Verbandsportrait

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1 Verbandsportrait

2 Universität Greifswald, Gesundheitsökonomie Hier steht das Thema des Vortrages Prinzip der der Solidarversicherung Probleme Probleme und und Entwicklungstendenzen der der GKV GKV Ausblick Ausblick --die die Gesundheitsreform Gesundheitsreform AOK Mecklenburg-Vorpommern

3 Teil 1: 1: Prinzip der der Sicherungssysteme 3

4 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme Soziale Sicherungssysteme Definition: Summe aller Einrichtungen und Maßnahmen, die das Ziel haben, die Bürger gegen die Risiken zu schützen: Krankheit [SGB V] Alter [SGB VI] Pflegebedürftigkeit [SGBXI] Vorübergehende Arbeitslosigkeit [SGB III] 4

5 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung Nationale Gesundheitsdienste / Staatsbürgerversorgung Steuerfinanzierung Schließt gesamte Wohnbevölkerung ein Kostenlose Leistungsgewährung durch den Staat mit Selbstbeteiligung durch Patienten z.b. Großbritannien, Dänemark, Finnland gesetzliche Sozialversicherung (GKV) Privatversicherung (PKV) 5

6 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme 125 Jahre Gesetzliche Krankenversicherung Vorläufer in in der der Antike/Mittelalter/Neuzeit: Armenfürsorge/Knappschaften Kaiserliche Botschaft Wilhelms I. I. von von 1881: Ankündigung der der (Bismarck schen) Sozialgesetze Krankenversicherung der der Arbeiter ab ab Dezember 1884 heute: Sozialstaatsgebot im im Grundgesetz verankert 6

7 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme Krankenversicherung in Deutschland In Deutschland zwei unterschiedliche Versicherungssysteme in der KV! In Deutschland zwei unterschiedliche Versicherungssysteme in der KV! GKV Solidaritätsprinzip Sachleistungsprinzip Versicherungspflicht Fami-Versicherung Beiträge Hier steht das Thema des Vortrages KdÖR/Selbstverwaltung Gebot der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit PKV Äquivalenzprinzip Kostenerstattungsprinzip Vertrag [Neu : Versicherungspflicht] keine Fami-Versicherung Prämien und Tarife Privatunternehmen Gewinnmaximierung AOK Mecklenburg-Vorpommern

8 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme Krankenversicherung in Deutschland GKV Beiträge einkommensabhängig altersunabhängig mitversichertenunabhängig PKV Prämien einkommensunabhängig altersunabhängig mitversichertenabhängig 8

9 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme Krankenversicherung in Deutschland In Deutschland zwei unterschiedliche Versicherungssysteme in der KV! In Deutschland zwei unterschiedliche Versicherungssysteme in der KV! GKV Hier steht das Thema des Vortrages Solidaritätsprinzip Sachleistungsprinzip Versicherungspflicht Fami-Versicherung Beiträge KdÖR/Selbstverwaltung Gebot der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit PKV Äquivalenzprinzip Kostenerstattungssprinzip Vertrag [Neu : Versicherungspflicht] keine Fami-Versicherung Prämien und Tarife Privatunternehmen Gewinnmaximierung AOK Mecklenburg-Vorpommern

10 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme Private Krankenversicherung in Deutschland Versicherungstheorie: Individualprinzip = freiwillig und Individuell Prämie abhängig von Risikowahrscheinlichkeit und erwarteter Schadenshöhe (Prämie= Risikowahrscheinlichkeit x erwartete Schadenshöhe) Risiko- und Leistungsausschlüsse (bekannte Krankheiten führen bei Versicherungsabschluss zu Risikozuschlägen oder Leistungsausschlüssen) Kapitaldeckungsverfahren Ausnahme.: Basistarif ist Risikofrei = Systembruch im Geschäftsmodell Element der Gesundheitsreform von

11 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme Private Krankenversicherung in Deutschland Rechtsform und Wirtschaftsziele: Rechtsformen Aktiengesellschaft Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit Wirtschaftliches Ziel: Gewinnerwirtschaftung Gewinnmaximierung Dividendenausschüttung an Aktionäre 11

12 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme Private Krankenversicherung in Deutschland Private Vollversicherung: ca. 8,74 Millionen Mitglieder (1. HJ 2009) Selbständige, Beamte Hier steht das Thema des Vortrages und ab jährlich Euro wahlweise SV-pflichtig Beschäftigte Äquivalenzprinip - Prämie nach Alter, Geschlecht, Tarifwahl unterschiedlich Leistungsausgaben: 19,55 Mrd. Euro (2008) Altersrückstellungen: 134,38 Mrd. Euro (2008) Private Zusatzversicherung: ca. 20,98 Millionen Verträge Zahnersatz,Auslandskrankenversicherung, Einzelzimmer, Chefarztbehandlung AOK Mecklenburg-Vorpommern

13 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme Private Krankenversicherung in Deutschland Krankheitskostenvollversicherung Normal-Tarif Standard Tarif Sondertarife (z.b. Studenten ) Ambulanter Schutz stationärer Schutz Zahnersatz 13

14 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme Private Krankenversicherung in Deutschland Krankheitskostenzusatzversicherung Krankenhaustagegeld GKV- Ergänzungstarif Auslandsreisekrankenversicherung Krankentagegeld Universität Greifswald,

15 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme Private Krankenversicherung in Deutschland Beitragszusammensetzung der PKV: Risikobeitrag + Kündigungswahrscheinlichkeit + Sterbewahrscheinlichkeit = Nettobeitrag + Sicherungszuschlag (z.b. für Kostensteigerungen im Gesundheitswesen) + Kosten für den Versicherungsbetrieb unmittelbare Abschlusskosten (Abschlussprovisionen) mittelbare Abschlusskosten (Kosten der Antragsbearbeitung) Schadensregulierung (Kosten der Leistungsbearbeitung) Laufende Verwaltungskosten = Bruttobeitrag + evtl. Risikozuschlag = tatsächlich zu zahlender Betrag 15

16 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland In Deutschland zwei unterschiedliche Versicherungssysteme in der KV! In Deutschland zwei unterschiedliche Versicherungssysteme in der KV! GKV Hier steht das Thema des Vortrages Solidaritätsprinzip Sachleistungsprinzip Versicherungspflicht Fami-Versicherung Beiträge KdÖR/Selbstverwaltung Gebot der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit PKV Äquivalenzprinzip Kostenerstattungssprinzip Vertrag [Versicherungspflicht] keine Fami-Versicherung Prämien und Tarife Privatunternehmen Gewinnmaximierung AOK Mecklenburg-Vorpommern

17 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Fast 90 % der Bevölkerung sind gesetzlich krankenversichert. Krankenkassen: weniger GKV-Mitglieder: 51,1 51,1 Mio. Mio. GKV-Versicherte: 70,3 70,3 Mio. Mio. SEEKASSE Kaufmännische Krankenkasse 17

18 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Marktanteile der Krankenkassen der GKV 2010 Marktanteil der GKV-Kassenarten (Bund) zum BKK 18,0% IKK 7,6% Sonstige 3,2% AOK 35,7% vdek 35,5% 18

19 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Versicherungstheorie: Gesetz der großen Zahl Risikoausgleich zwischen Beitragszahlern Eine hinreichend große Zahl gleichartiger Risiken führt zu einem Risikoausgleich im Kollektiv Individuelle Risikowahrscheinlichkeit bleibt bei der Kalkulation unberücksichtigt Versicherungsleistungen größtenteils beitragsunabhängig (Ausnahme: Lohnersatzleistungen) Keine Risikoausschlüsse Umlagefinanzierung 19

20 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Ausgaben der GKV 2009 Häusliche Krankenpflege 2% Vorsorge und Reha 1% Krankengeld 4% Fahrkosten 2% Sonstige Leistungen 6% Verwaltungs kosten 5 % Ärztliche Behandlung 16% Zahnärzliche Behandlung 5% Zahnersatz 2% Krankenhausbehandlung 33% Heil- und Hilfsmittel 6% Arzneimittel 18% 20

21 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Arbeitgeber Wirtschaftlichkeitsgebot Steuern Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist wie das Gebot der Qualität ein wesentlicher Maßstab für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Dabei ist der Begriff der Wirtschaftlichkeit ein unbestimmter Rechtsbegriff, der vom Gesetz so beschrieben wird: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Dies bedeutet im Einzelnen: Ausreichend: Die Leistungen müssen dem Einzelfall angepasst sein, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Zweckmäßig: Entscheidend ist, dass die Leistung für das Behandlungsziel dienlich ist. Notwendig: Die Leistung muss objektiv erforderlich sein, um im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein. 21

22 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Politik plant die teilweise Einführung des Prinzips der Kostenerstattung! Sachleistungsprinzip: Keine Barbezahlung (Ausnahme: Zuzahlung) für Patienten Ein umfassendes Vertragssystem legt Preise, Mengen und Qualität fest Krankenkassenverbände Leistungserbringer Patient Krankenkassen Verbände der Leistungserbringer Zuzahlungen werden direkt vom Leistungserbringer eingezogen 22

23 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Neu seit dem : Es gibt in Deutschland eine Versicherungspflicht für alle! Weitere Merkmale der GKV: Freie Arztwahl begrenzte Zuzahlungen für ambulante und sonstige Leistungen für Versicherte mit niedrigen Einkommen Zuzahlungsgrenze von 2% des Einkommens für alle Versicherte, 1% des Einkommens bei chronisch Kranken 23

24 Teil 1: Prinzip der Sicherungssysteme gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland Das System der Selbstverwaltung: Aufbau am Beispiel der AOK Mecklenburg-Vorpommern Verwaltungsrat Vorstand Verwaltung 24

25 Teil 2: Probleme und Entwicklungstendenzen der GKV 25

26 Teil 2: Probleme und Entwicklungstendenzen der GKV Kostenentwicklung in der GKV 180 GKV: Leistungsausgaben und Verwaltungskosten in Mrd. Euro

27 Teil 2: Probleme und Entwicklungstendenzen der GKV Entwicklung des GKV-Beitragssatzes (Bund) GKV-Beitragssätze ,00 14,00 13,62 13,99 14,26 14,22 14,19 14,80 14,90 14,90 15,2 14,9 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Seit 2004: 0,9 % Sonderbeitrag alleine von den Versicherten

28 Teil 2: Probleme und Entwicklungstendenzen der GKV Demographische Entwicklung 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 4,6 Alterung der deutschen Bevölkerung auf eine Person ab 65 Jahre kommen Jährige 4,1 Hier steht das Thema 3,3 des Vortrages 2040 müssen halb soviel Erwerbsfähige die Gesundheitslasten der Rentner mitfinanzieren wie ,0 2,3 2,0 2,0 0, AOK Mecklenburg-Vorpommern

29 Teil 2: Probleme und Entwicklungstendenzen der GKV Demographische Entwicklung Alter Stand Bevölkerung in MV nach Alter - Prognose Hier steht das Thema des Vortrages Alter AOK Mecklenburg-Vorpommern

30 Teil 3: Ausblick - die Gesundheitsreform

31 Teil 3: Ausblick - die Gesundheitsreform 2011 Der Gesundheitsfonds Arbeitgeber bis Steuern 14,9 % 7,0 % 7,0 % + 0,9 % 31

32 Teil 3: Ausblick - die Gesundheitsreform 2011 Der Gesundheitsfonds bis Kassenindividueller Zusatzbeitrag / bis SGBV Soweit die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds den Finanzbedarf einer Krankenkasse nicht decken, muss von den Versicherten ein Zusatzbeitrag erhoben werden 8 EUR ohne Einkommensprüfung begrenzt auf 1 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen Höchstbetrag 2010: - 37,50 EUR / Monat - 450,00 EUR / Jahr 32

33 Teil 3: Ausblick - die Gesundheitsreform 2011 Der Gesundheitsfonds Arbeitgeber Ab 2011 Steuern 15,5 % Zusatzbeiträge max. 2 % des Einkommens ggf. Sozialausgleich 7,3 % 7,3 % + 0,9 % 33

34 Teil 3: Ausblick - die Gesundheitsreform 2011 Zwei (Drei) neue Gesetze ab

35 Finanzreform der Gesetzlichen Krankenversicherung GKV-FinG und AMNOG Der Koalitionsvertrag zwischen CDU / CSU und FDP 17. Legislaturperiode Auszug Finanzierung des Krankenversicherungsschutzes... wir wollen einen Einstieg in ein gerechteres, transparenteres Finanzierungssystem. Die derzeitige Situation ist gekennzeichnet durch ein prognostiziertes Defizit, das sich sowohl aus krisenbedingten Beitragsausfällen als auch gesundheitssystemimmanenten Ausgabensteigerungen (Demographie, Innovationskosten, Fehlwirkungen) zusammensetzt. Kurzfristige Maßnahmen umfassen 2 Komponenten: 1. Krisenbedingte Einnahmeausfälle dürfen nicht alleine den Versicherten aufgebürdet werden, deshalb werden gesamtstaatliche flanierende Maßnahmen zur Überbrückung der Krise erfolgen. 2. Unnötige Ausgaben sind zu vermeiden. Langfristig wird das bestehende Ausgleichssystem überführt in eine Ordnung mit mehr Beitragsautonomie, regionalen Differenzierungsmöglichkeiten und einkommensunabhängigen Arbeitnehmerbeiträgen, die sozial ausgeglichen werden. Weil wir eine weitgehende Entkoppelung der Gesundheitskosten von den Lohnzusatzkosten wollen, bleibt der Arbeitgeberanteil fest. 35

36 Maßnahmen der Bundesregierung Einnahmenerhöhung / Ausgabenbegrenzung 3 Namen - 3 Gesetze GKV-Änderungsgesetz AMNOG GKV-FinG 36

37 Maßnahmen der Bundesregierung Einnahmenerhöhung / Ausgabenbegrenzung Maßnahmen zum Ausgleich der drohenden Finanzlücke in 2011 GKV-Änderungsgesetz Herstellerrabatt für Arzneimittel ohne Festbetrag wird von 6 % auf 16 % angehoben Festschreibung der Arzneimittelpreise auf dem Niveau von 2009 bis 2013 (Preismoratorium) Erhoffte Einsparung 1,5 Mrd. Euro jährlich Gesetz ist zum 1. August 2010 in Kraft getreten 37

38 Maßnahmen der Bundesregierung Einnahmenerhöhung / Ausgabenbegrenzung Maßnahmen zum Ausgleich der drohenden Finanzlücke in 2011 Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG) Preisbildung für neue Arzneimittel ist vom Nachweis des Zusatznutzens vergleichbarer Medikamente abhängig (schnelle Kosten-Nutzenbewertung) Kassen und Hersteller verhandeln Preis nachgewiesenem Zusatznutzen für neues Arzneimittel ohne Zusatznutzen wird die Erstattungshöhe auf den preis eines vergleichbaren Medikaments begrenzt Absenkung des Apothekenabschlags Erhoffte Einsparung pro Jahr ca. 2,2 Mrd. Euro Kartellrecht soll auf Gesetzliche Krankenversicherung übertragen werden Das Gesetz soll zum 1. Januar 2011 in Kraft treten 38

39 Maßnahmen der Bundesregierung Einnahmenerhöhung / Ausgabenbegrenzung Maßnahmen zum Ausgleich der drohenden Finanzlücke in 2011 GKV-Finanzstärkungsgesetz ( GKV-FinG) Ausgaben der GKV werden begrenzt in 2011 um 3,5 Mrd. Euro Einnahmen der GKV werden erhöht in 2011 um 6,3 Mrd. Euro zusätzlicher Steuerzuschuss 2011 = 2,0 Mrd. Euro Zusatzbeitrag wird weiterentwickelt Sozialausgleich für Zusatzbeiträge wir eingeführt Das Gesetz soll zum 1. Januar 2011 in Kraft treten. 39

40 Maßnahmen der Bundesregierung Einnahmenerhöhung / Ausgabenbegrenzung Maßnahmen zum Ausgleich der drohenden Finanzlücke in 2011 Die Bundesregierung will die Einnahmen der GKV erhöhen: der paritätisch finanzierte Beitragssatz wird von 14,0 % auf 14,6 % angehoben (Niveau wie beim Start des Gesundheitsfonds) Mitglieder zahlen weiterhin den Sonderbeitrag in Höhe von 0,9 %. damit trägt der Arbeitgeber 7,3 % der Arbeitnehmer 8,2 % Erwartete Zusatzeinnahmen in ,3 Mrd. EURO der Arbeitgeberanteil in Höhe von 7,3 % wird festgeschrieben 2 Mrd. EURO zusätzlicher Steuerzuschuss in

41 Zusatzbeiträge und Sozialausgleich Maßnahmen zum Ausgleich der drohenden Finanzlücke in 2011 Die Bundesregierung will die Zusatzbeiträge weiterentwickeln Kassen können Zusatzbeitrag in unbegrenzter Höhe erheben Zusatzbeitrag ist als fester EURO-Betrag zu erheben gesetzlicher Anpassungszwang des Beitragssatzes bei Unterdeckung des Gesundheitsfonds ( 220 Abs. 2 SGB V) entfällt unvermeidbare Ausgabensteigerungen werden über den einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag finanziert jährlich wird ein durchschnittlicher Zusatzbeitrag festgelegt der Zusatzbeitrag ist durch die Kassen direkt von ihren Mitgliedern einzuziehen für bestimmte Beitragszahler gibt es Ausnahmen 41

42 Zusatzbeiträge und Sozialausgleich Maßnahmen zum Ausgleich der drohenden Finanzlücke in 2011 Die Bundesregierung will Beitragszahler mit niedrigem Einkommen entlasten zwei Prozent des beitragspflichtigen Bruttoentgelts übersteigt Sozialausgleich wird gezahlt wenn durchschnittlicher Zusatzbeitrag Sozialausgleich orientiert sich am durchschnittlichen Zusatzbeitrag für Arbeitnehmer und Rentner erfolgt der Sozialausgleich über die Arbeitgeber bzw. Rentenversicherungsträger (in 2011 über die Kassen) Ausgleich erfolgt automatisch mit der Abrechnung der Löhne, Gehälter und Renten der Arbeitnehmeranteil (8,2 %) wird um den Zusatzbeitrag oberhalb der Belastungsgrenze maximal bis zum durchschnittlichen Zusatzbeitrag gekürzt reduzierte Beitragsentrichtungen werden ab 2015 durch Steuermittel ersetzt bis dahin aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds 42

43 Zusatzbeiträge und Sozialausgleich Maßnahmen zum Ausgleich der drohenden Finanzlücke in 2011 Regelungen zur Einführung des Sozialausgleichs Grundsätzlich soll der Sozialausgleich von den Arbeitgebern bzw. den Rentenversicherungsträgern durchgeführt werden. Der einkommensabhängigen Beitragssatzanteil des Mitgliedes wird um den Betrag gesenkt, um den das Mitglied durch Entrichtung des durchschnittlichen Zusatzbeitrages überfordert wäre. Beispiel: Arbeitsentgelt: Belastungsgrenze: durchschnittlicher Zusatzbeitrag: Sozialausgleich: 1.200,00 EURO monatlich 2 % = 24,00 EURO 30,00 EURO 6,00 EURO Beitragsabführung durch den Arbeitgeber Arbeitnehmeranteil zur Krankenversicherung: 87,60 EURO abzüglich Sozialausgleich: Arbeitnehmeranteil: 6,00 EURO 81,60 EURO 43

44 120 Zusatzbeiträge und Sozialausgleich die neuen Zusatzbeiträge Beitragslücke wird durch neue Zusatzbeiträge geschlossen Unterdeckung Gesundheitsfonds i.vh. 60 Deckung des Gesundheitsfonds i.vh

45 Vielen Dank! Universität Greifswald,