Kursbuch Echokardiografie

Kursbuch Echokardiografie Unter Berücksichtigung nationaler und internationaler Leitlinien Frank A. Flachskampf 6., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 501 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

Prof. Dr. med. Frank Arnold Flachskampf Uppsala University Department of Medical Sciences 751 85 Uppsala Schweden Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. 1. Auflage 2000 2. Auflage 2004 3. Auflage 2006 4. Auflage 2008 5. Auflage 2011 1. französische Auflage 2007 1. russische Auflage 2016 2017 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstr. 14 70469 Stuttgart Deutschland www.thieme.de Printed in Germany Zeichnungen: BITmap, Mannheim Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlaggrafik: abhijith3747 Fotolia.com Redaktion: Michaela Mallwitz Satz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg Druck: Aprinta Druck GmbH, Wemding Geschützte Warennamen (Warenzeichen ) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die abgebildeten Personen haben in keiner Weise etwas mit der Krankheit zu tun. DOI 10.1055/b-004-132 258 ISBN 978-3-13-125676-8 1 2 3 4 5 6 Auch erhältlich als E-Book: eisbn (PDF) 978-3-13-165988-6 eisbn (epub) 978-3-13-201346-9

Vorwort der 6. Auflage Dies ist bei Weitem die umfangreichste Überarbeitung des Buches seit der ersten Auflage. Der Text wurde gründlich revidiert und die transösophageale Echokardiografie, die zuvor nur in einem eigenen Kapitel abgehandelt war, nun zusätzlich bei jeder einzelnen Herzstruktur mit ihren typischen Einsatzgebieten und Anwendungen aufgeführt. Neue Abschnitte behandeln verschiedene Kardiomyopathien, etwa Non-Compaction- und arrythmogene Kardiomyopathie, Katheterinterventionen an Klappen u. a. Daneben wurde in großem Umfang Bildund Movie-Material verbessert und erweitert. Die erste Auflage, die 2000 erschien, spiegelte den Stand der Echokardiografie und mittelbar der Kardiologie der späten neunziger Jahre. Viele Entwicklungen, die sich damals erst abzeichneten (oder nicht einmal das), sind jetzt in der klinischen Praxis angekommen, so die Verformungsbildgebung ( strain imaging ), echokardiografische Aspekte der katheterinterventionellen Aortenklappenimplantation ( TAVI ) und Mitralrekonstruktion ( MitraClip ), Anwendungen der 3D-Echokardiografie und Einiges mehr. Rückblickend auf die erste Auflage stellt man auch fest, dass einige Techniken, die im Entstehungszeitraum des Buches neu und erklärungsbedürftig waren, etwa die Harmonische Bildgebung, die digitale Speicherung, die multiplane transösophageale Echokardiografie, mittlerweile fest zum Standard gehören die neueste Generation der damit Befassten hat wahrscheinlich kaum je eine SVHS-Kassette gesehen. Andererseits zeigt sich, dass die Kernfragen an bildgebende Verfahren in der Kardiologie, etwa die nach linksund rechtsventrikulärer Funktion, Klappenfehlern, Emboliequellen usw., sich nur marginal verändert haben. Zwar sind mittlerweile andere bildgebende Techniken hinzugekommen, aber eine Verdrängung des Echos ist von speziellen Ausnahmen abgesehen nicht zu bemerken eher werden diese Untersuchungen jetzt zusätzlich durchgeführt. Allerdings ist das Problem einer hinlänglichen Ausbildung in der Echokardiografie noch gravierender als zuvor geworden, zum einen durch die Differenzierung der Echokardiografie selbst, zum anderen infolge grundfalscher ökonomischer Steuerungsanreize, besonders im deutschen Gesundheitswesen. Umso mehr hoffe ich, mit der Neuauflage des Buches zur Vermittlung der nach wie vor wichtigsten bildgebenden Technik in der Kardiologie beizutragen. Wie zuvor gilt mein Dank allen Kollegen und Mitarbeitern, die über viele Jahre zu diesem Buch beigetragen haben, zuletzt Christian Rost, Erlangen, Ruxandra Beyer, Cluj-Napoca und Eva-Maria Hedin, Uppsala, dazu der bewährten hocherfreulichen Zusammenarbeit mit dem Thieme Verlag. Schließlich danke ich der Leserschaft für das stete und ungebrochene Interesse, viele sachdienliche Hinweise und den Willen, sich mit einer nicht immer einfachen Sache vertraut zu machen. Uppsala, im Januar 2017 Frank A. Flachskampf 5

Aus dem Vorwort der 1. Auflage Dieses Buch wendet sich an Anfänger und Anwender mit Grundkenntnissen auf dem Gebiet der Echokardiographie. Es ist, in Anlehnung an das übliche Ultraschallkurssystem, in einen Grund-, Aufbau- und Abschlusskurs gegliedert. Sein Ziel ist es, das Erkennen und Verstehen normaler Morphologie und Physiologie sowie der wichtigen und häufigen pathologischen Befunde zu ermöglichen. Es soll die Einarbeitung in die Echokardiographie in rationaler und gründlicher Form ermöglichen, ohne sich in einem Wust von Details zu verzetteln. Eine systematischerschöpfende Diskussion aller möglichen pathologischen Befunde ist in diesem Rahmen nicht möglich und nicht beabsichtigt. Aus dieser Zielsetzung erklärt sich auch, dass experimentelle und klinisch erst am Beginn der Anwendung stehende Verfahren wie die myokardiale Kontrastechokardiographie, dreidimensionale Echokardiographie, Gewebedoppler u.a. hier nicht im Einzelnen dargestellt werden konnten. Das methodische Gewicht liegt, der realen klinischen Bedeutung entsprechend, auf der zweidimensionalen Echokardiographie und den Dopplerverfahren einschließlich neuer klinisch wichtiger Entwicklungen, wie harmonischer Bildgebung und digitaler Bildverarbeitung. Das M-Mode, das de facto in aller Regel nur noch für lineare Messungen von Bedeutung ist, ist dementsprechend in das Standard-Untersuchungsprogramm im Rahmen der parasternalen Untersuchung integriert. Klassische wichtige M-Mode-Befunde, etwa beim SAM-Phänomen, sind jedoch in den entsprechenden Kapiteln diskutiert und illustriert. Für die Gliederung des Buches wurde einer Orientierung an anatomischen Strukturen der Vorzug vor einer nosologischen Einteilung gegeben. Die von der Sache her schwierige, vom Umfang her jedoch gebotene Abgrenzung gegenüber Inhalten der fortgeschrittenen Echokardiographie sieht der Autor darin, dass diese eine eingehende Methodendiskussion und eine umfassende Systematik pathologischer Befunde erfordern. Hierzu wird auf die Weiterführende Literatur verwiesen, die ihrerseits den Zugang zur Primärliteratur (d.h. Originalarbeiten in Zeitschriften) eröffnet. Dasselbe gilt für transösophageale und Stressechokardiographie, deren Grundlagen vermittelt werden, deren eingehende Diskussion aber nicht Inhalt des Buches ist. Mit dem vorliegenden Buch hofft der Verfasser zu zeigen, dass die anspruchsvolle und komplexe Technik Echokardiographie auf durchwegs verständlichen Elementen aufbaut, und wünscht sich, dem Leser den Zugang zu dieser Methode so einfach wie möglich zu machen. Erlangen im September 2000 Frank A. Flachskampf 6

Lernziele Dieses Buch ist in Anlehnung an die nach der Ultraschallvereinbarung übliche Kursstruktur in einen Grund-, Aufbau- und Abschlusskurs eingeteilt. Die Kurse sind in der Ultraschallvereinbarung (1) hinsichtlich einiger formaler Kriterien wie Stundenzahl, Größe der Unterrichtsgruppen, Qualifikation der Unterrichtenden u. a. festgelegt (Kap. 1). Der Inhalt ist dagegen nur pauschal vorgegeben: so umfasst der Grundkurs die Vermittlung von Kenntnissen über Indikationsbereich und physikalisch-technische Grundlagen, Basiskenntnisse unter Einschluss praktischer Übungen. Der Aufbaukurs dient zur Korrektur und Verbesserung der Untersuchungstechnik unter Einschluss praktischer Übungen, während sich der Abschlusskurs der Vervollständigung der Kenntnisse und Fähigkeiten sowie speziellen klinischen Fragestellungen widmet. Dementsprechend wird im vorliegenden Buch der Wissensstoff in drei größeren Komplexen vermittelt. Grundkurs Als Grundkurs behandelt dieses Buch folgende Themenbereiche: die physikalischen und technischen Grundlagen der Echokardiografie (einschließlich der Dopplerverfahren), ihre verschiedenen Modalitäten, Basiswissen zur Speicherung echokardiografischer Daten sowie hydrodynamische Grundbegriffe zum Verständnis der Dopplerechokardiografie, die Indikationen zur Echokardiografie einschließlich der Differenzialindikationen zur transösophagealen Echokardiografie, die grundlegende Untersuchungstechnik im M-Mode-, 2-D- und Dopplerverfahren einschließlich der Geräteeinstellung, der Nomenklatur, der Untersuchungsdokumentation und der wichtigsten Fehlermöglichkeiten. Aufbaukurs Der Aufbaukurs behandelt: die spezielle Ultraschalldiagnostik der einzelnen kardialen Strukturen, etwa der Ventrikel, der Herzklappen usw. In diesem Rahmen wird die Untersuchungstechnik hinsichtlich der jeweils betreffenden Struktur rekapituliert und die Vorgehensweise bei pathologischen Befunden erörtert sowie die wichtigsten pathologischen Befunde und ihre Abgrenzung vom Normalen. Abschlusskurs Der Abschlusskurs wendet sich speziellen Themen und Methoden zu, die zwar im Rahmen dieses Buches nicht erschöpfend diskutiert werden können, deren Grundlagen, Problematik und Möglichkeiten jedoch jeder, der echokardiografiert, kennen sollte. Dies sind: die Untersuchung von Klappenprothesen, die transösophageale Echokardiografie, die Stressechokardiografie, die Kontrastechokardiografie, die echokardiografische Diagnostik in typischen internistischen und kardiologischen Notfallsituationen. (S. Vereinbarung von Qualitätsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGBV zur Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung), zuletzt in der Fassung vom 18.12.2012.) 7

Abkürzungen AL ALP AK ALK AML AMS AN ANTSEP ANT AOA AOD AÖF AOSV ARVC ASD ATL AV AW CI CT CW CW- Doppler Cx D DHT DICOM DT e' EACVI EF EKG ERO EU EXSP FL GLS HF HOKM HZV IAS ICD INF INSP IVRT IVS IVSDD IW JPEG anterolaterale Kommissur anterolateraler Papillarmuskel Aortenklappe anterolaterale Kommissur anteriores Mitralsegel vorderes Mitralsegel Aneurysma anteroseptale Wand des linken Ventrikels anteriore Wand Aorta ascendens Aorta descendens Aortenklappenöffnungsfläche Schlagvolumen über der Aortenklappe arrhythmogene Kardiomyopathie des rechten Ventrikels Vorhofseptumdefekt anteriores Trikuspidalsegel Aortenklappe anteriore Wand des linken Ventrikels Cardiac Index Computertomografie Continuous Wave kontinuierlicher Doppler Ramus circumflexus Durchmesser Druckhalbwertszeit Digital Imaging and Communications in Medicine Dezelerationszeit frühdiastolische Elongationsgeschwindigkeit im Gewebe-Doppler Europäische Gesellschaft für kardiale Bildgebung Ejektionsfraktion Elektrokardiografie Effective regurgitant Orifice Eustachische Klappe Exspiration falsches Lumen globaler longitudinaler Strain Herzfrequenz hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie Herzzeitvolumen Vorhofseptum implantierbarer Kardioverter/Defibrillator inferiore Wand des linken Ventrikels Inspiration isovolumetrische Relaxationszeit enddiastolische Dicke des Ventrikelseptums interventrikuläres Septum, enddiastolischer Diameter inferiore Wand des linken Ventrikels Joint Photographic Expert Group KHK KOF KÖF LA LAA LAD LiCAR LM LOPV LPA LUPV LV LVEDD LVEDV LVESD LVESV LVM LVOT M MAPSE MI MIBI- SPECT MISV MÖF MPA MPEG MV MWFS p PA PE PET PFO PHT PI PK PLAX PLEU PM PML PMP PO POST PRF PROTH PSAX PUSV koronare Herzkrankheit Körperoberfläche Klappenöffnungsfläche linker Vorhof linkes Herzohr Left anterior Descending = Ramus interventricularis anterior linke A. carotis Hauptstamm der linken Kranzarterie Einmündung der linken oberen Pulmonalebene linke Pulmonalarterie linke obere Lungenvene linker Ventrikel enddiastolischer Durchmesser des linken Ventrikels enddiastolisches Volumen des linken Ventrikels endsystolischer Durchmesser des linken Ventrikels endsystolisches Volumen des linken Ventrikels linksventrikuläre Masse linksventrikulärer Ausflusstrakt Membran Mitral annular plane systolic Excursion Mitralinsuffizienz Perfusionsszintigrafie Schlagvolumen über der Mitralklappe Mitralklappenöffnungsfläche Hauptstamm der Pulmonalarterie Motion Picture Expert Group Mitralklappe Midwall fractional Shortening Druck Pulmonalarterie Perikarderguss Positronenemissionstomografie persistierendes Foramen ovale Pressure Half-Time (Druckhalbwertszeit) Pulmonalinsuffizienz Perikard parasternaler Langachsenschnitt Pleuraerguss posteromediale Kommissur posteriores Mitralsegel posteromedialer Papillarmuskel posteriore Wand posteriore Wand des linken Ventrikels Doppler-Pulsrepetitionsfrequenz Aortenklappenprothese parasternaler Kurzachsenschnitt Pulmonalklappe 8

Abkürzungen PV PW PWDD PW- Doppler PWEDD Q r RA RAO RCA RF RIVA RLA RLPV RPA RUPV RV RVEDA RVESA RVFAS RVOT RWD SAM SC SE Pulmonalklappe Pulsed Wave oder posteriore Wand des linken Ventrikels (je nach Zusammenhang) Hinterwand enddiastolischer Diameter gepulster Doppler enddiastolische Dicke der posterioren Wand Regurgitationsfluss Radius rechter Vorhof oder Fläche oder Regurgitationsöffnung (je nach Zusammenhang) Right anterior Oblique (rechtsschräge Projektion) rechte Kranzarterie Regurgitationsfraktion Ramus interventricularis anterior linke Pulmonalarterie rechte untere Pulmonalvene rechte Pulmonalarterie rechte obere Pulmonalarterie rechter Ventrikel oder Regurgitationsvolumen (je nach Zusammenhang) enddiastolische Fläche des rechten Ventrikels (im apikalen Vierkammerblick) endsystolische Fläche des rechten Ventrikels (im apikalen Vierkammerblick) rechtsventrikuläre Flächenverkürzungsfraktion rechtsventrikulärer Ausflusstraktdurchmesser relative Wanddicke Systolic anterior Motion Sinus coronarius Ventrikelseptum SEDD SEP SPECT SPTA SR STL SUBCL SV SVI T TAPSE TEE THR TI TIA TK TR TRIC TV v V ALIAS VEG VCI VCS VF VSA VSD VTI VTI Reg.jet WBS WL WPW- Syndrom enddiastolische Dicke des Septums frühsystolische Separation Perfusionsszintigrafie Spatial Peak/temporal Average Strain Rate (Verformungsrate) septales Trikuspidalsegel linke A. subclavia Schlagvolumen Schlagvolumenindex Thrombus Tricuspid annular plane systolic Excursion transösophageale Echokardiografie apikaler Spitzenthrombus Trikuspidalinsuffizienz transiente ischämische Attacke Trikuspidalklappe Truncus brachiocephalicus Trikuspidalklappe Trikuspidalklappe Geschwindigkeit Aliasing-Geschwindigkeit Vegetation V. cava inferior V. cava superior Verkürzungsfraktion Vorhofseptumaneurysma Ventrikelseptumdefekt Zeit-Geschwindigkeits-Integral Zeit-Geschwindigkeits-Integral des CV-Signal-Regurtationsjets Wandbewegungsstörung wahres Lumen Wolff-Parkinson-White-Syndrom 9

Inhaltsverzeichnis I Grundkurs 1 Rolle der Echokardiografie in der Kardiologie und Indikationen zur echokardiografischen Untersuchung.... 18 1.1 Zum Einstieg... 18 1.2 Rolle der Echokardiografie in der Inneren Medizin und Kardiologie.... 18 1.3 Indikationsstellung.... 18 1.3.1 Häufigste Indikationen... 18 1.3.2 Klinische Situationen ohne Routine- Indikation zur Echokardiografie... 19 1.3.3 Indikation zur transösophagealen Echokardiografie... 19 1.3.4 Systematische oder gezielte Echokardiografie?... 19 1.3.5 Tragbare Echokardiografiegeräte... 20 1.4 Stellenwert echokardiografischer Befunde in der kardiovaskulären Diagnostik.... 20 2 Physikalische und technische Grundlagen... 22 2.1 Zum Einstieg... 22 2.2 Ultraschall... 22 2.2.1 Eigenschaften des Schalls.... 22 2.2.2 Akustische Impedanz... 22 2.3 Echokardiografiegerät.... 23 2.3.1 Prinzip der Echokardiografie.... 23 2.3.2 Erzeugung von Ultraschall durch das Echokardiografiegerät... 24 2.3.3 Gepulster Ultraschall... 26 2.3.4 Empfang und Darstellung von Ultraschallsignalen durch das Echokardiografiegerät. 26 2.4 Echokardiografische Verfahren... 29 2.4.1 M-Mode... 29 2.4.2 2-D-Verfahren... 29 2.4.3 3-D-Echokardiografie... 30 2.4.4 Dopplerverfahren... 31 2.4.5 Speckle Tracking... 36 2.5 Speicherung echokardiografischer Daten... 41 2.5.1 Speicherplatz... 41 2.5.2 DICOM.... 41 2.6 Artefakte.... 41 2.6.1 Suboptimale Fokussierung und endliche Schnittebenenschichtdicke ( beam width artifacts ) bzw. durch Nebenkeulen... 41 2.6.2 Schallschatten... 42 2.6.3 Reverberationsartefakte... 42 2.6.4 Nahfeldartefakt... 42 2.6.5 Klicks.... 44 2.7 Wirkungen von diagnostischem Ultraschall auf Gewebe... 44 2.7.1 Erwärmung... 44 2.7.2 Kavitationen.... 44 2.8 Einige hydrodynamische Grundbegriffe 44 2.8.1 Erhaltung der Masse... 44 2.8.2 Erhaltung der Energie.... 44 2.8.3 Kontinuitätsprinzip.... 45 2.8.4 Berechnung von Gradienten aus Strömungsgeschwindigkeiten: die Bernoulli-Gleichung... 47 2.8.5 Laminare und turbulente Strömung.... 47 3 Untersuchungstechnik.... 49 3.1 Zum Einstieg... 49 3.2 Voraussetzungen... 49 3.2.1 Untersuchungsraum... 49 3.2.2 Patientenlagerung.... 49 3.2.3 Geräteeinstellung... 51 3.2.4 Untersuchungsdokumentation... 62 3.2.5 Befundung... 63 10

Inhaltsverzeichnis 3.3 Ablauf der echokardiografischen Untersuchung... 66 3.3.1 Schallfenster.... 66 3.3.2 Integration von M-Mode und Doppler in den Untersuchungsgang.... 66 3.3.3 Nomenklatur der Schnittebenen.... 67 3.3.4 Parasternaler Langachsenschnitt... 69 3.3.5 Parasternaler Langachsenschnitt des rechtsventrikulären Einflusstrakts... 82 3.3.6 Parasternale Kurzachsenschnitte... 82 3.3.7 Apikale Schnittebenen... 88 3.3.8 Subkostale Schnittebenen... 94 3.3.9 Suprasternales Schallfenster... 97 3.3.10 Rechtsparasternales Fenster... 98 II Aufbaukurs 4 Linker Ventrikel und Kardiomyopathien... 100 4.1 Zum Einstieg... 100 4.2 Linker Ventrikel: globale und regionale Veränderungen... 100 4.2.1 Funktionelle Anatomie... 100 4.2.2 Echokardiografische Morphologie und Funktionsbeurteilung... 100 4.2.3 Eingeschränkte linksventrikuläre Funktion... 115 4.2.4 Andere umschriebene pathologische Veränderungen und Zusatzstrukturen.... 124 4.2.5 Häufige echokardiografische Fehler... 126 4.2.6 Echokardiografische Befunde bei Herztransplantation... 128 4.2.7 Anhang... 128 4.3 Kardiomyopathien... 130 4.3.1 Einteilungen.... 130 4.3.2 Dilatative Kardiomyopathie.... 131 4.3.3 Hypertrophe Kardiomyopathie... 133 4.3.4 Restriktive Kardiomyopathien.... 139 4.3.5 Non-Compaction-Kardiomyopathie... 141 4.3.6 Takotsubo-Kardiomyopathie (Stress-Kardiomyopathie)... 142 5 Mitralklappe... 144 5.1 Zum Einstieg... 144 5.2 Funktionelle Anatomie... 144 5.2.1 Klappenapparat... 144 5.2.2 Mitralring... 144 5.2.3 Segel... 144 5.2.4 Chordafäden und Papillarmuskeln... 144 5.3 Echokardiografische Beurteilung der Mitralklappe.... 146 5.3.1 Morphologische Beurteilung... 146 5.3.2 Funktionsbeurteilung... 147 5.4 Erkrankungen der Mitralklappe... 150 5.4.1 Degenerative Veränderungen der Mitralklappe... 150 5.4.2 Mitralprolaps... 150 5.4.3 Infektiöse Endokarditis.... 154 5.4.4 Abakterielle Endokarditiden... 157 5.4.5 Mitralstenose... 158 5.4.6 Mitralinsuffizienz... 165 5.4.7 Angeborene Erkrankungen... 174 5.5 Transmitrales Flussgeschwindigkeitsprofil und diastolische Funktion des linken Ventrikels... 174 5.6 Häufige Untersuchungsfehler... 174 6 Aortenklappe... 175 6.1 Zum Einstieg... 175 6.2 Funktionelle Anatomie... 175 6.2.1 Klappenapparat... 175 6.2.2 Bikuspide Aortenklappe... 175 6.3 Echokardiografische Beurteilung der Aortenklappe... 175 6.3.1 Morphologische Beurteilung... 175 6.3.2 Funktionsbeurteilung (Doppler)... 177 11

Inhaltsverzeichnis 6.4 Erkrankungen der Aortenklappe... 182 6.4.1 Degenerative Veränderungen der Aortenklappe... 182 6.4.2 Aortenstenose... 182 6.4.3 Aorteninsuffizienz.... 189 6.4.4 Infektiöse Endokarditis der Aortenklappe. 193 7 Linker Vorhof... 196 7.1 Zum Einstieg... 196 7.2 Funktionelle Anatomie... 196 7.2.1 Strukturen... 196 7.2.2 Funktionen... 196 7.2.3 Füllung und Entleerung... 196 7.3 Echokardiografische Morphologie.... 196 7.4 Vorhofseptum... 199 7.4.1 Lungenvenen und pulmonalvenöses Flussprofil.... 199 7.4.2 Linkes Herzohr.... 200 7.4.3 Transösophageale Untersuchung des linken Vorhofs und vorhofnaher Strukturen... 201 7.5 Pathologische Befunde... 203 7.5.1 Vergrößerung des linken Vorhofs... 203 7.5.2 Thromben und Spontankontrast.... 203 7.5.3 Persistierende linke obere Hohlvene... 204 7.5.4 Tumoren... 204 7.5.5 Cor triatriatum.... 206 8 Rechter Ventrikel, Pulmonalklappe und Pulmonalarterie.... 207 8.1 Zum Einstieg... 207 8.2 Funktionelle Anatomie... 207 8.2.1 Rechter Ventrikel.... 207 8.2.2 Pulmonalklappe.... 208 8.2.3 Pulmonalarterie.... 208 8.3 Echokardiografische Morphologie.... 208 8.3.1 Rechter Ventrikel.... 208 8.3.2 Pulmonalklappe und Pulmonalarterie... 212 8.4 Erkrankungen des rechten Ventrikels.. 213 8.4.1 Dilatation des rechten Ventrikels... 213 8.4.2 Hypertrophie des rechten Ventrikels... 214 8.4.3 Eingeschränkte systolische Funktion des rechten Ventrikels... 214 8.4.4 Koronare Herzkrankheit.... 214 8.4.5 Pulmonale Hypertonie... 215 8.4.6 Kardiomyopathien... 217 8.4.7 Zusatzstrukturen im rechten Ventrikel... 219 8.4.8 Ventrikelseptumdefekte... 219 8.5 Erkrankungen der Pulmonalklappe.... 222 8.5.1 Pulmonalstenose... 222 8.5.2 Pulmonalinsuffizienz... 223 8.6 Weitere kongenitale Shunt- Erkrankungen... 224 8.6.1 Offener Ductus Botalli.... 224 8.6.2 Fallot-Tetralogie.... 224 8.6.3 Komplette Transposition der großen Gefäße... 224 9 Rechter Vorhof, Vorhofseptum und Trikuspidalklappe... 226 9.1 Zum Einstieg... 226 9.2 Funktionelle Anatomie... 226 9.2.1 Rechter Vorhof... 226 9.2.2 Vorhofseptum... 227 9.2.3 Trikuspidalklappe... 228 9.3 Echokardiografische Morphologie.... 228 9.3.1 Schnittebenen... 228 9.3.2 Transösophageale Untersuchung des rechten Vorhofs, des Vorhofseptums und der Trikuspidalklappe... 229 9.4 Erkrankungen der Trikuspidalklappe.. 230 9.4.1 Trikuspidalstenose... 230 9.4.2 Trikuspidalinsuffizienz... 230 12

Inhaltsverzeichnis 9.4.3 Trikuspidalendokarditis... 232 9.4.4 Morbus Ebstein... 232 9.5 Shuntverbindungen: offenes Foramen ovale und Vorhofseptumdefekte... 233 9.5.1 Offenes Foramen ovale... 233 9.5.2 Vorhofseptumdefekte... 234 9.5.3 Vorhofseptumaneurysma.... 238 9.6 Pathologische Befunde im rechten Vorhof und der unteren Hohlvene.... 239 9.6.1 Zusatzstrukturen im rechten Vorhof: Thromben, Tumoren und Fremdkörper... 239 9.6.2 Fehlender inspiratorischer Kollaps der unteren Hohlvene... 240 10 Aorta... 242 10.1 Zum Einstieg... 242 10.2 Funktionelle Anatomie... 242 10.3 Echokardiografische Morphologie.... 242 10.3.1 Aortenwurzel und Aorta ascendens... 242 10.3.2 Aortenbogen und Aorta descendens... 244 10.3.3 Wichtigste Befunde.... 245 10.3.4 Transösophageale Darstellung der Aorta.. 245 10.4 Erkrankungen der Aorta... 246 10.4.1 Dilatation und Aneurysma.... 246 10.4.2 Atherosklerose.... 248 10.4.3 Aortendissektion... 248 10.4.4 Marfan-Syndrom... 251 10.4.5 Traumen... 251 10.4.6 Aortenisthmusstenose... 251 10.4.7 Aortitis... 252 11 Perikard... 254 11.1 Zum Einstieg... 254 11.2 Funktionelle Anatomie... 254 11.3 Echokardiografische Morphologie.... 254 11.4 Erkrankungen des Perikards... 254 11.4.1 Perikarderguss... 254 11.4.2 Perikardtamponade... 258 11.4.3 Pericarditis constrictiva... 261 11.4.4 Andere Erkrankungen... 262 III Abschlusskurs 12 Echokardiografische Notfalldiagnostik... 264 12.1 Zum Einstieg... 264 12.2 Notfallindikationen... 264 12.2.1 Leitsymptome... 264 12.2.2 Methodische Besonderheiten... 264 12.3 Echokardiografische Differenzialdiagnose nach Leitsymptomen.... 264 12.4 Dringliche Indikationen... 266 12.4.1 Kardiale Emboliequellensuche... 266 13 Herzklappenprothesen... 267 13.1 Zum Einstieg... 267 13.2 Besonderheiten der Echokardiografie von Herzklappenprothesen... 267 13.2.1 Artefakte.... 267 13.2.2 Strömungsphysikalische Eigenheiten.... 267 13.2.3 Grunderkrankung... 267 13.2.4 Transösophageale Echokardiografie... 267 13.3 Prothesentypen.... 268 13.3.1 Mechanische und biologische Klappen... 268 13.3.2 Komplikationen bei Klappenprothesen... 268 13.3.3 Untersuchungsgang und wichtige Fragestellungen... 268 13.3.4 Besteht eine Protheseninsuffizienz?.... 269 13.3.5 Besteht eine Obstruktion der Prothese?... 271 13.3.6 Liegen Anzeichen für eine infektiöse Endokarditis vor?... 272 13

Inhaltsverzeichnis 13.3.7 Liegt eine Prothesenthrombose oder Pannusbildung vor?... 272 13.4 Besonderheiten der verschiedenen Klappenpositionen... 274 13.4.1 Mitralprothesen.... 274 13.4.2 Aortenprothesen... 275 13.4.3 Trikuspidalprothesen... 276 14 Transösophageale Echokardiografie... 277 14.1 Zum Einstieg... 277 14.2 Grundlagen.... 277 14.2.1 Prinzip der transösophagealen Untersuchung; Schallkopf und Schnittebenen.. 277 14.2.2 Ausbildung des Untersuchers... 279 14.2.3 Indikationen, Kontraindikationen und Kautelen... 280 14.2.4 Risiken und Komplikationen... 281 14.2.5 Vollständigkeit der Untersuchung... 282 14.2.6 Reinigung und Kontrolle der Sonde... 282 14.3 Durchführung der transösophagealen Untersuchung... 283 14.3.1 Vorbereitung und Einführen des Geräts.. 283 14.3.2 Typischer Ablauf der transösophagealen Echokardiografie... 285 15 Stressechokardiografie... 295 15.1 Zum Einstieg... 295 15.2 Grundlagen.... 295 15.2.1 Diagnose der koronaren Herzkrankheit in der Ruheechokardiografie... 295 15.2.2 Prinzip der Stressechokardiografie.... 295 Wandbewegungsstörungen... 295 15.2.3 Normale Veränderung der systolischen Funktion des linken Ventrikels unter Belastung... 295 15.2.4 Indikationen, Kontraindikationen und Kautelen... 296 15.3 Durchführung der Belastung.... 297 15.3.1 Bildgewinnung und -interpretation... 297 15.3.2 Hilfsmaßnahmen bei schlechter Bildqualität... 299 15.3.3 Belastungsformen... 299 15.3.4 Vitalitätsdiagnostik... 301 15.4 Stärken und Schwächen der Stressechokardiografie... 302 16 Kontrastechokardiografie... 303 16.1 Zum Einstieg... 303 16.2 Technische Grundlagen.... 303 16.2.1 Kontrastmittel der Rechtsherzkontrastechokardiografie... 303 16.3 Untersuchungen mit Rechtsherzkontrastmittel... 304 16.3.1 Shuntdiagnostik.... 304 16.3.2 Persistierende linksseitige V. cava superior 305 16.3.3 Echokontrast bei Perikardpunktion... 305 16.3.4 Unerwünschte Wirkungen der Kontrastgabe... 306 16.4 Untersuchungen mit Linksherzkontrastmittel... 306 16.4.1 Linksherzkontrastmittel.... 306 16.4.2 Indikationen und Kontraindikationen... 307 16.4.3 Endokardabgrenzung... 307 16.4.4 Doppler.... 307 16.4.5 Myokardiale Durchblutung... 308 14

Inhaltsverzeichnis IV Anhang 17 Häufig benutzte Formeln in der Echokardiografie... 310 17.1 Ventrikelfunktion... 310 17.1.1 Ejektionsfraktion... 310 17.1.2 Zirkumferenzielle Verkürzungsfraktion... 310 17.1.3 Schlagvolumen... 310 17.1.4 Schlagvolumenindex... 310 17.1.5 Rechtsventrikuläre Flächenverkürzungsfraktion... 310 17.2 Masse/Geometrie des linken Ventrikels 310 17.2.1 Relative Wanddicke.... 310 17.2.2 Linksventrikuläre Masse... 310 17.2.3 Klappenfehler... 311 17.2.4 Aortenklappenöffnungsfläche nach Kontinuitätsgleichung... 311 17.2.5 Mitralstenose: Öffnungsfläche nach Dopplerhalbwertzeit.... 311 17.2.6 Proximale Konvergenzzone/PISA-Formel. 311 17.2.7 Regurgitationsvolumen... 311 17.2.8 Regurgitationsfraktion... 311 18 Normwerte... 312 19 Literatur.... 315 Sachverzeichnis... 317 15

Teil I Grundkurs 1 Rolle der Echokardiografie in der Kardiologie und Indikationen zur echokardiografischen Untersuchung 18 2 Physikalische und technische Grundlagen 22 3 Untersuchungstechnik 49 I

Stellenwert I 1 Rolle der Echokardiografie in der Kardiologie und Indikationen zur echokardiografischen Untersuchung 1.1 Zum Einstieg Der Stellenwert der Methode im klinischen Kontext der Inneren Medizin und der Kardiologie sowie die Indikationsstellung zur Echokardiografie einschließlich der transösophagealen Echokardiografie werden diskutiert. 1.2 Rolle der Echokardiografie in der Inneren Medizin und Kardiologie Die Echokardiografie ist das wichtigste nicht invasive bildgebende Verfahren der Kardiologie und gehört zum täglichen Handwerkszeug des kardiologisch tätigen Arztes. Infolge ihrer Preisgünstigkeit und Mobilität sowie der fehlenden Patientenbelastung durch Röntgen- oder andere energiereiche Strahlung ist sie universell, auch bettseitig, einsetzbar, wiederholbar und nicht an großtechnische Anlagen gebunden. Dies zeichnet sie v. a. im Vergleich zur Magnetresonanztomografie aus, die ihr in der Aussagekraft am nächsten steht. Grundlegende Kenntnisse der Echokardiografie sind daher im klinischen Alltag nicht nur der Kardiologie, sondern auch der Inneren Medizin notwendig. Viele primär nicht kardiologische Krankheitsbilder, etwa das akute Nierenversagen, das Karzinoidsyndrom oder die Amyloidose haben klassische, echokardiografisch diagnostizierbare kardiale Auswirkungen (bei den genannten Beispielen Perikarderguss, rechtsseitige Klappenfibrose sowie restriktive Kardiomyopathie). Bei einem Großteil der Patienten in einer internistischen Notfallaufnahme werden kardiovaskuläre Verdachtsdiagnosen gestellt, von der akuten Herzinsuffizienz über die Lungenembolie bis zum Myokardinfarkt. In all diesen Fällen kann die Echokardiografie diagnostisch wegweisend sein. Auch auf nicht primär kardiologisch orientierten Intensivstationen fallen täglich Probleme an, die eine rasche echokardiografische Diagnostik notwendig machen oft eine physisch ermüdende Erfahrung für den zuständigen Echokardiografeur. Die echokardiografische Diagnostik hat sich dementsprechend über das eigentliche Echolabor hinaus verbreitet; neben dem Einsatz auf den Intensivstationen und in der Notaufnahme begleitet sie intraoperativ kardiochirurgische und bisweilen auch allgemeinchirurgische Eingriffe. Damit wird die Frage nach der Ausbildung und Qualifikation der Untersucher bzw. Befunder immer wichtiger, da die Echokardiografie, anders als etwa das EKG und wohl auch in höherem Maß als z. B. die invasive Diagnostik sehr stark untersucherabhängig ist und eine lange Lernkurve aufweist. Im deutschsprachigen Raum ist nicht nur die Befundung, sondern auch die Anfertigung des Echokardiogramms in der Regel ärztliche Tätigkeit. Durchgehend gilt dies für die transösophageale Echokardiografie. Auch die Stressechokardiografie bedingt zwingend die Anwesenheit eines Arztes. Dagegen kann die (transthorakale) echokardiografische Bildgewinnung, aber nicht die klinische Wertung der Befunde, unter ärztlicher Aufsicht und ständiger Verfügbarkeit von eingearbeitetem Assistenzpersonal übernommen werden, wobei es jedoch im deutschsprachigen Raum kein Curriculum für die Ausbildung nichtärztlichen Personals gibt. Für die ärztliche Ausbildung in der Echokardiografie gibt es nationale Empfehlungen, so in den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur Weiterbildung zum Kardiologen [33] und in den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie bzw. der European Association of Cardiovascular Imaging. 1.3 Indikationsstellung Da es sich bei der Echokardiografie um eine nicht belastende diagnostische Methode mit hoher Aussagekraft handelt, ist eine breite Indikationsstellung bei kardiovaskulären Erkrankungen gerechtfertigt. Bei praktisch allen kardiovaskulären Erkrankungen können wichtige, oft auch nicht erwartete Befunde erhoben werden. Infolge des beträchtlichen Zeitaufwands für Untersuchung und Befundung, der erforderlichen Übung und Erfahrung des Untersuchers sowie wegen der Kosten müssen die Indikationen aber auf ein vernünftiges Maß beschränkt werden. Kontraindikationen bestehen nicht. 1.3.1 Häufigste Indikationen Die in der Übersicht zusammengefassten klinischen Situationen und Fragen stellen die häufigsten Indikationen zur Echokardiografie dar. 18

1.3 Indikationsstellung Übersicht Indikationen zur Echokardiografie Verdacht auf Herzinsuffizienz (unklare Dyspnoe) Frage nach systolischer und diastolischer linksventrikulärer Funktion unklares Herzgeräusch/V. a. Vitium Verdacht auf abgelaufenen Infarkt Verdacht auf Endokarditis Verdacht auf kardiogene Embolie Verlaufsbeobachtung bei Vitium oder Klappenprothese Verdacht auf Perikarderguss 1.3.2 Klinische Situationen ohne Routine-Indikation zur Echokardiografie Die Echokardiografie eignet sich nicht als allgemeine Vorsorgeuntersuchung ( Check-up) einer unselektierten Normalbevölkerung oder primär nicht kardiovaskulär erkrankter Patienten. Hierzu einige Beispiele. Die (Ruhe-)Echokardiografie ist kein Suchtest für eine koronare Herzkrankheit bei geringer Vortestwahrscheinlichkeit, da die Koronargefäße nicht direkt beurteilt werden können, sondern nur Wandbewegungsstörungen in Ruhe als Ausdruck von Infarktnarben erfasst werden. Auch bei schwerer Dreigefäßerkrankung kann daher das Echo in Ruhe völlig normal sein, soweit keine Infarktnarben bestehen. Darüber hinaus ist bei diskreten Wandbewegungsstörungen mit einer hohen Rate falsch-positiver und falsch-negativer Befunde zu rechnen. Liegt dagegen eine Angina pectoris vor, so besteht durchaus eine Indikation zur Echokardiografie, da verschiedene Erkrankungen, die pektanginöse Beschwerden hervorrufen, typische echokardiografische Befunde zeigen (z. B. Aortenstenose oder hypertrophe Kardiomyopathie). Bei begründetem Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit weist die Stressechokardiografie (Kap. 15) eine hohe diagnostische Aussagekraft auf hinsichtlich: Diagnose einer induzierbaren Ischämie bei koronarer Herzkrankheit Prognoseabschätzung nach Infarkt funktionelle Beurteilung bekannter Koronarstenosen Bei der Wiederholungsuntersuchung im Rahmen der Langzeitbehandlung kardiovaskulärer Erkrankungen, z. B. der Hypertonie, sollte die Frage der Therapierelevanz mitbedacht werden. Die Diagnose einer Hypertrophie kann bei fraglicher Hypertonie wegweisend sein; dagegen eignet sich die Massenbestimmung des linken Ventrikels aufgrund mäßiger Reproduzierbarkeit der Messungen nicht zur Therapiekontrolle. Ebenso ist die automatische Indikation zur Echokardiografie nach jedem neurologischen Insult unter der Frage nach einer kardialen Emboliequelle nicht effektiv. Nur bei wahrscheinlich embolischem Insult ist eine echokardiografische Diagnostik sinnvoll, insbesondere dann, wenn die Diagnostik der hirnversorgenden Arterien ohne wegweisenden Befund ist. 1.3.3 Indikation zur transösophagealen Echokardiografie Bei nicht ausreichender transthorakaler Bildqualität und klinisch wichtiger Fragestellung ist prinzipiell die Indikation zur transösophagealen Echokardiografie (TEE) gegeben (Kap. 14). Der Grund dafür ist die erheblich höhere Sensitivität dieser Technik zur Diagnose pathologischer Veränderungen v. a. an Klappen, Prothesen, in den Vorhöfen sowie in der thorakalen Aorta. Bei transthorakal schlecht schallbaren Patienten (z. B. Emphysem oder Beatmung) können auch echokardiografische Routinefragen, etwa die Frage nach Wandbewegungsstörungen, die transösophageale Untersuchung notwendig machen. In einigen Situationen kann die transösophageale Echokardiografie primär auch ohne vorherige transthorakale Echokardiografie eingesetzt werden, da die zu erwartende diagnostische Ausbeute weit größer ist und auch bei positivem transthorakalem Befund eine transösophageale Untersuchung fast immer zur Klärung von Details notwendig ist: bei Verdacht auf Aortendissektion oder Aortentrauma bei Verdacht auf Endokarditis, Dysfunktion oder Thrombose einer Herzklappenprothese zum Ausschluss linksatrialer Thromben vor Kardioversion 1.3.4 Systematische oder gezielte Echokardiografie? Für die echokardiografische Untersuchung besteht ein standardisiertes, umfassendes Untersuchungsprogramm (Kap. 3). Seine Einhaltung stellt sicher, dass (fast) sämtliche zugänglichen Strukturen systematisch und vollständig untersucht werden. I 19

Stellenwert I Dies kostet Zeit und Mühe: Eine komplette echokardiografische Untersuchung lässt sich selbst unter optimalen Verhältnissen selten in weniger als 15 min durchführen. Bei schwierigen Verhältnissen kann sie leicht wesentlich länger dauern. Daher wird insbesondere bei kurzfristigen Wiederholungsuntersuchungen (z. B. Verlauf bei Perikarderguss) oft nur eine bestimmte Struktur in wenigen Schnitten untersucht. Unter Zeitdruck wird auch in anderen Fällen häufig gezielt untersucht. Es sollte jedoch bedacht werden, dass damit die Chance schwindet, unvermutete wichtige Befunde zu erheben, da viele pathologische Veränderungen nicht unmittelbar ins Auge springen. Ein ischämischer Ventrikelseptumdefekt bei Myokardinfarkt kann z. B. der flüchtigen Beurteilung der Ventrikelfunktion entgehen, wenn nicht entsprechende Regionen des rechten Ventrikels im Farbdoppler dargestellt worden sind; das Gleiche gilt für Vorhofseptumdefekte oder subaortale Membranen. Für akute Notfalluntersuchungen wie etwa extreme Luftnot, Schock, Herzstillstand u. a. gibt es Kurzprotokolle, die helfen sollen, wesentliche Differenzialdiagnosen (z. B. Perikardtamponade, Linksherzinsuffizienz, Rechtsherzvergrößerung etc.) schnell abzuarbeiten. Dieses Protokoll wendet sich allerdings hauptsächlich an Anwender, die keine eingehenden Vorkenntnisse in der Echokardiografie besitzen. 1.3.5 Tragbare Echokardiografiegeräte In den letzten Jahren haben mehrere Hersteller tragbare Echogeräte entwickelt, die für den vielseitigen Einsatz außerhalb des klassischen Echolabors konzipiert sind (unter z. T. phantasievollen Epitheta wie hand-carried, pointof-care, ultrasound stethoscope, personal imager ). Die kleinsten und preiswertesten Geräte, die in eine Kitteltasche passen, haben nur eingeschränkte Doppler-Fähigkeiten und Dokumentationsmöglichkeiten, während die größeren tragbaren Geräte bis hin zur Anschließbarkeit einer TEE-Sonde und der Konfigurierbarkeit für Stressecho-Untersuchungen praktisch alle Optionen eines großen Geräts besitzen. Die 2-D-Bildqualität bzw. die Doppler-Datenqualität erreicht zwar nicht die von großen Spitzengeräten, ist aber klinisch brauchbar. Die hohe Mobilität erlaubt eine kurzfristigere und breitere Anwendung der Methode, etwa bei der körperlichen Untersuchung des Patienten, bei der Visite, auf nicht kardiologischen Intensivstationen, in der Notaufnahme, im Notarztwagen usw. Das Hauptproblem des Einsatzes liegt eher in der Ausweitung des Personenkreises der Anwender als in der gerätetechnisch bedingten Datenqualität. Der Ausbildungsstand des Anwenders und die Fragestellung entscheiden weit mehr als die Art des Geräts darüber, ob eine Untersuchung nochmals mit einem klassischen Gerät wiederholt bzw. validiert werden muss und welchen klinischen Stellenwert Befunde haben, die mit einem tragbaren Gerät erhoben wurden. Beispielsweise werden typische Notfall-Differenzialdiagnosen bei akuter Dyspnoe, wie myokardiale Linksinsuffizienz, schwere Lungenembolie, Perikarderguss, bei kompetentem Untersucher auch mit einem kleinen Gerät zusammen mit dem klinischen Erscheinungsbild meist zu stellen sein. Dagegen erfordert die Frage nach Zeichen einer infektiösen Endokarditis oder kardialen Emboliequellen die bestmögliche Bildqualität und sollte daher nicht (nur) mit einem tragbaren Gerät beantwortet werden. 1.4 Stellenwert echokardiografischer Befunde in der kardiovaskulären Diagnostik Der Rang echokardiografischer Befunde in der kardiologischen Diagnostik hat kontinuierlich über die Jahre zugenommen und einige Methoden verdrängt (z. B. Apexkardiografie, Phonokardiografie, Farbstoffverdünnung, Radionuklidventrikulografie), auch ist die Echokardiografie zur ernsthaften Konkurrenz anderer Methoden geworden (z. B. Perfusionsszintigrafie). Inzwischen ist die Beurteilung der systolischen linksventrikulären Funktion und der Herzklappen mit dem Echo bei entsprechender Sorgfalt in der Regel sicher genug, dass auf die invasive diagnostische Bestätigung verzichtet werden kann. Die tragbaren Geräte erlauben also, v. a. bei erfahrenem Untersucher, durchaus valide echokardiografische Untersuchungen, obwohl sie bei komplexer Fragestellung oder Pathologie ein großes Gerät nicht ersetzen. Durch den technischen Fortschritt auch in den anderen kardiologischen Bildgebungstechniken, v. a. der Magnetresonanztomografie und der kardialen Computertomografie wird es zunehmend wichtiger, die Stärken und Schwächen dieser Methoden im gegenseitigen Vergleich 20

1.4 Stellenwert Befunde zu verstehen und in klinische Indikationen umzusetzen. Dabei geht es in der Regel nicht darum, solche Untersuchungen statt, sondern zusätzlich zur Echokardiografie durchzuführen und eventuelle Diskrepanzen zu deuten. Typische Beispiele sind Erkrankungen des Perikards oder der Aorta angeborene Vitien u. a. sowie die derzeit konkurrenzlose Fähigkeit der kardialen Computertomografie zum Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit bei niedriger oder mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit. In den Einzelkapiteln wird daher kurz auf die Differenzialindikation zu anderen Bildgebungsverfahren hingewiesen. I 21

Physikalische und technische Grundlagen I 2 Physikalische und technische Grundlagen 2.1 Zum Einstieg Die physikalischen Eigenschaften von Schall und Ultraschall, speziell der Wellencharakter und die Interaktion von Schall mit Grenzflächen werden besprochen. Daran schließen die physikalisch-technischen Grundlagen der Bildgebung mit Ultraschall und der Doppler-Messung von Geschwindigkeiten an. Gepulster und kontinuierlicher Betriebsmodus, M-Mode, 2-D-Verfahren, harmonische Bildgebung, 3-D-Echokardiografie, die Dopplermodalitäten, die Messung von Geschwindigkeiten durch digitale Bildverarbeitung ( speckle tracking ) sowie wesentliche Begriffe und Parameter werden kurz erklärt und auf ultraschalltypische Artefaktmöglichkeiten hingewiesen. Es folgen die wichtigsten Verarbeitungsschritte im Echogerät, Speichermöglichkeiten und Hinweise auf biologische Wirkungen von Ultraschall. Den Abschluss bilden einige hydrodynamische Konzepte, die für das Verständnis der Echokardiografie, insbesondere der Dopplerverfahren wesentlich sind, so zur Rolle der Bernoulli-Gleichung, der Massen- und Energieerhaltungssätze, zur Berechnung von Volumenfluss und Druckgradienten sowie zur Quantifizierung von Regurgitationen. p 1 0 λ Abb. 2.1 Schema einer Ultraschallwelle. Oben ist die Verdichtung und Rarefaktion der beteiligten Partikel (z. B. Gasmoleküle) dargestellt. Zonen von Verdichtung (hoher Druck) und Rarefaktion (niedriger Druck) wechseln einander im Abstand einer Wellenlänge (γ) ab. Unten ist der entlang der Ausbreitung der Welle (x) aufgezeichnete Druck (p) dargestellt. Zwischen den Druckmaxima und -minima liegt jeweils eine Wellenlänge. Eine solche Sinuskurve könnte auch durch Registrierung des Drucks an einem festen Ort, der einer Schallwelle ausgesetzt ist, über die Zeit aufgezeichnet werden; der Abstand zweier Wellengipfel betrüge dann 1/f, die Schwingungsdauer [34]. x 2.2 Ultraschall 2.2.1 Eigenschaften des Schalls Tab. 2.1 Schallfrequenzbereiche. Frequenzbereich Kennzeichen bis 20 khz hörbarer Schall (2 10 4 Hz) 2,5 MHz (2,5 10 6 Hz) 5 MHz (5 10 6 Hz) 20 45 MHz (2 4,5 10 7 Hz) 100 1000 MHz (108 10 9 Hz) übliche Grundfrequenz der 2-D-Echokardiografie übliche Grundfrequenz der transösophagealen Echokardiografie üblicher Frequenzbereich der intravaskulären Ultraschallbildgebung akustische Mikroskopie Die Echokardiografie ist ein Sammelbegriff für diagnostische kardiologische Methoden auf der Grundlage reflektierten Ultraschalls. Ultraschall ist definiert als Schall mit einer Grundfrequenz oberhalb von 20 khz (20.000 Schwingungen/s), der somit oberhalb des hörbaren Frequenzbereichs liegt. Typische in der Echokardiografie verwendete Ultraschallfrequenzen liegen zwischen 2 und 7 MHz ( Tab. 2.1); im intravaskulären Ultraschall werden Frequenzen bis etwa 45 MHz benutzt. Schall, einschließlich des Ultraschalls, ist eine Druckwelle, die sich in gasförmigen, flüssigen und festen Medien fortpflanzen kann ( Abb. 2.1). Anders als elektromagnetische Wellen, z. B. Licht, kann Schall sich dagegen nicht im Vakuum ausbreiten. Wie alle Wellen können Schallwellen durch ihre Ausbreitungsgeschwindigkeit c (in m/s), ihre Wellenlänge λ (in mm) und ihre Frequenz f (Hz = 1/s) beschrieben werden: c ¼ λ f Die Ausbreitungsgeschwindigkeit c der Schallwelle hängt vom Medium ab und ist in festen Medien schneller als in gasförmigen. In Gewebe beträgt sie etwa 1540 m/s. Betrachtet man einen ortsfesten Punkt innerhalb einer Schallwelle, so wechseln sich dort Überdruck- und Unterdruckphasen zeitlich ab. Die einzelnen Materieteilchen des Mediums (z. B. Gas- oder Flüssigkeitsmoleküle) bewegen sich dabei räumlich nur geringfügig und kehren nach Ablauf einer Schwingungsperiode an ihren Ausgangsort zurück (ähnlich der periodischen, reversiblen Auslenkung von Wassermolekülen in einer Wasserwelle). Die sich ausbreitende Schallwelle transportiert also keine Materie, sondern Energie ( Tab. 2.1, Abb. 2.1). 2.2.2 Akustische Impedanz Das Produkt von mediumspezifischer Schallgeschwindigkeit und Dichte des Mediums wird als akustische Impedanz (Schallleitfähigkeit) bezeichnet. 22

2.3 Echokardiografiegerät Schallkopf a Reflexion α α akustische Grenzfläche Brechung Medium 1 Medium 2 Beim Auftreffen von Schallwellen auf eine Grenzfläche von Medien unterschiedlicher Schallleitfähigkeit können drei verschiedene Phänomene entstehen ( Abb. 2.2): Reflexion eines Teils der Schallwellenenergie, wobei der Anteil der reflektierten Energie umso höher ist, je mehr sich die Impedanzen unterscheiden. Einfall- und Ausfallwinkel sind gleich. Trifft die Schallwelle senkrecht auf die Grenzfläche (Einfallwinkel = Ausfallwinkel = 0 ), so wird Schallenergie zur Schallquelle zurückgeworfen. Dies ist die Grundlage des Echoeffekts beim hörbaren Schall. Reflexion entsteht an Objekten, die deutlich größer als die Wellenlänge des Schalls sind, typischerweise an glatten Flächen. Brechung, wobei das Verhältnis von Einfall- und Ausfallwinkel vom Verhältnis der akustischen Impedanzen abhängt. Bei der Brechung durchquert die Schallwelle die Grenzfläche und breitet sich im neuen Medium mit einer Richtungsänderung aus. Sie wird also nicht wie bei der Reflexion zurückgeworfen. Streuung, wenn die Größe des getroffenen Objekts im Bereich oder unterhalb der Wellenlänge der Schallwelle liegt. Typischerweise geschieht dies an rauen Flächen. Streuung erfolgt in alle räumlichen Richtungen und ist daher weniger als die Reflexion vom Einfallwinkel der Schallwelle abhängig. Die zum Schallkopf zurückkehrende Schallenergie ist weit geringer als bei einer Reflexion. 2.3 Echokardiografiegerät 2.3.1 Prinzip der Echokardiografie Ausbreitungsgeschwindigkeit von Schall Bei der Echokardiografie, wie auch der Sonografie, wird zur Bildgebung Ultraschall verwendet, der zu seiner Quelle, dem Schallkopf, aufgrund von Streuung oder Reflexion zurückkehrt. Die Laufzeit zwischen dem Aussenden eines Ultraschallsignals und seinem Empfang wird als Maß des zurückgelegten Wegs (bei bekannter Ausbreitungsgeschwindigkeit) benutzt und gestattet es somit den Abstand der reflektierenden Struktur von der Schallquelle zu bestimmen ( Abb. 2.3). I b Abb. 2.2 Reflexion, Brechung, Streuung. a Trifft eine Schallwelle auf eine Grenzfläche zweier Medien unterschiedlicher akustischer Impedanz, so kommt es zur Reflexion. Die zurückgeworfene Energie ist umso höher, je unterschiedlicher die Impedanzen sind. Ein- und Ausfallwinkel sind gleich. Bei senkrechtem Auftreffen wird ein Teil der Energie des Schallstrahls zurück zur Schallquelle geworfen. Ein weiterer Teil der Schallstrahlenergie wird nicht reflektiert, sondern gebrochen, d. h. pflanzt sich unter Richtungsänderung (die vom Impedanzverhältnis abhängt) fort. b Wenn die Reflektoren kleiner als die Wellenlänge des Ultraschalls sind oder die Schallwelle auf eine raue Oberfläche auftrifft (links), tritt eine Streuung von Energie in alle Richtungen auf, d. h. auch zurück zum Schallkopf (allerdings wesentlich weniger als bei Reflexion an einer zur Schallstrahlrichtung senkrechten, großen Grenzfläche). Vgl. dazu die Situation rechts, wo von einer glatten, schräg getroffenen Oberfläche keine Energie zum Schallkopf zurückkehrt. Die Ausbreitungsgeschwindigkeit von Schall ist in Wasser, Blut und Gewebe bei Körpertemperatur etwa 1540 m/s oder mm/ms (1,54 mm/µs). Auf diese Geschwindigkeit sind Echogeräte geeicht. Hieraus ergibt sich, dass bei Vorhandensein von Materialien, die wesentlich andere Schallausbreitungsgeschwindigkeiten als Wasser haben (z. B. Metall, Kunststoffe), die Eichung des Echogeräts zu Fehlern führt. Dies ist einer der Gründe für Artefakte bei Klappenprothesen. Bei der echokardiografisch am häufigsten benutzten Frequenz von 2,5 MHz beträgt die Wellenlänge 0,6 mm, bei 5 MHz 0,3 mm. 23

Physikalische und technische Grundlagen I Abb. 2.3 Ultraschallpuls. Erst der gepulste Betrieb des Schallkopfs erlaubt die Zuordnung der empfangenen Schallwellen zu einer Reflexion in einer bestimmten Tiefe, die durch die Laufzeit berechnet werden kann. Der Puls, d. h. ein Wellenpaket, das durch kurzfristige Aktivierung des Schallkopfs erzeugt wird, kehrt nach einer Zeit T als Echo zum Schallkopf zurück. Daraus errechnet sich bei bekannter Schallgeschwindigkeit c ein Abstand des Reflektors (hier der rechten Wand des Flüssigkeitsbehälters) von c T/2 [34]. Harmonische Schwingungen Weiterhin erfährt die Ultraschallwelle im Gewebe durch die wechselnde Verdichtung und Verdünnung des Mediums mit entsprechenden minimalen Variationen der Ausbreitungsgeschwindigkeit eine Formveränderung, die man als Hinzutreten von Obertönen oder harmonischen Schwingungen auffassen kann ( Abb. 2.4). Diese harmonischen oder Oberschwingungen, deren Frequenzen ganzzahlige Vielfache der Grundfrequenz betragen, entstehen erst während der Fortpflanzung des Ultraschalls im Gewebe und sind wesentlich schwächer als die Grundschwingung. Sie werden bei der harmonischen Bildgebung zur Verbesserung der Bildqualität genutzt. Dabei kann der störende Einfluss der Brustwand verringert werden, da die harmonischen Frequenzen nicht im Schallkopf, sondern erst während der Gewebepassage des Ultraschallsignals entstehen ( Abb. 3.2). Bestimmung von Abständen Diagnostischer Ultraschall in der heute verwendeten Form eignet sich hervorragend dafür, den Abstand von Grenzflächen unterschiedlicher akustischer Impedanz vom Schallkopf zu bestimmen. Dies geschieht bei der Echokardiografie, indem ganz überwiegend die Lokalisation und zeitliche Veränderung der Blut-Gewebe-Grenze kardialer Strukturen (Kammerwände, Klappen etc.) bestimmt werden. Ultraschall ist dagegen weit weniger geeignet, die Beschaffenheit von Geweben zu charakterisieren. Obwohl der Kollagengehalt lose mit der Echodichte (Stärke des Reflexes, Helligkeit auf dem 2-D-Bildschirm) korreliert, lassen sich nur sehr grobe Aussagen zu geweblichen Veränderungen machen. So erzeugen dichte Verkalkungen durch Totalreflexion der Ultraschallenergie einen Schallschatten (s. u. Schallschatten) distal der betreffenden Struktur. Häufig werden in der Echokardiografie schalldichte (sehr helle) Bezirke an Herzklappen auch ohne Schallschatten als Verkalkungen angesprochen; man sollte sich bewusst machen, dass letztlich fibröse und verkalkte Läsionen rein echokardiografisch nicht sicher differenziert werden können. 2.3.2 Erzeugung von Ultraschall durch das Echokardiografiegerät Die Ultraschallwellen werden vom Schallkopf (auch Transducer oder Schallwandler) erzeugt, indem piezoelektrische Kristalle von elektromagnetischen Wellen einer bestimmten Frequenz zu mechanischen Schwingungen derselben Frequenz angeregt werden. Diese Schwingungen werden bei Aufsetzen auf die Körperoberfläche und unterstützt durch ein schallleitendes Gel als Ultraschall in den Körper fortgeleitet. Der Schallkopf ist keine punktförmige Quelle einer sich kugelförmig ausbreitenden Schallwelle, sondern erzeugt, z. B. im M-Mode-Verfahren, einen annähernd linearen dünnen Strahl. Diese Bündelung oder Fokussierung des Schallfelds ist allerdings nur relativ, d. h. den energiereichsten Teil der Ultraschallwelle betreffend; außerdem ist die Fokussierung nur bis zu einer gewissen Tiefe wirksam, danach divergiert das Schallfeld ( Abb. 2.5). 24