Dreifache Supplementierung von Makula- Carotinoiden bietet größten Nutzen für AMD- Patienten Supplementierung mit allen drei Makula-Carotinoiden, verabreicht im exakten Verhältnis, bietet größte Verbesserung der Sehleistung bei AMD-Patienten Von Prof. John Nolan and Prof. Stephen Beatty W ir leben in einer alternden Gesellschaft, in der die Menschen gleichzeitig in immer kleineren Familienverbänden zusammenleben. Folglich und unweigerlich bildet die Gruppe der älteren Menschen einen immer größeren Anteil der Gesamtbevölkerung. Schätzungen zufolge lag der Anteil der Personen über 65 Jahre in der irischen Bevölkerung (für diesen Bericht verwenden wir die Republik Irland als Fallbeispiel) im Jahr 2011 bei 15 %. Dieser Anteil wird bis zum Jahr 2031 voraussichtlich auf 19 % ansteigen, während er vor vierzig Jahren noch bei 11 % lag (Irish Department of Health, 1999). 1 Dabei ist zu bemerken, dass der größte Anstieg bei den sehr alten Menschen zu beobachten ist (die Zahl der Menschen über 80 Jahre wird beispielsweise bis 2035 um voraussichtlich 66 % ansteigen). Auswirkungen der AMD Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist die häufigste Ursache für Erblindung in der westlichen Welt. 2 In verschiedenen Ländern durchgeführte epidemiologische Studien führten zu bemerkenswert einheitlichen Ergebnissen und alle haben gezeigt, dass sich der Grad des Sehverlusts und die Häufigkeit von Augenerkrankungen mit steigendem Alter dramatisch erhöht. 3,4 Über einen Zeitraum von 40 Jahren erhöht sich die Zahl der Erblindungen und der Fälle von Sehverlust alle 10 Jahre um das Dreifache. Interessanterweise sind 48 % aller Erblindungsfälle bei Personen über 40 Jahren auf AMD zurückzuführen. Fortgeschrittene AMD mit Visusbeeinträchtigung (wie nachstehend definiert) tritt bei etwa 2 % der 70 bis 80- Jährigen, 4 % der 81 bis 84-Jährigen und 13 % der Personen ab 85 Jahren auf. Da die Überalterung der Gesellschaft ein modernes Phänomen ist, überrascht es nicht, dass zu Beginn des 20. Jahrhunderts nur ein kleiner Teil aller Erblindungsfälle auf AMD zurückzuführen war. Die Auswirkungen eines Sehverlusts infolge einer AMD reichen vom Verlust der Fahrtüchtigkeit über den Verlust der Lesefähigkeit bis hin zur Unfähigkeit Gesichter oder ein Fernsehbild zu erkennen und damit zum Verlust der sozialen Unabhängigkeit. Dies geschieht in einem Zeitalter schwindender familiärer Unterstützung und wachsender Ruhestandszeiten. Auf die Frage, welche Erkrankung sie am meisten fürchten, antwortet ein Drittel aller Menschen mit "Erblindung". Die meisten Menschen halten es jedoch für unwahrscheinlich, dass sie jemals von Erblindung oder Sehverlust betroffen sein werden. Tatsächlich ist Sehverlust für die Entscheidungsträger in der Gesundheitspolitik nur von geringer Bedeutung oder Priorität. Hier ist jedoch zu betonen, dass selbst kleine Einschränkungen des Sehvermögens große negative Auswirkungen auf die Lebensqualität und die Lebensdauer eines Menschen haben. Ein Sehvermögen von 6/12 (ca. 80 %) oder weniger ist zum Beispiel verbunden mit dem Verlust der Fahrerlaubnis. Außerdem erhöht sich das Risiko für Stürze, Hüftfrakturen und Depressionen. Darüber hinaus drohen der Verlust der sozialen Unabhängigkeit und eine drei Jahre frühere Aufnahme in ein Pflegeheim im Vergleich zu Personen mit normalem Sehvermögen, was die Möglichkeit, Gesundheit und Unabhängigkeit im Alter zu genießen, erheblich einschränkt. Die jährlichen Gesamtkosten durch Sehverlust betragen in Irland ca. 400 Millionen Euro. Ein wesentlicher Teil dieser Kosten (33,3 %) ist auf AMD zurückzuführen (Bericht von Fighting Blindness, Irland, 2006) Das bedeutet, die Kosten für AMD für die irische Wirtschaft betragen kurz gesagt Die Ergebnisse der AREDS2-Studie bestärkten Ophthalmologen darin, Nahrungsergänzungsmittel zur Senkung des Risikos für Sehverlust durch AMD zu empfehlen. In diesem Artikel erläutern die Autoren eine Verbesserung des Sehvermögens durch Makulapigment und erklären, wie eine Supplementierung mit allen drei Makula-Carotinoiden in einem 10:10:2 den größten Nutzen bieten kann.
schätzungsweise 133 Millionen Euro pro Jahr. Darüber hinaus sind die durch Sehverlust verursachten Kosten für die Gesellschaft und Gesundheitsdienstleister nicht abzusehen. Die Global Burden of Disease-Studie, die in 2006 veröffentlicht wurde, hat zum Beispiel gezeigt, dass Sehverlust insgesamt als sechsthäufigster Grund für Es ist zu betonen, dass selbst kleine Einschränkungen des Sehvermögens große negative Auswirkungen auf die Lebensqualität und die Lebensdauer eines Patienten haben A (Abbildung 1) (A) Unauffällige Makula (B) Drusen B Retina Behinderung einzustufen ist. Die durch Sehverlust und Behinderung entstehenden Kosten können unterteilt werden in direkte und indirekte Kosten. Die indirekten Kosten umfassen den Verdienstausfall (des Patienten), die Kosten für Pflegekräfte und Pflegeheime sowie andere Kosten (z. B. Verkehrsmittel usw.). Direkte Kosten umfassen Krankenhausversorgung, ambulante Besuche und Besuche in der Arztpraxis, Medikamente und andere unmittelbare medizinische Kosten. Die AMD lässt sich in zwei Stadien einteilen, dabei verläuft das Frühstadium noch asymptomatisch, während es im Spätstadium zum Verlust des zentralen Sehvermögens kommt, wenn die Erkrankung unbehandelt bleibt oder nicht behandelbar ist. 6 Frühe AMD Die frühe AMD ist charakterisiert durch Drusen und/oder Pigmentauffälligkeiten (Hyperund/oder Hypopigmentierung) der Makula (Abbildung 1). Sie ist normalerweise nicht mit subjektiven (Abbildung 2) Das Makulapigment (MP) setzt sich aus drei Pigmenten zusammen (Lutein [L], Zeaxanthin [Z] und meso-zeaxanthin [MZ]) Sehbeschwerden für den Patienten verbunden. Die frühe AMD bildet jedoch den wichtigsten Risikofaktor für die Entwicklung einer späten (und das Sehvermögen einschränkenden) AMD. Patienten mit früher AMD sollten über ihr erhöhtes Risiko für späte AMD und deren Symptome (Metamorphopsien) informiert werden. Außerdem sollten diese Patienten darauf hingewiesen werden, bei auftretenden Symptomen umgehend einen Augenarzt aufzusuchen. Ein erfolgreiches Management der späten neovaskulären AMD (feuchte AMD) ist abhängig von einer frühzeitigen Erkennung und Behandlung. Dazu stehen neue und innovative Technologien, wie beispielsweise die Spektral- Domänen OCT (Optische Kohärenztomographie) zur Früherkennung von AMD und zur Erkennung des Übergangs von der frühen zur späten AMD zur Verfügung. Hierbei ist es wichtig, dass regelmäßige Kontrolluntersuchungen erfolgen. www.oteurope.com
0,8 1,0 0,8 Mittlere MPOD in der Gruppe mit hochdosierter Lutein-Supplementierung 0,8 0,6 0,6 0,6 0,4 0,4 0,4 0,2 0,2 0,2 Mittlere MPOD in der Gruppe mit Macushield- Supplementierung Retinale Exzentrizität Retinale Exzentrizität Retinale Exzentrizität Mittlere MPOD in der Gruppe mit hochdosierter MZ-Supplementierung (Abbildung 3) Alle drei Makula-Carotinoide im MZ:L:MZ (mg)-verhältnis 10:10:2 sind unerlässlich zur Normalisierung des atypischen zentralen Abfalls des MP-Raumprofils Patienten mit früher AMD sollten dazu angehalten werden, ihr Risiko für das Auftreten einer späten AMD zu reduzieren. Angemessene Maßnahmen umfassen z. B. das Einstellen des Rauchens, eine gesunde Ernährung und die Supplementierung mit retinalen Antioxidantien (nachstehend erläutert). Späte AMD Die späte AMD entsteht durch choroidale Neovaskularisation und/oder Atrophie. Wie bei der frühen AMD sollten Patienten mit später atrophischer (trockener) AMD dazu angehalten werden, ihr Risiko für das Fortschreiten der Erkrankung zu reduzieren. Dies umfasst Maßnahmen wie das Einstellen des Rauchens, eine gesunde Ernährung und die Supplementierung mit retinalen Antioxidantien (nachstehend erläutert). Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass gegenwärtig keine wirksamen therapeutischen Maßnahmen zur Behandlung der atrophischen Form der späten AMD bekannt sind. Patienten mit später neovaskulärer (feuchter) AMD können dagegen erfolgreich behandelt werden, sie müssen jedoch umgehend an einen Augenarzt überwiesen werden. Eine adäquate Behandlung besteht aus intravitrealen anti-vegf- Injektionen 7 und sie bietet eine 90 %ige Chance...die drei Carotinoide sind zu gleichen Teilen in der Makula zu finden, wobei MZ das dominante Carotinoid im Epizentrum (Fovea) bildet. einer Verbesserung oder Stabilisierung des Sehvermögens (bei 40 % der Patienten tritt tatsächlich eine Verbesserung ein). Unbehandelt beträgt das Risiko für einen Sehverlust 98 %. 8 Supplementierung für Sehschärfe und AMD-Management Die Bezeichnung Makulapigment (MP) steht für eine Ansammlung von drei Pigmenten in der zentralen Retina: Lutein (L), Zeaxanthin (Z) und meso-zeaxanthin (MZ) (Abbildung 2). MP verleiht der Makula ihre namensgebende gelbe Farbe. MP stammt allein aus der Nahrung, und die drei Carotinoide sind zu gleichen Teilen in der Makula zu finden, wobei MZ das dominante Carotinoid im Epizentrum (Fovea) bildet. 9 Es ist kein Zufall, dass die Natur sich die Mühe gemacht hat, Menschen die Fähigkeit zur Akkumulation dieser drei Nahrungsbestandteile im Zentrum der Retina zu verleihen, an der Stelle des schärfsten Sehens, wo das Farbsehen stattfindet und wo der oxidative Stress am größten ist. Makulapigment begrenzt die oxidative Schädigung an der Retina durch Einschränkung der Menge kurzwelligen (blauen) sichtbaren Lichts, das auf die Fotorezeptoren trifft 10 (es ist bekannt, dass kurzwellige Lichteinstrahlung die Produktion freier Radikale fördert). Darüber hinaus sind die Carotinoide des Makulapigments effiziente Fänger freier Radikale (d. h. Antioxidantien, wie Vitamin C). 11 Allerdings ist es wichtig zu wissen, dass der kollektive antioxidative Effekt der Makula- Carotinoide maximiert wird, wenn diese (L, Z und MZ) in gleichen Konzentrationen vorliegen. 12 Makulapigment und AMD Die 2001 veröffentlichte Age- Related Eye Disease-Studie (AREDS) demonstrierte die Senkung des Risikos für Sehverlust bei Patienten mit nicht-fortgeschrittener AMD. Sie lieferte damit den Beweis dafür, dass die Supplementierung von Antioxidantien für Patienten mit AMD, die auf oxidativen Stress zurückzuführen ist, einen Nutzen bringen. 13 Zum Verständnis: oxidativer Stress bezieht sich lediglich auf Gewebeschädigung,
Sehvermögen mit geringer Sehvermögen mit hoher (Abbildung 4) Verbesserung des Sehvermögens in Bezug auf Kontrastempfindlichkeit und Blendungsempfindlichkeit die durch freie Radikale (instabile Moleküle) verursacht wird. Diese wiederum sind das Ergebnis eines hohen Sauerstoffmetabolismus. Es ist zu erwähnen, dass die menschliche Retina den höchsten Sauerstoffmetabolismus in der Welt der Säugetiere aufweist. 11 Die 2013 veröffentlichte AREDS2-Studie hat gezeigt, dass eine Supplementierung mit geeigneteren Antioxidantien (einschließlich 2 der 3 Makula- Carotinoide) in Bezug auf Erhaltung der Sehkraft und Krankheitsprogression bei Patienten mit nicht-fortgeschrittener AMD von Nutzen war. 14,15 Die AREDS2-Rezeptur enthält jedoch Zink in Konzentrationen, die die empfohlene Tageszufuhrmenge (Recommended Daily Allowance, RDA) überschreiten, was für AMD- Patienten mit einem bestimmten genetischen Hintergrund ein Risiko darstellen kann. 16 Des Weiteren fehlt der AREDS2-Rezeptur das im Zentrum dominante MZ, ein entscheidender Bestandteil, der zur maximalen Anreicherung von MP und zur maximalen Verbesserung des Sehvermögens bei Patienten mit nicht-fortgeschrittener AMD unerlässlich ist (siehe unten). 17,18 Die Fakten sprechen bei Patienten mit AMD für eine Supplementierung mit einer AREDS2- Rezeptur, allerdings ohne erhöhte Zinkkonzentrationen... Forschung stützt Anwendung von Macushield Gold bei AMD Macushield Gold (Alliance Pharma Plc & Alliance Pharmaceuticals Ltd., Wiltshire, England) entspricht der AREDS2- Rezeptur, jedoch mit den folgenden zwei wichtigen Unterschieden: Zink wurde von 80 mg auf 25 mg reduziert, was der täglichen Höchstdosis gemäß der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit (European Food Safety Authority, EFSA) entspricht. Somit ist die Möglichkeit eines erhöhten Risikos für ein Fortschreiten der Krankheit bei AMD- Patienten mit bestimmtem genetischen Hintergrund ausgeschlossen. 16 AREDS2 ließ keinen signifikanten Unterschied erkennen ließ zwischen der AMD-Gruppe, die 25 mg Zink erhielt im Vergleich zur AMD- Gruppe, die 80 mg Zink erhielt. Dies spricht zusätzlich für die Entscheidung, AMD-Patienten eine niedrigere Zinkdosis (25 mg) zu empfehlen. Zugabe von 10 mg MZ (das dritte und im Zentrum der Makula dominante Carotinoid), um eine maximale Anreicherung von MP zu ermöglichen und so die Sehleistung bei Patienten mit nicht-fortgeschrittener AMD zu optimieren. 17 Argumente für Macushield Gold: AREDS2 zeigte eine statistisch signifikante Senkung des Risikos einer Krankheitsprogression und Entwicklung einer fortgeschrittenen AMD um 9 % bei Patienten, die Carotinoide (L und Z) erhielten, im Vergleich zu Patienten, die diese Makulapigmente nicht erhielten. 15 Die Reduktion der Zinkkonzentration von 80 mg auf 25 mg schließt das Risiko aus,
bei AMD-Patienten mit einem bestimmten genetischen Hintergrund eine Krankheitsprogression zu provozieren (und macht die Durchführung komplizierter genetischer Tests bei Patienten überflüssig). 16 Die Aufnahme von MZ in die Rezeptur ist notwendig zur Senkung des Risikos für einen Sehverlust und eine Krankheitsprogression bei Patienten mit nichtfortgeschrittener AMD, weil: die Zuführung aller drei Makula-Carotinoide im MZ:L:MZ (mg)- Verhältnis von 10:10:2 zur Normalisierung des atypischen zentralen Abfalls des MP- Raumprofils (ein bekannter Risikofaktor für AMD) unerlässlich ist (Abbildung 3); 19 die Anreicherung von MP in der gesamten Makula bei AMD-Patienten am besten erreicht wird, wenn die drei Makula-Carotinoide im 10:10:2 gegeben werden; 16 die Verbesserung des Sehvermögens in Bezug auf Kontrastempfindlichkeit und Blendungsempfindlichkeit bei einer Rezeptur, die alle drei Makula-Carotinoide im 10:10:2 enthält, größer ist als bei alternativen Rezepturen (Abbildungen 4 und 5); 18 nach einer Supplementierung mit L, Z und MZ die Serumkonzentration von MZ der einzige serologische Bestimmungsfaktor für eine MP-Anreicherung ist. 20 Zusammenfassung Die Fakten sprechen bei Patienten mit AMD für eine Supplementierung mit einer AREDS2-Rezeptur, allerdings ohne erhöhte Zinkkonzentrationen, und für die Verwendung einer Rezeptur, die alle drei Makula-Carotinoide im 10:10:2 enthält. Macushield Gold ist das einzige im Handel erhältliche Präparat dieser Art. Bei Anwendung dieses Präparats können Augenärzte sicher sein, dass ihre Patienten von der AREDS2-Rezeptur profitieren, ohne die Notwendigkeit komplexer genetischer Untersuchungen und in dem Wissen, dass sie den vollen Nutzen aller drei Makula-Carotinoide ausschöpfen. Referenzen 1. Information Management Unit Department of Health and Children. Health Statistics Report 1999.: Government of Ireland; 1999: 1-223. 2. N.M. Bressler. JAMA. 2004; 291(15): 1900-1901. 3. C. Bunce and R. Wormald. Eye. 2008; 22(7): 905-911. 4. C. Kelliher, D. Kenny and C. O Brien. Br. J. Ophthalmol. 2006; 90(3): 367-371. 5. A.D. Lopez et al., Lancet. 2006; 367(9524): 1747-1757. 6. A.C. Bird et al., The International ARM Epidemiological Study Group. Surv. Ophthalmol. 1995; 39(5): 367-374. 7. P.K. Kaiser et al., Ophthalmology. 2007; 114(10): 1868-1875. 8. M.S. Spitzer et al., Clin. Ophthalmol. 2008; 2(1): 1-14. 9. R.A. Bone et al., Invest. Ophthal. Vis. Sci. 1988; 29(6): 843-849. 10. D.M. Snodderly et al., Invest. Ophthal. Vis. Sci. 1984; 25(6): 660-673. 11. S. Beatty et al., Surv. Ophthalmol. 2000; 45(2): 115-34. 12. B. Li, F. Ahmed and P.S. Bernstein. Arch. Biochem. Biophys. 2010; 504: 56-60. 13. A. Kassoff et al., Arch. Ophthalmol. 2001; 119(10): 1417-1436. 14. E. Chew, The AREDS2 Study Group. JAMA. 2013; 309(19): 2005-2015. 15. E.Y. Chew et al., JAMA Ophthalmol. 2013;2013; 132: 142-149. 16. C.C. Awh, S. Hawken and B.W. Zanke. Ophthalmology. 2015; 122(1): 162-169. 17. K.O. Akuffo et al., Eye (Lond). 2015; 29 (7): 902-912. 18. S. Sabour-Pickett et al., Retina. 2014; 34: 1757-1766. 19. J.M. Nolan et al., Exp. Eye. Res. 2012; 101: 9-15. 20. D.I. Thurnham et al., Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2015; 253(8): 1231-1243. Sehvermögen mit geringer Sehvermögen mit hoher (Abbildung 5) Filterung von blauem Licht auf Prä-Rezeptor- Ebene wirkt sich entscheidend auf das Sehvermögen aus, egal ob es sich um ein erkranktes oder gesundes Auge handelt. Prof. John Nolan und Prof. Stephen Beatty e: jmnolan@wit.ie Professor John Nolan ist leitender Prüfarzt für die Macular Pigment Research Group, Fulbright-Stipendiat, Mitglied des Europäischen Forschungsrats (ERC) und Vorsitzender der Howard Foundation für Forschung auf dem Gebiet der menschlichen Ernährung. Professor Stephen Beatty ist Leiter der Macular Pigment Research Group. Seit 2001 ist er Ophthalmochirurg mit besonderem Schwerpunkt auf Netzhauterkrankungen. Retina www.oteurope.com 29