Ergebnisqualität in der medizinischen Versorgung Chance und Risiken

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1 Ergebnisqualität in der medizinischen Versorgung Chance und Risiken PlattformQ Salus 2010 Graz, 17. September 2010 Dr. med. Franziska Diel, Dezernentin Sektorenübergreifende Qualitätsförderung und -darstellung Kassenärztliche Bundesvereinigung 17. September von 33 Agenda Wovon sprechen wir? Wie wird gemessen? Wo stehen wir? Wie ist die Bewertung? Wie ist die Perspektive? 1

2 17. September von 33 Otto Dix: Dr. Mayer-Hermann, September von 33 Versichertenbefragung der KBV

3 17. September von 33 Medizinische Erfolgsmessung bewertet aus unterschiedlichen Perspektiven Beurteilung auf Ebene der Versorgung individueller Patienten oder der gesamten Population Ökonomische, patientenzentrierte oder arztbezogene Perspektive können unterschiedlich sein und zu Konflikten führen 17. September von 33 Definition von Versorgungsqualität Qualitätsdimensionen nach Donabedian (Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität) Dimensionen der OECD: Health Care Indikator Projekt (Arah et al 2006): Effektivität Sicherheit Patientenorientierung Zusätzlich: Zugang zur Versorgung und Aufwand (Kosten) Übergeordnete Dimensionen: Gerechtigkeit und Effizienz 3

4 17. September von 33 Qualitätsmodell: Health Care Indikator Projekt (HCQI) Quelle: Methodenpapier AQUA-Institut 2010 nach Arah et al September von 33 Medizinische Erfolgsmessung = Messung von Ergebnisqualität? Ergebnisindikatoren: Direkte verständliche Aussage bezüglich Versorgungsqualität (Patientensicht), Verantwortlichkeit nur bedingt erkennbar (Professionellensicht) Viele Ereignisse erst im Zeitabstand beobachtbar, größere Stichproben, Risikoadjustierung immer notwendig Prozessindikatoren Spiegeln eigenen Verantwortungsbereich wider (Professionellensicht), direkter Zusammenhang zwischen Prozess und Ergebnis weniger gut erschließbar (Patientensicht) Prozesse treten meist häufiger auf, geringere Stichprobengröße, i. d. R. keine Risikoadjustierung notwendig 4

5 17. September von 33 Zuschreibbarkeit der Ergebnisse? Klinische Faktoren Komorbiditäten Ausmaß/Schwere Hauptdiagnose Schwere/Ausmaß Hauptdiagnose Akut klinischer Zustand Akut klinischer Zustand Schwere/Ausmaß Hauptdiagnose Komplikationen Patienten- Faktoren Alter/Geschlecht + Behandlungseffektivität + Zufallseffekte = Outcomes Mortalität Kulturelle, ethnische Sozioökonomische Faktoren und Einstellungen Patienteneinstellung/ verhalten Psychologische, Kognitive und Psychosoziale Faktoren Ressourcenverbrauch Zufriedenheit Physischer Status Gesundheitsbezogene Lebensqualität Gesundheitsbezogene Lebensqualität Nichtklinische Faktoren Iezzoni, Riskadjustment for health care outcomes September von 33 Patientenperspektive bei der Beurteilung von Versorgungsqualität Nutzen von Patientenbefragungen: können Q.-Defizite aufzeigen, die mit med. Qualitätsdaten nicht erfasst werden Patient durchläuft gesamten Versorgungsprozess (Patientenpfad) Patient Reported Outcome (PRO): jede Äußerung von Betroffenen über Ihre gesundheitliche Situation; mögliche Dimensionen*: Patientenzufriedenheit Lebensqualität Patientenpräferenzen *Memorandum dt. Netzwerk Versorgungsforschung 5

6 17. September von 33 Öffentliche Qualitätsdarstellung: Was ist damit intendiert? Auf Seite der Patienten/Verbraucher: Möglichkeit Arzt/Leistungserbringer frei zu wählen Patienten als informierte Kommunikationspartner, damit Rollenverständnis hin zu Shared Decision Making Auf Seiten der Ärzte/Leistungserbringer: Aufzeigen von Defiziten führt dazu, Mängel zu beheben und Qualitätsverbesserungsmaßnahmen einzuführen Auswirkung auf Marktanteil des gewählten Arztes/Leistungserbringers Qualitätsverbesserung, um guten Ruf beizubehalten oder ihn anzustreben (Extrinsischer Motivationsaspekt) 17. September von 33 Modell: Öffentliche Darstellung als Feedbackmechanismus Fung et al. (2008) 6

7 17. September von September von 33 Agenda Wovon sprechen wir? Wie wird gemessen? Wo stehen wir? Wie ist die Bewertung? Wie ist die Perspektive? 7

8 17. September von 33 Instrumente der Qualitätssicherung und -förderung QUALITÄTSENTWICKLUNG Qualitätsziele Qualitätsförderung und -sicherung Richtlinien Vereinbarungen Normen Fortbildung (CME) Qualitätsmanagement z. B. QEP Qualitätszirkel Medizinische Standards z. B. NVL, DMP Qualitätsindikatoren, z. B. AQUIK -Set Rückmeldesysteme Fehlermanagement, z. B. CIRS Evaluation Qualitätsdarstellung, z. B. Qualitätsberichte QUALITÄTSTRANSPARENZ 17. September von 33 Was sind Qualitätsindikatoren? Indicare (lat.): anzeigen stellen einen messbaren Aspekt der Gesundheitsversorgung dar sind kein direktes Maß der Qualität Müssen valide und reliabel sowie evidenz-basiert sein RUMBA-Regel (relevant, understandable, measurable, behaviour-oriented, achievable) Zähler: Anzahl der Hypertoniker mit erreichter Normotonie (RR 140/90) Nenner: Anzahl aller Patienten mit arterieller Hypertonie Referenzbereich: 60%, Indikatorart: Indikator zur Ergebnisqualität 8

9 17. September von 33 Qualitätsindikatoren schaffen Transparenz und helfen, Qualitätsziele zu konkretisieren die Zielerreichung zu überprüfen und zu bewerten ggf. geeignete Qualitätsförderungsmaßnahmen abzuleiten. Potenzielle Einsatzbereiche Internes Qualitätsmanagement (geschützte Intervention) Qualitätszirkel Qualitätssicherung Qualitätsorientierte Vergütung Öffentliche Berichterstattung Act Check Plan Do 17. September von 33 Beispiele für Qualitätsindikatoren Prozessqualität Anteil der Patienten mit rheumatoider Arthritis, deren Disease-Activity- Score (DAS) regelmäßig erhoben wurde [AQUIK] Ergebnisqualität Anteil der Patienten mit medikamentöser Behandlung einer Epilepsie, die in den letzten 12 Monaten anfallsfrei waren und in deren Akte dies dokumentiert wurde [AQUIK] Ergebnisqualität Koronarchirurgie: In-Hospital-Letalität bei Patienten mit elektiver oder dringlicher Operationsindikation [AQUA/BQS] Indikator mit Risikoadjustierung Referenzbereich: > 90. Perzentile 9

10 17. September von 33 Entwicklung von Qualitätsindikatoren QI als Instrumente zur Messung und Darstellung einzelner Aspekte der Versorgungsqualität 1. Versorgungsbereich 2. Qualitätsziel 3. Qualitätsindikator 4. Referenzbereich Beispiel: Versorgungsbereich Qualitätsziel Qualitätsindikator Referenzbereich Epilepsie (Kap. Therapie und Versorgung) Anfallsfreiheit Anteil der Patienten mit Epilepsie, die im letzten Quartal anfallsfrei waren 60% 17. September von 33 Agenda Wovon sprechen wir? Wie wird gemessen? Wo stehen wir? Wie ist die Bewertung? Wie ist die Perspektive? 10

11 17. September von 33 Die wesentlichen Ziele des KBV-Projektes AQUIK sind seit der Veröffentlichung 06/2009 erreicht: AQUIK-Indikatorenset mit 48 QI mit Focus auf chronische Erkrankungen Überblick über Stand der Entwicklung und Anwendung ambulanter Indikatoren Etablierung eines Modellprozesses für die Entwicklung von Indikatoren auf Basis der RAND/UCLA Methode Signal für innerärztliche Auseinandersetzung mit dem Thema Projektbericht siehe September von 33 AQUIK-Set: Auswahl der Themengebiete spiegelt klare, priorisierte, gesellschaftlich legitimierte Bereiche wider Arzneimitteltherapiesicherheit Querschnittsthemen Prävention Praxismanagement Chronische Erkrankungen OTC-Schmerzmittel, Polymedikation, Antikoagulantien Blutdruckmessung, Rauchen Impfung, Cervixscreening, Sexuell übertragbare Erkrankungen Nachbesprechung kritischer Ereignisse, Notfallmedikamente, Hausbesuche, Weiterbildung Diabetes*, Asthma*, COPD*, Brustkrebs* Hypertonie, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz*, KHK* ADHS, Depression, Demenz, Epilepsie Rückenschmerzen, Arthrose, Rheuma, AIDS/HIV Harninkontinenz, Schwerhörigkeit * DMP-Indikatoren 11

12 17. September von 33 Qualitätsindikatoren im Rahmen von QM Patientenrechte und Patientensicherheit (2) Mitarbeiter und Fortbildung (3) Qualitätsindikatoren Patientenversorgung (1) Praxisführung und -organisation (4) Qualitätsentwicklung (5) 17. September von 33 QEP AQUIK QI im Rahmen von QM - Beispiel 1.6 Prävention und Gesundheitsförderung QEP-Kernziel (1.6.1): Die Patienten der Praxis werden motiviert, präventive Angebote und Leistungen regelmäßig wahrzunehmen. QEP-Nachweis (1.6.1 N1): Es gibt eine interne Regelung, wie Patienten gezielt angesprochen, über Präventionsleistungen informiert und zur Teilnahme motiviert werden. AQUIK-Indikatoren: Anteil der Patienten 60 Jahre, denen eine Grippeschutzimpfung angeboten wurde oder in deren Akte dokumentiert ist, dass sie diese bereits woanders erhielten 12

13 17. September von 33 Auswahl eines Krankenhauses nach Qualitätskriterien September von 33 Agenda Wovon sprechen wir? Wie wird gemessen? Wo stehen wir? Wie ist die Bewertung? Wie ist die Perspektive? 13

14 17. September von 33 Qualitätsindikatoren müssen grundsätzlich hohen Gütekriterien entsprechen. Insbesondere aufgrund ihrer Steuerungseffekte Die Anforderungen an QI richten sich nach dem Einsatzbereich und dem Qualitätsziel: Internes Qualitätsmanagement? Öffentliche Berichterstattung? Qualitätssicherung? ( ) Vor Implementierung: Prüfung auf wichtige Gütekriterien wie Relevanz, Evidenz, Beeinflussbarkeit und Machbarkeit (z. B. RAND/UCLA-Methode, QUALIFY [BQS 2007]) Anwendung der adaptierten RAND/UCLA-Methode in Deutschland: u. a. AQUA-Institut für sektorenübergreifende Qualitätssicherung, QiSA, AQUIK 17. September von 33 Herausforderung Datengrundlage Ergebnis der AQUIK-Machbarkeitsanalyse 120% 100% 80% 60% 40% 20% Gynäkologie HNO Innere Kinder und Jugendmedizin Kinder und Jugendpsychiatrie Neurologie und Psychiatrie Orthopädie Urologie Hausärzte Mittelwert 0% Score A Datenverfügbarkeit Score B Datenabrufbarkeit Score C Einschätzung Mittelwerte je Score über alle Indikatoren des Fachgruppensatzes 14

15 17. September von 33 Aufwand und Nutzen öffentlicher Qualitätsdarstellung Studienlage zeigt inkonsistente Ergebnisse (bzw. fehlende Effekte von Qualitätsdarstellung auf Qualitätsverbesserung und Patientenverhalten) Qualitätsdaten erreichen nur Teilpopulation (Bildungsgrad, Alter) Subjektive Empfehlungen wichtiger als objektiv dargelegte Daten Diskrepanz zwischen Einstellung und Verhalten Unerwünschte Effekte (Risikoselektion, Tunnelblick, Focus auf leicht messbaren Aspekten) beachten Aufwand an Infrastruktur und Ressourcen darf nicht unterschätzt werden Herausforderung für alle Beteiligten, Q.-Daten so zu gestalten, dass sie nutzbar werden 17. September von 33 Herausforderung sektorenübergreifender Ansatz Patienten werden häufig ambulant + stationär behandelt Stationäre Aufenthalte werden kürzer Unterschiedliche Voraussetzungen ambulant und stationär: Gesetze, Qualitätskultur, Vergütung, IT Langzeitverläufe konnten bisher kaum erhoben werden, dadurch nur eingeschränkter Blick auf Ergebnisse Informationsbrüche und Kommunikationsprobleme zwischen den Sektoren führen zu Qualitäts- und Sicherheitsproblemen 15

16 17. September von 33 Agenda Wovon sprechen wir? Wie wird gemessen? Wo stehen wir? Wie ist die Bewertung? Wie ist die Perspektive? 17. September von 33 Worauf muss bei der Implementierung von Qualitätsindikatoren geachtet werden? Ärzte in die Entwicklung und Umsetzung einbeziehen Qualitätsindikatoren sind nur ein Instrument und in weitere Qualitätsförderungskonzepte einzubinden Aufgrund ihrer Steuerungseffekte müssen Qualitätsindikatoren grundsätzlich hohen Gütekriterien entsprechen Gegenmaßnahmen für die Gefahr der Risikoselektion vorsehen Indikatoren müssen kontinuierlich angepasst und evaluiert werden 16

17 17. September von 33 Fazit Transparenz und Patientenorientierung stehen im Vordergrund Qualitätsindikatoren sind ein ergänzender Baustein der Qualitätsinstrumente für unterschiedliche Einsatzfelder Stufenweiser Einstieg in ein lernendes System: Kein singuläres Ereignis, sondern ein nachhaltiger Prozess Abgestimmte systematische Anwendung der unterschiedlichen Instrumente und Verfahren der Qualitätsförderung (u. a. Qualitätszirkel, Richtlinien, Prüfungen, Benchmarking, Fortbildung) Voraussetzungen für die Nutzung von QI müssen geschaffen werden (u. a. Datenschutz, IT, weitere Indikatoren, Referenzbereiche, methodische Fragen, Risikoadjustierung) Wenn Vergütungskoppelung, dann Beginn mit Pay for Transparency Begleitevaluation angesichts des hohen Steuerungspotenzials Wissen bedeutet Verantwortung. (Heinz von Foerster, in: Die Verantwortung der Experten,1971) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kassenärztliche Bundesvereinigung 17

18 17. September von 33 Dr. Franziska Diel Dezernat 7 Sektorenübergreifende Qualitätsförderung und -darstellung 18