Ratgeber. Primär sklerosierende Cholangitis. Dr. med. Tobias J. Weismüller

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1 Ratgeber Primär sklerosierende Cholangitis Dr. med. Tobias J. Weismüller

2 Dieser Patientenratgeber richtet sich an Interessierte und hat zum Ziel, Sie übersichtlich und verständlich über die wichtigsten Fragen zum Thema primär sklerosierende Cholangitis (PSC)^ zu informieren. Ein Glossar, das die wichtigsten medizinischen Begriffe erklärt, finden Sie am Ende des Ratgebers. Der Ratgeber ersetzt nicht das persönliche Gespräch mit dem Arzt 1), an den Sie sich bei gesundheitlichen Fragen, Zweifeln und Sorgen wenden sollten, und dem die individuelle Diagnostik und Therapie in Absprache mit Ihnen vorbehalten ist. Einleitung Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine Erkrankung, die zu Vernarbungen und Verengungen der Gallenwege führt. Die Gallenwege transportieren die in der Leber gebildete Galle in den Zwölffingerdarm, den ersten Abschnitt des Dünndarms (Abb. 1). Die Leber bildet beim gesunden Menschen etwa einen halben bis fast einen Liter Galle am Tag. Mit der Galleflüssigkeit werden zum einen Abbauprodukte des Stoffwechsels ausgeschieden, zum anderen ist die Galle aber auch zur Verdauung und Resorption von Fetten und fettlöslichen Vitaminen im Dünndarm erforderlich. Wie bei den Ästen eines Baumes vereinigen sich dabei die mikroskopisch kleinsten Gallenwege zu immer größeren Ästen, bis die den rechten und linken Leberlappen drainierenden Hauptgallenwege (Ductus hepaticus dexter und sinister) dann zum gemeinsamen Hauptgallengang (Ductus hepaticus communis, DHC) werden. Ein Teil der Galleflüssigkeit gelangt von diesem über einen kleinen Seitenast 1) Aus Vereinfachungsgründen wurde unabhängig vom Geschlecht nur die männliche Formulierungsform gewählt. Die Angaben beziehen sich auf Angehörige jedweden Geschlechts. 2

3 (Ductus cysticus) in die Gallenblase. Dort kann die Galleflüssigkeit gespeichert und bei Bedarf (z. B. nach einer reichhaltigen Mahlzeit) wieder rasch über den Ductus cysticus und den Ductus choledochus (Vereinigung von gemeinsamen Hauptgallengang DHC und Gallenblasengang) in den Dünndarm abgegeben werden (Abb. 1). An der Mündung des Ductus choledochus in den Dünndarm befindet sich eine Art Ventil, die Papille, die mittels eines Schließmuskels dafür sorgt, dass Galle in den Dünndarm, aber kein Dünndarminhalt in die Gallenwege gelangen kann. An derselben Stelle mündet auch der Bauchspeicheldrüsengang. Abb. 1 Schemazeichnung der normalen Gallengangsanatomie Was passiert bei der PSC? Bei der PSC kommt es vermutlich durch eine fehlgeleitete Immunreaktion zu einem Angriff der Immunabwehrzellen auf die Gallenwege. Die daraus resultierende Gallenwegsentzündung (Cholangitis) führt letztlich zu Vernarbungen und Verengungen (Strik- 3

4 turen) der Gallenwege (Abb. 2). Der genaue Auslöser dieser Autoimmunreaktion ist bislang nicht bekannt. Die chronische Entzündung erhöht zudem das Risiko, an Gallengangskrebs (Gallengangskarzinom oder Gallenblasenkarzinom) zu erkranken. Die narbigen Verengungen der Gallenwege behindern den Abfluss der Galleflüssigkeit, sodass sich diese aufstaut, was zu den typischen Krankheitserscheinungen wie Juckreiz, Gelbfärbung der Haut etc. (s. u.) führt. Außerdem können sich in der aufgestauten Gallenflüssigkeit Bakterien und Pilze vermehren und zu einer eitrigen Gallenwegsentzündung (eitrige Cholangitis) führen. Langfristig kommt es zu einem narbigen Umbau des Lebergewebes, einer Leberfibrose bis hin zur Leberzirrhose. Leber Speiseröhre Rechter Hauptgallengang Linker Hauptgallengang Ductus choledochus Gallenblase Papille Magen Zwölffingerdarm Bauchspeicheldrüse Abb. 2 Schemazeichnung der Gallengangsveränderungen bei PSC Wie häufig ist die Erkrankung? Die PSC gehört zu den seltenen Erkrankungen. In Mitteleuropa sind von Einwohnern etwa fünf bis zehn Menschen an PSC erkrankt. In Nordeuropa/ 4

5 Skandinavien tritt die Erkrankung etwas häufiger auf, in Südeuropa hingegen noch seltener. Aktuelle Studien aus Skandinavien und den Niederlanden zeigen, dass die Häufigkeit der Erkrankung in den letzten Jahren leicht zugenommen hat. Bei einem Großteil der Patienten wird die Erkrankung zwischen dem 25. und dem 40. Lebensjahr diagnostiziert, es können jedoch auch bereits Kinder und Jugendliche sowie ältere Menschen erkranken. Mit etwa 60 Prozent wird die Erkrankung bei Männern etwas häufiger als bei Frauen diagnostiziert, was möglicherweise daran liegt, dass die Erkrankung bei Frauen einen milderen Verlauf nimmt und erst später Beschwerden verursacht. Wer ist gefährdet? Patienten, die bereits an einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED) leiden, haben ein mehr als 100-fach erhöhtes Risiko, an einer PSC zu erkranken: Zwischen einem und fünf Prozent der Patienten mit Colitis ulcerosa (CU) und ein bis drei Prozent der Patienten mit Morbus Crohn erkranken zusätzlich an einer PSC. Umgekehrt leiden 60 bis 80 Prozent der PSC-Patienten gleichzeitig an einer CED. Bei der Mehrzahl der Patienten wird erst die CED und im Verlauf dann die PSC diagnostiziert. Gelegentlich kann sich aber auch die Darmerkrankung erst nach Diagnose der PSC manifestieren. Erstgradig Verwandte von PSC-Patienten (Geschwister, Kinder) haben ein im Vergleich mit der Allgemeinbevölkerung etwa zehnfach erhöhtes Risiko, an einer PSC zu erkranken. Da die PSC insgesamt jedoch so selten ist, ist auch das Risiko einer Erkrankung für Verwandte von PSC-Patienten immer noch relativ gering. Es handelt sich bei der PSC also nicht um eine eigentliche Erbkrankheit. 5

6 Bestimmte genetische Veränderungen scheinen jedoch, das Erkrankungsrisiko leicht zu erhöhen. Welches Erscheinungsbild hat die Krankheit? Etwa die Hälfte der PSC-Patienten ist bezüglich der Lebererkrankung beschwerdefrei, wenn die Diagnose gestellt wird. Bei diesen Patienten fallen lediglich im Rahmen einer aus anderen Gründen erfolgten Blutabnahme (z. B. Einstellungsuntersuchung) erhöhte Leberwerte auf. Bei den Patienten mit CED stehen meistens die Symptome der begleitenden Darmerkrankung (Durchfall, Bauchschmerzen) im Vordergrund. Andere Patienten bemerken Symptome wie Müdigkeit und Abgeschlagenheit (Fatigue), Oberbauchschmerzen, Gelbfärbung der Haut (Ikterus), chronischen Juckreiz (Pruritus), Farbänderungen des Stuhls (heller) und des Urins (dunkler) oder auch Fieberschübe. Diese Symptome treten dann im Krankheitsverlauf häufiger auf. Als Begleitproblematik kann es unter anderem durch den Mangel an fettlöslichen Vitaminen zu einer Abnahme der Knochendichte (Osteoporose) und zu einer Einschränkung der Blutgerinnung kommen. In Spätstadien der Erkrankung können auch Gewichtsverlust, Bauchwasser (Aszites) oder Magen-Darm-Blutungen auftreten. Wie wird die Diagnose PSC gestellt? Wenn der Verdacht auf eine PSC besteht, wird der Arzt zunächst eine genaue Krankengeschichte (Anamnese) erheben, um nach den oben genannten Symptomen, aber auch nach eventuellen Begleiter- 6

7 krankungen zu fragen. Bei der körperlichen Untersuchung wird auf typische Zeichen einer Lebererkrankung geachtet werden. Mittels Blutabnahme können die Leberwerte bestimmt werden: Bei der PSC sind insbesondere die alkalische Phosphatase (AP), das Bilirubin und die Gamma-Glutamyltransferase (γ-gt) erhöht. Um andere Lebererkrankungen auszuschließen, werden auch eine Reihe anderer Laborwerte, z. B. Autoantikörper, bestimmt. Eine Ultraschalluntersuchung erlaubt eine Beurteilung der Leberstruktur sowie die Erkennung eines bindegewebigen Umbaus oder knotiger Veränderungen des Lebergewebes. Der Ultraschall ermöglicht auch die Beurteilung von Gallenblase und Gallenwegen, um Gallengangsverengungen oder -erweiterungen, Gallenblasenpolypen und Gallensteine nachweisen zu können. Um die Diagnose PSC zu stellen, reichen jedoch weder Laborwerte noch Ultraschall aus, sondern es müssen die Gallenwege im Detail dargestellt werden. Dies erfolgt meistens mithilfe einer speziellen Technik der Magnetresonanztomografie (MRT), bei der der Patient in einer Röhre starken Magnetfeldern ausgesetzt wird. Diese sogenannte Magnetresonanz-Cholangio-Pankreatografie (MRCP) ist sehr risikoarm, schmerzfrei und kommt ohne Röntgenstrahlung aus. Nur selten muss zur Diagnosestellung noch eine endoskopische Gallenwegsdarstellung erfolgen, bei der Röntgenkontrastmittel über ein Endoskop in die Gallenwege gespritzt wird (Abb. 3). In einzelnen Fällen, wenn nur die kleinsten Gallenwege von der PSC betroffen sind oder wenn der Verdacht auf eine zusätzliche autoimmune Leberentzündung (Autoimmunhepatitis, AIH) besteht, muss durch eine Punktion mit einer dünnen Nadel auch eine Gewebeprobe aus der Leber gewonnen werden. 7

8 Ist die Diagnose PSC gestellt, so wird immer sofern nicht schon vorliegend eine Darmspiegelung durchgeführt, da wie oben erwähnt das Risiko sehr hoch ist, dass auch eine entzündliche Darmerkrankung besteht. Abb. 3 Darstellung der Gallenwege bei PSC in der ERCP Wie verläuft die Krankheit? Die PSC ist medikamentös nicht heilbar und nimmt somit einen chronisch voranschreitenden Verlauf. Dabei ist der individuelle Krankheitsverlauf allerdings sehr unterschiedlich: Einige Patienten haben über Jahre hinweg kaum Beschwerden und sind in ihrem Alltag nicht beeinträchtigt, andere Patienten hingegen sind so schwer erkrankt, dass sie schon nach wenigen Jahren nur durch eine Lebertrans- 8

9 plantation weiterleben können. In großen Beobachtungsstudien war die Hälfte der PSC-Patienten etwa 14 bis 21 Jahre nach der Diagnose lebertransplantiert oder verstorben. Eine Einschätzung des individuellen Verlaufs ist nur schwer möglich, auch wenn einige Parameter statistisch mit dem weiteren Krankheitsschicksal korrelieren. Dazu gehören z. B. Laborwerte, das Ausmaß der Lebergewebsveränderungen und Gallengangsstrikturen, Alter, Geschlecht und die Art der Darmerkrankung. Etwa zehn Prozent der PSC-Patienten erkranken im Verlauf als Komplikation an einem Gallengangskarzinom, was die Überlebenswahrscheinlichkeit dann erheblich verringert. Weitere Krebserkrankungen, die bei Patienten mit PSC vermehrt auftreten, sind der Gallenblasenkrebs und der Darmkrebs. Welche Untersuchungen sind im Verlauf erforderlich? Um Komplikationen wie hochgradige Gallenwegsverengungen (sog. dominante Strikturen) oder Vorstufen von Krebserkrankungen rechtzeitig erkennen und behandeln zu können, sind regelmäßige Kontrollen der Leberwerte im Labor (alle drei bis sechs Monate) und Ultraschallkontrollen der Leber (einmal pro Jahr) empfehlenswert. Um Stenosen der Gallenwege frühzeitig erkennen zu können, kann eine Kernspinuntersuchung (MRCP) alle ein bis zwei Jahre sinnvoll sein. Bei bekannten hochgradigen Gallenwegsstenosen werden diese oft wiederholt im Rahmen eines endoskopischen Eingriffs, einer ERCP, kontrolliert und aufgedehnt. 9

10 Bei Patienten mit gleichzeitig bestehender chronisch entzündlicher Darmerkrankung muss auch bei Beschwerdefreiheit jährlich eine Darmspiegelung zur Darmkrebsfrüherkennung durchgeführt werden. Auch wenn keine Darmerkrankung vorliegt, sollte alle drei bis fünf Jahre oder wenn Symptome (z. B. dauerhafte Durchfälle oder Blut im Stuhl) auftreten eine Darmspiegelung erfolgen, um eine neu entwickelte CED frühzeitig nachzuweisen. Welche Behandlungen gibt es? Aktuell gibt es keine medikamentöse Therapie, die nachweislich den Erkrankungsverlauf bei PSC verlangsamen oder gar die Erkrankung heilen kann. Dennoch wird seit Langem Ursodesoxycholsäure (UDCA) bei vielen Patienten mit PSC eingesetzt. In geeigneter Dosierung (13 23 mg/kg KG [Körpergewicht]) kann dieses Medikament bei vielen Patienten die Leberwerte deutlich verbessern. Zudem gibt es Hinweise, dass zumindest die Patienten, bei denen sich unter der Therapie der Laborwert alkalische Phosphatase (AP) normalisiert, ein besseres Langzeitüberleben aufweisen. Kommt es bei fortschreitender Erkrankung zu häufigen fieberhaften Gallenwegsentzündungen, werden diese üblicherweise mit Antibiotika behandelt. Patienten mit PSC, bei denen gleichzeitig eine Autoimmunhepatitis (AIH) besteht, werden mit Medikamenten therapiert, die die Immunabwehr des Körpers dämpfen, z. B. Kortison oder Azathioprin. Die narbigen Strikturen der Gallenwege können im Rahmen eines endoskopischen Eingriffs, einer ERCP, aufgedehnt werden. Dazu wird zunächst ein spezielles Endoskop durch Speiseröhre und Magen bis in den Zwölffingerdarm eingeführt. Dann wird unter 10

11 Röntgenkontrolle ein kleiner Katheter mit einem Ballon an der Spitze durch die Papille und die Gallenwege bis zur Stenose vorgeschoben. Der Ballon wird mit Flüssigkeit gefüllt, dehnt sich auf und erweitert so die Stenose (Abb. 4). Während des Eingriffs kann zudem eine Gewebeprobe aus der Stenose entnommen werden, um eine bösartige Ursache (Gallengangskrebs) auszuschließen. Wenn die PSC bereits weit vorangeschritten ist, kommt als einzige Therapieoption nur noch eine Lebertransplantation infrage. Dazu müssen bestimmte Dringlichkeitskriterien erfüllt sein. Das Langzeitüberleben nach Lebertransplantation ist gerade bei PSC recht gut (etwa 85 Prozent der Patienten leben noch fünf Jahre nach der Operation), allerdings kann es gelegentlich auch in der neuen Leber wieder zu Gallengangsverengungen und einem Rezidiv der PSC kommen. Abb. 4 Aufdehnung einer Gallengangsstenose bei PSC mittels Ballondilatation 11

12 Wie kann ich mir selbst helfen? Zunächst sollten Sie sich durch die Erkrankung, die wie oben erwähnt ja einen sehr unterschiedlichen Verlauf nehmen kann, in Ihrem Alltag und Ihrer Lebensplanung nicht zu sehr beeinträchtigen lassen. Eine engmaschige und vertrauensvolle Betreuung durch einen Leber-Magen-Darm-Spezialisten (Facharzt für Gastroenterologie), der mit Ihnen zusammen regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen durchführt und meist auch die gleichzeitig bestehende CED behandelt, ist die beste Voraussetzung, um Komplikationen frühzeitig erkennen und rechtzeitig behandeln zu können. Eine Mitbetreuung durch ein Lebertransplantationszentrum ist ebenfalls empfehlenswert, da hier am besten erkannt werden kann, ob und wann der Zeitpunkt gekommen ist, um eine Anmeldung auf die Warteliste durchzuführen. An einem solchen Zentrum wird oft auch die Teilnahme an Studien mit neuartigen Medikamenten zur Therapie der PSC angeboten. Sehr wertvoll sind auch die vielseitigen und praktischen Informationen, die die Patientenselbsthilfeorganisationen an ihre Mitglieder weitergeben. Eine Mitgliedschaft in einer solchen Selbsthilfegruppe ist für viele Patienten eine große Unterstützung. Generell ist ein gesunder Lebensstil mit regelmäßiger körperlicher Aktivität und gesunder ausgewogener Ernährung bei gleichzeitigem Verzicht auf Alkohol, Nikotin oder andere Drogen anzuraten. Bei fortgeschrittener Erkrankung müssen oft auch fettlösliche Vitamine (z. B. Vitamin D oder K) ergänzend gegeben werden. Allgemein empfohlene Impfungen gegen Hepatitis A und B sowie Pneumokokken und die jährliche Grippeimpfung sollten so früh wie möglich durchgeführt werden. 12

13 Glossar Alkalische Phosphatase ALP oder AP; u. a. in der Leber vorkommendes Enzym, das bei einem Gallestau vermehrt ins Blut übertritt und mit der Aktivität der PSC korreliert. Autoantikörper Antikörper (Proteine, Eiweißstoffe), die an ein Antigen (meist auch Eiweiße bzw. Proteine) auf Zellen des eigenen Körpers binden, was häufig mit chronischen Entzündungen verbunden ist. Der Nachweis kann bei der Diagnose von Autoimmunerkrankungen helfen. Autoimmunerkrankungen Krankheiten, die dadurch gekennzeichnet sind, dass sich das körpereigene Abwehrsystem (Immunsystem) gegen körpereigene Gewebe und Organe richtet. Autoimmunhepatitis Erkrankung, bei der sich das körpereigene Abwehrsystem gegen die Leber richtet. Dadurch kommt es zu einer Leberentzündung (Hepatitis) und in der Folge zu einer Zerstörung und Vernarbung des Lebergewebes. Azathioprin Ein Medikament, das das körpereigene Abwehrsystem unterdrückt und zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen eingesetzt wird. Bilirubin Gelber Gallenfarbstoff; ein Abbauprodukt des roten Blutfarbstoffs, der von der Leber in die Galle und über diese in den Dünndarm ausgeschieden wird. Bei einer Verstopfung der Gallengänge (z. B. durch Engstellen oder Steine) verursacht der Rückstau von Bilirubin eine Gelbsucht; gleichzeitig wird der Stuhl hellgelb bis hellgrau. CED Chronisch entzündliche Darmerkrankung. Dabei handelt es sich um verschiedene Autoimmunerkrankungen des Darms, insbesondere die zwei Unterformen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Die Erkrankungen führen zu Bauchschmerzen und zu häufigen und lang anhaltenden Durchfällen, die teilweise blutig sein können. Cholangitis Entzündung der Gallengänge Diagnose Feststellung oder Bestimmung einer Krankheit. Dies erfolgt durch die Gesamtschau und die zusammenfassende Bewertung der Krankengeschichte und der erhobenen Befunde. 13

14 Ductus choledochus Letzter Abschnitt des Hauptgallengangs. Er vereint den von der Leber kommenden Ductus hepaticus communis und den von der Gallenblase kommenden Ductus cysticus und leitet die Galle in den Zwölffingerdarm. Ductus hepaticus Hauptgallengang. Der rechte (D. hepaticus dexter) und der linke (D. hepaticus sinister) Hauptgallengang leiten jeweils die Galle aus dem rechten und linken Leberlappen ab. Im sog. Gallengangshilus vereinigen sie sich zum D. hepaticus communis (DHC). Duodenum Zwölffingerdarm. Unmittelbar an den Magen anschließender erster Abschnitt des Dünndarms. Der Hauptgallengang und der Pankreasgang münden über die Papille (s. u.) in das Duodenum. ERCP Endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikografie. Kombination aus Dünndarmspiegelung mit einem speziellen Endoskop (Duodenoskop) und einer Röntgenuntersuchung, bei der über das Endoskop ein Kontrastmittel in die Gallengänge gespritzt wird. Die Röntgendarstellung des Kontrastmittels erlaubt die Beurteilung von Engstellen und Steinen in den Gallenwegen. Gleichzeitig 14 können auch Gewebeproben entnommen oder Engstellen behandelt werden. Galle Eine in der Leber gebildete grün-gelbliche wässrige Körperflüssigkeit. In ihr sind Abbauprodukte des Stoffwechsels oder von Fremdstoffen gelöst. Sie spielt eine unersetzliche Rolle für die Entgiftung des Körpers und für die Fettverdauung. Gallenblase Kleines sackförmiges Hohlorgan, das vom Hauptgallengang abzweigt und die in der Leber gebildete Galle eindickt, speichert und bei Bedarf wieder abgibt. Gallensäuren Bestandteile der Galleflüssigkeit, die von den Leberzellen gebildet werden und u. a. der Fettverdauung dienen. Gallenwege oder Gallengänge Röhrenförmige Hohlräume, die sich in der Leber zu immer größeren Gängen und schließlich den Hauptgallengängen (Ductus hepaticus, s.o.) vereinigen und die von den Leberzellen gebildete Galle so bis in den oberen Dünndarm ableiten. Genetisch Die Erbinformationen werden über die Gene weitergegeben. Das Adjektiv genetisch bezeichnet also eine vererbte Eigenschaft.

15 Ikterus Gelbsucht. Gelbfärbung von Haut und Augen durch Aufstau des Gallefarbstoffs. Leberzirrhose Endstadium einer chronischen Lebererkrankung mit einer vermehrten Einlagerung von Bindegewebe und einer Veränderung der Blutgefäße in der Leber. MRCP Magnetresonanz-Cholangio-Pankreatikografie. Verfahren zur Darstellung der Gallenund Pankreasgänge mithilfe der Magnet- oder Kernspinresonanztomografie. Die MRCP ist deutlich nebenwirkungsärmer als die ERCP und es besteht keine Belastung durch Röntgenstrahlen. MRT Magnetresonanztomografie Pankreas Bauchspeicheldrüse Papille Durch einen Muskel verschlossene Mündung des Gallenund Pankreasgangs in den Zwölffingerdarm. Vor vielen endoskopischen Eingriffen an den Gallenwegen wird die Papille häufig aufgeschnitten (Papillotomie), um Instrumente in die Gallenwege einführen zu können. Pruritus Starker Juckreiz durch Ablagerung von Gallensäuren in der Haut PSC Primär sklerosierende Cholangitis, also eine chronische Entzündung der Gallenwege, die mit Vernarbungen und Verengungen einhergeht. Es ist keine genaue Ursache bekannt daher die Bezeichnung primär. Sonografie (Ultraschall) Untersuchungsmethode, bei der mittels Schallwellen Schnittbilder von Körperorganen (z. B. der Leber, der Gallenwege und der Gallenblase) angefertigt werden. Stenosen/Strikturen Verengungen von Gangstrukturen, z. B. den Gallengängen Symptom Anzeichen einer Erkrankung Ursodesoxycholsäure (UDCA) Vor allem in der Bärengalle, aber auch in niedrigen Konzentrationen beim Menschen vorkommende Gallensäure. Die Substanz wird als Medikament zur Behandlung von Lebererkrankungen eingesetzt, die mit einem Gallestau einhergehen. 15

16 Autor Dr. med. Tobias J. Weismüller Medizinische Klinik und Poliklinik I Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße Bonn Interessenkonflikte: keine Abbildungsnachweis: Alle Abbildungen Copyright by T. Weismüller Ihnen hat dieser Ratgeber gefallen? Sie haben Fragen oder Anregungen? Dann schreiben Sie uns. Mit Ihrer Rückmeldung helfen Sie, diesen Patientenratgeber weiter zu verbessern. Unsere Anschrift: Gastro-Liga e.v., Redaktion Patientenratgeber, Friedrich- List-Str. 13, Gießen, geschaeftsstelle@gastro-liga.de 16

17 Aufnahmeantrag an Gastro-Liga e.v., Friedrich-List-Str. 13, Gießen Ich möchte in die Gastro-Liga e.v. als Mitglied aufgenommen werden Name Vorname Beruf Straße PLZ/Wohnort Telefon / Fax Der Mitgliedsbeitrag in Höhe von (jährlicher Mindestbeitrag 50,00) Betrag in Worten wird jährlich per Lastschrift erhoben. Datum und Unterschrift Diese Angaben unterliegen dem Datenschutz und werden nicht an Dritte weitergegeben. Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben elektronisch gespeichert werden. 17

18 Erteilung eines SEPA-Basis-Lastschriftenmandats für die Zahlung des jährlichen Mitgliedsbeitrages SEPA-Basis-Lastschriftmandat Zahlungsempfänger/Gläubiger: Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung (Gastro-Liga) e.v., Friedrich-List-Str. 13, Gießen, Deutschland Gläubiger-Identifikationsnummer: DE19ZZZ Mandatsreferenz-Nr.: * (s.u.) Ich/Wir ermächtige/n die Gastro-Liga e.v. Zahlungen vom u. g. Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Gastro-Liga e.v. auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Das Mandat gilt für wiederkehrende Zahlungen * Die Mandatsreferenz wird mir separat mitgeteilt. Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Basis Lastschrift wird mich die Gastro-Liga e.v. über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten. IBAN: DE BIC: Name Kreditinstitut: Datum und Unterschrift 18

19 Weiterführende Informationen Patientenselbsthilfegruppe: Arbeitskreis PSC der Deutschen Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV e.v.): Aktuelle Deutsche Leitlinie zur Diagnostik und Therapie autoimmuner Lebererkrankungen: autoimmune-lebererkrankungen Die Ratgeber-Reihe der Gastro-Liga e.v. wurde erstellt in Kooperation mit Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). 19

20 Gefördert durch die Ernst und Berta Grimmke Stiftung Stand: Januar /18 Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung (Gastro-Liga) e.v. Friedrich-List-Straße 13 I Gießen I Germany Telefon: I Telefax: Internet: I geschaeftsstelle@gastro-liga.de