5 Jahre Peer Review bei IQM Was haben wir gelernt? PD Dr. med. habil. Maria Eberlein-Gonska Leitung Fachausschuss Peer Review 4. QMR-Kongress, 4. 5. Mai 2015, Potsdam
2 Bundesärztekammer Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern
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2010 (n=21) 2011 (n=43) 2012 (n=70) 2013 (n=69) 2014 (n=101) Geplante IQM Peer Reviews n=304 Nicht stattgefundene IQM Peer Reviews: n=10 2010: n=0 2011: n=1 2012: n=1 2013: n=1 2014: n=7 Durchgeführte IQM Peer Reviews n=294 IQM Peer Reviews zu einem Tracer n=209 IQM Peer Reviews zu mehreren Tracern n=85 4
Anzahl Alle durchgeführten Peer Reviews nach Trägergruppe (n=294) 2010 2011 2012 2013 2014 50 45 40 45 35 30 25 29 29 20 15 21 21 19 10 5 0 13 12 12 11 10 10 9 9 8 8 7 6 5 4 1 4 freigemeinnützig international öffentlich-rechtlich privat universitär 1 5
Anzahl Alle durchgeführten Peer Reviews nach Erkrankungsgruppe (n=294) 2010 2011 2012 2013 2014 25 20 21 15 10 5 0 7 18 15 7 18 17 16 14 13 10 10 9 8 7 6 6 5 1 2 4 3 1 1 4 2 4 2 2 1 17 16 11 11 5 6
7 Auswertungsgrundlage Protokolle 2010-2014
8 Protokoll
9 Beispiel
10 Strukturierte Auflistung
Optimierungspotential bei Peer Reviews zu einem Tracer (n=209) Peer Team Kliniken 11
Optimierungspotential bei Peer Reviews zu einem Tracer Diagnostik und Behandlung adäquat und zeitgerecht? (Bei E; n=209) Immer Häufig Selten Fast nie keine Antwort 2014 10 46 5 1 2013 3 30 10 1 2012 5 31 17 2011 3 17 12 2010 1 7 10 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 12
Optimierungspotential bei Peer Reviews zu einem Tracer Wurde die Indikation zur Intervention angemessen und rechtzeitig gestellt? (Bei E; n=209) Immer Häufig Selten Fast nie keine Antwort 2014 9 45 6 1 1 2013 7 31 5 1 2012 8 37 7 1 2011 7 16 9 2010 2 11 5 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 13
Optimierungspotential bei Peer Reviews zu einem Tracer Erfolgten Kontrollen der Behandlungsabläufe? (Bei E; n=209) Immer Häufig Selten Fast nie keine Antwort 2014 9 32 19 2 2013 8 16 18 2 2012 10 30 12 1 2011 3 11 18 2010 9 9 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 14
Optimierungspotential bei Peer Reviews zu einem Tracer War die Dokumentation umfassend und schlüssig? (Bei E; n=209) Immer Häufig Selten Fast nie keine Antwort 2014 3 30 25 4 2013 5 15 14 9 1 2012 3 17 27 6 2011 3 9 10 10 2010 3 3 6 6 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 15
Inhaltliche Bewertung anhand der Analysekriterien bei IQM 16
Optimierungspotentiale zum Tracer Herzinfarkt Retrospektive Analyse von 586 Patientenakten in 30 Kliniken 20 / 30 Diagnostik / Differentialdiagnostik unzureichend bzw. nicht zeitgerecht (insbesondere nicht- invasive Verfahren wie Echokardiographie, Sonographie, EKG und Röntgen) 17 / 30 Antibiotikatherapie und mikrobiologische Diagnostik unzureichend 15 / 30 Diagnostik / Therapie zeitverzögert bei Änderung des klinischen Bildes 13 / 30 Interdisziplinäre Abstimmung zu optimieren (Informationsverluste, zeitnahe Einbeziehung anderer Fachabteilungen, Konsilwesen, Zusammenarbeit mit Rettungsdiensten) - insbesondere auch bei Verlegung 11/ 30 Unzureichendes Schockmanagement (z. B. septischer Schock: Volumenmanagement, hämodynamisches Monitoring) 8 / 30 Unzureichende bzw. fehlende Kontrollen der Behandlungsverläufe im Zusammenhang mit fehlenden, unzureichend umgesetzten oder nicht bekannten Behandlungsstandards (SOPs akuter Myokardinfarkt, Sedierungskonzept, lungenprotektive Beatmung, Antikoagulation) 5 / 30 Inkonsequente Therapiebegrenzung (Maximaltherapie trotz Patientenverfügung) 17
Verbesserungsvorschläge für alle IQM-Kliniken Regelmäßige und konsequente Überprüfung der an Leitlinien orientierten Diagnostik und Therapie unter Einbeziehung der verschiedenen Fachdisziplinen einschließlich der hiermit verbundenen Information + Schulung (Qualifikation!). Überprüfung der mikrobiologischen Diagnostik und Durchführung einer konsequenten Antibiotikatherapie gemäß Leitlinien und Standards. Konsequente Entscheidung der weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen vor allem bei Änderung des klinischen Verlaufes mit regelmäßiger Überprüfung. 18
Verbesserungsvorschläge für alle IQM-Kliniken Überprüfung der ausreichenden Bedside Diagnostik auf Intensivstationen und in der Notaufnahme Überprüfung des Schockmanagements (Schulung / Training) Konsequente Patientenbehandlung bei Entscheidung zur Therapiebegrenzung (Konzept, Kommunikation, Schulung) Nachvollziehbare ärztliche Dokumentation des Behandlungsverlaufes (Ziel, Status, Änderung, Entscheidung, Gespräche mit Patient + Angehörige) Empfehlung: Handlungsanleitung Ärztliche Dokumentation 19
Haben Peer Review Verfahren einen nachhaltigen Effekt auf? Mögliche Antworten geben 19 Re-Reviews aus dem Jahr 2014 20
Optimierungspotential des Peer Teams bei Re-Reviews (n=19) Review 2010 Review 2014 21
Optimierungspotential der Kliniken bei Re-Reviews (n=19) Review 2010 Review 2014 22
Übereinstimmung der Optimierungspotentiale zwischen Peer Team und Kliniken bei Re-Reviews (n=19) Review 2010 Review 2014 23
Inhaltliche Bewertung der Re-Reviews 17 von 19 Protokollen sind im Hinblick auf Veränderungen aussagekräftig. 3 von 17 Peer Reviews zeigen keinerlei Veränderungen, was mit den identifizierten Verbesserungspotentialen korreliert und mit der Gesamt-Endnote! 24
Inhaltliche Bewertung der Re-Reviews Re-Review Cholecystektomie: Das Konzept der routinemäßigen intraoperativen Cholangiographie erscheint bei allen Patienten nicht mehr zeitgemäß. Der Klinik ist ihre Außenseiterposition durchaus bewusst und kann sich der Position der Peers nicht anschlíeßen. Veränderungen sind nicht beabsichtigt. 25
Inhaltliche Bewertung der Re-Reviews 17 von 19 Protokollen aussagekräftig 14 Re-Reviews zeigen klare Verbesserungen (Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen bis hin zur deutlichen Weiterentwicklung). Auch hier korrelieren die Verbesserungspotentiale mit der Gesamt-Endnote! 26
Inhaltliche Bewertung der Re-Reviews Beispiele Die Verbesserungen zielen auf Strukturen, vor allem auf Prozesse und auch auf die Dokumentation Strukturqualität (5x) - Chefarztwechsel (3) - Aufteilung von Abteilung mit Personalaufstockung - Erweiterung der ärztlichen Stellenbesetzung - Personalqualifikation verbessert (Reanimation) - Etablierung einer Stroke Unit mit klarem Konzept (Ansprechpartner, Qualifikation, Abläufe ) - Etablierung interdisziplinäre Notaufnahme - Schaffung von IMC-Kapazität 27
Inhaltliche Bewertung der Re-Reviews Beispiele Prozessqualität (Auszug) Zeitnahe Radiologische Diagnostik und Befundung Leitliniengerechte Hirninfarkttherapie Antibiotikaregime für spezielle Kollektive / Infektionsmonitoring / Infektionsvisiten Verbesserung der Intensivtherapie (Beatmungsmanagement, hämodynamisches Monitoring etc.) Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit / interdisziplinäre Konsile Entwicklung und Einführung eines Stroke-Lyse-Konzeptes Fortbildung zum Ausfüllen des Totenscheines durch die Pathologie 28
Inhaltliche Bewertung der Re-Reviews Beispiele Dokumentation - Tägliche Dokumentation von Arbeitsdiagnosen / regelmäßige dokumentierte Therapieüberwachung / Verbesserung auf ITS - Nachvollziehbarkeit ärztlicher Anordnungen - Verbesserung der Dokumentation und Aktenführung Peer Review Verbesserte Vorbereitung auf das Peer Review Verfahren 29
Beobachtete Sterblichkeit in Prozent 60 50 Entwicklung der Raten der Kliniken mit Re-Review 40 30 Review 2010 Review 2014 20 10 30 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 IQM Tracer (verschiedene)
Evidenz von Peer Review Verfahren Notwendigkeit der wissenschaftlichen Analyse 1. Explorative Analyse von Kliniken mit und ohne Peer Review Cluster RCT 2. Cluster RCT geteilt in mit externes und internes Peer Review sowie ohne PR-Verfahren Beobachtung der Kennzahlen über z.b. 3 Jahre 3. Verknüpfung mit Kostenanalyse (Cost Utility Analysis) Aufwand internes Review, externes Peer Review, Effekte 31
Effekt von Peer Review im Vergleich zu einer Kontrollgruppe - Effekt auf Outcome?! - Ja: Was macht den Effekt aus? QM Aktivitäten einer Einrichtung + internes Review (+Kosten) + externen Review (+Kosten) Nein: Eventuell anderer Nutzen wie z.b. Sensibilisierung, Kommunikation, Sicherheitskultur etc. 32
Fazit - Ausblick Das Peer Review Verfahren bei IQM hat sich etabliert. Alle Peers sind nach dem Curriculum der BÄK geschult und werden trainiert. Bezüglich der Schulungen gibt es Weiterentwicklungsbedarf (Teamleiter, Refresher etc.) Die Kliniken, d.h. Chefärzte sind über das Verfahren besser informiert. Optimierungsbedarf besteht in der Zusammenarbeit mit der Klinikleitung. 33
Fazit - Ausblick Die Sensibilität der Kliniken (Chefärzte ) gegenüber dem Peer Review Verfahren und dem Ansatz der Selbstreflexion ist gestiegen. Verbesserungspotentiale werden identifiziert und z.t. umgesetzt. Zahlreiche Verbesserungspotentiale bestehen. Weiterentwicklungsbedarf besteht hinsichtlich der Nachhaltigkeit des Verfahrens, des Arbeitens mit den Ergebnissen (quo vadis wissenschaftliche Evaluation?) und der Öffnung des Verfahrens in Richtung Pflege! 34
Fazit - Ausblick DÄB, 111 (38), 2014: 1556-1557 DÄB, 108 (27), 2011: A1518-20 DÄB, 110 (16), 2013: A760-6 35
36 Dank an alle Beteiligten!
5 Jahre Peer Review bei IQM Fragen Kommentare? PD Dr. med. habil. Maria Eberlein-Gonska Leitung Fachausschuss Peer Review 4. QMR-Kongress, 4. 5. Mai 2015, Potsdam