Gesundheitsökonomie. Versicherungstheorie, Prinzip der Solidarversicherung. Sabine Hansen Deutsche Angestellten Krankenkasse

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1 Gesundheitsökonomie Versicherungstheorie, Prinzip der Solidarversicherung Sabine Hansen Deutsche Angestellten Krankenkasse

2 Gesundheitsökonomie 1. Soziale Sicherungssysteme 2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung 3. Versicherungstheorien 4. Prinzip der Sozialversicherung 5. Marktelemente in der GKV 6. Funktion der GKV 2

3 Soziale Sicherungssysteme Definition: Summe aller Einrichtungen und Maßnahmen, die das Ziel haben, die Bürger gegen die Risiken Krankheit Alter Pflegebedürftigkeit Vorübergehende Arbeitslosigkeit zu schützen 3

4 Soziale Sicherungssysteme Zweige der sozialen Sicherung Arbeitsförderung (SGB III) Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI) Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII) Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) 4

5 soziale Sicherungssysteme WARUM? Existenzbedrohung durch Erwerbsunfähigkeit Abkehr von der Großfamilie Zweigenerationenfamilien sind zu klein, um Risiken abzusichern Private Risikovorsorge ist dem größten Teil der Bevölkerung nicht möglich / nicht zuzumuten Keine Möglichkeit, sich privat gegen Arbeitslosigkeit zu versichern 5

6 Problem fehlender Absicherung? Risikoeintritt geht zu Lasten der Gesellschaft (Sozialhilfe) 6

7 Gesundheitsfonds und Morbi-RSA 1. Soziale Sicherungssysteme 2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung 2. Versicherungstheorien 3. Prinzip der Sozialversicherung 4. Marktelemente in der GKV 5. Funktion der GKV 7

8 Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung Nationale Gesundheitsdienste / Staatsbürgerversorgung (Vereinigtes Königreich, Schweden, Italien) Gesetzliche Sozialversicherung (z.b. GKV) (Deutschland, Frankreich) Privatversicherung (z. B. PKV) (USA, gesetzliche Absicherung nur für geringen Teil der Bevölkerung) 8

9 Nationale Gesundheitsdienste Merkmale Steuerfinanzierung Umfasst gesamte Wohnbevölkerung Kostenlose Leistungsgewährung durch den Staat mit Selbstbeteiligung durch Patienten 9

10 Gesetzliche Sozialversicherung Merkmale Gesundheitswesen ist GKV übertragen Umlagefinanzierung Einkommensabhängige Beiträge Einkommensunabhängige Leistungsgewährung Ausnahme: Lohnersatzleistungen wie z.b. Krankengeld Leistungskatalog gesetzlich vorgegeben Sachleistungsprinzip Leistungserbringung durch Vertragpartner Zahlung von GKV an Leistungsbringer Finanzierung über Gesundheitsfonds 10

11 11 Mitglieder Krankenkassen Arbeitgeber Bund Prämien Zusatzbeiträge BA DRV Beiträge für Rentner Gesundheitsfonds - Aufbringung der Finanzmittel Beiträge Beiträge Beiträge für Arbeitslose Steuerzuschuss Weiterleitung der Beiträge Zuweisungen Gesundheitsfonds (Sondervermögen / BVA)

12 Gesundheitsfonds - Aufbringung der Finanzmittel GKV-einheitlicher Beitragssatz (EBS) ab ,5% Sukzessiv ansteigender Bundeszuschuss ab 2008, ,5 Mrd., jährliche Steigerung um 1,5 Mrd. bis auf insgesamt 14 Mrd. Konjunkturpaket II: Absenkung EBS um 0,6 %-Punkte auf 14,9%, Anhebung Bundeszuschuss ,2 Mrd., ,3 Mrd. SozVersStabG: einmaliger Bundeszuschuss 2010 i. H. v. 3,9 Mrd. Ab Anhebung und Festschreibung des Beitragssatzes auf 15,5 % Arbeitnehmerbeitrag enthält den zusätzlichen Sonderbeitrag von 0,9% Beitragseinzug grds. über die Kassen an den Gesundheitsfonds (direkte Beitragsabführung von DRV, BA und Minijob-Zentrale an Gesundheitsfonds) Keine Beteiligung der PKV an Finanzmitteln des Fonds 12

13 Gesundheitsfonds - Mittelverteilung im System Prämien Beiträge Beiträge Mitglieder Zusatzbeiträge Krankenkassen Arbeitgeber Bund BA DRV Zuweisungen Weiterleitung der Beiträge Zuweisungen Steuerzuschuss Beiträge für Arbeitslose Beiträge für Rentner Zuweisungen Regression nach Morbi-RSA Alter / Geschlecht Morbidität / Diagnosen Ergebnisabhängigkeit Verwaltungskosten Standardisierung Morbidität : Versicherte 50 : 50 Gesundheitsfonds Satzungsleistungen Standardisierung nach Versichertenanzahl 13

14 Gesundheitsfonds - Zusatzbeitrag / Prämien Kassen, die einen Überschuss erwirtschaften, können eine Prämie an ihre Versicherten ausschütten Kassen müssen einen Zusatzbeitrag erheben, wenn die Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds nicht ausreicht um Ausgaben zu decken Kassen können ab 2011 nur noch einen pauschalen Zusatzbeitrag von ihren Mitgliedern erheben Es gibt keine Obergrenze mehr für den Zusatzbeitrag 14

15 Grundsätzliche Kritik am Gesundheitsfonds Unterfinanzierung des Gesundheitssystems wird nicht gelöst Zusätzlicher bürokratischer Aufwand Zusätzlicher bürokratischer Aufwand bei der Ermittlung des Sozialausgleich Wettbewerb innerhalb der GKV wird konterkariert (Wettbewerb um die billigste Versorgung zur Vermeidung von Zusatzbeiträgen) Verschiebung der paritätischen Finanzierung AG/AN (künftige Zusatzbeiträge sind allein von den Versicherten zu tragen) Aufgrund der Festschreibung des Beitragssatzes wird jegliche Unterfinanzierung des Gesundheitsfonds in Zukunft alleine von den Versicherten in Form von Zusatzbeiträgen getragen 15

16 Private Krankenversicherung In Deutschland nur für Personen möglich, die nicht der Versicherungspflicht in der GKV unterliegen Risikoabhängige Beiträge Leistungskatalog individuell wählbar Kostenerstattungsprinzip Keine Vertragsbeziehungen zwischen Leistungserbringer und PKV 16

17 Unterschiede in der Finanzierung GKV PKV GKV Beiträge einkommensabhängig PKV Prämien einkommensunabhängig geschlechtsunabhängig altersunabhängig mitversichertenunabhängig erkrankungsunabhängig geschlechtsabhängig altersabhängig mitversichertenabhängig vorerkrankungsabhängig 17

18 Gesundheitsökonomie 1. Soziale Sicherungssysteme 2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung 3. Versicherungstheorien 4. Prinzip der Sozialversicherung 5. Marktelemente in der GKV 6. Funktion der GKV 18

19 Versicherungstheorien Risiko = Grundlagen für Versicherungen Risiko = Unsicherheit bezüglich des Eintritts von Zuständen Risiko basiert auf Unsicherheit Risiko hat einen Zukunftsbezug Versicherungen Definition: Wirtschaftliche Vereinigung von Personen mit gleichartigen Risiken (z.b. Krankheit, Immobilienbesitz, etc.) 19

20 Versicherungstheorien Grundlagen der Versicherung Risiko = Grundlagen für Versicherungen Gesetz der großen Zahl Risikoausgleich zwischen Beitrags- / Prämienzahlern hinreichend große Zahl gleichartiger Risiken führt zu Risikoausgleich im Kollektiv / in der umfassten Versichertengemeinschaft 20

21 Versicherungstheorien Individualprinzip freiwillig und individuell Privatversicherung freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung 21

22 Versicherungstheorie Sozialprinzip Sozialprinzip (gesetzlich verfügt und staatlich) Solidaritätsorientiertes Versicherungsprinzip Versorgungsprinzip (z. B. Bundesver- Sorgungsgesetz) Fürsorgeprinzip (Sozialhilfe, Hilfe zum Lebensunterhalt) 22

23 Solidaritätsorientiertes Versicherungsprinzip Beispiele: Gesetzliche Krankenversicherung Gesetzliche Rentenversicherung Gesetzliche Unfallversicherung 23

24 Versorgungsprinzip Direkte staatliche Leistungen für bestimmte Personengruppen Beamtenversorgung Kriegsopferversorgung Opferentschädigung Finanzierung aus Steuermitteln Gewährung für erbrachte Leistung oder erlittene Schädigung 24

25 Fürsorgeprinzip Geben aus Gnade Staat tritt ein, wenn sonst keine Versorgung (Sozialhilfe) Steuerfinanzierung 25

26 Versicherungstheorie - Finanzierungsformen PKV: Äquivalenzprinzip Prämie von Risikowahrscheinlichkeit und erwarteter Schadenshöhe abhängig Risiko- und Leistungsausschlüsse (z. B. bei bekannten Erkrankungen) Risikozuschläge höhere Beiträge, dann Risiko mitversichert Leistungsausschluss Kosten i. Z. m. bekannter Erkrankung nicht erstattungsfähig Kapitaldeckungsverfahren 26

27 Versicherungstheorie - Finanzierungsformen GKV: Solidaritätsprinzip Individuelle Risikowahrscheinlichkeit bleibt bei der Kalkulation unberücksichtigt (Ausnahme: Lohnersatzleistung) Keine Risikoausschlüsse oder -zuschläge Umlagefinanzierung (Beiträge aus sozialversicherungspflichtigen Einkünften wie Arbeitsentgelt, Renten, selbständige Tätigkeit, etc.) 27

28 Gesundheitsökonomie 1. Soziale Sicherungssysteme 2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung 3. Versicherungstheorien 4. Prinzip der Sozialversicherung 5. Marktelemente in der GKV 6. Funktion der PKV 28

29 Prinzip der Sozialversicherung (I) Deutsche Sozialversicherungssystem ist vom Prinzip der Zwangsversicherung geprägt Sozialversicherungsrechtsverhältnis wird grundsätzlich unmittelbar durch Gesetz begründet z. B. Renten- / Arbeitslosen- / Pflegeversicherung Ausnahme: in der GKV haben Versicherte eine Wahlrecht zwischen den verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen ABER: Es besteht Kontrahierungszwang, die GKV kann niemanden abweisen, der per Gesetz das Recht auf Versicherung hat 29

30 Prinzip der Sozialversicherung (II) In Renten- / Arbeitslosen- / Pflegeversicherung besteht Versicherungspflicht für alle Arbeitnehmer Ausnahme: z. B. geringfügig Beschäftigte Beitragspflicht nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze 2011: RV/ALV West: Ost: PV bundeseinheitlich In der KV Versicherungspflicht für Arbeitnehmer mit Einkommen bis (gleichzeitig Beitragsbemessungsgrenze) Wahlrecht zwischen gesetzlichen Krankenkassen und PKV 30

31 Prinzip der Sozialversicherung (III) Solidarprinzip in der Sozialversicherung bedeutet, gemeinsame Bewältigung der finanziellen Risiken durch: Krankheit Arbeitsunfähigkeit Pflegebedürftigkeit Arbeitslosigkeit Alter Solidarprinzip = Umverteilung der Finanzmittel von Ledigen und Verheirateten ohne Kindern an Verheiratete mit Kindern jungen Versicherten an ältere Versicherte von Gutverdienende an Versicherte mit geringem Einkommen 31

32 Prinzip der Sozialversicherung (IV) Probleme des Solidarprinzips in der Sozialversicherung: Moral Hazard = Überbeanspruchung, Nutzenmaximierung durch den Einzelnen Leistungserbringerseite Förderung von angebotsinduzierter Nachfrage Versicherter Maximierung der Nachfrage nach Versicherungsleistungen Ursache: Individuelle Gesundheitsnachfrage wird nicht durch Preisausschlussverfahren begrenzt 32

34 Marktelemente in der GKV (I) Wettbewerb der Krankenkassen um Mitglieder GKV-Markt besteht aus 6 verschiedenen Kassenarten zu den mit Stand 2010 ca. 170 Einzelkassen gehören (1991 noch Einzelkassen) In der GKV sind ca. 90 % der Bundesbürger versichert Der Leistungskatalog ist überwiegend gesetzlich geregelt, Differenzierungsmöglichkeiten nur über Satzungsleistungen und besondere Versorgungsangebote im Rahmen von Selektivverträgen (z. B. Integrierte Versorgung, Hausarztverträge) 34

35 Marktelemente in der GKV (II) Wettbewerb der Krankenkassen um Mitglieder Servicewettbewerb Kundennähe, Kompetenz, Erreichbarkeit Beitragswettbewerb über Prämienausschüttung oder Erhebung Zusatzbeitrag Innovations- und Qualitätswettbewerb Selektivverträgen (z. B. Integrierte Versorgung, Hausarztverträge) 35

37 Funktion der PKV (I) Finanzierung / Prämienkalkulation Kapitaldeckungsverfahren mit Altersrückstellungen Äquivalenzprinzip risikoabhängige Beiträge Risiken: Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand Versicherungsprämie soll die voraussichtlichen Ausgaben für die jeweils versicherte Person decken 37

38 Funktion der PKV (III) Leistungsumfang: Abhängig vom gewählten Tarif Abhängig von vereinbarter Selbstbehaltstufe Leistungsabrechnung: In der Regel Kostenerstattung 38

39 Verhältnis von GKV und PKV Konkurrenz um Krankenvollversorgung für Kunden, die ihren Versicherungsschutz frei wählen können PKV als Zusatzversicherung für GKV Versicherte um gesetzliche Leistungsausschlüsse privat abzusichern (Z.B. Zahnersatz, Sehhilfen, Chefarztbehandlung) 39

40 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 40