Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils)

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2013 Übermittelt am: 10.12.2014 Automatisiert erstellt am: 14.09.2015

Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML-Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären (www.g-ba.de). Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 2

Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 13 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 13 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 14 A-10 Gesamtfallzahlen... 14 A-11 Personal des Krankenhauses... 15 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements... 19 A-13 Besondere apparative Ausstattung... 19 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement... 20 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 22 B-1 Allgemeinpsychiatrie... 22 B-2 Forensische Psychiatrie... 29 C Qualitätssicherung... 34 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V 34 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V... 44 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V... 44 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung... 45 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V... 45 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 3

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V... 45 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V.. 45 - Anhang... 46 Diagnosen zu B-1.6... 46 Prozeduren zu B-1.7... 50 Diagnosen zu B-2.6... 50 Prozeduren zu B-2.7... 51 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 4

- Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Ärztliche Direktorin Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Dr. M.Sc. Margot Albus Telefon: 089/4562-3203 Fax: 089/4562-3199 E-Mail: margot.albus@kbo.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanagementbeauftragter Titel, Vorname, Name: Günter Bichlmaier Telefon: 08084/934-297 Fax: 08084/934-400 E-Mail: guenter.bichlmaier@kbo.de Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Link http://kbo.de http://www.kbo-iak.de http://www.iak-kt.de Beschreibung Kommunalunternehmen des Bezirks Oberbayern Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 5

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) Hausanschrift: Bräuhausstraße 5 84416 Taufkirchen (Vils) Institutionskennzeichen: 260911251 Standortnummer: 00 Postfach: 1160 84412 Taufkirchen (Vils) Telefon: 08084/934-0 Fax: 08084/934-400 E-Mail: URL: info.iak-tfk@kbo.de http://www.iak-kt.de Ärztliche Leitung Position: Ärztliche Direktorin Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Dr. M.Sc. Margot Albus Telefon: 089/4562-3203 Fax: 089/4562-3199 E-Mail: margot.albus@kbo.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektor Titel, Vorname, Name: Hermann Schmid Telefon: 08084/934-254 Fax: 08084/934-400 E-Mail: hermann.schmid@kbo.de Verwaltungsleitung Position: Verwaltungsleitung Titel, Vorname, Name: Martin Heimkreiter Telefon: 089/4562-2345 Fax: 089/4562-2960 E-Mail: martin.heimkreiter@kbo.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 6

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) Name: Art: kbo-isar-amper-klinikum gemeinnützige GmbH Öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Akademische Lehreinrichtung der TU München (Psychiatrie) A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 7

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP62 Snoezelen "Snoezelen" ("gestaltete Umgebung, in der durch steuerbare Reize Wohlbefinden ausgelöst wird") wird für viele Patienten in der Allgemeinpsychiatrie wie in der Forensik in speziell eingerichteten Räumen angeboten. Eine Pflegende wurde in der Schweiz zu einer Snoezelentherapeutin ausgebildet. MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Im Rahmen des Fortbildungsinstitutes F.I.T werden regelmäßig auch Bildungsangebote für die Öffentlichkeit angeboten. Die Veranstaltungen finden sich im Internet und werden auch in der regionalen Presse angekündigt. MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Die Pflegenden der Klinik verfügen über verschiedene spezielle Kompetenzen. Beispiele: Personenzentrierte Gesprächsführung nach Rogers, Qualifizierung Psychosomatik. Weitere Beispiele finden Sie bei den Angaben zu den Fachabteilungen. MP02 Akupunktur Die sogenannte NADA- Akupunktur findet sich als Standard-Angebot auf allen Suchtstationen. Daneben wird die NADA-Akupunktur auf weiteren Stationen als unterstützende therapeutische Maßnahme angeboten. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 8

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,50 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,10 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 3,00 Alle Stationen verfügen über so genannte Club- Telefone (Gemeinschafts- Telefone), die auch von außen erreichbar sind. Auf Anforderung ist natürlich auch ein Telefonanschluss im Zimmer möglich. In unserer Klinik wird bei der Betreuung der psychisch Kranken großer Wert auf die Gemeinschaft gelegt. Deshalb sind nicht die Patientenzimmer sondern Gemeinschaftsrä ume mit Fernsehern, CD- Playern und Radios ausgestattet. Im Einzelfall können aber Fernseher oder Radio auch im Zimmer benutzt werden. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 9

NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisatione n Das kbo-isar- Amper-Klinikum arbeitet mit unterschiedlichen Selbsthilfegruppe n und Angehörigengrup pen zusammen. So bieten z.b. die "Anonymen Alkoholiker", der "Kreuzbund" und der "Freundeskreis" regelmäßig Gruppenstunden an. NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0 Kosten pro Tag maximal: 0 An der Pforte steht ein ausreichend großer Parkplatz zur Verfügung. Dazu gibt es bei allen Bettenhäusern zusätzliche Parkplätze, die teilweise speziell für Angehörige oder behinderte Menschen gekennzeichnet sind. Parken ist grundsätzlich kostenfrei. NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Alle Patientenschränk e verfügen über ein abschließbares Wertfach. Als zusätzlichen Service bieten wir auch an, größere Geldbeträge oder andere Wertgegenständ e sicher aufzubewahren. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 10

NM01 NM03 NM11 NM09 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Jede Station verfügt über mindestens einen wohnlich gestalteten Aufenthaltsraum. Hier können die Patienten lesen, sich unterhalten oder Gemeinschaftsak tivitäten durchführen. Jede Station verfügt über mindestens drei Einzelzimmer mit eigener Nasszelle. Die meisten Zwei-Bett- Zimmer verfügen über eigene Nasszellen. Das Angebot wird kontinuierlich erweitert. Für Begleitpersonen von Patienten/innen stehen in Kliniknähe Zimmer zu vergünstigten Konditionen zur Verfügung. In Einzelfällen wird die Unterbringung individuell besprochen und geregelt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 11

NM42 Seelsorge Die Seelsorge wird hauptamtlich durch eine evangelische Pfarrerin und einen katholischen Pastoralreferente n wahrgenommen. Diese besuchen regelmäßig alle Stationen und stehen allen Patienten zur Verfügung. Es finden regelmäßig Andachten statt. NM05 Mutter-Kind-Zimmer Für den Fall einer Aufnahme einer Mutter mit Kind steht ein Kinderbett zur Verfügung. Im Bedarfsfall kann auf jeder Station ein Mutter-Kind- Zimmer eingerichtet werden. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 12

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Alle Stationen verfügen über ein oder mehrere Zimmer mit rollstuhlgerechten sanitären Einrichtungen. BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Alle Aufzüge sind selbstverständlich rollstuhlgerecht ausgerüstet. BF08 BF26 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Alle Stationen und Serviceeinrichtungen sind per Rollstuhl erreichbar. Im kbo-isar-amper- Klinikum Taufkirchen (Vils) arbeiten zahlreiche fremdsprachige Mitarbeiter/innen. Dadurch ist es möglich Menschen aus mehreren Sprachräumen zu behandeln. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar FL03 Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Die Klinik beteiligt sich an der Ausbildung von Medizinstudenten durch das Angebot von Famulaturen und Blockpraktika. Mehrmals jährlich kommen 10-15 Studenten für eine Woche nach Taufkirchen und können auf allen Stationen praktische Erfahrungen unter Anleitung und Supervision sammeln. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 13

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Wir bieten regelmäßig Praktikumsplätze für Ergotherapeuten an und arbeiten mit den entsprechenden Ausbildungseinrichtungen eng zusammen. HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Angeschlossen an kbo- Isar-Amper-Klinikum Taufkirchen (Vils) ist eine Berufsfachschule für Krankenpflege mit insgesamt 54 Plätzen. Hier können junge Menschen eine dreijährige Ausbildung zur/m "Gesundheits- und Krankenpfleger/in" absolvieren. HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Als neues Angebot bietet kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) seit 2014 die einjährige Ausbildung zum/zur Pflegefachhelfer/in Krankenpflege an. Dadurch soll v. a. regional Nachwuchs an die Klinik gebunden werden. Die Ausbildung findet in Zusammenarbeit mit dem Standort München-Ost statt. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 185 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 2946 Teilstationäre Fallzahl: 169 Ambulante Fallzahl: 3699 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 14

A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen 34,3 Vollkräfte 15,3 Vollkräfte Der Facharztanteil liegt bei über einem Drittel. Es befinden sich mehrere Ärzte/innen in Ausbildung zum/r Facharzt/ärztin. Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Durch den so genannten "Hintergrunddienst" steht durchgehend über 24 Stunden und sowie an Wochenenden und Feiertagen" ein/e Facharzt/ärztin zur Verfügung. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 15

A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 225,0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 3 Jahre 14,3 Vollkräfte 0 Vollkräfte 2 Jahre 9,2 Vollkräfte 3,0 Vollkräfte Kommentar 3 Jahre Gemeinsam mit den Berufen Altenpflege und Heilerziehungspflege verfügt die Berufsgruppe der Pflegenden damit über eine Quote von über 90 Prozent an Mitarbeitern/innen mit einer dreijährigen Ausbildung. Viele Pflegende verfügen zusätzlich über eine anerkannte Weiterbildung "Fachpflege Psychiatrie". 3 Jahre Die Berufsgruppe der Altenpflege ergänzt das pflegerische Angebot. Einsatzgebiet dieser Mitarbeiter ist vor allem die Gerontopsychiatrie. 1 Jahr ab 200 Stunden Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 16

A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. SP21 SP08 SP24 SP28 SP23 Spezielles therapeutisches Personal Physiotherapeut und Physiotherapeutin Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Diplom-Psychologe und Diplom- Psychologin Anzahl (Vollkräfte) Kommentar 1,9 Zwei ausgebildete Fachkräfte kümmern sich um die physiotherapeutische Behandlung unserer Patienten. Für Sport und Bewegung stehen insgesamt 5,5 Vollzeitstellen zur Verfügung. 15,1 Die Heilerziehungspflege ergänzt das pflegerische Angebot. Auf Grund der guten Erfahrungen wurde das Angebot in diesem Bereich in den vergangenen Jahren erweitert. 4,6 Einige der Psychologen haben eine anerkannte Zusatzausbildung als Psychologische/r Psychotherapeut/in. 2,0 Es stehen zwei ausgebildete Wundmanager zur Verfügung. Diese arbeiten in der Neuro- bzw. Gerontopsychiatrie und werden bei allen Wundproblemen als Experten hinzugezogen. Die beiden Wundmanager bieten eine gesonderte "Wundsprechstunde" an. 10,6 Ein psychologisch / psychotherapeutisches Angebot bietet einen Schwerpunkt in einem Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie. Neben Testungen im Rahmen der Diagnostik bieten die Psychologen Therapie in Form von Gruppen- und Einzeltherapie an. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 17

SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 16,8 Die Sozialpädagogik befasst sich mit der Prävention, Bewältigung und Lösung sozialer Probleme. Ziel dabei ist in der Regel zusammen mit dem Patienten Strategien für eine selbstbestimmtes Leben zu entwickeln. SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 4,3 Für Kunst- und Gestaltungstherapie stehen ausgebildete Kunsttherapeuten zur Verfügung. Kunsttherapie wird dabei in den Formen Gruppen- und Einzeltherapie angeboten. Kunsttherapie findet dabei in gesonderten Räumen aber auch direkt auf einzelnen Stationen statt. SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 1,5 Musiktherapie erweitert das Standardangebot unserer Klinik. Musiktherapie wird dabei sowohl in zentralen Musiktherapieräumen wie auch direkt auf den beschützten Stationen angeboten. SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 12,3 Unsere Ergotherapie findet in Form von Beschäftigungs- und Arbeitstherapie statt. Dabei können die Patienten sowohl zentrale Angebote wie auch direkte Angebote auf den Stationen wahrnehmen. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 18

A-11.4 Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Anzahl (Personen) 0 1 Kommentar 0 Derzeit ist dieser Bereich an eine Fremdfirma ("cup bischoff GmbH) vergeben. Von dieser Firma kümmern sich zwei Mitarbeiter/innen um dunsere Hygiene-Belange. Hygienebeauftragte in der Pflege 16 In jeder Station ist ein/e Hygienebeauftragte/r in der Pflege festgelegt. Hygienekommission eingerichtet: Ja Vorsitzende/r: Dr. Ralf Marquard, Chefarzt A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Position: Qualitätsmanagementbeauftragter Schwerpunkt: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Titel, Vorname, Name: Günter Bichlmaier Telefon: 08084/934-297 Fax: 08084/934-400 E-Mail: guenter.bichlmaier@kbo.de Straße, Nr.: (vgl. Hinweis auf Seite 2) PLZ, Ort: (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 19

A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulier ung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Kommentar / Erläuterungen Ja Ja Das Beschwerde- und Verbesserungsmanagement wurde mit Einführung des strukturierten Qualitätsmanagements eingerichtet und gehört seit mittlerweile über zehn Jahren zu den festen Einrichtungen des Hauses. Alle Schritte zum Beschwerdeund Verbesserungsmanagement sind schriftlich geregelt. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Titel, Vorname, Name: Clemens Dugeorge Telefon: 08084/934-234 Fax: 08084/934-400 E-Mail: clemens.dugeorge@kbo.de Straße, Nr.: (vgl. Hinweis auf Seite 2) PLZ, Ort: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Ja Ja Es gibt dazu ein Formular und eine Verfahrensanweisung. Die Zeitziele sind festgelegt und deren Erreichung wird jährlich evaluiert. Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: Es gibt einen zentralen Beschwerdemanagementbeauftragten der z.b. auch im Organigramm namentlich festgelegt ist. Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Titel, Vorname, Name: Werner Dresel Telefon: 089/4562-2740 Fax: /- E-Mail: werner.dresel@kbo.de Straße, Nr.: Vockestraße 72 PLZ, Ort: 85540 Haar Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 20

Kommentar: Ein Patientenfürsprecher ist benannt, Verantwortlichkeiten und Aufgaben sind global für alle Häuser des kbo festgelegt. Zusatzinformationen Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Kommentar: In der Verfahrensanweisung für das Beschwerdemanagement ist geregelt dass anonym geäußerte Bescherden in der Regel nicht bearbeitet werden. Ernsten anonymen Mitteilungen wird selbstverständlich nachgegangen. Für anonyme Meldungen stehen "Kummerkästen" zur Verfügung. Telefon: /- E-Mail: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Link zum Kontakt: http://www.iakkt.de/fileadmin/user_upload/oeffentlichkeitsarbeit/beschwerdemanag ement/beschwerdeformular_taufkirchen.pdf Patientenbefragungen Durchgeführt: Link: Kommentar: Ja http://www.iak-kt.de Es finden regelmäßig Patientenbefragungen statt. Im Bereich der Allgemeinpsychiatrie zwei mal pro Jahr, im Maßregelvollzug jährlich. Einweiserbefragungen Durchgeführt: Ja Link: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: Eine Untersuchung zur Zufriedenheit der Einweiser findet gelegentlich statt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 21

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Allgemeinpsychiatrie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeinpsychiatrie" Fachabteilungsschlüssel: 2900 Art: Chefärzte/Chefärztinnen: Hauptabteilung Dr. Bertram Schneeweiß Dr. Ralf Marquard Hausanschrift: Bräuhausstraße 5 84416 Taufkirchen (Vils) Telefon: 08084/934-0 Fax: 08084/934-400 E-Mail: URL: angelika.luber@kbo.de http://www.iak-kt.de Weitere Zugänge (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG-Empfehlung: Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 22

B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VP00 Autismus Erwachsene Menschen mit Autismus (frühkindlicher, atypischer, Asperger- Syndrom) treffen auf den Stationen A2 und A4 auf besonders geschulte Mitarbeiter. VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Die Diagnostik und Therapie von Suchterkrankungen findet schwerpunktmäßig auf den Stationen S4 und A5 statt. Es werden v.a. Menschen behandelt, die illegale Drogen konsumieren bzw. Patienten mit Missbrauch / Abhängigkeit von legalen Substanzen (evtl. auch mit psychiatrischer Komorbidität). VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Patienten/innen mit affektiven Störungen werden je nach individueller Einschätzung auf den Stationen A2, A3 oder A4 behandelt. VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen Auf der Station A3 (Depressions- / Psychotherapie- / Psychosomatik- / Soziotherapie-Station werden schwerpunktmäßig Menschen mit neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen behandelt. VP00 Huntington-Erkrankung Die Station N1 (Neuropsychiatrie) ist als Huntington-Zentrum-Süd bekannt. Hier werden Patienten/innen behandelt, die an der seltenen erblichen Huntington- Erkrankung leiden. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 23

VP10 VP02 VP06 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Unser Bereich Gerontopsychiatrie besteht aus zwei Stationen. Die Station G1 wird offen geführt, die Station G2 wird beschützend (geschlossen) betrieben. Menschen die an Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen leiden, werden vorrangig auf den Stationen A2 und A4 behandelt. Die Station A2 wird beschützend (geschlossen) geführt, die Station A4 ist eine offen geführte Station. Die Diagnostik und Behandlung von Menschen mit Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen findet nach individueller Entscheidung auf den Stationen A2, A3 oder A4 statt. B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette In allen Stationen der Allgemeinpsychiatrie sind Zimmer rollstughlgerecht eingerichtet. Daneben werden alle Einrichtungen / Hilfsmittel vorgehalten wie im Abschnitt A7 zur Barrierefreiheit bereits beschrieben. B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2765 Teilstationäre Fallzahl: 169 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 24

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Psychiatrische Institutsambulanz (PIA) in Freising kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) Ambulanzart Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (AM02) Kommentar Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Psychiatrische Institutsambulanz (PIA) in Taufkirchen (Vils) Die Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) in Freising wurde 2010 (mit der Tagesklinik Freising) eröffnet und stetig weiter entwickelt. Es gibt ein multiprofessionelles Team (Berufsgruppen Medizin, Psychologie, Sozialpädagogik, Pflege, Kunst- und Ergotherapie). Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP07) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen (VP06) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Sonstiges (VP00) Ambulanzart Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (AM02) Kommentar Angebotene Leistung Die Taufkirchener PIA hat eine langjährige Tradition und wurde zuletzt stetig erweitert. Es existiert ein multiprofessionelles Team (Medizin, Psychologie, Sozialpädagogik, Pflege). In der Spalte "Leistung" wurde nur eine beispielhaft ausgewählt (komplett: Leistungen siehe "PIA Freising") Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 25

B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.10 kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: B-1.11 B-1.11.1 Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Nein Nein Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 23,6 Vollkräfte 12,1 Vollkräfte 0 Personen 117,16101 228,51239 Weitere Ärzte befinden sich in der Weiterbildung zum Facharzt bzw. zur Fachärztin 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Etwa die Hälfte der Ärzte/innen verfügen über die entsprechende Facharztqualifikation. Bei der Patientenversorgung ist gesichert dass "Rund-umdie-Uhr" ein Facharzt zur Verfügung steht. Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 26

B-1.11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 125,6 Vollkräfte Ausbildungsdauer 22,01433 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 9,8 Vollkräfte 282,14285 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 0 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 4,8 Vollkräfte 576,04166 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 3,0 Vollkräfte 921,66666 ab 200 Stunden Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 0 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Kommentar PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Jede Stationsleitung verfügt über eine entsprechende Weiterbildung zur "Leitung von Stations- oder Funktionseinheiten". PQ10 Psychiatrische Pflege Viele Mitarbeiter verfügen über eine zweijährige, von der Deutschen Krankenhausgesellschaft anerkannte, Weiterbildung in Psychiatrischer Pflege. PQ01 Bachelor Die für die Allgemeinpsychiatrie zuständige Pflegedienstleitung hat ein abgeschlossenes Studium. Daneben haben mehrere Pflegende Pflegestudiengänge begonnen. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 27

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP16 Wundmanagement Speziell für das Wundmanagement gibt es ausgebildete Mitarbeiter. Diese arbeiten in dr Geronto- und Neuropsychiatrie und werden bei Wundproblemen als Experten hinzugezogen. Die Wundmanager bieten gesonderte "Wundsprechstunden" an. ZP13 Qualitätsmanagement Beide für das Qualitätsmanagement zuständigen Mitarbeiter haben eine umfasende Qualitätsmanagement- Weiterbildung. ZP12 Praxisanleitung Die Ausbildung von Schülern und Schülerinnen liegt der Klinik sehr am Herzen. Deshalb sind zahlreiche Pflegende als Praxisanleiter nach anerkannten Ausbildungen ausgebildet. ZP01 Basale Stimulation Das Konzept der "Basalen Stimulation" ist auf beiden Stationen der Gerontopsychiatrie und im "Huntington-Zentrum-Süd" etabliert. Eine Mitarbeiterin ist ausgebildete "Trainerin für Basale Stimulation" und zur Umsetzung in der Praxis feigestellt. B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Anzahl Vollkräfte Fälle je Vollkraft 0 0 2,0 1382,50000 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) 5,6 493,75000 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 28

B-2 Forensische Psychiatrie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Forensische Psychiatrie" Fachabteilungsschlüssel: 3700 Art: Chefarzt/Chefärztin: Hauptabteilung Verena Klein Hausanschrift: Bräuhausstraße 5 84416 Taufkirchen Telefon: 08084/934-1302 Fax: 08084/934-1390 E-Mail: URL: sekretariatforensik@kbo.de Trifft nicht zu Weitere Zugänge (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG-Empfehlung: Ja Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VP00 In der Forensik werden zwei Ziele verfolgt: 1. Schutz der Öffentlichkeit vor eventuellen Wiederholungstaten psychisch oder Suchtkranker. 2. Behandlung der psychischen Störung oder Suchtkrankheit. Die Forensische Psychiatrie ist ein Spezialgebiet der Psychiatrie. Es werden Menschen behandelt, bei denen durch ein Gericht die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus oder einer Entziehungsanstalt angeordnet wurde. In der Klinik in Taufkirchen werden nur Frauen behandelt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 29

B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Die Klinik für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie hält alle Einrichtungen und Hilfsmittel zur Barrierefreiheit vor wie bereits im entsprechenden Abschnitt A7 beschrieben. B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 181 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Forensisch-psychiatrische Ambulanz (FPA) Ambulanzart Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V (AM02) Kommentar Angebotene Leistung B-2.9 Zielgruppe der Forensisch-psychiatrischen Ambulanz sind Patientinnen, die nach 63 oder 64 StGB untergebracht waren und bei denen die Vollstreckung der Unterbringung zur Bewährung ausgesetzt oder für erledigt erklärt wurde und im Rahmen der Führungsaufsicht eine entsprechende Weisung erteilt ist. Sonstiges (VP00) Ambulante Operationen nach 115b SGB V (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 30

B-2.11 B-2.11.1 Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 10,7 Vollkräfte 3,2 Vollkräfte 0 Personen 16,91588 56,56250 Einige Ärzte befinden sich in der Weiterbildung zum Facharzt bzw. zur Fachärztin 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Die beiden leitenden Ärztinnen (Leitung des Maßregelvollzugs und Stellvertretung) verfügen über den Facharztstatus. AQ52 Psychiatrie und Psychotherapie, SP Forensische Psychiatrie Die Leitung des Maßregelvollzugs verfügt über eine Zusatzausbildung in Forensischer Psychiatrie. Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF35 Psychoanalyse Eine Oberärztin verfügt über die anerkannte Zusatzausbildung in Psychoanalyse Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 31

B-2.11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Ausbildungsdauer 99,4 Vollkräfte 1,82092 3 Jahre 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4,5 Vollkräfte 40,22222 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 0 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 4,4 Vollkräfte 41,13636 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte 0 ab 200 Stunden Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 0 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen 0 Vollkräfte 0 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Kommentar PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Alle Stationsleitungen verfügen über eine entsprechende Weiterbildung zur "Leitung von Stations- oder Funktionseinheiten". PQ10 Psychiatrische Pflege Viele Mitarbeiter verfügen über eine zweijährige Weiterbildung in Psychiatrischer Pflege (anerkannt von der DKG). Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 32

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP13 Qualitätsmanagement Das Qualitätsmanagement wird vollumfänglich auch in der Forensik angewandt. In der Forensik gibt es Mitarbeiter mit abgeschlossener Qualitätsmanagement- Weiterbildung. ZP12 Praxisanleitung Auch in der Forensik wird auf die Anleitung von Auszubildenden ein hoher Wert gelegt. Deshalb arbeiten auch hier viele nach anerkannten Richtlinien ausgebildete Praxisanleiter. B-2.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (SP54) Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24) Anzahl Vollkräfte Fälle je Vollkraft 0 0 1,4 129,28571 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) 8,5 21,29411 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin (SP57) 0 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 33

C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1.[1] Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate für: [ (vgl. Hinweis auf Seite 2)] Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate (%) Ambulant erworbene (Datenschutz) (Datenschutz) Pneumonie Pflege: Dekubitusprophylaxe Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses 16 100,0 WIE SEIT VIELEN JAHREN ÜBLICH LIEGT DIE DOKUMENTATIONSRATE BEIM KBO-ISAR-AMPER-KLINIKUM TAUFKIRCHEN (VILS) BEI 100%. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 34

C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: [ (vgl. Hinweis auf Seite 2)] I. Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt I.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertet wurden Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Sterblichkeit im Krankenhaus Qualitätsindikators Kennzahl-ID 11878 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 7,9% Referenzbereich (bundesweit) <= 13,8% (90. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 7,80-8,00% Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 35

Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 1 (CRB- 65-SCORE = 0) Kennzahl-ID 11879 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 1,7% Referenzbereich (bundesweit) <= 4,4% (90. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 1,50-1,80% Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 2 (CRB- 65-SCORE = 1 bis 2) Kennzahl-ID 11880 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 8,2% Referenzbereich (bundesweit) <= 14,4% (90. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 8,10-8,40% Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 36

Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 3 (CRB- 65-SCORE = 3 bis 4) Kennzahl-ID 11881 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 23,4% Referenzbereich (bundesweit) <= 40,7% (90. Perzentil, Toleranzbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 22,60-24,10% Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme Kennzahl-ID 2005 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement der Einrichtung zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit (H20) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 97,2% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 97,20-97,30% Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 37

Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) Kennzahl-ID 2006 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 97,4% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 97,30-97,40% Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (aus anderem Krankenhaus) Kennzahl-ID 2007 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert (N02) Dialog Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 94,5% Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt Vertrauensbereich (bundesweit) 94,10-94,90% Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 38

Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Antimikrobielle Therapie innerhalb der ersten 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) Kennzahl-ID 2009 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 94,6% Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 94,50-94,70% Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 1 (CRB-65-Score = 0) Kennzahl-ID 2012 Empirisch-statistische Bewertung schwach Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind (N01) Zähler / Nenner (vgl. Hinweis auf Seite 2) Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 95,9% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 95,70-96,10% Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 39

Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 2 (CRB-65-Score = 1 oder 2) Kennzahl-ID 2013 Empirisch-statistische Bewertung gut Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Dialog Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich (R10) Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 90,9% Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 90,80-91,10% Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bundes- bzw. Landesebene zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Leistungsbereich Ambulant erworbene Pneumonie Bezeichnung des Qualitätsindikators Verlaufskontrolle CRP oder PCT innerhalb der ersten 5 Tage nach Aufnahme Kennzahl-ID 2015 Empirisch-statistische Bewertung mäßig Ergebnis (%) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Bewertung durch Strukturierten Sonstiges (im Kommentar erläutert) (U99) Dialog Zähler / Nenner (Datenschutz) Entwicklung Ergebnis des eingeschränkt/nicht vergleichbar Strukturierten Dialogs zum vorherigen Berichtsjahr Vergleich zum vorherigen eingeschränkt/nicht vergleichbar Berichtsjahr Bundesdurchschnitt 98,2% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% (Zielbereich) Vertrauensbereich (bundesweit) 98,10-98,20% Vertrauensbereich (Krankenhaus) (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene Dokumentationsfehler in Einzelfällen. Fallanalyse ist erfolgt. Keine Hinweise auf Mängel der medizinischen Qualität. zuständigen Stelle Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2013 gemäß 137 Abs. 3 SGB V 40