Kommentar zum Sozialgesetzbuch V

Eichenhofer v. Koppenfels-Spies Wenner Kommentar zum Sozialgesetzbuch V Herausgegeben von Prof. Dr. Dr. h.c. Eberhard Eichenhofer (bis 31.03.2016) Universität Jena Prof. Dr. Katharina von Koppenfels-Spies Universität Freiburg Prof. Dr. Ulrich Wenner Vors. Richter am Bundessozialgericht, Kassel 3. Auflage

Vorwort In keiner Legislaturperiode des Deutschen Bundestages ist das SGB V so oft und so umfassend geändert worden wie in der abgelaufenen 18. Periode. Für die Versicherten und die Leistungserbringer sind damit anders kann es nach dem Willen des Gesetzgebers gar nicht sein natürlich nur Verbesserungen verbunden, für die Interpreten des Gesetzes vor allem viel Arbeit. Wir haben die Arbeit aufgeteilt, und die Vorauflage auf dem Stand des GKV-VSG vom 16.07.2015 herausgebracht. Nun folgt neben den selbstverständlichen Aktualisierungen aller Erläuterungen die Einarbeitung der neuen, bis Ende 2017 in Kraft tretenden Bestimmungen, insbesondere des Krankenhausstrukturreformgesetzes, des PSG III, des GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetzes, den Gesetzes zur Verbesserung der Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln und der Versorgung mit Arzneimitteln und des Gesetzes zum sicheren Umgang mit Blut und Gewebe, um nur die wichtigsten zu nennen. Vorschriften, die schon beschlossen sind, aber erst bis Mitte 2018 sukzessive in Kraft treten, werden bereits erläutert. Auf Normen, die später in Kraft treten, wird jeweils nur hingewiesen. Herausgeber und Autoren hoffen, mit dem Inhalt der Kommentierungen und dem Timing des Erscheinens der Neuauflage den Interessen der Nutzer entgegenzukommen und ihnen für die nächsten Jahre eine verlässliche Orientierung im immer unübersichtlicher werdenden Krankenversicherungsrecht zu geben. Dem unermüdlichen Änderungswillen des Gesetzgebers korrespondiert eine hohe Konstanz bei den Autorinnen und Autoren des Kommentars. Ausgeschieden ist nur Frau Dr. Padé; ihren Part hat Dr. Barbara Lungstras zusätzlich zu ihren bisherigen Kommentierungen übernommen. Eine wichtige Änderung ist vom Herausgebertandem zu berichten. Prof. Eichenhofer hat nach seinem altersbedingten Ausscheiden aus dem Dienst als Hochschullehrer in Jena auch seine Tätigkeit für den (früheren)»wannagat«beendet. Seine Funktion übernimmt Frau Prof. Dr. Katharina von Koppenfels-Spies (Universität Freiburg). Es bleibt somit bei der Idee, die Gesamtverantwortung für die Kommentare zum Sozialversicherungsrecht bei einer Hochschullehrerin, die das Sozialrecht aus der Perspektive des Zivilrechts lehrt und erforscht, und einem Richter, der nach Neigung und alltäglicher Arbeitsausrichtung dem öffentlichen Recht zuzuordnen ist, zu bündeln. Kassel und Freiburg, im Oktober 2017 Ulrich Wenner und Katharina von Koppenfels-Spies V

Bearbeiterverzeichnis Herausgeberin/Herausgeber: Prof. Dr. Dr. h.c. Eberhard Eichenhofer (bis 31.03.2016) Universität Jena Prof. Dr. Katharina von Koppenfels-Spies Universität Freiburg Prof. Dr. Ulrich Wenner Vors. Richter am Bundessozialgericht, Kassel Autorinnen und Autoren: Doris Armbruster Richterin am Landessozialgericht Berlin- Brandenburg Prof. Dr. Peter Axer Universität Heidelberg Dr. Stefan Bäune Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Essen Barbara Berner Rechtsanwältin und Syndikusrechtsanwältin der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Berlin Dr. Eckhard Bloch Rechtsanwalt, Leiter der Abteilung Grundsatzfragen/Justiziariat bei der DAK-Gesundheit, Hamburg Prof. Dr. Corinna Grühn Hochschule Bremen Dr. Judith Ihle Rechtsanwältin, Berlin Katrin Just Richterin am Bundessozialgericht, Kassel Dr. Anne Barbara Lungstras Richterin am Sozialgericht Berlin Horst Marburger Sozialrechtlicher Fachautor, Geislingen Dr. Thomas Motz Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, Lübeck Prof. Dr. Andreas Musil Universität Potsdam Dr. Christiane Padé (bis 2. Aufl.) Richterin am Landessozialgericht Baden-Württemberg Dr. Ingo Pflugmacher Rechtsanwalt, Fachanwalt für Verwaltungsrecht, Fachanwalt für Medizinrecht, Bonn Prof. Dr. Oliver Ricken Universität Bielefeld Dr. Thomas Rompf Kassenärztliche Bundesvereinigung, Justiziar, Berlin Wolfgang Seifert Richter am Landessozialgericht Berlin-Brandenburg Prof. Dr. Mathias Ulmer Richter am Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Prof. Dr. Ulrich Wenner Vors. Richter am Bundessozialgericht, Kassel Dr. Britta Wiegand Richterin am Sozialgericht, z.z. Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Bundesverfassungsgericht VII

Inhaltsverzeichnis 1 Vorwort............................................................................ Bearbeiterverzeichnis................................................................. Inhaltsverzeichnis................................................................... Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur........................ V VII IX XXV Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung......... 1 Erstes Kapitel Allgemeine Vorschriften................................................. 1 1 Solidarität und Eigenverantwortung............................................. 1 2 Leistungen.................................................................. 9 2a Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen.......................... 22 2b Geschlechtsspezifische Besonderheiten........................................... 23 3 Solidarische Finanzierung...................................................... 24 4 Krankenkassen............................................................... 26 4a Sonderregelungen zum Verwaltungsverfahren...................................... 36 Zweites Kapitel Versicherter Personenkreis............................................. 37 Erster Abschnitt Versicherung kraft Gesetzes............................................ 37 5 Versicherungspflicht.......................................................... 37 6 Versicherungsfreiheit.......................................................... 74 7 Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung............................... 86 8 Befreiung von der Versicherungspflicht........................................... 92 Zweiter Abschnitt Versicherungsberechtigung........................................... 106 9 Freiwillige Versicherung....................................................... 106 Dritter Abschnitt Versicherung der Familienangehörigen................................. 118 10 Familienversicherung.......................................................... 118 Drittes Kapitel Leistungen der Krankenversicherung..................................... 139 Erster Abschnitt Übersicht über die Leistungen......................................... 139 11 Leistungsarten............................................................... 139 Zweiter Abschnitt Gemeinsame Vorschriften............................................ 152 12 Wirtschaftlichkeitsgebot....................................................... 152 13 Kostenerstattung............................................................. 162 14 Teilkostenerstattung.......................................................... 191 15 Ärztliche Behandlung, elektronische Gesundheitskarte.............................. 192 16 Ruhen des Anspruchs......................................................... 200 17 Leistungen bei Beschäftigung im Ausland......................................... 209 18 Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum.................................................. 215 19 Erlöschen des Leistungsanspruchs............................................... 220 1 Red. Anm.: Die Inhaltsübersicht wurde redaktionell angepasst. IX

Inhaltsverzeichnis Dritter Abschnitt Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft..... 228 20 Primäre Prävention und Gesundheitsförderung.................................... 228 20a Leistungen zur Prävention und Gesundheitsförderung in Lebenswelten................ 232 20b Betriebliche Gesundheitsförderung.............................................. 234 20c Prävention arbeitsbedingter Unfallgefahren....................................... 236 20d Nationale Präventionsstrategie.................................................. 238 20e Nationale Präventionskonferenz................................................. 240 20f Landesrahmenvereinbarung zur Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie......... 241 20g Modellvorhaben.............................................................. 242 20h Förderung der Selbsthilfe...................................................... 243 20i Primäre Prävention durch Schutzimpfungen...................................... 245 21 Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe)........................... 248 22 Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe).......................... 249 22a Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen............................................................... 250 23 Medizinischen Vorsorgeleistungen............................................... 251 24 Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter...................................... 255 24a Empfängnisverhütung......................................................... 257 24b Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation........................................ 259 24c Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft................................. 261 24d Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe......................................... 263 24e Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln........................... 265 24f Entbindung................................................................. 266 24g Häusliche Pflege.............................................................. 268 24h Haushaltshilfe............................................................... 269 24i Mutterschaftsgeld............................................................. 270 Vierter Abschnitt Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten.................................................... 275 25 Gesundheitsuntersuchungen.................................................... 275 25a Organisierte Früherkennungsprogramme......................................... 281 26 Gesundheitsuntersuchungen für Kinder und Jugendliche............................ 285 Fünfter Abschnitt Leistungen bei Krankheit............................................ 288 Erster Titel Krankenbehandlung...................................................... 288 27 Krankenbehandlung.......................................................... 288 27a Künstliche Befruchtung....................................................... 303 27b Zweitmeinung............................................................... 311 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung.......................................... 316 29 Kieferorthopädische Behandlung................................................ 326 30, 30a (weggefallen)......................................................... 331 31 Arznei- und Verbandmittel, Verordnungsermächtigung............................. 331 31a Medikationsplan............................................................. 348 32 Heilmittel................................................................... 352 33 Hilfsmittel.................................................................. 356 X

Inhaltsverzeichnis 33a (weggefallen)................................................................ 367 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel.................................... 367 34a (weggefallen)................................................................ 372 35 Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel........................................ 372 35a Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen.................... 380 35b Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln..................................... 390 35c Zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln.......................... 392 36 Festbeträge für Hilfsmittel..................................................... 394 37 Häusliche Krankenpflege...................................................... 397 37a Soziotherapie................................................................ 406 37b Spezialisierte ambulante Palliativversorgung....................................... 409 38 Haushaltshilfe............................................................... 413 39 Krankenhausbehandlung...................................................... 417 39a Stationäre und ambulante Hospizleistungen....................................... 450 39b Hospiz- und Palliativberatung durch die Krankenkassen............................. 462 39c Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit.................................... 464 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation...................................... 467 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter.................................. 480 42 Belastungserprobung und Arbeitstherapie......................................... 482 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation........................................ 483 43a Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen....................................... 487 43b Nichtärztliche Leistungen für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen.............................................. 489 43c Zahlungsweg................................................................ 491 Zweiter Titel Krankengeld........................................................... 494 44 Krankengeld................................................................. 494 44a Krankengeld bei Spende von Organen, Geweben oder Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen................................... 499 45 Krankengeld bei Erkrankung des Kindes.......................................... 501 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld........................................ 504 47 Höhe und Berechnung des Krankengeldes........................................ 508 47a Beitragszahlungen der Krankenkassen an berufsständische Versorgungseinrichtungen..... 514 47b Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld................................................. 515 48 Dauer des Krankengeldes...................................................... 517 49 Ruhen des Krankengeldes...................................................... 520 50 Ausschluss und Kürzung des Krankengeldes....................................... 526 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe....................... 530 Dritter Titel Leistungsbeschränkungen................................................ 533 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden..................................... 533 52a Leistungsausschluss........................................................... 539 Sechster Abschnitt Selbstbehalt, Beitragsrückzahlung.................................... 543 53 Wahltarife................................................................... 543 54 (weggefallen)................................................................ 550 XI

Inhaltsverzeichnis Siebter Abschnitt Zahnersatz......................................................... 550 55 Leistungsanspruch............................................................ 550 56 Festsetzung der Regelversorgungen.............................................. 562 57 Beziehungen zu Zahnärzten und Zahntechnikern.................................. 564 58, 59 (weggefallen).......................................................... 565 Achter Abschnitt Fahrkosten......................................................... 565 60 Fahrkosten.................................................................. 565 Neunter Abschnitt Zuzahlungen, Belastungsgrenze...................................... 571 61 Zuzahlungen................................................................ 571 62 Belastungsgrenze............................................................. 572 62a (weggefallen)................................................................ 579 Zehnter Abschnitt Weiterentwicklung der Versorgung.................................... 579 63 Grundsätze.................................................................. 579 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern......................................... 583 64a Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung...................................... 586 64b Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen........................ 588 64c Modellvorhaben zum Screening auf 4MRGN..................................... 590 64d Modellvorhaben zur Heilmittelversorgung........................................ 591 65 Auswertung der Modellvorhaben................................................ 593 65a Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten........................................ 594 65b Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung................ 596 65c Klinische Krebsregister........................................................ 598 65d Förderung besonderer Therapieeinrichtungen..................................... 604 66 Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern............................. 606 67 Elektronische Kommunikation................................................. 608 68 Finanzierung einer persönlichen elektronischen Gesundheitsakte..................... 609 Viertes Kapitel Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern................ 611 Erster Abschnitt Allgemeine Grundsätze............................................... 611 69 Anwendungsbereich.......................................................... 611 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit....................................... 623 71 Beitragssatzstabilität........................................................... 624 Zweiter Abschnitt Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten.............. 630 Erster Titel Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung......... 630 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung............ 630 72a Übergang des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen......................... 632 73 Vertragsärztliche Versorgung, Verordnungsermächtigung............................ 635 73a (weggefallen)................................................................ 645 73b Hausarztzentrierte Versorgung.................................................. 645 73c, 73d (weggefallen)........................................................ 657 74 Stufenweise Wiedereingliederung................................................ 657 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung............................................ 658 XII

Inhaltsverzeichnis 75a Förderung der Weiterbildung................................................... 670 76 Freie Arztwahl............................................................... 676 Zweiter Titel Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen...................... 679 77 Kassenärztliche Vereinigungen und Bundesvereinigungen............................ 679 77a Dienstleistungsgesellschaften................................................... 684 77b Besondere Regelungen zu Einrichtungen und Arbeitsgemeinschaften der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen........................................... 686 78 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken.................... 688 78a Aufsichtsmittel in besonderen Fällen bei den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen..... 692 78b Entsandte Person für besondere Angelegenheiten bei den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen......................................................... 694 78c Berichtspflicht des Bundesministeriums für Gesundheit............................. 697 79 Organe..................................................................... 697 79a Verhinderung von Organen, Bestellung eines Beauftragten........................... 706 79b Beratender Fachausschuss für Psychotherapie...................................... 709 79c Beratender Fachausschuss für hausärztliche Versorgung; weitere beratende Fachausschüsse............................................................... 711 80 Wahl und Abberufung......................................................... 712 81 Satzung..................................................................... 717 81a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen..................... 721 Dritter Titel Verträge auf Bundes- und Landesebene..................................... 724 82 Grundsätze.................................................................. 724 83 Gesamtverträge.............................................................. 727 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung............................................. 730 85 Gesamtvergütung............................................................. 737 85a, 85b, 85c, 85d, 86 (weggefallen).............................................. 758 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte........................................................... 758 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten............................................. 780 87b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)......................................... 793 87c Transparenz der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen............................ 807 87d Vergütung vertragsärztlicher Leistungen im Jahr 2012.............................. 810 87e Zahlungsanspruch bei Mehrkosten.............................................. 812 Vierter Titel Zahntechnische Leistungen............................................... 813 88 Bundesleistungsverzeichnis, Vergütungen......................................... 813 Fünfter Titel Schiedswesen.......................................................... 814 89 Schiedsamt.................................................................. 814 Sechster Titel Landesausschüsse und Gemeinsamer Bundesausschuss....................... 822 90 Landesausschüsse............................................................. 822 90a Gemeinsames Landesgremium.................................................. 827 91 Gemeinsamer Bundesausschuss................................................. 829 XIII

Inhaltsverzeichnis 91a Aufsicht über den Gemeinsamen Bundesausschuss, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen................................................................... 839 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses.................................. 842 92a Innovationsfonds, Grundlagen der Förderung von neuen Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung und von Versorgungsforschung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss................................................. 855 92b Durchführung der Förderung von neuen Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung und von Versorgungsforschung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss........................................ 859 93 Übersicht über ausgeschlossene Arzneimittel...................................... 861 94 Wirksamwerden der Richtlinien................................................. 863 Siebter Titel Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und Zahnärzten an der Versorgung............................................ 865 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung.................................... 865 95b Kollektiver Verzicht auf die Zulassung............................................ 908 95c Voraussetzung für die Eintragung von Psychotherapeuten in das Arztregister............ 911 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung............................................... 913 96 Zulassungsausschüsse......................................................... 919 97 Berufungsausschüsse.......................................................... 923 98 Zulassungsverordnungen....................................................... 927 Achter Titel Bedarfsplanung, Unterversorgung, Überversorgung........................... 932 99 Bedarfsplan.................................................................. 932 100 Unterversorgung............................................................. 935 101 Überversorgung.............................................................. 938 102 (weggefallen)............................................................... 950 103 Zulassungsbeschränkungen..................................................... 950 104 Verfahren bei Zulassungsbeschränkungen......................................... 963 105 Förderung der vertragsärztlichen Versorgung...................................... 965 Neunter Titel Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung.............................. 968 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung..................................................... 968 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen................................... 982 106b Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen.......................... 983 106c Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen............. 990 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung........................... 994 Dritter Abschnitt Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen................ 1001 107 Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten.............................................. 1001 108 Zugelassene Krankenhäuser.................................................... 1005 108a Krankenhausgesellschaften..................................................... 1008 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern............................ 1009 110 Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern.......................... 1016 110a Qualitätsverträge............................................................. 1022 111 Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen................. 1024 XIV

Inhaltsverzeichnis 111a Versorgungsverträge mit Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen.................................................... 1028 111b Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen................................ 1030 111c Versorgungsverträge mit Rehabilitationseinrichtungen.............................. 1032 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung......... 1035 113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung............... 1039 114 Landesschiedsstelle............................................................ 1042 Vierter Abschnitt Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten..................... 1045 115 Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten............................................. 1045 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus.............................. 1052 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus.......................................... 1057 115c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung................... 1063 115d Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung.................................... 1065 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte.................................. 1069 116a Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung................... 1075 116b Ambulante spezialfachärztliche Versorgung........................................ 1078 117 Hochschulambulanzen........................................................ 1089 118 Psychiatrische Institutsambulanzen.............................................. 1096 118a Geriatrische Institutsambulanzen................................................ 1101 119 Sozialpädiatrische Zentren..................................................... 1103 119a Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe....................... 1107 119b Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen.......................... 1109 119c Medizinische Behandlungszentren............................................... 1114 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen.................................... 1116 121 Belegärztliche Leistungen...................................................... 1124 121a Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen........................ 1129 122 Behandlung in Praxiskliniken................................................... 1134 123 (weggefallen)................................................................ 1136 Fünfter Abschnitt Beziehungen zu den Leistungserbringern von Heilmitteln................ 1136 124 Zulassung................................................................... 1136 125 Rahmenempfehlungen und Verträge............................................. 1155 Sechster Abschnitt Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln................... 1180 126 Versorgung durch Vertragspartner............................................... 1180 127 Verträge..................................................................... 1201 128 Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten......... 1233 Siebter Abschnitt Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmern............. 1258 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung................................... 1258 129a Krankenhausapotheke......................................................... 1294 130 Rabatt...................................................................... 1299 130a Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer...................................... 1306 XV

Inhaltsverzeichnis 130b Vereinbarungen zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und pharmazeutischen Unternehmern über Erstattungsbeträge für Arzneimittel, Verordnungsermächtigung..................................................... 1341 130c Verträge von Krankenkassen mit pharmazeutischen Unternehmern.................... 1376 131 Rahmenverträge mit pharmazeutischen Unternehmern.............................. 1387 Achter Abschnitt Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern........................... 1394 132 Versorgung mit Haushaltshilfe.................................................. 1394 132a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege......................................... 1408 132b Versorgung mit Soziotherapie................................................... 1432 132c Versorgung mit sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen......................... 1441 132d Spezialisierte ambulante Palliativversorgung....................................... 1445 132e Versorgung mit Schutzimpfungen............................................... 1454 132f Versorgung durch Betriebsärzte................................................. 1463 132g Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase...................... 1471 132h Versorgungsverträge mit Kurzzeitpflegeeinrichtungen............................... 1480 133 Versorgung mit Krankentransportleistungen...................................... 1484 134 (weggefallen)................................................................ 1501 134a Versorgung mit Hebammenhilfe................................................ 1501 Neunter Abschnitt Sicherung der Qualität der Leistungserbringung........................ 1521 Vorbemerkungen zu 135 ff. SGB V............................................... 1521 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden......................... 1524 135a Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung......................... 1538 135b Förderung der Qualität durch die Kassenärztlichen Vereinigungen.................... 1539 135c Förderung der Qualität durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft.................. 1541 136 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung............... 1543 136a Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung in ausgewählten Bereichen....................................................... 1544 136b Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung im Krankenhaus.. 1548 136c Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Qualitätssicherung und Krankenhausplanung...................................................... 1553 136d Evaluation und Weiterentwicklung der Qualitätssicherung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss............................................................. 1557 137 Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses..................................................................... 1558 137a Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen................. 1560 137b Aufträge des Gemeinsamen Bundesausschusses an das Institut nach 137a............. 1569 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus........... 1570 137d Qualitätssicherung bei der ambulanten und stationären Vorsorge oder Rehabilitation..... 1575 137e Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden......................... 1578 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten................... 1587 137g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme.................................. 1588 137h Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse............................................................ 1593 137i Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern; Verordnungsermächtigung........................................................... 1599 XVI

Inhaltsverzeichnis 138 Neue Heilmittel.............................................................. 1602 139 Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln.......................... 1605 139a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen.................... 1611 139b Aufgabendurchführung........................................................ 1612 139c Finanzierung................................................................ 1612 139d Erprobung von Leistungen und Maßnahmen zur Krankenbehandlung................. 1618 Zehnter Abschnitt Eigeneinrichtungen der Krankenkassen................................ 1618 140 Eigeneinrichtungen........................................................... 1618 Elfter Abschnitt Sonstige Beziehungen zu den Leistungserbringern......................... 1620 140a Besondere Versorgung......................................................... 1620 140b 140d (weggefallen)...................................................... 1637 Zwölfter Abschnitt Beziehungen zu Leistungserbringern europäischer Staaten............... 1637 140e Verträge mit Leistungserbringern europäischer Staaten.............................. 1637 Dreizehnter Abschnitt Beteiligung von Patientinnen und Patienten, Beauftragte oder Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten.................................................. 1639 140f Beteiligung von Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten................ 1639 140g Verordnungsermächtigung..................................................... 1644 140h Amt, Aufgabe und Befugnisse der oder des Beauftragten der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten.......................................... 1645 Fünftes Kapitel Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen................................................. 1646 141 (weggefallen)................................................................ 1646 142 Unterstützung der Konzertierten Aktion; Sachverständigenrat........................ 1646 Sechstes Kapitel Organisation der Krankenkassen....................................... 1648 Erster Abschnitt Arten der Krankenkassen............................................. 1648 Vor 143 172................................................................ 1648 Erster Titel Ortskrankenkassen....................................................... 1648 143 Bezirk der Ortskrankenkassen.................................................. 1648 144 Freiwillige Vereinigung........................................................ 1649 145 Vereinigung innerhalb eines Landes auf Antrag.................................... 1650 146 Verfahren bei Vereinigung innerhalb eines Landes auf Antrag........................ 1652 146a Schließung.................................................................. 1653 Zweiter Titel Betriebskrankenkassen.................................................. 1653 147 Errichtung.................................................................. 1653 148 Verfahren bei Errichtung....................................................... 1656 149 Ausdehnung auf weitere Betriebe................................................ 1657 150 Freiwillige Versicherung....................................................... 1658 151 Ausscheiden von Betrieben..................................................... 1659 152 Auflösung................................................................... 1660 XVII

Inhaltsverzeichnis 153 Schließung.................................................................. 1661 154 (weggefallen)................................................................ 1662 155 Abwicklung der Geschäfte, Haftung für Verpflichtungen............................ 1662 156 Betriebskrankenkassen öffentlicher Verwaltungen.................................. 1665 Dritter Titel Innungskrankenkassen................................................... 1666 157 Errichtung.................................................................. 1666 158 Verfahren bei Errichtung....................................................... 1668 159 Ausdehnung auf weitere Handwerksinnungen..................................... 1669 160 Vereinigung von Innungskrankenkassen.......................................... 1670 161 Ausscheiden einer Handwerksinnung............................................ 1670 162 Auflösung................................................................... 1671 163 Schließung.................................................................. 1672 164 Auseinandersetzung, Abwicklung der Geschäfte, Haftung bei Verpflichtungen, Dienstordnungsangestellte..................................................... 1673 Vierter Titel (weggefallen)........................................................... 1675 165 (weggefallen)................................................................ 1675 Fünfter Titel Landwirtschaftliche Krankenkasse......................................... 1675 166 Landwirtschaftliche Krankenkasse............................................... 1675 Sechster Titel Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See....................... 1676 167 Deutsche Rentenversicherung, Knappschaft-Bahn-See.............................. 1676 Siebter Titel Ersatzkassen............................................................ 1676 168 Ersatzkassen................................................................. 1676 168a Vereinigung von Ersatzkassen................................................... 1677 169 (weggefallen)................................................................ 1678 170 Schließung.................................................................. 1678 171 Auseinandersetzung, Abwicklung der Geschäfte, Haftung für Verpflichtungen.......... 1679 Achter Titel Kassenartenübergreifende Regelungen...................................... 1680 171a Kassenartenübergreifende Vereinigung von Krankenkassen........................... 1680 171b Insolvenz von Krankenkassen................................................... 1682 171c Aufhebung der Haftung nach 12 Absatz 2 der Insolvenzordnung.................... 1684 171d Haftung im Insolvenzfall....................................................... 1684 171e Deckungskapital für Altersversorgungsverpflichtungen.............................. 1687 171f Insolvenzfähigkeit von Krankenkassenverbänden................................... 1689 172 Vermeidung der Schließung oder Insolvenz von Krankenkassen....................... 1689 172a Zusammenschlusskontrolle bei Vereinigungen von Krankenkassen.................... 1691 Zweiter Abschnitt Wahlrechte der Mitglieder........................................... 1692 173 Allgemeine Wahlrechte........................................................ 1692 174 Besondere Wahlrechte......................................................... 1702 175 Ausübung des Wahlrechts...................................................... 1704 XVIII

Inhaltsverzeichnis Zweiter Titel (weggefallen)........................................................... 1723 176 185 (weggefallen)........................................................ 1723 Dritter Abschnitt Mitgliedschaft und Verfassung........................................ 1723 Erster Titel Mitgliedschaft........................................................... 1723 186 Beginn der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger................................. 1723 187 Beginn der Mitgliedschaft...................................................... 1733 188 Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft............................................ 1733 189 Mitgliedschaft von Rentenantragstellern.......................................... 1740 190 Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger................................... 1742 191 Ende der freiwilligen Mitgliedschaft............................................. 1746 192 Fortbestehen der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger............................ 1748 193 Fortbestehen der Mitgliedschaft bei Wehrdienst oder Zivildienst...................... 1751 Zweiter Titel Satzung, Organe....................................................... 1753 194 Satzung der Krankenkassen.................................................... 1753 195 Genehmigung der Satzung..................................................... 1759 196 Einsichtnahme in die Satzung.................................................. 1760 197 Verwaltungsrat............................................................... 1762 197a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen..................... 1765 197b Aufgabenerledigung durch Dritte............................................... 1769 Vierter Abschnitt Meldungen........................................................ 1771 198 Meldepflicht des Arbeitgebers für versicherungspflichtige Beschäftigte................. 1771 199 Meldepflichten bei unständiger Beschäftigung..................................... 1772 200 Meldepflichten bei sonstigen versicherungspflichtigen Personen...................... 1774 201 Meldepflichten bei Rentenantragstellung und Rentenbezug.......................... 1776 202 Meldepflichten bei Versorgungsbezügen.......................................... 1779 203 Meldepflichten bei Bezug von Erziehungsgeld oder Elterngeld........................ 1781 203a Meldepflicht bei Bezug von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld............................................................... 1782 204 Meldepflichten bei Einberufung zum Wehrdienst oder Zivildienst.................... 1783 205 Meldepflichten bestimmter Versicherungspflichtiger................................ 1784 206 Auskunfts- und Mitteilungspflichten der Versicherten............................... 1785 Siebtes Kapitel Verbände der Krankenkassen............................................ 1788 207 Bildung und Vereinigung von Landesverbänden................................... 1788 208 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken.................... 1790 209 Verwaltungsrat der Landesverbände.............................................. 1790 209a Vorstand bei den Landesverbänden.............................................. 1791 210 Satzung der Landesverbände.................................................... 1792 211 Aufgaben der Landesverbände.................................................. 1793 211a Entscheidungen auf Landesebene................................................ 1795 212 Bundesverbände, Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, Verbände der Ersatzkassen..................................................... 1796 213 Rechtsnachfolge, Vermögensübergang, Arbeitsverhältnisse........................... 1798 214 Aufgaben................................................................... 1800 XIX

Inhaltsverzeichnis 215 217 (weggefallen)....................................................... 1801 217a Errichtung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen........................... 1801 217b Organe..................................................................... 1802 217c Wahl des Verwaltungsrates und des Vorsitzenden der Mitgliederversammlung........... 1805 217d Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken.................... 1808 217e Satzung..................................................................... 1810 217f Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen............................ 1813 217g Aufsichtsmittel in besonderen Fällen bei dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen............................................................ 1816 217h Entsandte Person für besondere Angelegenheiten bei dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen............................................................... 1818 217i Verhinderung von Organen, Bestellung eines Beauftragten........................... 1820 217j Berichtspflicht des Bundesministeriums für Gesundheit............................. 1822 218 Regionale Kassenverbände..................................................... 1823 219 Besondere Regelungen zu Einrichtungen und Arbeitsgemeinschaften des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen.................................... 1823 219a Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland......................... 1826 219b Datenaustausch im automatisierten Verfahren zwischen den Trägern der sozialen Sicherheit und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland........ 1827 219c Dateien bei der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland.......... 1828 219d Nationale Kontaktstelle........................................................ 1829 Achtes Kapitel Finanzierung......................................................... 1832 Erster Abschnitt Beiträge............................................................ 1832 Erster Titel Aufbringung der Mittel................................................... 1832 220 Grundsatz................................................................... 1832 221 Beteiligung des Bundes an Aufwendungen........................................ 1841 221a, 221b, 222 (weggefallen).................................................. 1844 223 Beitragspflicht, beitragspflichtige Einnahmen, Beitragsbemessungsgrenze............... 1844 224 Beitragsfreiheit bei Krankengeld, Mutterschaftsgeld oder Erziehungsgeld oder Elterngeld............................................................... 1845 225 Beitragsfreiheit bestimmter Rentenantragsteller.................................... 1847 Zweiter Titel Beitragspflichtige Einnahmen der Mitglieder............................... 1848 226 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtig Beschäftigter.................... 1848 227 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rückkehrer in die gesetzliche Krankenversicherung und bisher nicht Versicherter................................. 1852 228 Rente als beitragspflichtige Einnahmen........................................... 1852 229 Versorgungsbezüge als beitragspflichtige Einnahmen................................ 1853 230 Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtig Beschäftigter.................... 1855 231 Erstattung von Beiträgen....................................................... 1855 232 Beitragspflichtige Einnahmen unständig Beschäftigter.............................. 1857 232a Beitragspflichtige Einnahmen der Bezieher von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld.............................................................. 1859 232b Beitragspflichtige Einnahmen der Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld............... 1861 233 Beitragspflichtige Einnahmen der Seeleute........................................ 1862 234 Beitragspflichtige Einnahmen der Künstler und Publizisten.......................... 1863 XX

Inhaltsverzeichnis 235 Beitragspflichtige Einnahmen von Rehabilitanden, Jugendlichen und Behinderten in Einrichtungen............................................................... 1864 236 Beitragspflichtige Einnahmen der Studenten und Praktikanten....................... 1867 237 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rentner....................... 1867 238 Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtiger Rentner....................... 1868 238a Rangfolge der Einnahmearten freiwillig versicherter Rentner......................... 1869 239 Beitragsbemessung bei Rentenantragstellern....................................... 1870 240 Beitragspflichtige Einnahmen freiwilliger Mitglieder................................ 1870 Dritter Titel Beitragssätze, Zusatzbeitrag............................................... 1875 241 Allgemeiner Beitragssatz....................................................... 1875 241a (weggefallen)................................................................ 1875 242 Zusatzbeitrag................................................................ 1875 242a Durchschnittlicher Zusatzbeitragssatz............................................ 1877 242b Sozialausgleich............................................................... 1878 243 Ermäßigter Beitragssatz........................................................ 1878 244 Ermäßigter Beitrag für Wehrdienstleistende und Zivildienstleistende.................. 1879 245 Beitragssatz für Studenten und Praktikanten...................................... 1880 246 Beitragssatz für Bezieher von Arbeitslosengeld II................................... 1881 247 Beitragssatz aus der Rente...................................................... 1882 248 Beitragssatz aus Versorgungsbezügen und Arbeitseinkommen........................ 1883 Vierter Titel Tragung der Beiträge.................................................... 1884 249 Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtiger Beschäftigung...................... 1884 249a Tragung der Beiträge bei Versicherungspflichtigen mit Rentenbezug................... 1886 249b Beitrag des Arbeitgebers bei geringfügiger Beschäftigung............................ 1887 249c Tragung der Beiträge bei Bezug von Pflegeunterstützungsgeld........................ 1889 250 Tragung der Beiträge durch das Mitglied......................................... 1889 251 Tragung der Beiträge durch Dritte............................................... 1890 Fünfter Titel Zahlung der Beiträge................................................... 1893 252 Beitragszahlung.............................................................. 1893 253 Beitragszahlung aus dem Arbeitsentgelt........................................... 1895 254 Beitragszahlung der Studenten.................................................. 1896 255 Beitragszahlung aus der Rente.................................................. 1896 256 Beitragszahlung aus Versorgungsbezügen......................................... 1898 256a Ermäßigung und Erlass von Beitragsschulden und Säumniszuschlägen................. 1899 Zweiter Abschnitt Beitragszuschüsse.................................................. 1900 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte............................................... 1900 258 Beitragszuschüsse für andere Personen............................................ 1913 Dritter Abschnitt Verwendung und Verwaltung der Mittel................................ 1915 259 Mittel der Krankenkasse....................................................... 1915 260 Betriebsmittel................................................................ 1916 261 Rücklage.................................................................... 1917 262 Gesamtrücklage.............................................................. 1918 XXI