Verbandsportrait

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1 Verbandsportrait

2 Gesundheitsökonomie Hier steht das Thema des Vortrages Prinzip der der Solidarversicherung Probleme und und Entwicklungstendenzen der der GKV Einführung Gesundheitsfonds zum zum Einführung Morbi-RSA zum zum Marktelemente der der GKV AOK Mecklenburg-Vorpommern

3 Teil 1: 1: Prinzip der der Sicherungssysteme 3

4 Soziale Sicherungssysteme Definition: Summe aller Einrichtungen und Maßnahmen, die das Ziel haben, die Bürger gegen die Risiken zu schützen: Krankheit [SGB V] Alter [SGB VI] Pflegebedürftigkeit [SGBXI] Vorübergehende Arbeitslosigkeit [SGB III] 4

5 Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung Nationale Gesundheitsdienste / Staatsbürgerversorgung Steuerfinanzierung Schließt gesamte Wohnbevölkerung ein Kostenlose Leistungsgewährung durch den Staat mit Selbstbeteiligung durch Patienten z.b. Großbritannien, Dänemark, Finnland gesetzliche Sozialversicherung (GKV) Privatversicherung (PKV) 5

6 125 Jahre Gesetzliche Krankenversicherung Vorläufer in in der der Antike/Mittelalter/Neuzeit: Armenfürsorge/Knappschaften Kaiserliche Botschaft Wilhelms I. I. von von 1881: Ankündigung der der (Bismarck schen) Sozialgesetze Krankenversicherung der der Arbeiter ab ab Dezember 1884 heute: Sozialstaatsgebot im im Grundgesetz verankert 6

7 Krankenversicherung in Deutschland In Deutschland zwei unterschiedliche Versicherungssysteme in der KV! In Deutschland zwei unterschiedliche Versicherungssysteme in der KV! GKV Hier steht das Thema des Vortrages Solidaritätsprinzip Sachleistungsprinzip Versicherungspflicht Fami-Versicherung Beiträge KdÖR/Selbstverwaltung Gebot der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit PKV Äquivalenzprinzip Kostenerstattungssprinzip Vertrag [Versicherungspflicht] keine Fami-Versicherung Prämien und Tarife Privatunternehmen Gewinnmaximierung AOK Mecklenburg-Vorpommern

8 Krankenversicherung in Deutschland GKV Beiträge einkommensabhängig altersunabhängig mitversichertenunabhängig volle Wahlfreiheit Wettbewerb im gesamten Versicherungsverlauf auch alt/krank PKV Prämien einkommensunabhängig altersunabhängig mitversichertenabhängig eingeschränkte volle Wahlfreiheit nur Einstiegswettbewerb 8

9 Krankenversicherung in Deutschland In Deutschland zwei unterschiedliche Versicherungssysteme in der KV! In Deutschland zwei unterschiedliche Versicherungssysteme in der KV! GKV Solidaritätsprinzip Sachleistungsprinzip Versicherungspflicht Fami-Versicherung Beiträge KdÖR/Selbstverwaltung Hier steht das Thema des Vortrages Gebot der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit PKV Äquivalenzprinzip Kostenerstattungssprinzip Vertrag [Versicherungspflicht] keine Fami-Versicherung Prämien und Tarife Privatunternehmen Gewinnmaximierung AOK Mecklenburg-Vorpommern

10 Private Krankenversicherung in Deutschland Versicherungstheorie: Individualprinzip = freiwillig und Individuell Prämie abhängig von Risikowahrscheinlichkeit und erwarteter Schadenshöhe (Prämie= Risikowahrscheinlichkeit x erwartete Schadenshöhe) Risiko- und Leistungsausschlüsse (bekannte Krankheiten führen bei Versicherungsabschluss zu Risikozuschlägen oder Leistungsausschlüssen) Kapitaldeckungsverfahren 10

11 Private Krankenversicherung in Deutschland Rechtsform und Wirtschaftsziele: Rechtsformen Aktiengesellschaft Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit Wirtschaftliches Ziel: Gewinnerwirtschaftung Gewinnmaximierung Dividendenausschüttung an Aktionäre 11

12 Private Krankenversicherung in Deutschland Private Vollversicherung: ca. 8,5 Millionen Mitglieder (2007) Selbständige, Beamte Hier steht das Thema des Vortrages und ab Euro je Monat wahlweise SV-pflichtig Beschäftigte Äquivalenzprinip - Prämie nach Alter, Geschlecht, Tarifwahl unterschiedlich Leistungsausgaben: 18,79 Mrd. Euro (2007) Altersrückstellungen: 121,50 Mrd. Euro (2007) Private Zusatzversicherung: ca. 18,8 Millionen Verträge Zahnersatz,Auslandskrankenversicherung, Einzelzimmer, Chefarztbehandlung AOK Mecklenburg-Vorpommern

13 Private Krankenversicherung in Deutschland Krankheitskostenvollversicherung Normal-Tarif Standard Tarif Sondertarife (z.b. Studenten ) Ambulanter Schutz stationärer Schutz Zahnersatz 13

14 Private Krankenversicherung in Deutschland Krankheitskostenzusatzversicherung Krankenhaustagegeld GKV- Ergänzungstarif Auslandsreisekrankenversicherung Krankentagegeld 14

15 Private Krankenversicherung in Deutschland Beitragszusammensetzung der PKV: Risikobeitrag + Kündigungswahrscheinlichkeit + Sterbewahrscheinlichkeit = Nettobeitrag + Sicherungszuschlag (z.b. für Kostensteigerungen im Gesundheitswesen) + Kosten für den Versicherungsbetrieb unmittelbare Abschlusskosten (Abschlussprovisionen) mittelbare Abschlusskosten (Kosten der Antragsbearbeitung) Schadensregulierung (Kosten der Leistungsbearbeitung) Laufende Verwaltungskosten = Bruttobeitrag + evtl. Risikozuschlag = tatsächlich zu zahlender Betrag 15

16 gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland In Deutschland zwei unterschiedliche Versicherungssysteme in der KV! In Deutschland zwei unterschiedliche Versicherungssysteme in der KV! GKV Hier steht das Thema des Vortrages Solidaritätsprinzip Sachleistungsprinzip Versicherungspflicht Fami-Versicherung Beiträge KdÖR/Selbstverwaltung Gebot der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit PKV Äquivalenzprinzip Kostenerstattungssprinzip Vertrag [Versicherungspflicht] keine Fami-Versicherung Prämien und Tarife Privatunternehmen Gewinnmaximierung AOK Mecklenburg-Vorpommern

17 gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Fast 90 % der Bevölkerung sind gesetzlich krankenversichert. Krankenkassen: GKV-Mitglieder: 51,1 51,1 Mio. Mio. GKV-Versicherte: 70,3 70,3 Mio. Mio. SEEKASSE Kaufmännische Krankenkasse 17

18 gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Marktanteile der Krankenkassen der GKV 2007 BKK BKK 19% 19% IKK IKK 8% 8% AEV AEV 2% 2% Sonstige Sonstige 4% 4% AOK AOK 36% 36% EAN EAN 31% 31% 18

19 gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Versicherungstheorie: Gesetz der großen Zahl Risikoausgleich zwischen Beitragszahlern Eine hinreichend große Zahl gleichartiger Risiken führt zu einem Risikoausgleich im Kollektiv Individuelle Risikowahrscheinlichkeit bleibt bei der Kalkulation unberücksichtigt Versicherungsleistungen größtenteils beitragsunabhängig (Ausnahme: Lohnersatzleistungen) Keine Risikoausschlüsse Umlagefinanzierung 19

20 gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Umsatz (2008): ca. ca Mrd. Ausgaben der der GKV GKV in in Häusliche Häusliche Krankenpflege Krankenpflege 2% 2% Vorsorge und Vorsorge und Reha Reha 2% 2% Krankengeld Krankengeld 4% 4% Fahrkosten Fahrkosten 2% 2% Sonstige Sonstige Leistungen Leistungen 7% 7% Ärztliche Ärztliche Behandlung Behandlung Verwaltungs 15% Verwaltungs 15% kosten Zahnärzliche kosten Zahnärzliche 5 Behandlung 5 Behandlung 5% % 5% Zahnersatz Zahnersatz 2% 2% Krankenhausbehandlung Krankenhausbehandlung 33% 33% Arzneimittel Arzneimittel 18% 18% Heil- und Heil- und Hilfsmittel Hilfsmittel 6% 6% 20

21 gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Arbeitgeber Wirtschaftlichkeitsgebot Steuern Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist wie das Gebot der Qualität ein wesentlicher Maßstab für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Dabei ist der Begriff der Wirtschaftlichkeit ein unbestimmter Rechtsbegriff, der vom Gesetz so beschrieben wird: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Dies bedeutet im Einzelnen: Ausreichend: Die Leistungen müssen dem Einzelfall angepasst sein, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Zweckmäßig: Entscheidend ist, dass die Leistung für das Behandlungsziel dienlich ist. Notwendig: Die Leistung muss objektiv erforderlich sein, um im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein. 21

22 gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Sachleistungsprinzip: Keine Barbezahlung (Ausnahme: Zuzahlung) für Patienten Ein umfassendes Vertragssystem legt Preise, Mengen und Qualität fest Krankenkassenverbände Leistungserbringer Patient Krankenkassen Verbände der Leistungserbringer Zuzahlungen werden direkt vom Leistungserbringer eingezogen 22

23 gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Neu seit seit dem : Es Es gibt in in Deutschland eine Versicherungspflicht für für alle! Weitere Merkmale der der GKV: Freie Arztwahl begrenzte Zuzahlungen für für ambulante und und sonstige Leistungen für für Versicherte mit mit niedrigen Einkommen Zuzahlungsgrenze von von 2% 2% des des Einkommens für für alle alle Versicherte, 1% 1% des des Einkommens bei bei chronisch Kranken 23

24 gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Das System der Selbstverwaltung: Aufbau am Beispiel der AOK Mecklenburg-Vorpommern Verwaltungsrat Vorstand Verwaltung 24

25 Teil 2: 2: Probleme und und Entwicklungstendenzen der der GKV 25

26 Teil 2: Probleme und Entwicklungstendenzen der GKV Kostenentwicklung in der GKV - die Kostenschere Leistungsausgaben ,5 % ,7 % ,5 % ,6 % ,7 % Einnahmen - 0,6 % + 1,1 % + 0,6 % - 0,4 % + 0,7 % 26

27 Teil 2: Probleme und Entwicklungstendenzen der GKV Einnahmen:Entwicklung des GKV-Beitragssatzes (Bund) 14,4 14, ,31 14,23 14,01 14,02 13,8 13,6 13,48 13,58 13,62 13,6 13,57 13,58 0,9 % Sonderbeitrag 13,4 13,

28 Teil 2: Probleme und Entwicklungstendenzen der GKV Demographische Entwicklung 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 4,6 Alterung der deutschen Bevölkerung auf eine Person ab 65 Jahre kommen Jährige 4,1 Hier steht das Thema 3,3 des Vortrages 2040 müssen halb soviel Erwerbsfähige die Gesundheitslasten der Rentner mitfinanzieren wie ,0 2,3 2,0 2,0 0, AOK Mecklenburg-Vorpommern

29 Teil 2: Probleme und Entwicklungstendenzen der GKV Demographische Entwicklung Alter Stand Bevölkerung in MV nach Alter - Prognose Hier steht das Thema des Vortrages Alter AOK Mecklenburg-Vorpommern

30 Teil 3: 3: Einführung Gesundheitsfonds zum zum

31 Teil 3: Einführung Gesundheitsfonds zum Der Gesundheitsfonds Arbeitgeber Steuern 15,5 % 7,3 % 7,3 % + 0,9 % 31

32 Teil 5: 5: Marktelemente der der GKV 32

33 Zusatz-Beitrag Kassenspezifisch prozentual oder oder absolut absolut Pflicht Pflicht zur zur Erhebung bei bei fehlender Ausgabendeckung Zusatzbeitrag darf darf 1 % des des Beitragseinkommens nicht nicht übersteigen 1 % Überforderungsklausel (ab (ab 8 Euro Euro Zusatzbeitrag) 33

34 Teil 5: Marktelemente der GKV Rabattverträge / Arzneimittel Rabattverträge mit mit pharmazeutischen Unternehmen 130a Abs. 8 SGB V 2007 erste Rabattverträge der der AOK Rabattverträge 2009 erneute Ausschreibung Sozialrecht stößt auf auf Wettbewerbsrecht 34

35 Teil 5: Marktelemente der GKV Ausschreibungen / Hilfsmittel Verträge Hilfsmittel SGB V Das Das GKV-WSG ermöglicht den den Krankenkassen, den den Einkauf von von Hilfsmitteln durch Ausschreibungen finanziell zu zu optimieren. Die Die unklare Rechtzuordnung erschwert die die Umsetzung ähnlich wie wie bei bei den den Arzneirabattverträgen. Sozialrecht stößt auf auf Wettbewerbsrecht 35

36 Vielen Dank! Vielen Dank! 36