Aufmerksamkeitsdefizithyperaktivitätsstörung (ADHS) Prof. Dr. med. Michael Günter Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Wintersemester 2018/2019
"Ob der Philipp heute still Wohl bei Tische sitzen will?" Also sprach in ernstem Ton Der Papa zu seinem Sohn, Und die Mutter blickte stumm Auf dem ganzen Tisch herum. Doch der Philipp hörte nicht, Was zu ihm der Vater spricht. Er gaukelt Und schaukelt, Er trappelt Und zappelt Auf dem Stuhle hin und her. "Philipp, das missfällt mir sehr!"
Seht, ihr lieben Kinder, seht, Wie's dem Philipp weiter geht! Oben steht es auf dem Bild. Seht! Er schaukelt gar zu wild, Bis der Stuhl nach hinten fällt; Da ist nichts mehr, was ihn hält; Nach dem Tischtuch greift er, schreit. Doch was hilft s? Zu gleicher Zeit Fallen Teller, Flasch' und Brot. Vater ist in großer Not, Und die Mutter blicket stumm Auf dem ganzen Tisch herum.
MSSB McArthur Story Stem Battery Familienvergnügen mit verletztem Kind Tübingen-Basel-Wien Version: Günter et al., 1999 Die Geschichten: Aufwärmgeschichte Geburtstagsfeier 1. Ausflug in den Park 2. Barny suchen 3. Der verlorene Schlüssel 4. Was ist mit dem/der Freund/in los? 5. Die heiße Suppe 6. Familienvergnügen mit verletztem Kind 7. Das Meerschweinchen frisst nicht 8. Das Monster in der Dunkelheit 9. Neue Nachbarn
Definition I Leitsymptome 1. Unaufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörung, Ablenkbarkeit) 2. Überaktivität (Hyperaktivität, motorische Unruhe) 3. Impulsivität Beginn vor dem 6. Lebensjahr Mindestens in zwei Lebensbereichen - Vorherrschend unaufmerksamer Subtyp - Vorherrschend hyperaktiv-impulsiver Subtyp - Gemischter Subtyp Zusatzsymptome/Comorbidität extrem vielfältig (es gibt Listen mit über 100) u.a. - Störung des Sozialverhaltens/Dissozialität/Substanzmissbrauch - Erregbarkeit - Distanzlosigkeit - Niedriges Selbstwertgefühl - Aggressive/depressive Störung
Definition II Leitsymptome (jeweils extrem ausgeprägt im Verhältnis zu gleich alten Kindern) 1. Unaufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörung, Ablenkbarkeit) Mangel an Ausdauer und Konzentration, Abbruch bei Beschäftigungen Häufiger Wechsel von einer Tätigkeit zur anderen Ablenkbarkeit (durch externe Stimuli) Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu teilen Mangelnde Aufmerksamkeit für Details Hört oft nicht zu Verliert oft Dinge Ist vergesslich
Definition III 2. Überaktivität (Hyperaktivität, motorische Unruhe) Zappelphilipp Desorganisierte, überschießende Aktivität Kann nicht stillsitzen, steht oft auf Exzessives Rennen oder herumklettern Ausgeprägte Redseligkeit, Lärmen Schwierigkeiten still zu sein 3. Impulsivität Mangel an normaler Vorsicht und Zurückhaltung Unfallneigung Regelverletzungen aus Impulsivität Distanzlosigkeit gegenüber Erwachsenen Platzt mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet ist Geht nicht auf andere ein Kann nicht warten, bis er/sie an der Reihe ist (im Spiel, in Gruppen)
Lineare Modellvorstellungen Medizinisch-genetisches Modell Genetik Neuro transmitter Verhalten Medikation Somatische Schädigung Psychosoz. Schädigung Traumatisierung Umwelt Verhalten Soziales/Beziehungsmodell Pädagogische/ therapeutische Interventionen
Folgendes ist kein typisches Symptom einer ADHS: A) Ablenkbarkeit B) motorische Unruhe C)autistischer Rückzug D)Distanzlosigkeit E) Verkennen von Gefahren Richtige Antwort: C
Ätiologie I Multifaktorielle Störung (Biederman & Faraone 2005, Tannock 1998) Neurobiologische Faktoren Genetisch -Transmitterstörung (Dopaminsystem: z.b. Dopamintransporter (Schimmelmann et al. 2006),Noradrenalinsystem, Zusammenwirken mehrerer Gene, RR ca. 1, 2-2) - Temperamentsfaktor (Levy et al. 1997) Schädigungsbedingt - Rauchen während der Schwangerschaft - Alkoholkonsum, Benzodiazepinkonsum während der SS, bei Fetalem Alkoholsyndrom 90% ADHD - chronisch hypoxische Zustände, Geburtskomplikationen und niedriges GG - Chronische (subklinische) Bleiintoxikation, Infektionen
Neurobiologie der Aufmerksamkeitssteuerung im Gehirn vorderes Aufmerksamkeitssystem hinteres Aufmerksamkeitssystem Aus: Schulte-Markwort und Zinke 2005, modifiziert nach Himelstein 2000 Blaue Linien vermitteln die dopaminerge Steuerung, orange Linien die noradrenerge Steuerung der Aufmerksamkeit
Darstellung der Wirkung von MPD im Gehirn Ausgangspunkt: Erhöhung des Dopamintransporters (mittlerweile fraglich als ätiologischer Mechanismus) Darstellung der Verminderung der Rezeptorverfügbarkeit im Striatum durch Methylphenidat mittels Applikation von 11 C- raclopride Volkow et al. 2005 Mechanismus: MPD bindet an DAT und verdrängt Dopamin höhere Konzentration von DA niedrigere Rezeptorverfügbarkeit
Ätiologie II Psychosoziale Faktoren -Fernsehkonsum im Kleinstkindesalter (Christakis et al. 2004) - niedriger Sozialstatus (Hjern et al. 2010, Medikamenteneinnahme abhängig von Sozialhilfeempfänger 3fach, Bildungsstatus der Mutter 3fach, alleinerziehend 2fach, Psychische Erkrankung der Eltern 2,5fach) - dagegen West Virginia: weiße Schuljungen 33% Prävalenz! (Le Fever et al. 1999) - - schwere familiäre Konflikte, väterliche Kriminalität, psychische Störung der Mutter, Fremdplatzierung (Biederman et al. 1995) - frühkindliche Traumatisierung, Deprivation, Misshandlung, Missbrauch
Ätiologisch können bei der ADHS folgende Faktoren eine Rolle spielen: 1 Temperamentsfaktoren 2 Rauchen während der Schwangerschaft 3 Schwere Deprivation im Kleinkindesalter 4 Drogenkonsum in der Adoleszenz 5 Fernsehkonsum A)1, 2, 3 und 5 treffen zu B)2, 3 und 4 treffen zu C)alle treffen zu D)1, 2 und 5 treffen zu E)1, 3 und 5 treffen zu Richtige Antwort: A
Komplexeres interaktionelles Modell Genetik Neuro transmitter Verhalten Medikation Somatische Schädigung Epigenetische Prozesse Psychosoz. Schädigung Traumatisierung Neuronale Netzwerke Verhalten Pädagogische/ therapeutische Interventionen Umwelt
Neurodarwinismus Entwicklungsselektion, Erfahrungsselektion, Reentrant Mapping Edelman, 1992
Vermittelnde Variablen und aktuelle Genetik Neuro transmitter Somatische Schädigung Neuronale Netzwerke Affektsteuerung Motivation Verhalten Medikation Mentale Repräsentationen Interaktion Comorbidität >50% Therapeutische Beziehung Psychosoz. Schädigung Traumatisierung Umwelt Verhalten Pädagogische/ therapeutische Interventionen
Konsequenzen I 1. Vorsicht: ADHS ist wegen seiner vielfältigen Symptomatik ein kinderpsychiatrischer Circus Barnum 2. Syndrom mit vielfältiger, biopsychosozialer, bisher nur teilweise geklärter Ätiologie und Pathogenese 3. Häufig Komorbidität mit emotionalen Störungen, Störungen des Sozialverhaltens, Teilleistungsstörungen Umfangreiche mehrstündige Diagnostik auf verschiedenen Ebenen erforderlich, zusätzliche detaillierte Abklärung: Emotionale Störungen Störungen des Sozialverhaltens
Diagnostik bei ADHS I Exploration der Familie und Exploration und Untersuchung des Patienten hinsichtlich Auftreten Variabilität der Leitsymptome Ungünstiger Temperamentsmerkmale im Säuglingsalter und Beginn der Störung Verlauf der Symptomatik psychosozialer und emotionaler Belastungsfaktoren Vorhandensein emotionaler oder anderer Störungen Informationen von Kindergarten oder Schule hinsichtlich Einschätzung, Häufigkeit, Intensität und Variabilität der Symptomatik gegebenenfalls Lern- und Leistungsstörungen Hinweisen auf psychosoziale Belastungen Ergänzend kann ein Fremdbeurteilungsbogen (z.b. FBB-HKS ), der jeweils von Eltern und Lehrern ausgefüllt werden kann, vor allem im Lehrerurteil wertvolle Zusatzinformationen liefern. Intelligenz, Entwicklungs- und Leistungsdiagnostik In der Regel ist eine zumindest orientierende Intelligenzdiagnostik erforderlich, um Überforderungen oder Unterforderungen auszuschließen. Bei Hinweisen auf Teilleistungsstörungen oder sonstige Leistungsproblemen ist eine umfassende Leistungsdiagnostik notwendig. Bei Vorschulkindern ist eine umfassende Entwicklungsdiagnostik, vor allem auch der psychosozialen Entwicklung erforderlich.
Diagnostik bei ADHS II Weitere testpsychologische Diagnostik Ergänzend können testpsychologische Untersuchungen zur Aufmerksamkeit (z. B. TAP, Aufmerksamkeitsbelastungstest) zusätzliche Hinweise geben. Das testpsychologische Ergebnis darf niemals alleine zur Stellung der Diagnose verwendet werden. Somatische Diagnostik Neurologische Untersuchung zur Abklärung von Beeinträchtigungen. gegebenenfalls EEG- bzw. MRT-Untersuchung, wenn Hinweise auf eine hirnorganische Komponente oder auf ein Anfallsleiden vorhanden sind, EEG-Untersuchung insbesondere dann, wenn eine medikamentöse Behandlung mit Amphetaminen geplant ist. Bei Planung einer medikamentösen Behandlung allgemeine körperliche Untersuchung u.a. im Hinblick auf mögliche Kontraindikationen und unerwünschte Wirkungen (z.b. Wachstumsverzögerung)
Konsequenzen II 4. Methylphenidat hat bei ca. 70% der betroffenen Kinder eine unspezifische! Wirkung auf Hyperaktivität und Aufmerksamkeit, nicht jedoch auf Impulsivität, Sozialverhalten, emotionale Störung Alleinige Gabe von Methylphenidat ist daher in der Regel nicht zulässig Auslassversuche 1x jährlich mit Fremdbeurteilung sind notwendig; genaue Verlaufsbeobachtung hinsichtlich der Entwicklung expansiver od. emotionaler Störungen ist erforderlich Elternberatung, Selbstmanagementtraining bei einfachen Fällen; Ergotherapie, Psychotherapie, evtl. stationäre Behandlung bei Komorbidität
ADHS ist ein Risikofaktor für: 1 Schulversagen 2 Störung des Sozialverhaltens 3 Schizophrenie 4 Depressive Störungen 5 Drogen- und Alkoholkonsum in der Adoleszenz 6 Persönlichkeitsstörungen A)alle treffen zu B) keines trifft zu C)1, 2, 5 und 6 treffen zu D)1, 3, 4 und 5 treffen zu E)1, 2, 4, 5 und 6 treffen zu Richtige Antwort: E
Prof. Dr. med. Michael Günter Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Klinikum Stuttgart Zentrum für Seelische Gesundheit Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Olgahospital (kooptiert) Prießnitzweg 24 70374 Stuttgart E-Mail: m.guenter@klinikum-stuttgart.de