Lob- und Beschwerdemanagement (LBM) GB Qualitätsmanagement und klinisches Prozessmanagement. Jahresbericht 2013

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1 Lob- und Beschwerdemanagement (LBM) GB Qualitätsmanagement und klinisches Prozessmanagement Jahresbericht 2013

2 Inhaltsverzeichnis I. Umsetzung der Hamburger Erklärung... 3 II. Zusammenfassung wichtiger UKE-Ergebnisse... 4 III. Rückmeldungen an das Lob- und Beschwerdemanagement Verlauf der Meldungen 2004 bis Art der Meldungen Eingangskanäle der Meldungen Verteilung und Gewichtung der Meldungen nach Kategorien... 7 IV. Umgang mit Beschwerden Korrekturmaßnahmen Allgemeine Maßnahmen Beispiele für Sofortmaßnahmen Konkrete Verbesserungen Positive Rückmeldungen in Form von Lob Lob gesamt Differenzierung von Lob V. Ausblick von 14

3 I. Umsetzung der Hamburger Erklärung Wie in 2012 berücksichtigt das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) die Vorgaben der Hamburger Krankenhausgesellschaft für die Beschwerdeberichte aller Hamburger Krankenhäuser. Die Kurzform dieses Berichtes wird von der HKG veröffentlicht 1. Dies ist die ausführliche Version des UKE-Berichts. Die Hamburger Erklärung wird seit 2004 im UKE umgesetzt. Alle sieben Punkte der Hamburger Erklärung werden erfüllt und wurden in den Berichten der vergangenen Jahre ausführlich beschrieben. Die Berichte der vergangenen Jahre (seit 2004) finden Sie auf unserer hauseigenen Homepage. 2 Die Zertifizierung des Lob- und Beschwerdemanagements erfolgt seit 2009 im Rahmen der Konzernzertifizierung nach DIN EN ISO Der Stellenwert des Lob- und Beschwerdemanagements (LBM) im UKE ist hoch. Bereits auf der ersten Seite der UKE-Homepage führt in der Rubrik Patienten/Besucher ein Link zur Eingabemaske für Lob und Tadel/Kritik. Der Geschäftsbereich Qualitätsmanagement und klinisches Prozessmanagement (GB QM) und damit auch das LBM ist dem Ärztlichen Direktor des UKE direkt unterstellt. Seit 2013 erhält der Pflegedirektor regelmäßig Kenntnis über Beschwerden. Dies fand vorher nur bei ausgewählten Fällen statt. Das LBM ist ein wichtiger Baustein des Qualitätsmanagements (QM). Das LBM arbeitet genauso wie die Meldesysteme Critical Incident Reporting System (CIRS), Unerwünschte Ereignisse (UE), Innerbetriebliches Vorschlagswesen ( Mach mit ) und das Auditwesen innerhalb des Integrierten Managementsystems (IMS) auf der Basis des PDCA-Zyklus (planen, durchführen, prüfen, handeln). Dieses Vorgehen sichert einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess von 14

4 II. Zusammenfassung wichtiger UKE-Ergebnisse Im Jahr 2013 gingen insgesamt 2272 Meldungen mit Lob und Kritik ein (2011: 2146, 2012: 2318). Damit hat sich die Zahl der Meldungen im Verlauf nach 2009 stabilisiert. Dies geschah bei gleichbleibender Stimulation von Beschwerden durch Informationsmaterial des LBM. Daraus kann gefolgert werden, dass sich das LBM im UKE als Managementinstrument und zur Patientenorientierung sehr gut etabliert hat. Die Verteilung und Gewichtung der Meldungen hat sich innerhalb der Kategorien im Vergleich zum Vorjahr kaum geändert. Die Information/Organisation (18%), ärztliche Leistungen (16%) und Hotelleistungen (12%) lagen wie zuvor auf den ersten drei Plätzen. Bei den ärztlichen Leistungen stand wieder der Mangel an Kommunikation im Vordergrund erhielten wir 37% externe Beschwerden, 9% interne Beschwerden (Rückgang in 2013), 18% reines Lob, 43% Lob gesamt (gemessen an der Gesamtzahl aller Eingänge), 4% Anfragen, 2% Anregungen. Die Verteilung ist in den letzten Jahren annähernd gleich geblieben. Neben Lob und Beschwerden erhalten wir zusätzlich 1794 Rückmeldungen unserer Patienten pro Quartal durch die kontinuierliche elektronische Patientenbefragung (kopa). Die kopa erlaubt es dem Patienten, über seinen Patiententerminal direkt am Krankenbett einen elektronischen Fragebogen auszufüllen. Mittlerweile wird dies von 14% der Patientinnen und Patienten genutzt. Die kopa hat sich in 2013 weiter positiv entwickelt. Die kopa liefert strukturierte Rückmeldungen auf Stationsebene. Die Ergebnisse werden in Arbeitsgruppen von Mitarbeiterteams diskutiert und bearbeitet. Verbesserungsmaßnahmen werden in den einzelnen Bereichen eigenverantwortlich abgeleitet oder vom GB QM unterstützt. In 2013 wurde die AG Patientenorientierung eingerichtet. Diese Arbeitsgruppe ist ein interdisziplinäres und interprofessionelles Gremium, das Verbesserungsprojekte entwickelt und begleitet. Die Ideen für Projekte stammen unter anderem aus den oben genannten Meldesystemen. Das LBM wurde, wie im Vorjahr geplant, stärker mit dem medizinischen Risikomanagement verknüpft. Einmal wöchentlich werden in einer Besprechung Beschwerden mit medizinischem Risikopotenzial herausgefiltert. Verbesserungsmaßnahmen werden identifiziert und bei Bedarf direkt eingeleitet. Die geplante interne Prozessoptimierung im LBM wurde durchgeführt. Eingabe- und Auswertungsmöglichkeiten durch die Software wurden erweitert. Die Inhalte von Lob und Beschwerden wurden in 2013 halbjährlich auf Klinikbasis im UKE-Intranet veröffentlicht. Jede Meldung im LBM wurde auch in 2013 mit einer Maßnahme abgeschlossen. Die folgenden Maßnahmen wurden als Kategorie dokumentiert. Bereich informiert (28%), Dank vom UKE (19%), Klärende Antwort (15%), Bedauern (11%), Maßnahme erfolgt (8%), Entschuldigungen (8%), keine Maßnahme (3%), Ablauf klargestellt (6%), Prozessoptimierungen(1%), Nicht durch Klinik lösbar (1%). Es wurden 318 Einzelmaßnahmen/Sofortmaßnahmen aufgrund der Meldungen eingeleitet. 4 von 14

5 III. Rückmeldungen an das Lob- und Beschwerdemanagement 1. Verlauf der Meldungen 2004 bis 2013 In den ersten sechs Jahren zeigte sich ein linearer Anstieg der Meldungen im LBM. Der Anstieg beruhte in den ersten Jahren darauf, dass das LBM in der Klinik bekannt gemacht wurde. Seit vier Jahren hat sich statistisch ein Plateau entwickelt. In Relation zu den Behandlungsfällen ist der Eingang der Meldungen eher gering. Das UKE umfasst in 14 Zentren mehr als 80 interdisziplinär zusammenarbeitende Kliniken, Polikliniken und Institute. Es verfügt über Betten sowie 196 Betten im Universitärem Herzzentrum Hamburg GmbH. Jährlich nimmt der UKE-Konzern rund Patienten stationär auf. Hinzu kommen rund ambulante Patienten. Davon sind rund Notfälle (Abbildung 1: Eingang der Meldungen ). Abbildung 1: Meldungen 2004 bis 2013, absolut 2. Art der Meldungen Um den Verlauf der Meldungen im LBM statistisch vergleichen zu können, unterscheiden wir seit Jahren sechs Arten von Meldungen. Die Verteilung ist in den letzten Jahren annähernd gleich geblieben. 2013: Externe Beschwerden 37%, interne Beschwerden 9% (Rückgang in 2013), reines Lob 18%, Lob gesamt 43% (gemessen an der Gesamtzahl aller Eingänge), Anfragen 4%, Anregungen 2%. Seit 2010 befindet sich der Eingang von Lob prozentual auf einem hohen Niveau. 5 von 14

6 Vergleich siehe Abbildung 2, Seite 6. Die Personengruppen, die sich dem UKE gegenüber mit Lob und Kritik äußern, bestehen aus Patienten, deren Angehörigen, Mitarbeitern, Studenten, Besuchern und sonstigen interessierten Personen. Abbildung 2: Meldungen nach Vorgangsart 2011 bis Eingangskanäle der Meldungen Die Erreichbarkeit des LBM ist seit Jahren über zahlreiche Medien möglich. Lob- und Tadelflyer liegen im UKE flächendeckend aus. Sie wurden in 2013 als Kontaktmedium genauso wie in 2012 wieder am häufigsten genutzt (35%). Die Eingänge über die Onlinemasken (intern und extern) machten 24% aus. Anrufe mit Meldungen gingen zu 18% ein und per 7%. Per Brief und Fax gelangten 11% der Meldungen ins LBM. Durch persönliche Besuche wurden 5% der Eingänge an uns herangetragen. Vergleich siehe Abbildung 3, Seite 7. Es ist unser Wunsch, die Eingänge über elektronische Medien aus Umweltgründen zu steigern. Dies ist von 2012 auf 2013 nicht gelungen. Wir vermuten, dass unsere bettseitige kontinuierliche Patientenbefragung am Patiententerminal, mittels Touchscreen dazu beigetragen hat. Um die Bedienerfreundlichkeit zu erhöhen und eine strukturierte Auswertung zu erleichtern, können keine individuellen Kommentare eingegeben werden. So nutzen unsere Patienten die Papierflyer für ihre individuellen Bewertungen und Anliegen. Wir möchten deshalb diese niederschwellige Art der Rückmeldung weiterhin anbieten. Deshalb werden wir die Flyer auch in 2014 flächendeckend auslegen. 6 von 14

7 Abbildung 3: Eingangskanäle der Meldungen 2011 bis 2013, relativ 4. Verteilung und Gewichtung der Meldungen nach Kategorien Die Verteilung und Gewichtung der Meldungen hat sich innerhalb der Kategorien im Vergleich zum Vorjahr kaum geändert. Zur besseren Übersichtlichkeit stellen wir in Abbildung 4 nur das Jahr 2013 dar. Tabelle 1 zeigt die Kategorien und Subkategorien in absoluten Zahlen im Vergleich der vergangenen drei Jahre. Die Information/Organisation (18%), Ärztliche Leistungen (16%) und Hotelleistungen (12%) lagen wie zuvor auf den ersten drei Plätzen. Bei den ärztlichen Leistungen stand wieder der Mangel an Kommunikation im Vordergrund. Wir führen dies weiterhin auf die seit Jahren zunehmende Arbeitsverdichtung zurück und erproben Strategien, dieser entgegen wirken zu können. Die IT unterstützt hierbei wirkungsvoll. Auch in 2013 fand ein größeres Update der elektronischen Patientenakte Soarian statt, um dem Arzt/der Ärztin alle Patientendaten noch strukturierter und schneller zur Verfügung zu stellen. Die Beschwerden über die Hotelleistungen waren oftmals durch den persönlichen Geschmack und die Bedürfnisse des Einzelnen geprägt. Bei Einrichtung und Ausstattung standen Meldungen über bauliche Belange oder Komfortleistungen im Vordergrund. Unter der Kategorie Personalorganisation war noch einmal die mangelnde Kommunikation das Hauptthema. Maßnahmen aus der AG Patientenorientierung wirken dem Mangel an Kommunikation entgegen. In einigen Kliniken startet die Medizinische Psychologie des UKE das Forschungsprojekt Speak up. Hier werden Patienten ausdrücklich dazu aufgefordert, Fragen an die Behandler zu stellen. Dazu gehört auch, dass Mängel und mögliche Fehler vom Patienten direkt angesprochen werden. Dadurch wird die Kommunikation verbessert und die Patientensicherheit erhöht. Wenn die Testphase erfolgreich verläuft, wir das Projekt auf die gesamte Klinik ausgedehnt. 7 von 14

8 Die Kategorie Termineinhaltung stand in der Rangfolge an siebter Stelle. 10% aller Eingänge bezogen sich auf dieses Thema. Es wurden Meldungen in den folgenden Subkategorien erfasst: Lange Wartezeiten, Terminabsprache, OP Verschiebung, telefonische Erreichbarkeit. Die Verkürzung der Problemzeiten erfolgt weiterhin durch individuelle Verbesserungsprojekte einzelner Kliniken. Das Projektmanagement des UKE bearbeitet diese Themen umfassend in der Zentralambulanz des UKE. Ein weiteres Verbesserungsprojekt wird im Bereich der Prämedikationsambulanz durchgeführt. Gerade in einem Krankenhaus der Maximalversorgung können Wartezeiten und Terminverschiebungen vorkommen. Dies passiert, obwohl Zeitspannen für Notfälle einkalkuliert werden. Häufig ist dies durch die aufwendige und vielschichtige Behandlung sehr komplexer Krankheitsbilder bedingt. In einer Quote von unter 10% gingen zu den folgenden Kategorien Meldungen ein: Pflegeleistung 6%, Kosten und Service 3%, Transport/Logistik 2%, EDV 3%, Sicherheit 2%, Umwelt 2%, Hygiene 2%, Reparaturen 1%. In 2011 lagen Meldungen zur Hygiene noch bei 9% der Eingänge, in 2013 nur noch bei 2%. Diese positive Entwicklung führen wir auf die Umstrukturierung im Bereich der Krankenhaushygiene zurück. Abbildung 4: Meldungen nach Kategorien 2013, relativ In der Tabelle 1 auf Seite 9, stellen wir die Kategorien und ihre Subkategorien dar. Fettgedruckt sind die Hauptkategorien mit der Gesamtzahl der Meldungen, die sich aus der Summe der Meldungen in den Subkategorien ergibt. 8 von 14

9 Kategorien und Subkategorien der Meldungen Lob und Dank Information/Organisation Allgemein Aufnahme/Entlassung Datenschutz Dokumente nicht auffindbar Verzögerte Befundübermittlung Ärztliche Leistungen Ärztl. Leistung (Behandlungserfolg) Ärztliche Aufklärung Kommunikation/Visite Hotelleistungen Beschilderung Unterbringung/Ausstattung Verpflegung Termineinhaltung Lange Wartezeiten OP Verschiebungen Telefonische Erreichbarkeit Terminabsprache Reinigung gesamt Personal Organisation Allgemein Kommunikation Leistung Funktionsdienst Personalressourcen Pflegeleistung Allgemein Pflegedienst Kommunikation Anfragen (allgemein) Kosten/Service Abrechnung Abwicklung Einkauf Parken + Beschilderung Parkgebühren und Service Telefonkosten + Probleme IT Transport und Logistik Allgemein Krankentransport Postzustellung Sonstige Logistik und dazugehörige Kommunikation von 14

10 Kategorien und Subkategorien der Meldungen Hygiene Sonstiges Umwelt Allgemein Entsorgung Klima Lärm Energie Sicherheit Allgemein Sicherheitsmangel Umgang mit Patienteneigentum Reparaturen Allgemein Ausführung von Reparaturen Service einer Fremdfirma Tabelle 1: Alle Meldungen in Kategorien und Subkategorien, 2011 bis 2013, absolut IV. Umgang mit Beschwerden 1. Korrekturmaßnahmen 1.1. Allgemeine Maßnahmen In Abbildung 5 werden die durchgeführten Maßnahmen in Kategorien dargestellt. Die am häufigsten dokumentierte Kategorie ist: Bereich informiert (28%). Aufgrund von ähnlichen Meldungen zu den gleichen Themen, wurden die Bereiche in 2013 zur Kenntnisnahme und zur internen Verwendung informiert. Bei Bedarf werden üblicherweise Stellungnahmen zu den Beschwerden eingeholt. Danach werden individuell Rückmeldung an die Beschwerde - führer/innen gegeben oder Verbesserungspotenzial wird ermittelt. In der Rangfolge wurden in 2013 die folgenden Maßnahmen umgesetzt: Bereich informiert (28%), Dank vom UKE auf nahezu alle Eingänge mit reinem Lob (19%), Klärende Antwort (15%), Bedauern (11%), Sofortmaßnahmen: Maßnahme erfolgt (8%), (318 Einzelmaßnahmen), Entschuldigungen (8%), keine Maßnahme (3%), Ablauf mit z.b. Verweis auf VA/SOP klargestellt (6%), Prozessoptimierungen (1%), Nicht durch Klinik lösbar (1%). Zusätzlich zur Bearbeitung von Beschwerden in unserem LBM wurden auch wieder zahlreiche Anliegen durch Herrn Dr. Raimund Kniep geklärt. Er ist als Ombudsmann im UKE tätig. Patienten und deren Angehörige konnten mit dem Ombudsmann in zahlreichen Gesprächen Unzufriedenheit oder Unklarheiten besprechen und auflösen. Wir danken Herrn Dr. Kniep für die, wie immer, gute Zusammenarbeit in von 14

11 Abbildung 5: Meldungen nach Kategorien 2013, relativ 1.2. Beispiele für Sofortmaßnahmen Zusätzliche Reinigungen Nachlieferungen von Speisen Reparatur von Fernsehterminals und Telefonen Beseitigung von Sicherheitsmängeln Nachlieferung von Wäsche Suche nach Patienteneigentum Gespräche mit Ärzten und Mitarbeitern/Mitarbeiterinnen der Pflege Versendung von Arztbriefen 11 von 14

12 1.3. Konkrete Verbesserungen In Tabelle 2 finden Sie aus unseren Verbesserungsmaßnahmen 6 Beispiele für 2013: Beispiele für konkrete Verbesserungen aufgrund von Beschwerden Zahlreiche Beschwerden waren schon in den vergangenen Jahren über Verpflegung in der Kinderklinik eingegangen. Die Einführung des neues Cateringsystem erfolgte ab dem : Bezeichnung "Catering to you". Eine Beschwerde der Neuropathologie über eine verspätete Gewebeprobe führte zu einem 5 Punkte Plan in der Zentralen OP Organisation für mehr Sicherheit und Zuverlässigkeit beim Transport der Proben in die Labore. Beschwerden von Patienten über die Beschaffenheit des Papiers der Lob- und Tadelflyer führten zu einer besseren Auswahl von Papier beim nächsten Druck. Es sind bereits zweimal neue Flyer auf geeignetem Papier gedruckt worden. Aufgrund von Patientenrückmeldungen wurde auch das Layout verbessert. In den Kliniken und Instituten fehlt der Überblick über die mögliche Anwendung verschiedener Schutzhandschuhe für die unterschiedlichen Anforderungen. Eine AG hat die Erstellung eines Handschuhplans begonnen. Die Vorschlaggeberin ist maßgeblich beteiligt. Mehrere Beschwerden über Lärm durch laute Laubgebläse, führten zu einer Regelung für neue geräuscharme Geräte. Beschwerden über eine Mangelhafte nächtliche Beleuchtung in der Zentralen Notaufnahme führte zu einer Optimierung der Nachtbeleuchtung Tabelle 2: Beispiele für Verbesserungen in Positive Rückmeldungen in Form von Lob 2.1. Lob gesamt In 2013 konnte wieder ein Anstieg von Meldungen mit Lob im LBM verzeichnet werden. 2013: 966 Meldungen mit Lob, 2012: 922, 2011: 817. Die so genannten Lob und Tadel Flyer luden weiterhin dazu ein, Lob zu äußern. Lob und Dank traf noch einmal hauptsächlich über Flyer, Briefe und Telefonanrufe im LBM ein. Beschwerden waren häufig mit Lob verbunden. 43% der Meldungen in 2013 enthielten Lob. Zum Vergleich waren es in %, in % (siehe Abbildung 6). 12 von 14

13 Abbildung 6: Lob gesamt (auch in Verbindung mit Beschwerden), 2011bis 2013, relativ 2.2. Differenzierung von Lob Wir können die positiven Rückmeldungen in 2013 besser differenzieren (Abb. 7): Ärzte allgemein (27%), Pflege allgemein (29%), Kommunikation Ärzte (4%), Kommunikation Pflege (4%), Atmosphäre (12%), Lob für sonstige Mitarbeiter (11%), Verpflegung (9%), Ausstattung (3%), Reinigung (2%). Abbildung 7: Lob, differenziert (auch in Verbindung mit Beschwerden, 2011 bis 2013, relativ 13 von 14

14 V. Ausblick 2014 Im März 2014 werden wir im UKE den Tag der Beschwerdebeauftragten der Hamburger Krankenhausgesellschaft (HKG) ausrichten. Diese jährliche Veranstaltung fördert den Austausch mit den Kolleginnen und Kollegen anderer Hamburger Krankenhäuser. Zur weiteren Qualifizierung der Beschwerdebeauftragten sind Fortbildungen im Bereich der interkulturellen Arbeit, der Mediation und der Kommunikation geplant. Zusammen mit den Kolleginnen und Kollegen des GB QM wird für das Maßnahmenmanagement verbessert. Dazu wird außerdem mit der Firma Inworks nach neuen Softwarelösungen gesucht. Hamburg, März 2014 Hilke Holsten-Griffin, Beate Gerber Geschäftsbereich Qualitätsmanagement und klinisches Prozessmanagement Bereich Lob- und Beschwerdemanagement (LBM) Dr. Hans-Jürgen Bartz Leiter des Geschäftsbereichs Qualitätsmanagement und klinisches Prozessmanagement Ansprechpartnerinnen im LBM Frau Beate Gerber Frau Hilke Holsten Griffin Tel. 040/ Fax.040/ E Mail: LobundTadel@uke.de 14 von 14