Gefühl eigener Kompetenz. Sie werden als Klient in jeder Sitzung nach der imaginativen Exposition mit Ihrem Therapeuten über das Erlebte sowie Ihre damit verbundenen Gedanken und Gefühle und darüber, wie sich dies im Laufe der Zeit verändert hat, sprechen. Auch diese Art der»verarbeitung«trägt dazu bei, daß sich Ihre Furchtstruktur ver ändert. Wie ist dieses Therapieprogramm entstanden? Das PE-Behandlungsprogramm wurde von den Autoren dieses Buches im Center for the Treatment and Study of Anxiety (CTSA) der University of Pennsylvania entwickelt. Wir haben im Laufe der letzten zwanzig Jahre kontrollierte Untersuchungen durchgeführt, in denen Hunderte von Klienten im Sinne dieses Programms behandelt wurden. Außerdem haben wir zahlreiche Therapeuten in den verschiedensten Zusammenhängen und Ländern ausgebildet, diese Behandlungsmethode anzuwenden. Aufgrund unserer klinischen Erfahrungen und der Resultate unserer Studien konnten wir die PE zu ihrer derzeitigen Form weiterentwickeln, die in den folgenden Kapiteln beschrieben wird. Sie hat sich in Studien, die an verschiedenen Universitäten durchgeführt wurden, ebenso bewährt wie in der klinischen Arbeit von Therapeuten, die für Institutionen in den Vereinigten Staaten und in vielen anderen Ländern und Regionen auf der ganzen Welt arbeiten, unter anderem in Israel, Japan, Australien und Europa. Dr. Foa hat weltweit Therapeuten in der Nutzung dieser Therapie ausgebildet und tut dies auch weiterhin. Aufgrund der zahlreichen Untersuchungen, die die Wirksamkeit von PE bestätigen, erhielt die Methode im Jahre 2001 den Exemplary Substance Abuse Prevention Program Award des U. S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) und wurde dazu ausersehen, als Modellprogramm zu fungieren und gezielt in allen Bundesstaaten der USA verbreitet zu werden. Wir freuen uns sehr darüber, daß die PE so vielen Menschen so gut zu helfen vermag. Einer der Gründe, derentwegen wir dieses Buch geschrieben haben, ist, daß wir mehr Menschen die Möglichkeit geben wollen, die PE zu nutzen.

6 Einleitung 19 Risiken und Nutzen dieses Behandlungsprogramms Nutzen In zwanzigjähriger Forschungsarbeit über PE wurde die Wirksamkeit von PE als PTBS-Behandlung eindeutig nachgewiesen. Fast alle Studien haben gezeigt, daß die PE nicht nur PTBS-Symptome verringern kann, sondern auch andere traumabasierte Probleme positiv beeinflußt, darunter Depression und generalisierte Angst. PE hilft Menschen, ihr Leben zurückzuerobern. Risiken Die wichtigsten mit einer PE-Behandlung verbundenen Risiken sind Unbehagen und emotionale Belastungszustände, die insbesondere bei der Konfrontation mit angstauslösenden Bildern, Erinnerungen und Situationen auftreten. Die PE bringt die Klienten mit diesen Emotionen und Reaktionen in Kontakt, und wir wissen, daß dies vor allem am Anfang der Behandlung oft mit starken Schmerzen verbunden ist. Deshalb sollte die PE möglichst immer unter Anleitung eines dafür ausgebildeten Therapeuten durchgeführt werden, der dem Klienten in schwierigen Situationen zur Seite steht. Einigen geht es zunächst schlechter, wenn sie mit der Arbeit beginnen. Doch wenn sie nicht vorzeitig aufgeben, werden sie sich mit hoher Wahrscheinlichkeit auf längere Sicht besser fühlen. Die Mühe lohnt sich! Andere Behandlungsmöglichkeiten Abgesehen von der PE und anderen Formen der Expositionstherapie haben sich auch einige Programme der KBT (Kognitiv-behavioralen Therapie) als wirksam erwiesen, darunter das Streßimpfungstraining (SIT), die Cognitive-Processing- Therapie (CPT), die kognitive Therapie und Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR).

7 20 Arbeitsbuch Prolongierte Exposition Welche Rolle können Medikamente spielen? Zoloft und Paxil sind die einzigen Medikamente, die von der U. S. Food and Drug Administration (FDA) für die Behandlung von PTBS zugelassen wurden. Viele Menschen, die mit einer Psychotherapie beginnen, nehmen schon diese oder andere für PTBS oder Depression vorgesehene Medikamente ein. Falls Sie ein solches Mittel benutzen, aber trotzdem weiter unter PTBS leiden, können Sie die Einnahme fortsetzen und gleichzeitig an einem PE-Programm teilnehmen, denn wir haben bisher nicht feststellen können, daß Psychopharmaka dieser Art die PE-Behandlung beeinträchtigen. Überblick über das hier vorgestellte Behandlungsprogramm Das Programm besteht aus Behandlungssitzungen, die zweimal pro Woche stattfinden, sich über zehn bis zwölf Wochen erstrecken und im allgemeinen jeweils 90 Minuten dauern. Das vorliegende Arbeitsbuch erklärt, was in jeder dieser Sitzungen geschieht. In jedem Kapitel werden Techniken erläutert, die Sie benutzen sollen, und das Wie ihrer Benutzung wird erklärt. Außerdem enthält jedes Kapitel Instruktionen für Hausaufgaben; die dazu erforderlichen Informationsblätter und Formulare werden vorgestellt. Von jeder Sitzung wird eine Tonaufnahme erstellt, die Sie sich als Klient im Rahmen Ihrer Hausaufgaben vor der nächsten Sitzung noch einmal anhören sollen. Weiterhin wird für die Atemübungen in der ersten Sitzung eine weitere Tonaufnahme produziert, mit der Sie zu Hause entspannungsförderndes Atmen üben können. Und ab Sitzung 3 werden jeweils separate Aufnahmen von Ihrer imaginativen Exposition produziert, die Sie sich zu Hause einmal am Tag anhören sollen. In jeder Sitzung, in der es um die imaginative Exposition geht, werden also jeweils zwei Aufnahmen benutzt, nämlich die»sitzungsaufnahme«, die alles dokumentiert, was in der Sitzung bis zum Beginn Ihrer imaginativen Exposition geschieht. Sobald diese beginnt, startet der Therapeut eine neue Aufnahme, die nur die imaginative Exposition umfaßt. Nach deren Abschluß wird die Aufnahme des Sitzungsverlaufs fortgesetzt, um festzuhalten, was in dem Gespräch, das der Expositionsübung folgt, gesagt wurde.