DFP-Fortbildung. Definition Akute mesenteriale Durchblutungsstörungen Chronische intestinale Ischämie. Ärztlicher Fortbildungsanbieter

Transkript

1 Wien. Klin. Wochenschr. Educ DOI /s Springer-Verlag Wien 2014 Klaus Rüschhoff, Springer Medizin Punkte sammeln auf... D SpringerMedizin.at Das DFP Literaturstudium ist Teil des Diplom-Fortbildungs-Programms (DFP) der Österreichischen Ärztekammer und ermöglicht qualitätsgesicherte Fortbildung durch das Studium von Fachartikeln nach den Richtlinien des DFPs. Teilnahmemöglichkeiten: DFP Punkte Online, per Post, Fax oder Der Multiple-Choice-Fragebogen des DFP kann bis zum jeweils angegebenen Datum eingereicht werden: Online: Für eingeloggte User steht der Beitrag und der Fragebogen auf unserer Website unter zur Verfügung. per Post: Sachsenplatz 4 6, 1201 Wien, Postfach 33 per Fax: per (eingescannter Test) an: susanna.hinterberger@springer.at Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit wird mit 2 DFP Punkten zertifiziert. Die Fortbildungspunkte werden rasch und unkompliziert mit Ihrer ÖÄK-Nummer elektronisch verbucht. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Susanna Hinterberger susanna.hinterberger@springer.at SpringerMedizin.at DFP-Fortbildung Erich Minar Universitätsklinik für Innere Medizin II, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich Viszerale Durchblutungsstörungen Inhalt Definition Akute mesenteriale Durchblutungsstörungen Chronische intestinale Ischämie Ärztlicher Fortbildungsanbieter Medizinische Universität Wien, Universitätsklinik für Innere Medizin I, Klinische Abteilung für Hämatologie und Hämostase, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien, Österreich Lecture Board P. Balcke, St. Pölten W. Hilbe, Innsbruck R. Koppensteiner, Wien I. Lang, Wien C. Marosi, Wien I. Pabinger, Wien E. Pohanka, Linz G.-H. Schernthaner, Wien M. Steurer, Innsbruck F. Thalhammer, Wien M. Trauner, Wien F. Weidinger, Wien C. Wenisch, Wien G. Zollner, Graz 1

2 Definition Sehr gute Kollateralisations- sowie Kompensationsmöglichkeiten zwischen den Viszeralarterien Bei der viszeralen arteriellen Verschlusskrankheit handelt es sich um eine Gefäßerkrankung, welche das Gefäßgebiet des Truncus coeliacus sowie der Arteria mesenterica superior (AMS) und inferior (AMI) betrifft. Primär ist zu unterscheiden zwischen chronischen und akuten mesenterialen Durchblutungsstörungen, gleichsam in Analogie zum Krankheitsbild der koronaren Herzkrankheit und dem akuten Myokardinfarkt. Der viszerale Gefäßbaum ist das am weitesten verzweigte regionale vaskuläre System des Organismus, das durch eine sehr gute Kollateralisations- und Kompensationsmöglichkeit zwischen den 3 Hauptgefäßen gekennzeichnet ist. Der Truncus coeliacus und die AMS sind über die pankreatikoduodenalen Arterien verbunden, während die AMS und AMI vor allem über die Riolan- Anastomose (. Abb. 1) miteinander verbunden sind. Akute mesenteriale Durchblutungsstörungen [1 3] Kardiogene Embolie bei Vorhofflimmern Ursachen: Akute Durchblutungsstörungen der Viszeralorgane entstehen primär durch einen embolischen oder thrombotischen Verschluss einer oder mehrerer Viszeralarterien oder venen (. Abb. 2). Die häufigste Ursache für eine akute mesenteriale Ischämie besteht in einer arteriellen Embolie oder weniger häufig arteriellen Thrombose aufgrund eines rupturierten atherosklerotischen Plaque. Beides macht ca. 75 % aller Fälle aus, wobei ca. 50 % auf einer Mesenterialarterienembolie beruhen (siehe. Abb. 3). Bei embolischem Geschehen ist die Emboliequelle in über 90 % das Herz, in Abb. 1 9 Riolansche Anastomose zwischen Arteria mesenterica superior und Arteria mesenterica inferior (bei zentralem Verschluss der AMS) Embolie als häufigste Ursache der akuten mesenterialen Ischämie Abb. 2 9 Ursachen der akuten mesenterialen Ischämie (modifiziert nach [4]) 2 Wien. Klin. Wochenschr. Educ XX 2014

3 Abb. 3 7 Embolischer Verschluss im Bereiche der Arteria mesenterica superior dem sich aufgrund von Vorhofflimmern, Mitralstenose, nach Myokardinfarkt oder bei einem Herzwandaneurysma Thromben bilden können. Das am häufigsten betroffene Gefäß ist die Art. mesenterica superior. Generell sind embolische Verschlussprozesse in den letzten Jahren eher rückläufig wahrscheinlich durch verbesserte Embolieprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern-, während akute arterielle Thrombosen und nicht okklusive Ischämieformen eher zunehmen. Während also arterielle Verschlüsse die Hauptursache für eine akute Beeinträchtigung der mesenterialen Zirkulation darstellen wird eine Mesenterialvenenthrombose weit weniger häufig beobachtet. Für solche venösen Verschlüsse sind hauptsächlich prokoagulatorische Erkrankungen inklusive eines paraneoplastischen Syndroms- sowie intraabdominelle Entzündungen wie Pankreatitis ursächlich. In ca. 20 % der Fälle findet sich eine Darminfarzierung ohne nachweisbaren proximalen Gefäßverschluss. Bei dieser sogenannten non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI) handelt es sich um Gefäßspasmen im arteriellen Splanchnikusgebiet meist in Verbindung mit Arteriosklerose oder einer protrahierten Hypozirkulation, z. B. bei Herzinsuffizienz und low-cardiac-output Syndrom und Einsatz vasoaktiver Substanzen. Zusätzlich tritt die nicht-okklusive Form der mesenterialen Ischämie nach kardiochirurgischen Eingriffen und bei Dialysepatienten gehäuft auf. Klinik und Prognose: Die akute Ischämie des Intestinums ist ein vaskulärer Notfall mit einer Letalität in Abhängigkeit von der Ursache von %. Die höchste Mortalität findet sich bei Patienten mit NOMI und bei der arteriellen Thrombose eines größere Darmanteile versorgenden Gefäßes. Ursächlich für die hohe Mortalität sind die schwere Erkennbarkeit und die rasche Progredienz des ischämischen Gewebezerfalls. Nur in der Frühphase (0 12 h) sind akzeptable Behandlungsergebnisse zu erzielen. Da die Beschwerden in dieser Zeit meist uncharakteristisch sowie unspezifisch sind, kommt es für den Erstbehandler darauf an, das Krankheitsbild in die diagnostischen Überlegungen miteinzubeziehen. Diagnostisch wegweisend ist der plötzlich einsetzende heftige abdominelle Schmerz, der meist periumbilikal lokalisiert ist. Die starke subjektive Schmerzempfindung steht im Gegensatz zum klinischen Untersuchungsbefund, da das Abdomen initial weich und nur diskret druckempfindlich ist. Dieser diskrete klinische Befund ist eine Hauptursache dafür, dass die Diagnose oft erst sehr spät gestellt wird. An weiteren Symptomen können Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe auftreten. Bei fehlender rascher Revaskularisation des Darmes entwickelt sich innerhalb kurzer Zeit eine Peritonitis sowie Multiorganversagen. Pathologische Laborparameter wie eine Leukozytose, eine metabolische Azidose sowie erhöhte Laktatwerte sind naturgemäß unspezifisch. Mit einem Anteil von ca. 1 % an allen akuten Abdominalerkrankungen handelt es sich bei der akuten mesenterialen Ischämie um ein insgesamt zwar seltenes Krankheitsbild im Rahmen einer Notfallaufnahme, dennoch darf das Krankheitsbild wegen der erforderlichen Dringlichkeit der Therapie in der Differentialdiagnose nicht vergessen werden. Bei über 70-jährigen Patienten mit der Symptomatik eines akuten Abdomen liegt bei bis zu 10 % ursächlich eine AMI vor. Rückgang der Inzidenz embolischer Verschlüsse durch verbesserte Embolieprophylaxe Mesenterialvenenthrombose durch prokoagulatorische Erkrankungen Non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI) führt zu Darminfarzierung ohne nachweisbaren Gefäßverschluss Akute mesenteriale Ischämie ist Notfall mit hoher Letalität Ursache der hohen Letalität ist oft der Zeitverlust bis zur Diagnosestellung ( Zeit ist Darm ) Daran denken!! Initial plötzlich einsetzender massiver Schmerz bei diskretem klinischen Befund Unspezifische Laborbefunde wie erhöhtes Laktat Die akute mesenteriale Ischämie repräsentiert 1 % aller akuten Abdominalerkrankungen. 3

4 Mortalität korreliert mit Dauer bis zur Diagnosestellung. Bei Verdacht frühzeitig CT-Angiographie (alternativ intraarterielle Angiographie) Duplexsonographie in Aussagekraft meist limitiert bzw. nicht konklusiv Basistherapie gleichzeitig mit diagnostischer Abklärung Bei Peritonitis: dringliche explorative Laparotomie und Revaskularisation Second look oft erforderlich Endovaskuläre Therapieoptionen eingeschränkt Lokale Verfügbarkeit und Expertise für Therapieentscheidung wichtig Die mesenteriale Atherosklerose ist häufig, während die symptomatische chronische viszerale AVK selten ist. Ursächlich meist atherosklerotische Stenosen am Ostium der Viszeralarterien Cave: meist bestehen multiple (vaskuläre) Komorbiditäten Wegen der guten Kollateralisationsmöglichkeit bleiben auch hochgradige Stenosen oft asymptomatisch. Diagnostik: Darmerhalt und Mortalität korrelieren mit der Dauer bis zur Diagnosestellung. Daher ist die Prognose bei einem Patienten mit mesenterialer Ischämie entscheidend vom Management des erstuntersuchenden Arztes abhängig. Um das hohe Mortalitätsrisiko bei einer akuten mesenterialen Ischämie zu minimieren, ist eine rasche und zielgerichtete Diagnostik mit unmittelbar anschließender Therapie unumgänglich. Ein abwartendes, kontrollierendes Verhalten ist nicht gerechtfertigt. Es wird daher empfohlen, alle Risikopatienten mit anderweitig nicht erklärbaren Bauchschmerzen und offensichtlicher Diskrepanz zwischen Schmerz und blandem Untersuchungsbefund auf eine mesenteriale Ischämie hin zu untersuchen. Aus diesem Grunde sollte im Verdachtsfall frühzeitig eine mesenteriale Angiographie als Goldstandard bei der Abklärung der arteriellen mesenterialen Ischämie durchgeführt werden. Alternativ kommt vor allem auch wegen der meist rascheren Verfügbarkeit auch eine CT-Angiographie mit Rekonstruktion als bildgebendes Verfahren in Betracht, insbesondere bei Verdacht auf Mesenterialvenenthrombose. Ein Vorteil der CT-Angiographie gegenüber der Katheterangiographie liegt neben der Darmwandbeurteilung vor allem im Ausschluss anderer Differentialdiagnosen der AMI. Die Duplexsonographie kann bei akuter Ischämie zwar prinzipiell Darmarterienverschlüsse zeigen, meist ist diese Untersuchung jedoch wegen geblähter Darmschlingen und Meteorismus nicht aussagekräftig. Therapie der akuten mesenterialen Ischämie: Einhergehend mit der diagnostischen Abklärung der akuten mesenterialen Ischämie sollten bereits basistherapeutische Maßnahmen eingeleitet werden, zu denen initial die Einleitung einer Antikoagulation mit Heparin zählt. Ebenso wichtig sind die Aufrechterhaltung der Flüssigkeitsbilanz und die Volumenkontrolle über einen zentralvenösen Katheter. Aufgrund der zu erwartenden bakteriellen Translokation sollte bereits bei Verdacht eine antibiotische Therapie eingeleitet werden. Bei peritonitischen Zeichen sollte, wenn klinisch möglich, umgehend die explorative Laparotomie mit anschliessender Embolektomie bzw. chirurgischer Revaskularisation erfolgen Die rasche notfallmäßige Wiederherstellung der viszeralen Durchblutung hat jedenfalls oberste Priorität. Nach der durchgeführten Revaskularisation erfolgt die Resektion nekrotischer Darmanteile. Allerdings ist es initial manchmal schwierig die Vitalität des Darmes richtig einzuschätzen, und daher ist oft ein Zweiteingriff ( second look ) etwa 1 2 Tage nach dem Akuteingriff erforderlich. Dies ist insbesondere dann notwendig wenn eine weitere klinische Verschlechterung eintritt. Potentielle endovaskuläre therapeutische Optionen unmittelbar nach einer diagnostischen Angiographie hängen in erster Linie von der Ursache der Ischämie ab. Dabei kommt eine über den Katheter erfolgende intraarterielle Gabe von Thrombolytika sowie allenfalls Angioplastie bzw Stentimplantation in Betracht. Prinzipiell könnte eine endovaskuläre Therapie eine raschere Reperfusion erzielen als ein chirurgische Vorgehen und damit den drohenden infarzierten Darmanteil kleiner halten. Eine anschließende Laparotomie ist jedenfalls erforderlich. Das konkrete Vorgehen ist in erster Linie von der lokalen Verfügbarkeit und Expertise abhängig, da es diesbezüglich keine randomisierten Studien zum optimalen Vorgehen gibt. Bei der NOMI sollte initial eine medikamentöse Therapie der zugrundeliegenden Erkrankung, z. B. kardiogener Schock, erfolgen. Bei erforderlicher interventioneller Therapie besteht diese meist in einer intraarteriellen Infusion mit einer vasodilatierenden Substanz wie Nitroglycerin, wobei diese Therapie über einen im Gefäß liegenden Führungskatheter appliziert wird. Chronische intestinale Ischämie [5 7] Die chronische mesenteriale Verschlusskrankheit ist ein seltenes Krankheitsbild und repräsentiert nur etwa 2 % aller Darmerkrankungen. Solche chronisch arteriellen Durchblutungsstörungen sind in 95 % der Fälle durch Arteriosklerose bedingt, und die Läsionen befinden sich typischerweise am Ostium der mesenterialen Arterien. Seltene andere Ursachen sind z. B. die Takayasu-Arteriitis, die fibromuskuläre Dysplasie sowie intestinale Dissektionen Eine Sonderform ist das sogenannte Dunbar-Syndrom, welches durch eine Kompression des Truncus coeliacus durch das Ligamentum arcuatum des Zwerchfells verursacht wird (. Abb. 4). Die meisten Patienten mit einer chronischen Verschlusskrankheit der Mesenterialgefässe haben multiple kardiovaskuläre Risikofaktoren und haben meist eine generalisierte atherosklerotische Gefäßerkrankung. Die Mesenterialgefäße sind intensiv miteinander vernetzt und der Blutfluss kann je nach Lokalisation einer relevanten Stenose in die eine oder andere Richtung fließen. Aufgrund der exzellenten Kollateralisierung können ausgedehnte chronische Verschlussprozesse der Viszeralarterien 4 Wien. Klin. Wochenschr. Educ XX 2014

5 Abb. 4 7 Kompression des Truncus coeliacus durch das Ligamentum arcuatum des Zwerchfells Dunbar-Syndrom durch Kompression des Truncus coeliacus lange Zeit kompensiert werden, weshalb diese nicht symptomatisch werden. Der isolierte Nachweis einer Mesenterialarterienstenose hat ohne Klinik keine Relevanz. Eine hochgradige proximale Stenose oder sogar Verschluß eines der 3 Hauptgefäße bleibt häufig asymptomatisch. Daher geht man meist davon aus, dass die klinische Symptomatik der chronischen mesenterialen Ischämie einen Verschluss oder eine hochgradige Stenosierung von zumindest 2 der 3 Darmarterien erfordert. Meist sind der Truncus coeliacus und die AMS betroffen. Allerdings findet man durchaus auch Patienten mit der entsprechenden Symptomatik trotz der Beteiligung von nur einem Gefäß, und umgekehrt können Patienten mit ausgeprägten Veränderungen aller 3 Gefäße weitgehend asymptomatisch sein. So spielen offenbar zusätzliche Faktoren eine Rolle, wie die Unterbrechung der normalen Kollateralen durch einen vorhergehenden abdominal-chirurgischen Eingriff, oder die Geschwindigkeit der Ausbildung einer hochgradigen Stenose mit davon abhängiger Ausbildung einer ausreichenden Kollateralisation. Sind diese Kollateralen jedoch bei Belastung also Nahrungszufuhr und Verdauung nicht ausreichend, kommt es zur chronischen mesenterialen Ischämie, der Angina abdominalis. Meist führt erst der Befall mehrerer Intestinalarterien zur wirksamen Minderperfusion. Klinische Symptomatik meist nur bei Mehrgefäßbeteiligung Klinische Präsentation der chronischen mesenterialen Ischämie Die klassische Symptomentrias besteht aus abdominalem Schmerz, Gewichtsverlust und periumbilikalem Gefäßgeräusch. Wegweisend sind postprandiale Bauchschmerzen, die kurz nach Nahrungsaufnahme einsetzen und nach 1 2 h wieder abklingen. Die Symptomatik entsteht dadurch dass die metabolische Nachfrage des Intestinums von etwa % des Herzminutenvolumens in der Ruhephase auf etwa 35 % postprandial ansteigt. Die kolikartige Angina abdominalis führt zum Ausweichen auf kleinere und leichter verdauliche Mahlzeiten, wobei schließlich nur noch Flüssignahrung vertragen wird. Fast immer ist im Krankheitsverlauf ein deutlicher Gewichtsverlust aufgrund von schmerzbedingter Nahrungskarenz zu beobachten, sodass bei diesen Patienten häufig eine Abklärung in Hinblick auf maligne Grunderkrankung erfolgt. Viele Patienten sind oft sehr lange symptomatisch vor der Diagnosestellung, weil die chronische mesenteriale Verschlusskrankheit letztlich selten ist und es naturgemäß zahlreiche andere Ursachen für abdominalle Schmerzen und Gewichtsverlust gibt. Bei fortschreitender Erkrankung kann der Schmerz auch schon durch Trinken kleiner Flüssigkeitsmengen ausgelöst werden bzw auch in nüchternem Zustand. Solche in Ruhe bestehenden vas Typischer postprandialer Schmerz kurz nach Nahrungsaufnahme Typisch ist deutliche Gewichtsabnahme Maligne Erkrankung als Differentialdiagnose 5

6 Abb. 5 8 Farb-Duplexsonographie bei hochgradiger Abgangsstenose der Arteria mesenterica superior; deutliche Flußbeschleunigung mit einem systolischen Spitzenfluss über 300 cm/s kulär bedingten Schmerzen bzw. persistierende abdominelle Schmerzen ohne Zusammenhang mit einer Nahrungsaufnahme zeigen eine drohende akute Darmischämie an. Diagnostik der chronischen mesenterialen Ischämie Meist Strömungsgeräusche bei abdomineller Auskultation Duplexsonographie, MR- und CT- Angiographie sind gute Screeningverfahren für ostiumnahe Stenosen. Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung (inklusive Auskultation zum Nachweis von Strömungsgeräuschen) beruht die Diagnostik der chronischen mesenterialen Ischämie auf einer suffizienten Bildgebung. Meist kann mit der Duplexsonographie bereits mit guter Sensitivität und Spezifität ein vaskulärer Verschlussprozess der Viszeralarterien gesichert werden, wobei die Stenosen typischerweise am Ostium zu finden sind. Die Untersuchung liefert sowohl morphologische als auch funktionelle Informationen. Die Patienten lassen sich aufgrund ihres in der Regel schlechten Ernährungsstatus gut untersuchen. Eine signifikante Stenosierung ist charakterisiert durch eine erhöhte Flussgeschwindigkeit Flussgeschwindigkeiten von mehr als 200 cm/s gelten als pathognomonisch für eine hochgradige Stenosierung sowie durch einen turbulanten Fluss (. Abb. 5). In bis zu 30 % findet sich als Normvariante eine Einengung des Truncus coeliacus durch das Ligamentum arcuatum (. Abb. 4), wobei dies jedoch nur in Ausnahmefällen von klinischer Relevanz ist. Betroffen sind vor allem jüngere schlanke Patienten ohne Risikofaktoren, wobei keine sichere Beziehung zur Nahrungsaufnahme besteht. Die Nativ-Computertomographie gibt häufig bereits Hinweise auf das Vorliegen einer chronischen mesenterialen Durchblutungsstörung durch Nachweis von aortalen und aortennahen Gefäßverkalkungen. Die Bildgebung der Wahl sind heute meist die CT-Angiographie bzw MR-Angiographie. Bei endovaskulärer Therapieplanung kommt die digitale Subtraktionsangiographie der Intestinalarterien in 2 Ebenen zum Einsatz. Therapie der chronischen mesenterialen Ischämie Die endovaskuläre Revaskularisation ist die Therapie der ersten Wahl. Geringere Morbidität und Mortalität, allerdings höhere Rezidivrate Da es sich in den meisten Fällen um atherosklerotische Läsionen handelt, ist eine entsprechende Optimierung des Risikofaktorenprofils sowie eine antithrombotische Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern indiziert. Prinzipiell sollten nur symptomatische Patienten zusätzlich mittels Revaskularisation behandelt werden. Endovaskuläre Techniken zur Revaskularisierung chronischer Verschlüsse und Stenosen der Mesenterialgefäße haben in den vergangenen Jahren erheblich zugenommen (. Abb. 6). Die Ergebnisse der endovaskulären Therapien zeichnen sich durch eine geringere Morbidität und Mortalität verglichen mit offen-chirurgischen Techniken wie dem Bypass oder der Thrombendarterektomie aus, haben jedoch aufgrund der früheren Studien eine höhere Restenoserate. Daher spielt die chirurgische Therapie wegen der besseren Langzeitergebnisse vor allem bei jüngeren Patienten mit längerer Lebenserwartung weiterhin eine wichtige Rolle. Da die Erkrankung selten ist, haben nur wenige Zentren (Gefäßchirurgen bzw. Interventionisten) eine große Erfahrung bei der Therapie dieser Erkrankung. Neuere publizierte Fallserien zeigen jedoch bei Verwendung moderner Materialien und Techniken vergleichbare Ergebnisse der beiden Verfahren. Letztlich sollte für die definitive Auswahl des Therapieverfahrens neben der Morphologie vor allem die klinische Situation des 6 Wien. Klin. Wochenschr. Educ XX 2014

7 Abb. 6 8 Revaskularisation einer hochgradigen Stenose der Arteria mesenterica superior mittels Stentimplantation (links: vor Stent; Mitte: während Ballondilatation zur Implantation des Stent; rechts: nach Stentimplantation) Patienten ausschlaggebend sein sowie der Umstand, ob der Patient für eine endovaskuläre Therapie prinzipiell geeignet ist. Korrespondenzadresse Univ.-Prof. Dr. E. Minar Universitätsklinik für Innere Medizin II Medizinische Universität Wien Währingergürtel Wien, Österreich erich.minar@meduniwien.ac.at Interessenkonflikt. Es bestehen keine potentiellen Interessenskonflikte. Weblink Literatur 1. Geissler M. Intestinale Ischämie Internistische Sicht. Praxis. 2006;95: Debus ES, Diener H, Larena-Avellaneda A. Akute intestinale Ischämie. Chirurg. 2009;80: Acosta S, Björck M Modern treatment of acute mesenteric ischaemia. Br J Surg. 2014;101:e Asshof L. Akute mesenteriale Ischämie Inaugural Dissertation, Universität Regensburg, Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, et al. ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease. Eur Heart J. 2011;32: White CJ. Chronic mesenteric ischemia: diagnosis and management. Prog Cardiovasc Dis. 2011;54(1): Kölbel T, Wipper S, Diener H, et al. Endovaskuläre Therapie der chronisch mesenterialen Ischämie. Chirurg. 2011;82:880. 7