Bad Oeynhausen Name des Betriebs Anschrift des Betriebs (Straße, HausNr.) 3254 Bad Oeynhausen Stadt Bad Oeynhausen Bereich Sicherheit und Ordnung Ostkorso 5 32545 Bad Oeynhausen Ansprechpartner: Herr Hagemeier s.hagemeier@badoeynhausen.de Tel. 05731 14-3303 Fax 05731 14-1901 Antrag auf Erteilung einer Gaststättenerlaubnis vorläufigen Gaststättenerlaubnis Ergänzung der Gaststättenerlaubnis vom zum Betrieb zur Änderung zur Erweiterung einer Schankwirtschaft Schank- und Speisewirtschaft mit Beherbergungsbetrieb Hinweis: Eine Gaststättenerlaubnis bedarf nicht, wer alkoholfreie Getränke, unentgeltliche Speisen und/oder in Verbindung mit einem Beherbergungsbetrieb Getränke und zubereitete Speisen an Hausgäste verabreicht ( 2 Abs. 2 GastG). 1. Antragsteller Firma/Verein Eingetragen im Handels-/Vereinsregister unter Nr. -nur einzutragen, wenn Antragsteller juristische Person oder ein Verein ist Name, Vorname ggf. Geburtsname Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend Staatsangehörigkeit Geburtsdatum, Geburtsort Wohnort in den letzten 5 Jahren (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Bei Ausländern Aufenthaltserlaubnis gültig bis Erteilt am und durch Selbständigkeit gestattet? -hier auch den/die Vertreter/in der juristischen Person eintragen (bei mehreren Vertretern bitte ein zusätzliches Formular verwenden)
Seite 2 von 5 2. Angaben zum Betrieb (zutreffendes ankreuzen bzw. eintragen) Bezeichnung Öffnungszeiten die Betriebsstätte wird am eröffnet. die Betriebsstätte wird zum von übernommen. (Name, Vorname) Ausschank von alkoholfreien Getränken alkoholischen Getränken Abgabe von keine Abgabe von Speisen zubereiteten Speisen (uneingeschränktes Angebot) folgenden Speisen: Die Erlaubnis wird auch/ergänzend (nicht zutreffendes bitte streichen) für eine Freifläche beantragt ja, ca. m². Siehe anliegenden Lageplan. Eigentümer/in der Räumlichkeiten die Räumlichkeiten gehören dem Antragsteller die Räumlichkeiten gehören: ggf. Name der juristischen Person Name, Vorname (auch Vertreter/in der juristischen Person) Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort) -Angaben zu den Räumlichkeiten erfolgen auf Seite 5 dieses Antrages 3. Angaben zu Beschäftigten gewerbliche Arbeitnehmer weibliche Beschäftigte männliche Beschäftigte (Anzahl) ich werde den Gaststättenbetrieb selber ausüben meine Ehegattin/mein Ehegatte bzw. meine Lebenspartnerin/mein Lebenspartner werden im Betrieb mitarbeiten
Seite 3 von 5 3.1 Angaben Ehegatte/in bzw. Lebenspartner/in Name, Vorname ggf. Geburtsname Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend Staatsangehörigkeit Geburtsdatum, Geburtsort Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort Wohnort in den letzten 5 Jahren (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Bei Ausländern Aufenthaltserlaubnis gültig bis Erteilt am und durch Selbständigkeit gestattet? 4. Zuverlässigkeit des Antragstellers Ist ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit anhängig? ja, bei: Ist ein Strafverfahren anhängig oder sind Sie bereits vorbestraft: ja, es ist ein Verfahren anhängig bei ja, ich bin bereits vorbestraft, Urteil vom:, durch Gericht:, AZ: Ist ein Gewerbeuntersagungsverfahren nach 35 GewO anhängig? ja, bei Haben Sie in den letzten 3 Jahren vor der Antragstellung die eidesstattliche Versicherung über Ihre Vermögensverhältnisse abgegeben oder ist zu deren Erzwingung Haftbefehl gegen Sie ergangen?, aber es ist ein Verfahren anhängig bei ja, bei Haben Sie bereits früher eine Gaststätte betrieben oder betreiben Sie derzeit eine weitere Gaststätte? ja, in aufgegeben am: wird noch betrieben 5. folgende Unterlagen wurden beantragt (Zustellung direkt an die Stadt Bad Oeynhausen) Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde gemäß 30 Bundeszentralregistergesetz (BZRG) Auskunft aus dem Gewerbezentralregister gemäß 150 Abs. 5 Gewerbeordnung (GewO) Beide Dokumente können bei Ihrem örtlich zuständigen Einwohnermeldeamt bzw. Bürgerbüro beantragt werden.
Seite 4 von 5 6. dem Antrag sind folgende Anlagen beizufügen: Bauzeichnungen der Betriebsräume in 3-facher Ausfertigung Lagepläne in 3-facher Ausfertigung Kopie des Pacht-/Mietvertrages Verzichtserklärung des vorhergehenden Konzessionsinhabers Gewerbeanmeldung ggf. wird nachgereicht Bescheinigung in Steuersachen vom Finanzamt (Original oder beglaubigte Kopie) Bescheinigung über die Unterrichtung gemäß 4 Abs. 1 Nr. 4 GastG einer Industrie- und Handelskammer (oder bei einer entsprechenden beruflichen Qualifikation eine Freistellungsbescheinigung der IHK) Gesundheitszeugnis oder eine Bescheinigung über die Belehrung gemäß 43 Infektionsschutzgesetz (IfSG vom 20.07.2000 (BGBl. I S. 1045) von Ihrem örtlich zuständigen Gesundheitsamt Ausweisdokument in Kopie bei Ausländern auch die Aufenthaltserlaubnis in Kopie bei juristischen Personen: Auszug aus dem Handels-, Genossenschafts-, Vereinsregister bei Neubau oder Nutzungsänderung: Bescheinigung über mängelfreie Bauabnahme -die Vorlage der unter Ziffer 5 und 6 genannten Unterlagen ist zwingend erforderlich -bitte kreuzen Sie die Dokumente an, die dem Antrag bereits anliegen. Alle weiteren Unterlagen sind zeitnah nachzureichen 7. Sonstiges Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass eine Gaststättenerlaubnis bzw. vorläufige Gaststättenerlaubnis ( erst erteilt werden kann, wenn die hierfür erforderlichen Unterlagen vollständig eingereicht worden sind. Ich bin darüber informiert worden, dass eine Gaststätte mit Alkoholausschank nicht eröffnet werden darf, solange mir keine Erlaubnis erteilt worden ist und dass der Beginn eines solchen Gewerbes ohne Erlaubnis eine Ordnungswidrigkeit darstellt. Die diesem Antrag beigefügte Information gem. Art 13 der Datenschutz-Grundverordnung habe ich zur Kenntnis genommen. Ich erkläre mich mit dem Inhalt (Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten) einverstanden. Datum Unterschrift des Antragstellers
Seite 5 von 5 Anlage zum Antrag auf Erteilung einer Gaststättenerlaubnis nach 2 GastG vom: 8. Betriebsräume gemäß den eingereichten Anlagen (bei Betriebserweiterung, bitte nur die neu hinzukommenden Räume eintragen) Zweckbestimmung Raumnr. Stockwerk Grundfläche Sitzplätze Sonstiges 8.1 Schank-/Speiseräume Damen-WC Herren-WC barrierefreies WC 8.2 Freifläche/Terrasse 8.3 Arbeitnehmerräume Personal-WC 8.4 Küche Küche Lebensmittellager Kühlraum 8.5 Sonstige Räume (z.b. Flur, Putzraum) Datum Unterschrift des Antragstellers