Jens-Peter Jahn Aktuelle Rechtsprechung im Rahmen der Erstellung von Privatliquidationen

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1 Jens-Peter Jahn Aktuelle Rechtsprechung im Rahmen der Erstellung von Privatliquidationen

2 I. Arten von Wahlleistungen Wahlleistungen: ärztliche (Chefarztbehandlung), medizinische (nicht indizierte Leistung, Alternativleistung), Unterbringung/Komfort (Ein-/Zweibettzimmer etc.) Gegenstand der medizinischen Wahlleistung ist eine bestimmte Methode/ein bestimmtes Produkt, d.h. sie muss nicht unbedingt vom Wahlarzt erbracht werden (siehe auch BGH Urt. v , III ZR 85/14) 2

3 II. Vertragsschluss 1. Sonderproblem Vertragsschluss bei Notfallbehandlung : 17 Abs. 2 S. 1 KHEntgG: Wahlleistungen sind vor der Erbringung schriftlich zu vereinbaren; der Patient ist vor Abschluss der Vereinbarung schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen zu unterrichten. D.h. sowohl Vertragsschluss als auch Unterrichtung muss vorher erfolgen! Nachträglicher, rückwirkender Abschluss ist nicht möglich (LG Hamburg, Beschl. v S 11/13) Was ist bei Patienten, die bei der Aufnahme bewusstlos oder nicht geschäftsfähig sind? 3

4 II. Vertragsschluss Lösung: Vertragsschluss durch Vertreter: 1. Ehegatte ist vertretungsberechtigt nach 1357 BGB für Geschäfte zur angemessenen Deckung des Lebensbedarfs Greift wohl nur, wenn darüber vorher gesprochen wurde oder wenn entsprechende Versicherung besteht 2. Eltern als gesetzliche Vertreter ihrer Kinder ( 1626 BGB) 3. ggf. Krankenhausmitarbeiter als Vertreter ohne Vertretungsmacht ( 179 BGB) und spätere Genehmigung ( 184 BGB) durch den Patienten oder Erben 4

5 II. Vertragsschluss spätere Genehmigung der Vertretung führt zur Wirksamkeit der Willenserklärung im Namen des Vertretenen mit Wirkung ex tunk bei Vertretung kommt es hinsichtlich der Unterrichtung auf den Kenntnisstand des Vertreters an ( 166 Abs. 1 BGB, OLG Hamm, Urt. v U 90/99 ) fehlende Genehmigung führt zu Unwirksamkeit der Vereinbarung wirtschaftliche Aufklärungspflicht über die Tatsache, dass bei fehlender Genehmigung kein Anspruch besteht? M.E. ja! Regelleistungseinwand wird bei Notfallbehandlung häufig greifen 5

6 II. Vertragsschluss 2. Unterrichtungspflicht u.a. Hinweis darauf, dass die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen eine erhebliche finanzielle Mehrbelastung zur Folge haben kann (BGH, Urt. v , III ZR 37/03) 630 c Abs. 3 BGB (eingeführt durch Patientenrechtegesetz, seit in Kraft): Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren. Weitergehende Formanforderungen aus anderen Vorschriften bleiben unberührt. Gesteigerte Anforderungen an Unterrichtungspflicht durch Patientenrechtegesetz? 6

7 III. Persönliche Leistungserbringung Totaler Krankenhausaufnahmevertrag ist die Regelform der stationären Versorgung: Behandlung durch den ärztlichen Dienst nach Dienstplan, keine freie Arztwahl. Der Patient erklärt sich beim totalen Krankenhausaufnahmevertrag im Regelfall mit der Behandlung durch alle diejenigen Ärzte einverstanden, die nach dem internen Dienstplan zuständig sind (BGH Urt. v VI ZR 252/08) zusätzlich zu den oder anstelle der allgemeinen Krankenhausleistungen kann der Patient Wahlleistungen in Anspruch nehmen. 7

8 III. Persönliche Leistungserbringung Vereinbart der Patient aufgrund eines Zusatzvertrags Wahlleistungen, insbesondere die so genannte Chefarztbehandlung, ist der Arzt gegenüber dem Patienten aus einer ausdrücklichen Wahlleistungsvereinbarung verpflichtet und muss seine Leistungen gemäß 613 Satz 1 BGB grundsätzlich selbst erbringen. Der Patient schließt einen solchen Vertrag nämlich im Vertrauen auf die besonderen Erfahrungen und die herausgehobene medizinische Kompetenz des von ihm ausgewählten Arztes ab, die er sich in Sorge um seine Gesundheit gegen Entrichtung eines zusätzlichen Honorars für die Heilbehandlung sichern will. Demzufolge muss der Wahlarzt die seine Disziplin prägende Kernleistung persönlich und eigenhändig erbringen. Insbesondere muss der als Wahlarzt verpflichtete Chirurg die geschuldete Operation grundsätzlich selbst durchführen, sofern er mit dem Patienten nicht eine Ausführung seiner Kernleistungen durch einen Stellvertreter wirksam vereinbart hat (BGH, Urteil vom 11. Mai 2010 VI ZR 252/08). 8

9 III. Persönliche Leistungserbringung BGH spricht vom Chefarztstandard, als der ein zusätzliches Entgelt erst rechtfertigenden herausgehobenen ärztliche Qualifikation (Urt. v , III ZR 85/14) 9

10 III. Persönliche Leistungserbringung 1. Mehrwahlarztsystem Eine formularmäßige Wahlleistungsvereinbarung, nach der dem Krankenhaus als Verwender die Möglichkeit offen steht, dem Patienten den "Wahlarzt" unter mehreren (hier: insgesamt sechs) aufgeführten Ärzten frei zuzuweisen, ist wegen Verstoßes gegen 308 Nr. 4 BGB unwirksam. (LG Heidelberg, Urt.v , 3 S 16/12) Der ständige ärztliche Vertreter gemäß 4 GOÄ kann nur ein Arzt sein. Bei sechs Vertretern ist die Wahlleistungsvereinbarung unwirksam. Eine dennoch vorgenommene Abrechnung erfüllt den Tatbestand des Abrechnungsbetrugs. (LG Aschaffenburg, Beschl.v , 104 Js 13948/07) 10

11 III. Persönliche Leistungserbringung Mehrwahlarztsystem Sonderfall Großkliniken? Bei Untergliederung eines Fachbereichs in mehrere Unterabteilungen, denen jeweils ein spezialisierter Oberarzt vorgesetzt ist, gilt nach bisher noch h.m., dass auch hier keine Ausnahme von der grundsätzlichen Verpflichtung zu der persönlichen Leistungserbringung zu machen ist. Es besteht allerdings die Möglichkeit, den subspezialisierten Oberärzten den Status von Wahlärzten einzuräumen. 11

12 III. Persönliche Leistungserbringung 2. Vertretung ist grundsätzlich möglich Über die Delegation nachgeordneter Aufgaben hinaus darf der Wahlarzt im Fall seiner Verhinderung jedoch auch die Ausführung seiner Kernleistungen auf einen Stellvertreter übertragen, sofern er mit dem Patienten eine entsprechende Vereinbarung wirksam getroffen hat. (BGH, Urt. v ,II ZR 144/07) sofern er mit dem Patienten nicht eine Ausführung seiner Kernleistungen durch einen Stellvertreter wirksam vereinbart hat (BGH, Urt. v VI ZR 252/08) 12

13 III. Persönliche Leistungserbringung Vertretung (grundlegend BGH, Urt. v ,II ZR 144/07) Unvorhersehbare Vertretung: 1. Klauseln in einer formularmäßigen Wahlleistungsvereinbarung, durch die die einem Wahlarzt obliegende Leistung im Fall seiner Verhinderung durch einen Vertreter erbracht werden darf, sind nur wirksam, wenn sie auf die Fälle beschränkt sind, in denen die Verhinderung im Zeitpunkt des Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung nicht bereits feststeht, und wenn als Vertreter der namentlich benannte ständige ärztliche Vertreter im Sinne des 4 Abs. 2 Satz 3 und 4, 5 Abs. 5 GOÄ bestimmt ist. Vorhersehbare Vertretung: 2. Wird eine Stellvertretervereinbarung im Wege der Individualabrede geschlossen, bestehen gegenüber dem Patienten besondere Aufklärungspflichten, bei deren Verletzung dem Honoraranspruch des Wahlarztes der Einwand der unzulässigen Rechtsausübung entgegensteht. 13

14 III. Persönliche Leistungserbringung Vertretung Aufklärungspflichten bei Individualvereinbarung (BGH, Urt. v ,II ZR 144/07): Patient ist so früh wie möglich über die Verhinderung des Wahlarztes zu unterrichten Ihm ist das Angebot zu unterbreiten, dass an dessen Stelle ein bestimmter Vertreter zu den vereinbarten Bedingungen die wahlärztlichen Leistungen erbringt. Weiter ist der Patient über die alternative Option zu unterrichten, auf die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen zu verzichten und sich ohne Zuzahlung von dem jeweils diensthabenden Arzt behandeln zu lassen. Ist die jeweilige Maßnahme bis zum Ende der Verhinderung des Wahlarztes verschiebbar, ist dem Patienten auch dies zur Wahl zu stellen. 14

15 III. Persönliche Leistungserbringung Vertretung gewillkürte Vertretung/Anwesenheitsvertretung möglich? Die gewünschte, oder Anwesenheitsvertretung ist Ausdruck der Patientenautonomie und der freien Arztwahl (vgl. Andreas ArztR 2009, S. 177; Bender, GesR 2013, S. 453; OLG Düsseldorf, Urt. v U 171/97). Jetzt: BGH Urt. v , Az.: III ZR 85/14, Rn. 18: In der Wahlleistungsvereinbarung vom 12. März 2010 ist er weder als Wahlarzt noch als "gewünschter" Stellvertreter des Wahlarztes aufgeführt (dazu Bender aao S. 452; vgl. allgemein zur Möglichkeit einer Stellvertreterregelung in Wahlleistungsvereinbarungen: Senatsurteil vom 20. Dezember III ZR 144/07, BGHZ 175, 76, 79 ff) Grenze: Unzulässige Erweiterung des Kreises der in 17 Abs. 3 KHEntgG genannten Wahlärzte, d.h. Umgehung? 15

16 III. Persönliche Leistungserbringung Vertretung Voraussetzungen Individualvereinbarung Wenn die Angaben zum Patienten mit einem Aufkleber eingefügt werden (und) die Vereinbarung an verschiedenen Stellen mit Pünktchen gekennzeichnete Bereiche (enthält), Verhaltensalternativen einer Verschiebung der Operation allgemein formuliert und nicht auf den Einzelfall zugeschnitten, dem äußeren Anschein nach vorgedruckt (sind) handelt es sich nach Ansicht des AG Hamburg nicht um eine wirksame Individualvereinbarung. Urteil v , 8a C 342/12 Das Urteil ist aber nicht rechtskräftig geworden 16

17 III. Persönliche Leistungserbringung Vertretung Voraussetzungen Individualvereinbarung Allgemeine Geschäftsbedingungen, die dieser Kontrolle unterworfen sind, liegen nicht vor, soweit die Vertragsregelungen im Einzelnen ausgehandelt sind. Hierfür kommt es nicht darauf an, ob die Vertragsparteien über den Text der Klauseln verhandelt haben. Vielmehr kann auch eine vorformulierte Vertragsbedingung ausgehandelt sein, wenn sie der Verwender als eine von mehreren Alternativen anbietet, zwischen denen der Vertragspartner die Wahl hat (BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 III ZR 144/07, BGHZ 175, 76-85). 17

18 III. Persönliche Leistungserbringung 3. Mögliche Rechtfolgen bei Verstoß (Straf- /Approbationsrecht): Wenn ein Chefarzt mehrfach Wahlleistungen abrechnet, obwohl er dazu nicht berechtigt ist, kann gewerbsmäßiger Abrechnungsbetrug im Sinne des 263 Abs. 1, 3 Nr. 1 StGB gegeben sein. (LG Aschaffenburg, Urteil v , KLs 104 Js 13948/07) Weitere Personen können ggf. wegen Mittäterschaft ( 25 Abs. 2 StGB) oder Beihilfe ( 27 Abs. 1 StGB) strafrechtlich belangt werden. Darüber hinaus läuft der Chefarzt Gefahr, seine Approbation zu verlieren. (OVG Lüneburg, Beschluss v , 8 LA 145/13 zum Verstoß eines Vertragsarztes) 18

19 III. Persönliche Leistungserbringung Mögliche Rechtfolgen bei Verstoß (Straf- /Approbationsrecht): Die Durchführung der OP durch einen Stellvertreter ist, selbst wenn dieser in der Wahlleistungsvereinbarung genannt ist, nicht von der Einwilligung des Patienten umfasst wenn er nicht über die Substitution unterrichtet wurde (OLG Braunschweig, Urt. v U 24/12). Vergütungsrecht und Haftungsrecht laufen parallel Dann aber gilt das auch für das Strafrecht 19

20 III. Persönliche Leistungserbringung Andere Auffassung (OLG Hamm, Urteil vom 21. Oktober 2013 I-3 U 17/12, 3 U 17/12) Ob der Kläger über die Verhinderung des Chefarztes erst am Tag der OP informiert worden ist, ist für die Frage der wirksam erteilten Einwilligung ohne Belang. Denn auch eine nicht rechtzeitig erfolgte Information ließe die Wirksamkeit der zuvor nicht ausschließlich auf den Chefarzt beschränkt erteilten Einwilligung unberührt. Eine Pflichtverletzung, die darin besteht, dass der Patient nicht rechtzeitig vor der Operation über die Verhinderung des Chefarztes unterrichtet wird, kann zwar der Geltendmachung des Honoraranspruchs entgegen stehen (vgl. BGH, BGHZ 175, 76 ff.). Sie kann jedoch nicht dazu führen, dass die auch für den Stellvertreter erteilte Einwilligung betreffend den Eingriff ihre Wirksamkeit verliert. Alles andere würde zu einer für die Praxis nicht hinnehmbaren erheblichen Rechtsunsicherheit führen. Dennoch gilt: Der Patient ist bei Abwesenheit des Wahlarztes unverzüglich über den Vertretungsfall zu unterrichten. 20

21 III. Persönliche Leistungserbringung Mögliche Rechtfolgen bei Verstoß (arbeitsrechtliche Aspekte): 1. Die Abrechnung ärztlicher Leistungen unter Verstoß gegen 4 Abs. 2 GOÄ durch einen zur Privatliquidation berechtigten Chefarzt kann einen Grund für eine außerordentliche Kündigung i.s.v. 626 BGB darstellen. Der Chefarzt muss die Patienten vor Abschluss der Vertretervereinbarung umfassend aufklären. Bei Verletzung der Aufklärungspflicht steht dem Honoraranspruch der Einwand der unzulässigen Rechtsausübung entgegen. 2. Eine vorherige Abmahnung vor Ausspruch einer außerordentlichen Kündigung ist insbesondere dann entbehrlich, wenn der Chefarzt durch den Arbeitgeber mehrfach auf den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung hingewiesen wurde und er weiterhin unter Verstoß gegen 4 Abs. 2 GOÄ abrechnet. LAG Niedersachsen, Urteil v , 2 SA 179/12 21

22 IV. Honorarärzte als Wahlärzte Rechtsgrundlage: 17 Abs. 3 S. 1 KHEntgG Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. 22

23 IV. Honorarärzte als Wahlärzte Die Chefärzte der beteiligten Fachabteilungen haben grundsätzlich alle Kernleistungen selbst zu erbringen. Mit Leistungen aus Nebenbereichen (Beispiel: Laboruntersuchungen) können Externe beauftragt werden, wenn das Krankenhaus insoweit nicht leistungsfähig ist. Bisher strittig: Kann ein externer Arzt, dessen Behandlung der Patient schriftlich ausdrücklich wünscht, diese Behandlung als Wahlleistung abrechnen? Gilt dies wenigstens dann, wenn der liquidationsberechtigte Chefarzt den externen Wunscharzt ausdrücklich beauftragt? 23

24 IV. Honorarärzte als Wahlärzte LG Kempten, Urt. v Auch ein niedergelassener Vertragsarzt, der stationäre Leistungen erbringt ( ), kann liquidationsberechtigt für Wahlleistungen sein, ohne am Krankenhaus angestellt oder beamtet tätig zu sein. (51 S 1227/13) ebenso LG Würzburg, Urt. v , 42 S 409/12; LG Heidelberg, Urt. v , 3 S 16/12; LG Nürnberg-Fürth, Urt. v , 11 S 9701/11 LG Düsseldorf, Urt. v Wer als externer Arzt Leistungen im Krankenhaus erbringt, ist darauf verwiesen, sich bezüglich der Abrechnung an den Träger des Krankenhauses zu halten, wenn er am Krankenhaus weder als Angestellter noch als Beamter beschäftigt ist. (21 S 187/12) ebenso LG Kiel, Urt. v , 1 S 75/12 BGH Urteil vom 16. Oktober III ZR 85/14: Keine wahlärztlichen Leistungen durch nicht am KH angestellte Ärzte 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG legt den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest. Vereinbarung über die Vergütung mit Honorarzt gem. 134 BGB nichtig 24

25 IV. Honorarärzte als Wahlärzte BGH Urt. v III ZR 85/14 Auslegung 17 Abs. 3 KHEntgG: 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG legt den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest. Es handelt sich um eine dem Schutz des Privatpatienten dienende zwingende preisrechtliche Norm (vgl. Bender aao S. 453). Hiervon kann auch nicht im Wege einer unmittelbar zwischen dem behandelnden (nicht liquidationsberechtigten) Honorararzt und dem Patienten zustande gekommenen individuellen Vergütungsabrede abgewichen werden. Honorarärzte können also keine Wahlärzte mit eigenem Liquidationsrecht sein 25

26 IV. Honorarärzte als Wahlärzte Honorararzt als gewünschter Vertreter? BGH, Urteil vom 16. Oktober 2014 III ZR 85/14, Rn. 18: In der Wahlleistungsvereinbarung vom 12. März 2010 ist er weder als Wahlarzt noch als "gewünschter" Stellvertreter des Wahlarztes aufgeführt (dazu Bender aao S. 452; vgl. allgemein zur Möglichkeit einer Stellvertreterregelung in Wahlleistungsvereinbarungen: Senatsurteil vom 20. Dezember III ZR 144/07, BGHZ 175, 76, 79 ff). Der BGH übernimmt also den Begriff des gewünschten Vertreters, der nach Bender (GesR 2013, S. 452) auch die Anwesenheitsvertretung durch einen Honorararzt zulässt. 26

27 IV. Honorarärzte als Wahlärzte Daneben gibt es die Fallgruppe der gewünschten Vertretung, bei der der Privatpatient von sich aus aufgrund einer Empfehlung oder eigener Recherchen die Behandlung durch einen anderen Arzt als den Wahlarzt der Abteilung wünscht. Eine Verhinderung des Wahlarztes liegt hier nicht vor. Wünscht der Privatpatient die Behandlung durch den Honorararzt und wird daraufhin die Wahlarztabrede um den gewünschten Vertretungsfall erweitert, wird die durch den Honorararzt erbrachte ärztliche Leistung zur abrechenbaren wahlärztlichen Leistung (Bender, Honorararzt und wahlärztliche Leistungen, GesR 2013, S. 453). 27

28 IV. Honorarärzte als Wahlärzte 5 Abs. 5 GOÄ: Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3-fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8-fache des Gebührensatzes. D.h. es gilt der reduzierte Gebührenrahmen 28

29 IV. Honorarärzte als Wahlärzte Fazit: der Honorararzt kann nicht selbst Wahlarzt und damit liquidationsberechtigt sein. Dies lässt sich auch nicht durch Individualvereinbarung erreichen (Verstoß gegen 17 Abs. 3 KHEntgG) ein externer Arzt kann Vertreter des Wahlarztes sein (aber nicht ständiger ärztlicher Vertreter) gewünschte Vertretung durch externen, nicht im Krankenhaus angestellten Arzt mittels Individualvereinbarung möglich. Abrechnen muss dann der Wahlarzt oder das KH. Vertreter erhält dann ein Vertreterhonorar vom Wahlarzt Anforderungen an Individualvereinbarung im Gegensatz zu AGB Grenze der Umgehung, d.h. wenn der Honorararzt doch faktisch zum Wahlarzt gemacht wird Problem des Chefarztstandards wenn jeder Honorararzt Wahlleistungen erbringt Reduzierter Gebührenrahmen Alternativ bleibt die Anstellung der bisherigen Honorarärzte 29

30 IV. Honorarärzte als Wahlärzte Was ist mit den Altfällen? Mangels wirksamer Wahlleistungsvereinbarung kann das Honorar wegen ungerechtfertigter Bereicherung zurückgefordert werden: 1. Durch den Patienten, wenn keine Erstattung erfolgte 2. Durch die Versicherung wenn diese erstattet hat und zwar a) aus 194 Abs. 1 S. 1 i.v.m. 86 Abs. 1 VVG b) aus abgetretenem Recht Verjährungsfrist 3 Jahre ab Anspruchsentstehung, d.h. ab Kenntnis von den den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners Nicht ausgeschlossen, dass Versicherer Sammeln 30

31 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Jens-Peter Jahn Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht