Kostenentwicklung in der Frakturversorgung anhand der Vergleichsjahre 1987 und 1997 unter volkswirtschaftlichem Aspekt

Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Dr. med. dent. A. Bremerich Dienstort: Klinikum Bremen-Mitte GmbH Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen und Spezielle Schmerztherapie Kostenentwicklung in der Frakturversorgung anhand der Vergleichsjahre 1987 und 1997 unter volkswirtschaftlichem Aspekt Inaugural Dissertation zur Erlangung eines Doktorgrades der Zahnmedizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Grit Burggraf aus Gardelegen 2004

Dekan: Prof. Dr. med. Gert Muhr Referent: Prof. Dr. Dr. Andreas Bremerich Korreferent: Prof. Dr. med. Klaus-Dietrich Wolff Tag der mündlichen Prüfung: 09.11.2004

Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 4 1.1. Allgemeines 4 1.2. Allgemeine Definition 4 1.3. Ätiologie 5 1.4. Behandlungsmethoden im Wandel der Zeit 6 1.5. Problemstellung der Studie 9 2. Material und Methodik 11 2.1. Material 11 2.2. Patientenkollektiv 12 2.3. Datenerfassung 12 2.4. Methodik 14 2.4.1. Behandlungsparameter 14 2.4.2. Einteilung der Frakturen 15 2.4.2.1. Frakturtypen 15 2.4.2.2. Frakturlokalisation 15 2.4.3. Einteilung der Frakturversorgung 17 2.4.4. Einteilung der Ergebnisse 21 2.4.4.1. Allgemeiner Teil 21 2.4.4.2. Spezieller Teil 21 3. Untersuchungsergebnisse 23 3.1. Allgemeine Auswertung 23 3.1.1. Geschlechtsverteilung 23 3.1.2. Altersverteilung 24 3.2. Einteilung der Frakturen nach Frakturlokalisation 25 3.3. Frakturlokalisation und Versorgungsart 26

4. Spezielle Auswertung 28 4.1. Vergleich der Hauptfrakturlokalisationen nach Versorgungsart für 1987 und 1997 28 4.1.1. Komplexe Mittelgesichtsfrakturen 28 4.1.2. Laterale Mittelgesichtsfrakturen 31 4.1.3. Unterkieferfrakturen 34 4.2. Vergleich der Frakturversorgung hinsichtlich der Osteosyntheseverfahren 38 4.3. Kosten für den klinisch- stationären Aufenthalt (Primärversorgung) 39 4.4. Kosten für den klinisch- stationären Aufenthalt (Sekundärtherapie) 40 4.5. Kosten für ambulante Nachuntersuchungen 41 4.6. Bewertungszahlen der ambulanten Nachkontrolle 42 4.7. Volkswirtschaftliche Kosten der Arbeitsunfähigkeit 43 5. Kostenberechnungen aus den ermittelten Patientendaten 48 5.1. Kostenberechnung der komplexen Mittelgesichtsfrakturen 1987 48 5.2. Kostenberechnung der komplexen Mittelgesichtsfrakturen 1997 50 5.3. Kostenberechnung der komplexen Mittelgesichtsfrakturen 1987 mit den Kostenfaktoren von 1997 53 5.4. Kostenberechnung der lateralen Mittelgesichtsfrakturen 1987 55 5.5. Kostenberechnung der lateralen Mittelgesichtsfrakturen 1997 57 5.6. Kostenberechnung der lateralen Mittelgesichtsfrakturen 1987 mit den Kostenfaktoren von 1997 60 2

5.7. Kostenberechnung der Unterkieferfrakturen 1987 62 5.8. Kostenberechnung der Unterkieferfrakturen 1997 64 5.9. Kostenberechnung der Unterkieferfrakturen 1987 mit den Kostenfaktoren von 1997 66 6. Gesamtauswertung der volkswirtschaftlichen Kosten 69 7. Diskussion 71 8. Zusammenfassung 84 9. Literaturverzeichnis 86 10. Anhang 97 Danksagung Lebenslauf 3

1. Einleitung 1.1. Allgemeines Im 20. Jahrhundert vollzog sich ein Wandel in der Versorgung von Frakturen im Mund- Kiefer- Gesichtsbereich und zwar von der konservativen hin zur operativen Versorgung. Anfänglich aufwendige und komplizierte Apparaturen und Verfahren mit langwieriger Belastung für den Patienten wurden durch effizientere und für den Patienten angenehmere Osteosyntheseverfahren ersetzt (Spiessl, 1966). Das Motiv für den Wandel bei der Behandlung der Frakturen war zweifelsohne das Ziel, allen Patienten eine optimale Erstversorgung, mit wenig Komplikationen, geringen Beschwerden, ästhetischer Zufriedenheit, kurzem Klinikaufenthalt und einer schnellen Wiederherstellung zu gute kommen zu lassen (Pfeifer et al., 1975). Bis heute gibt es allerdings unterschiedliche, ja zum Teil kontroverse Indikationsstellungen zur operativen bzw. konservativen Versorgung der Frakturen in der Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie (Lentrodt und Höltje, 1975; Luhr, 1989). 1.2. Allgemeine Definition Als Fraktur wird im Regelfall die gewaltsame Unterbrechung der Knochenkontinuität durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung verstanden. Direkt 4

wirkende Kräfte wie Stoß oder Schlag führen zum Bruch an der Stelle der Gewalteinwirkung. Indirekt wirken dagegen Kräfte wie Biegung, Scherung und Torsion, wobei der Kraftansatz entfernt von der Bruchstelle liegt. Der gebrochene Kochen besteht aus zwei oder mehreren Bruchstücken, den Fragmenten, die vom Bruchspalt getrennt sind (Becker und Austermann, 1981). 1.3. Ätiologie Um Aussagen über die Ätiologie von Gesichtsschädelund Unterkieferfrakturen machen zu können, müssen immer Unsicherheitsfaktoren einkalkuliert werden (Neumann, 1981). So sind Statistiken aus großen Städten und Ballungsgebieten anders ausgefallen als in vorwiegend ländlichen Gebieten. Dabei spielen Verkehrsunfälle als Unfallursache (Pfeifer et al., 1975; Neumann, 1991) heute immer noch eine Hauptrolle und werden bei statistischen Auswertungen mit 35,9% angegeben (Dielert und Jais, 1989). Da der Altersgipfel der behandelten Patienten im dritten Lebensjahrzehnt liegt und dabei Männer deutlich überwiegen, resultieren hieraus ein deutlicher Anstieg der Rohheitsdelikte als Frakturursache (Härtel, 1989; Pulacher et al., 1991). Andere Frakturursachen wie Arbeits- und Sportunfälle, Sturzverletzungen oder Reitunfälle nehmen einen kleineren Platz ein (Härtel, 1989). 5

Betrachtet man die Entwicklungstendenzen in der Frakturentstehung kam es durch die Einführung der Gurtpflicht und dem Tragen eines Sturzhelmes für Zweiradfahrer zu einer deutlichen Reduzierung der kraniomaxillären Frakturen (Sonnenburg und Scholtz, 1991). Ein grundsätzlicher Wandel in der Ätiologie ist allerdings nur dahingehend festzustellen, daß sich die Häufigkeit einzelner Ursachen gewandelt haben (Schubert, 1991). Ursachen der Frakturverletzungen sind dabei sehr vielfältig und spiegeln sozialpolitische Bedingungen wie Aggressionsverhalten, Alkoholkonsum und Verkehrsverhalten wieder (Soost et al., 1996). 1.4. Behandlungsmethoden im Wandel der Zeit Jede Behandlungsmethode der definitiven Frakturversorgung hat wie bei allen Knochenbrüchen am Stamm und den Extremitäten das Ziel, die anatomisch korrekte Kontinuität des gebrochenen Knochens und seine Funktion wieder herzustellen (Spiessl, 1996). Die in den ersten Jahren nach dem 2. Weltkrieg angewandten konservativen Behandlungsmethoden bestanden bereits damals in der Reposition und Fixation der frakturierten Knochen untereinander und zum Hirnschädel (Schwenzer und Luhr, 1991). Seit Jahrzehnten werden konservative Kieferbruchverbände angewandt, deren Charakteristikum darin be- 6

steht, daß ihnen die Zähne als Halteelement dienen und typische Okklusions- und Artikulationsmerkmale der Zähne in Diagnostik und Therapie einbezogen werden. Zur Verfügung standen Drahtbogen und Drahtligaturen ohne Bänder, Drahtverbände mit Bändern, extraorale Verbände, interorale Verbände mit Platten und Gußschienen sowie kombinierte extra- und intraorale Verbände. Frakturen des Oberkiefers mußten fast immer in vertikaler, häufig auch in saggitaler Richtung nach vorn reponiert werden. Für eine Vorverlagerung des Oberkiefers bewährte sich die Rollenextension nach Hausmann mit dem großen Nachteil, daß der Patient an das Bett gefesselt war. Universelles Halteelement bei den Mittelgesichtsfrakturen war der Kopfgips, an dem mit Gummizügen (Waßmund, 1927) oder bilateralen Gipsstegen (Kapovits, 1959) der Oberkiefer mit Hilfe eines sogenannten Hirschgeweihs fixiert wurde (Schröder, 1966). Mit der Einführung eines Selbstpolymerisates zur Fixierung der Drahtschienenverbände konnte eine bis dahin sehr häufige Lockerung der Verbände durch unwillkürliche Mundöffnung verhindert werden. Damit war die Voraussetzung für eine starre Immobilisation geschaffen, die auch heute noch Anwendung findet (Weinauer, 1986). Neben diesen konservativen Schienenverbänden wurden auch operative Verfahren mit dem gleichen Ziel der anatomisch wie funktionell stabilen Osteosynthese, aber mit möglichst geringem Aufwand an äußeren Fixationsmitteln, angewandt. Die Methode der operativen Kieferbruchbehandlung sollte zur Vereinfachung des Behandlungsablaufes beitragen und damit den 7

Krankenhausaufenthalt, sowie die Arbeitsunfähigkeit des Verletzten, erheblich verkürzen (Spiessl, 1966). In der Literatur wird ebenfalls die operative Versorgung bei polytraumatisierten Patienten und bei Oberkieferfrakturen angegeben (Schwenzer und Luhr, 1991). Erste chirurgische Verfahren bestanden in der Drahtnaht nach Fouchard, der perkutanen Verschraubung, der craniofacialen Drahtaufhängung oder interossär der sogenannten Pinfixation (Modifikation nach Becker). Diese Verfahren erwiesen sich als nicht ausreichend stabil und bedurften einer zusätzlichen Ruhigstellung der Fraktur durch konservativer Behandlungsmethoden (Spiessl, 1966). Erst mit der Einführung von Metallplatten zur Frakturfixation begann ein neuer Zeitabschnitt in der operativen Frakturversorgung. Die Therapie der Mittelgesichtsfrakturen wurde insbesondere im Zuge der Entwicklung der funktionsstabilen Plattenosteosynthese am Unterkiefer richtungsweisend beeinflußt, in dem Miniplatten zur Fixierung der früher mit Draht vereinigten Knochen zunächst am Stirnbeinpfeiler eingeschraubt wurden (Schwenzer, 1986; Luhr, 1989). Die Einführung der übungsstabilen Osteosyntheseverfahren in die Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie führte zu einer beträchtlichen Ausweitung der operativen Frakturversorgung (Reinhart et al., 1996), die bei Unterkieferfrakturen in der aktuellen Literatur mit einem Anteil zwischen 24,0% und 83,4% angegeben wird (Bier und Harder, 1983; Friedrich et al., 1992; Oikarinen et al., 1993) 8

Heute kommen die Miniplatten im gesamten Gesichtsbereich zur Anwendung. Über ihre Verwendung zur Stabilisation der Frakturen wurde vermehrt berichtet (Bührmann et al., 1989; Feifel und Riediger, 1989; Hoffmeister und Kreusch, 1989; Fischer-Brandis, 1989; Mühling und Reuther, 1989). 1.5. Problemstellung der Studie In den vorhandenen Publikationen werden verschiedene Verfahren in der Frakturversorgung anhand unterschiedlicher Kriterien diskutiert. Veröffentlichungen über die verschiedenen Möglichkeiten der Frakturversorgung beschäftigen sich nur am Rande mit Vor- oder Nachteilen der Behandlung hinsichtlich der Kostenentwicklung. Gerade in der heutigen Zeit ist dies ein ganz wichtiger Aspekt, da mit der Einführung umfangreicher Osteosyntheseverfahren auch eine Kostenveränderung stattgefunden hat. Durch den zunehmenden Kostendruck im Gesundheitswesen und der damit verbundenen stärkeren Begrenzung der finanziellen Mittel besonders auch im Krankenhaus (Krankenhausbudgetierung, pauschale Behandlungsvergütung) werden in jüngster Zeit, vor allem im Bereich der allgemeinen Chirurgie, ökonomische Evulationsstudien für Gesundheitsleistungen durchgeführt. Damit folgt Deutschland dem internationalen Trend einer verstärkten Hinzuziehung ökonomischer Kriterien zur Beurteilung von Therapiealternativen. 9

Das Ziel der nachfolgenden Arbeit ist es, neben einer allgemeinen Darstellung der Frakturversorgung in den Jahren 1987 und 1997 in der Abteilung für Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie des Zentralkrankenhauses Sankt-Jürgen-Straße der Freien Hansestadt Bremen über deren Kostenentwicklung unter volkswirtschaftlichen Aspekt zu berichten. Dabei sollen vor allem die klinische Aufenthaltsdauer und deren Kosten sowie die Arbeitsunfähigkeit und die Kosten der gesamten Arbeitsausfallzeit anhand der Jahre 1987 und 1997 miteinander verglichen werden. 10

2. Material und Methodik 2.1. Material Als Erhebungsgrundlage für die statistische Auswertung dienten die Operationsbücher der Jahre 1987 und 1997 sowie die archivierten Krankenakten von Patienten die in den beiden Jahren 1987 und 1997 in der Abteilung für Zahn- Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie des Zentralkrankenhauses Sankt Jürgen - Straße der Freien Hansestadt Bremen (nachfolgend als ZKH bezeichnet) behandelt wurden. Für die Berechnung der entstandenen Kosten wurden - Auskünfte der ärztlichen Beschaffungsstelle des ZKH - Auskünfte der Herstellerfirmen für Osteosynthesematerial - Auskünfte des Versorgungsamtes der Hansestadt Bremen - Auskünfte des statistischen Landesamtes der Hansestadt Bremen - Die vom Senat der Freien Hansestadt Bremen durch Rechtsverordnung erhobenen Pflegesätze - Die Krankenhausabrechnungsstellen (ambulant/stationär) des ZKH - Die Abrechnungsstellen der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigung im Lande Bremen - Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM, BEMA) - Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 11

- Die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) verwendet. 2.2. Patientenkollektiv Eingeschlossen in die Studie wurden alle Patienten mit der isolierten Diagnose Frakturen im Mund- Kiefer- Gesichtsbereich. Ausgeschlossen wurden Patienten bei denen es sich bei den Frakturen im Mund- Kiefer Gesichtsbereich (nachfolgend als MKG- Bereich bezeichnet) um Begleitverletzungen bei Polytrauma handelte. Die Daten der Patienten mit einem Alkohol- oder Heroinabusus wurden nur für die allgemeine Auswertung in die Studie einbezogen, da die Daten für eine statistische Erhebung in der weiteren Auswertung nicht zu verwenden waren. Die Patientenauswahl erfolgte chronologisch entsprechend der Eintragung im oben angeführten Operationsbuch. 2.3. Datenerfassung Alle relevanten Daten wurden anhand standardisierter Dokumentationsbögen erhoben und mit Hilfe eines Datenbanksystems erfaßt. Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Tabellenkalkulationsprogramm Microsoft Excel für Windows 2000. 12

Folgende Daten sind im Dokumentationsbogen aufgeführt. - Name, Vorname des Patienten - Geschlecht - Alter (Geburtsdatum) - Krankenkasse - Beruf - Art und Anzahl der Frakturen Primäre Operation (Primär-OP) - Tag der stationären Aufnahme - Tag der Entlassung - Krankenhausaufenthaltstage - OP - Tag - OP Dauer - operative Methoden - verwendete Materialien - stationäre Untersuchungen - Konsile - Nachkontrollen - Arbeitsunfähigkeit Postoperative Versorgung - Dauer des stationären Aufenthalts bzw. ambulanter Tag der Materialentfernung - Anzahl der prä- und postoperativen Kontrollen in der Ambulanz - Arbeitsunfähigkeit der Patienten 13

Insgesamt wurden 1987 208 und 1997 221 Patienten mit Frakturen im MKG- Bereich in den archivierten Krankenakten des ZKH aufgeführt. 2.4. Methodik 2.4.1. Behandlungsparameter Folgende Behandlungsparameter sind für die fachbereichsspezifische Auswertung erhoben wurden: - stationärer Aufenthalt bei Erstversorgung - stationärer Aufenthalt für die Materialentfernung - ambulante Nachsorge - Operationsdauer - Arbeitsunfähigkeit - Materialien in der Frakturversorgung - Pflegekostentarife Die hierbei nicht berücksichtigten Behandlungsparameter wie: - Medikamente - Labortests - Narkosemittel - Röntgenuntersuchungen - Personalverweil- bzw. Therapiezeiten 14

werden in der volkswirtschaftlichen Kostenberechnung nicht benötigt. Hier gilt als Grundlage zur Kostenberechnung der Pflegekostentarif des ZKH`s für das Jahr 1987 und 1997, mit dem alle erbrachten Leistungen abgegolten werden. 2.4.2. Einteilung der Frakturen 2.4.2.1. Frakturtypen Klinisch werden die verschiedenen Frakturen meist deskriptiv nach der Lage und Form der Bruchlinien im Röntgenbild klassifiziert. Man unterscheidet Quer-, Schräg-, Längs-, Mehrfragment-, Trümmer- und Defektfrakturen sowie Frakturen mit und ohne Gelenkbeteiligung. Einen tieferen Einblick in das Frakturgeschehen vermittelt die Einteilung entsprechend der Frakturmechanik. Hier unterscheidet man Biegungsbrüche, Stauchungsbrüche (Kompressionsfrakturen), Abscherungsbrüche, Abrissfrakturen (Traktionsfrakturen) und Torsionsfrakturen. 2.4.2.2. Frakturlokalisation Für die weitere Klassifizierung der Frakturen erfolgte eine Einteilung der in den Patientenakten aufgeführten Daten hinsichtlich der Lokalisation (Schwenzer u. Ehrenfeld 2002). Für die Daten 1987 war die Differenzierung der Frakturen entsprechend ihrer Lokalisation erschwert, da die Arbeitsgrundlagen allgemeine Eintragungen, wie Mittelgesichtsfrakturen enthielten. Einzelne Spezifizierungen ergaben 15

sich dann durch genauere Analysen des angegebenen Materials, zum Beispiel durch Arztberichte an den behandelnden Hausarzt oder durch Berichte der Röntgenabteilung. Folgende Einteilung der behandelten Frakturen wurden nach deren Lokalisation unterschieden: 1.Mittelgesichtsfrakturen 1.1. komplexe Mittelgesichtsfrakturen 1.1.1. basale Absprengung 1.1.2. pyramidale Absprengung 1.1.3. hohe Absprengung 1.2. laterale Mittelgesichtsfrakturen 1.2.1. Jochbein isoliert 1.2.2. Jochbein / Jochbogen 1.3. Frakturen der Orbita 1.3.1. Orbitaboden isoliert 1.3.2. Orbitaboden kombiniert 1.3.3. Orbitawand isoliert 1.3.4. Orbitadach isoliert 1.3.5. Infraorbitalrand isoliert 1.4. Frakturen der Stirnhöhle isoliert 1.5. Frakturen der Kieferhöhlenwand isoliert 16

1.6. Frakturen des Alveolarfortsatzes im Oberkiefer 2. Unterkieferfrakturen 2.1. Alveolarfortsatzfrakturen 2.2. Unterkiefer-Corpus-Frakturen isoliert 2.3. Gelenkfortsatzfrakturen isoliert 2.4. Unterkiefer-Corpus-Frakturen und Gelenkfortsatzfrakturen kombiniert 3. Nasenbeinfrakturen Diese Einteilung der Frakturen bezieht sich ausschließlich auf die in den Jahren 1987 und 1997 versorgten Patienten. Hieraus ergaben sich drei Hauptlokalisationen der Frakturen im Mund-, Kiefer-, Gesichtsbereich, die auch kombiniert auftraten. 1. die komplexe Mittelgesichtsfraktur 2. die laterale MG-Fraktur 3. Unterkieferfraktur 2.4.3. Einteilung der Frakturversorgung Bei der Versorgung der Frakturen wird die dringliche Erstversorgung der Frakturen (Notschienung) mit den begleitenden Weichteilverletzungen von der definitiven Kieferbruchversorgung unterschieden. In dieser Arbeit werden verschiedene und identische Versor- 17

gungsarten in den genannten Behandlungszeiträumen verglichen. Die Kosten für die Erstversorgung der Frakturen, sowie für gleiche Operationsverfahren sind weitgehend identisch und wurden daher im weiteren Verlauf der Arbeit nicht berücksichtigt. Damit sind folgende Versorgungsarten zu differenzieren: A Plattenosteosynthese Versorgungs- und Funktionsstabilität mit der sich daraus ergebenen interfragmentären Stabilität ist die ideale Voraussetzung für eine ungestörte, möglichst primäre Knochenbruchheilung. Zuerst von Luhr 1968, später von Becker et al. 1975 und Spiessl 1975 wurden erste selbstkomprimierende Platten für den Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich eingeführt, die eine statische Kompression durch eine spezielle Schrauben- Schraubenloch-Konfiguration erzeugten. In der Klinik wurden Titan- Miniplatten vom Typ Würzburg (4 Lochplatte mit und ohne Steg, 6- Lochplatte mit und ohne Steg, L- Platte mit und ohne Steg rechts und links) und Titan- Micro- Platten ( 8- Lochplatte ohne Steg, 12- Lochplatte ohne Steg) verwendet. 18

B Intermaxilläre Fixation (IMF) Bei diesem Verfahren werden zur Fixation durch der frakturierten Kieferanteile über intra- und/oder extraorale Schienenverbände ohne operativen Eingriff an intakten, nicht beweglichen Schädelabschnitten verankert. C Drahtosteosynthesen Zu den Verfahren der Drahtosteosynthese gehören die kraniofaziale Drahtaufhängung, die Drahtnaht und die Drahtumschlingung (Cerclage). Alle Verfahren dienen der operativen Fixation der Fraktursegmente mittels eines festen Drahtverbandes. E Drahtbogen- Kunststoffschienen nach Schuchardt Die Drahtbogen- Kunststoffschiene ist ein definierter Schienenverband, der direkt im Munde angebracht werden kann. Verwendet wird ein 2 mm starker, halbrunder Drahtbogen, der mit 1,4 mm starken Quersprossen versehen ist. Nach Reposition der Fragmente wird der Schienungsdraht genau an die Labial- bzw. Bukkalflächen der Zähne adaptiert und mit 0,35 mm starken Ligaturdraht an den Zähnen befestigt. Nach vollständiger Ligierung der Schiene wird der Drahtbogen mit selbsthärtendem Kunststoff verstärkt. 19

F Hakenzugreposition des Bruchfragmentes Reposition heißt Einrichtung der Fragmente in ihre anatomische Ursprungsposition. Dies erfolgt meist durch Zuhilfenahme von Knochenzangen (Repositionszange nach Rowe, Einzinkerhaken). G Stabilisierungseinlagen (Kieferhöhlenballon) Diese Einlagen dienen zusätzlich oder ausschließlich dem Halt bestimmter Fragmente (zum Beispiel Orbitabodenfraktur). X andere Therapien Die unter andere Therapien angegebene Versorgung der Frakturen bezieht sich hierbei auf weitere operative Behandlungsmethoden, wie die Inspektion der Kieferhöhle, die Nervdekompression und die chirurgische Fraktur- Inspektion. _ ohne operative Versorgung In dieser Kategorie wurden die Patienten erfaßt, bei denen keine operative Behandlung notwendig war beziehungsweise die Patienten, die auf eigenen Wunsch gegen ärztlichen Rat die Klinik verlassen haben. Bei der Behandlung von lateralen Mittelgesichtsfrakturen durch Plattenosteosynthese und Hakenzugreposition wurde bei der Zuordnung des Patienten zur Ver- 20

sorgungsart, nur die Plattenosteosynthese als aufwendigste Behandlungsmethode berücksichtigt. 2.4.4. Einteilung der Ergebnisse Die Einteilung der Ergebnisse erfolgt in einem allgemeinen und einem speziellen Teil. 2.4.4.1. Allgemeiner Teil Hier wurden alle 208 Patienten 1987 und 221 Patienten 1997 bewertet, die an der Klinik im Bereich einer Frakturbehandlung ohne Selektion der im Normbereich behandelten Fälle erfaßt wurden. 2.4.4.2. Spezieller Teil Dieser Teil enthält ausschließlich Patientendaten und deren Bewertung, die für einen Vergleich der Jahre 1987 und 1997 in Betracht gezogen werden. Hierbei handelt es sich um die Patienten, bei denen zentral-,laterale Mittelgesichtsfrakturen und Unterkieferfrakturen unterschiedlich versorgt wurden. Dies betrifft 1987 die Versorgung der Frakturen mit Drahtosteosynthese und Schienentherapie und im Vergleichsjahr 1997 die Plattenostheosynthese. Eine Einteilung der Frakturversorgung in Primärtherapie und Sekundärtherapie wurde notwendig, da 1997 zusätzlich zur operativen Versorgung der Fraktur 21

(Primärversorgung) die Entfernung des dort eingebrachten Plattenmaterials (Sekundärtherapie), ebenfalls durch einen operativen Eingriff erfolgte. 22

3. Untersuchungsergebnisse 3.1. Allgemeine Auswertung 3.1.1. Geschlechtsverteilung Bei den zu untersuchenden Jahrgängen 1987 und 1997 überwiegen die Patienten des männlichen Geschlechts (Tab.1, Abb.1). Dabei ist das Verhältnis der in den Vergleichsjahren behandelten Patienten mit 77,9% Männern 1987 und 75,6% 1997, sowie 22,1% Frauen 1987 und 24,4% 1997 nahezu gleich geblieben. Tab.1 Gegenüberstellung der Patientenzahlen 1987 und 1997 nach Geschlecht (n=429) Patientenzahlen Geschlecht 1987 1997 Männlich 162 167 Weiblich 46 54 Gesamt 208 221 100% 80% 60% 40% 20% 0% 46 54 162 167 1987 1997 weiblich männlich Abb.1 Geschlechtsverteilung (n=429) 23

3.1.2. Altersverteilung Insgesamt 429 Patienten mit Frakturen im MKG-Bereich wurden nach Altersgruppen in Abständen von 5 Jahren statistisch erfaßt (Tab.2, Abb.2) Tab.2 Einteilung der Patienten nach Altersgruppen (n=429) Altersgruppen Anzahl der Patienten In Jahren 1987 1997 1 5 0 0 6 10 4 2 11 15 4 3 16 20 34 14 21 25 42 29 26 30 20 37 31 35 19 26 36 40 14 26 41 45 15 20 46 50 19 13 51 55 10 15 56 60 5 6 61 65 3 8 66 70 3 5 71 75 8 3 76 80 7 8 81 85 1 3 86 90 0 2 über 90 0 1 Gesamt 208 221 24

1987 1997 Patientenzahlen 50 40 30 20 10 0 1-5 16-20 31-35 46-50 61-65 76-80 über 90 1987 1997 Abb.2 Altersgruppen (n=429) Das Alter der in der Klinik behandelten Patienten liegt zwischen 6 und 90 Jahren und erreicht einen Altersgipfel mit Bevorzugung der Dekade der 21 bis 30 jährigen Patienten (Abb.2). Hier ist davon auszugehen, daß es sich bei den Patienten zum größten Teil um Berufstätige handelt. Damit ist eine Untersuchung der Kostenentwicklung im Hinblick auf die volkswirtschaftliche Auswirkung sinnvoll. 3.2. Einteilung der Frakturen nach Frakturlokalisation Die Anlage 1 zeigt eine Häufigkeitsverteilung der Frakturtypen und die Anlage 2 die Häufigkeitsverteilung und deren Versorgung für die gesamte Patientenzahl der zu vergleichenden Jahre 1987 und 1997. 25

Eine Einteilung der Frakturlokalisationen (3 Hauptfrakturlokalisationen siehe 2.4.2.2.) wurde für die spezielle Auswertung der Patientendaten notwendig, da bestimmte Lokalisationen nur isoliert 1987 oder 1997 auftraten und damit für einen Vergleich der Untersuchungszeiträume in dieser Arbeit nicht relevant sind. Hieraus reduzierte sich das Patientenkollektiv auf 161 Patienten 1987 und 165 Patienten 1997. Eine spezifizierte Auswertung ist in dieser Arbeit nicht vorgesehen. 3.3. Frakturlokalisation und Versorgungsart Die Anlage 2 erfaßt 208 Patienten 1987 und 221 Patienten 1997 gegliedert nach Frakturtyp und Versorgungsart. Auch hier ist wieder ersichtlich, daß verschiedene Lokalisationen (z.b. Orbitawand isoliert, Orbitaboden isoliert) nur 1987 bzw. nur 1997 auftraten und damit in der späteren Auswertung nicht berücksichtigt werden. Hinsichtlich der Versorgungsart der Frakturen reduzierte sich das Gesamtpatientenkollektiv für die spezielle Auswertung unter Berücksichtigung der Hauptlokalisationen nochmals um die behandelten Patienten mit Nasenbeinfrakturen (1987 n=26 und 1997 n=19). Die Versorgung der Nasenbeinfrakturen wurden in den Vergleichsjahren 1987 und 1997 gleichermaßen konservativ an der Klinik versorgt und sind damit nur für die 26

betriebswirtschaftliche Auswertung, nicht aber hinsichtlich dem volkswirtschaftlichen Aspekt in dieser Arbeit relevant. Damit reduziert sich das Gesamtpatientenkollektiv für die spezielle Auswertung auf 135 Patienten 1987 und 146 Patienten 1997. 27

4. Spezielle Auswertung 4.1. Vergleich der Hauptfrakturlokalisationen nach Versorgungsart für 1987 und 1997 4.1.1. Komplexe Mittelgesichtsfrakturen Bei den komplexen Mittelgesichtsfrakturen 1987 wurden 12 Patienten mit unterschiedlichen Methoden in der Klinik versorgt (Tab.3, Abb.3). Die Hälfte der 1987 behandelten Patienten wurden mit Osteosyntheseverfahren (3 Patienten mit Platten, 3 Patienten mit Draht), die anderen mit konservativen Behandlungsmethoden versorgt. 2 3 2 1 Plattenosteosynthese Intermaxilläre Fixation (IMF) 3 1 Drahtosteosynthesen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtosteosynthesen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtosteosynthesen, Drahtbogen- Kunststoffschienen Abb.3: komplexe Mittelgesichtsfraktur 1987 nach Versorgungsart (n=12) 28

Tab.3 Patientenanzahl in Bezug auf Frakturlokalisation und Versorgung (n=12) Anzahl 1987 Versorgung Frakturen basale und pyramediale Absprengung basale Absprengung Pyramediale Absprengung Hohe Absprengung Komplexe MG-Fraktur Plattenosteosynthese Intermaxilläre Fixation (IMF) Drahtosteosynthesen Drahtbogen- Kunststoffschienen nach Schuchardt Hakenzugreposition des Bruchfragmentes Stabilisierungseinlagen (Kieferhöhlenballon) andere Therapien ohne operative Versorgung Plattenosteosynthese, Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen Plattenosteosynthese, Drahtosteosynthesen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtosteosynthesen 3 1 1 Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtosteosynthesen, Drahtbogen- Kunststoffschienen 1 1 2 1 1 3 1 3 0 0 0 0 0 1 2 2 1 Dagegen wurden 1997 bereits alle 13 Patienten mit komplexen Mittelgesichtsfrakturen mit Plattenosteosynthese versorgt (Tab.4, Abb.4). Die Plattenosteosynthese bei komplexen Mittelgesichtsfrakturen beträgt in der heutigen Klinikversorgung des ZKH`s 100%. 29

Die Statistik zeigt keinen Anstieg der Häufigkeit von komplexen Mittelgesichtsfrakturen in den Vergleichsjahren. 13 Plattenosteosynthese Abb.4 komplexe Mittelgesichtsfraktur 1997 nach Versorgungsart (n=13) 30

Tab.4 Patientenanzahl in Bezug auf Frakturlokalisation und Versorgung (n=13) Anzahl 1997 Versorgung Frakturen basale und pyramediale Absprengung basale Absprengung pyramediale Absprengung Hohe Absprengung Komplexe MG-Fraktur Plattenosteosynthese 1 5 5 2 Intermaxilläre Fixation (IMF) Drahtosteosynthesen Drahtbogen- Kunststoffschienen nach Schuchardt Hakenzugreposition des Bruchfragmentes Stabilisierungseinlagen (Kieferhöhlenballon) andere Therapien ohne operative Versorgung Plattenosteosynthese, Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen Plattenosteosynthese, Drahtosteosynthesen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtosteosynthesen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtosteosynthesen, Drahtbogen- Kunststoffschienen 13 0 0 0 0 0 0 0 0 4.1.2. Laterale Mittelgesichtsfrakturen Die lateralen Mittelgesichtsfrakturen traten 1987 mit 96 versorgten Patienten am häufigsten im ZKH auf. Dabei wurden 34 Patienten mit der Hakenzugreposition, 27 Patienten mit der Drahtosteosynthese und 19 Patienten mit der Plattenosteosynthese versorgt. Bei 8 behandelten Patienten bedurfte die Fraktur keiner operativen Versorgung (Tab.5, Abb.5). 31

4 8 3 1 19 34 27 Plattenosteosynthese Drahtosteosynthesen Hakenzugreposition des Bruchfragmentes andere Therapien ohne operative Versorgung Plattenosteosynthese, Drahtosteosynthesen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen Abb.5 laterale Mittelgesichtsfrakturen 1987 nach Versorgungsart (n=96) Tab.5 Patientenanzahl in Bezug auf Frakturlokalisation und Versorgung (n=96) Anzahl 1987 Versorgung Frakturen Jochbein isoliert Jochbein / Jochbogen Laterale MG-Fraktur Plattenosteosynthese Intermaxilläre Fixation (IMF) Drahtosteosynthesen Drahtbogen- Kunststoffschienen nach Schuchardt Hakenzugreposition des Bruchfragmentes Stabilisierungseinlagen (Kieferhöhlenballon) andere Therapien ohne operative Versorgung Plattenosteosynthese, Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen Plattenosteosynthese, Drahtosteosynthesen 8 7 15 5 2 Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtosteosynthesen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen 11 20 19 4 3 1 1 Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtosteosynthesen, Drahtbogen- Kunststoffschienen 19 0 27 0 34 0 4 8 0 3 0 1 0 32

Bei einem Patientenkollektiv von 84 Patienten mit lateralen Mittelgesichtsfrakturen wurden 1997 57 Patienten mit Plattenosteosynthese, 17 Patienten mit Hakenzugreposition und 10 Patienten mit anderen Therapien behandelt (Tab.6, Abb.6). 3 7 17 57 Plattenosteosynthese Hakenzugreposition des Bruchfragmentes Stabilisierungseinlagen (Kieferhöhlenballon) andere Therapien Abb.6: laterale Mittelgesichtsfrakturen 1997 nach Versorgungsart (n=84) 33

Tab.6 Patientenanzahl in Bezug auf Frakturlokalisation und Versorgung (n=84) Anzahl 1997 Versorgung Frakturen Jochbein isoliert Jochbein / Jochbogen Laterale MG-Fraktur Plattenosteosynthese Intermaxilläre Fixation (IMF) Drahtosteosynthesen Drahtbogen- Kunststoffschienen nach Schuchardt Hakenzugreposition des Bruchfragmentes Stabilisierungseinlagen (Kieferhöhlenballon) andere Therapien 24 4 1 33 13 3 6 ohne operative Versorgung Plattenosteosynthese, Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen Plattenosteosynthese, Drahtosteosynthesen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtosteosynthesen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtosteosynthesen, Drahtbogen- Kunststoffschienen 57 0 0 0 17 3 7 0 0 0 0 0 0 4.1.3. Unterkieferfrakturen Die Unterkieferfrakturen wurden 1987 bei 20 Patienten mit konservativen Behandlungsmethoden (IMF, MMF, Drahtbogen-Kunststoffschienen nach Schuchardt) und 4 Patienten operativ mit Plattenosteosynthese, davon 2 Patienten mit zusätzlicher IMF, versorgt. Insgesamt wurde ein Patientenkollektiv von 27 Patienten behandelt (Tab.7, Abb.7). 34

19 2 1 1 1 2 1 Plattenosteosynthese Drahtosteosynthesen Drahtbogen- Kunststoffschienen nach Schuchardt andere Therapien Plattenosteosynthese, Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtosteosynthesen, Drahtbogen- Kunststoffschienen Abb.7 Unterkieferfrakturen 1987 nach Versorgungsart (n=27) 35

Tab.7 Patientenanzahl in Bezug auf Frakturlokalisation und Versorgung (n=27) Anzahl 1987 Versorgung Frakturen Unterkiefer- Corpus und Corpus isoliert Gelenkfortsatz isoliert Unterkiefer- Gelenkfortsatz kombiniert Unterkieferfrakturen Plattenosteosynthese Intermaxilläre Fixation (IMF) Drahtosteosynthesen Drahtbogen- Kunststoffschienen nach Schuchardt Hakenzugreposition des Bruchfragmentes Stabilisierungseinlagen (Kieferhöhlenballon) andere Therapien ohne operative Versorgung Plattenosteosynthese, Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen Plattenosteosynthese, Drahtosteosynthesen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtosteosynthesen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtosteosynthesen, Drahtbogen- Kunststoffschienen 1 1 9 1 1 1 5 2 1 5 2 1 1 0 0 1 2 0 0 19 1 Die Unterkieferfrakturen 1997 wurden bei 44 Patienten von insgesamt 49 Patienten operativ mit Plattenosteosynthesen versorgt. Zusätzlich wurden 38 Patienten inertermaxillär fixiert. Bei 5 Patienten kam dagegen die alleinige konservative Versorgung zur Anwendung (Tab.8, Abb.8). 36

4 1 44 Plattenosteosynthese Intermaxilläre Fixation (IMF) andere Therapien Abb.8 Unterkieferfrakturen 1997 nach Versorgungsart (n=49) 37

Tab.8 Patientenanzahl in Bezug auf Frakturlokalisation und Versorgung (n=49) Anzahl 1997 Versorgung Frakturen Unterkiefer- Corpus und Corpus isoliert Gelenkfortsatz isoliert Unterkiefer- Gelenkfortsatz kombiniert Unterkieferfrakturen Plattenosteosynthese 24 Intermaxilläre Fixation (IMF) 5 4 Drahtosteosynthesen Drahtbogen- Kunststoffschienen nach Schuchardt Hakenzugreposition des Bruchfragmentes Stabilisierungseinlagen (Kieferhöhlenballon) andere Therapien 15 1 ohne operative Versorgung Plattenosteosynthese, Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen Plattenosteosynthese, Drahtosteosynthesen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtosteosynthesen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtbogen- Kunststoffschienen Intermaxilläre Fixation (IMF), Drahtosteosynthesen, Drahtbogen- Kunststoffschienen 44 4 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4.2. Vergleich der Frakturversorgung hinsichtlich der Osteosyntheseverfahren Das statistisch erfaßte Patientenkollektiv mit 135 versorgten Patienten 1987 und 146 versorgten Patienten 1997 war insgesamt nur unwesentlich verändert. Bei der Behandlung der Frakturen wurden 1987 bei kom- 38

plexen Mittelgesichtsfrakturen 25%, bei lateralen Mittelgesichtsfrakturen 20% und bei Unterkieferfrakturen 15% der Patienten mit Plattenosteosynthese versorgt. Im Vergleich dazu wurden 1997 bei 100% der komplexen Mittelgesichtsfrakturen, bei 69% der lateralen Mittelgesichtsfrakturen und bei 90% der Unterkieferfrakturen die Plattenosteosynthese angewandt. Hiermit zeigt sich ein deutlicher Wandel innerhalb der letzten 10 Jahre in der Frakturversorgung der MKG-Chirurgie des ZKH`s. 4.3. Kosten für den klinisch- stationären Aufenthalt (Primärversorgung) Mit Inkrafttreten der Pflegesatzverordnung (BPflV) zum 1.Januar 1995 wurde der bisher übliche tagesgleiche Pflegesatz teilweise durch einen Katalog von neuen Entgelten ersetzt. Hierdurch vollzog sich trotz Budgetdeckelung seit 1993 die Umorientierung der Behandlungsvergütung von der bisher üblichen hausindividuellen Finanzierung zu einem leistungsbezogenen (in 1996 durch Stabilisierungsgesetze nochmals in seiner Gesamtheit gedeckelten) Preissystem. Für den Leistungserbringer Krankenhaus bedeutet dies im kostenträchtigen operativen Bereich, daß die finanziellen Aufwendungen für Personal- und Sachkosten die gesetzlich festgeschriebenen Entgelte für die entsprechenden Fallpauschalen und Sonderentgelte nicht überschreiten dürfen, um sich auf dem sich ent- 39

wickelnden Markt der medizinischen Leistungsanbieter behaupten zu können. Für die Abteilung Mund- Kiefer- Gesichtschirurgie des ZKH gelten allerdings die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen 1987 und 1997, das heißt alle Leistungen werden in der Regel mit dem allgemeinen Pflegesatz 1987 und dem Abteilungs- und Basispflegesatz abgegolten. Nach dem Pflegekostentarif 1987 gilt der allgemeine Pflegesatz von 371,10 DM pro Tag. Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen ermitteln sich 1997 aus Basispflegesatz/ stationär : 226,04 DM pro Tag Abteilungspflegesatz/ stationär : 597,51 DM pro Tag Das ergibt insgesamt : 823,55 DM pro Tag. 4.4. Kosten für den klinisch- stationären Aufenthalt (Sekundärtherapie) Diese Kosten sind nur für 1997 (siehe Methodik) zu errechnen und betragen ebenfalls insgesamt 823,55 DM pro Tag. 40

4.5. Kosten für ambulante Nachuntersuchungen Ermittlung der durchschnittlichen Punktwerte 1987 und 1997 für die angegeben Krankenkassen Halbjahr wird im folgenden Text mit Hjahr abgekürzt. Tab.9: Übersicht der Punktwerte 1987 und 1997 Punktwerte [DM] 1987 1997 AOK, BKK, IKK 1,2543 1,485 AEV 1.Hjahr 1,250 2.Hjahr 1,251 1,490 VdAK 1.Hjahr 1,343 2.Hjahr 1,344 1,600 GEK 1.Hjahr 1,302 2.Hjahr 1.303 1,550 Daraus ergibt sich ein durchschnittlicher Punktwert für 1987 von 1,2925 DM und für 1997 von 1,5245 DM. 41

4.6. Bewertungszahlen der ambulanten Nachkontrolle Tab.10: Bewertungszahlen der zahnärztlichen Leistungen BEMA- Zahnärztliche Leistungen Bewertungszahl Nr. 70f Operative Entfernung von Nagelungen, 60 Einzelschrauben und/oder Drahtung, Entfernung von Platten, je Fraktur 85 Befestigen eines gelösten Schienenverbandes 40 86 Änderung eines Schienenverbandes in kleinem Umfang 60 87 Kontrollbehandlung bei Kieferverletzungen (Mundsäuberung, Erneuerung von Gummizügen oder Ligaturen, intraorale Wundbehandlung usw.), für jede Sitzung 15 88 Abnahme eines Schienenverbandes vor Erneuerung oder bei Abschluß der Behandlung, je Kiefer 20 Die Entgelte für die nachstationäre Behandlung beträgt für die Zahn- und Kieferheilkunde im ZKH 46,oo DM. 42

4.7. Volkswirtschaftliche Kosten der Arbeitsunfähigkeit Für die Berechnung der volkswirtschaftlichen Kosten dient die Bruttowertschöpfung. Die Bruttowertschöpfung läßt sich wie folgt definieren: "Durch den erfolgreichen Kombinationsprozeß des Sozialsystems Unternehmung findet eine ständige Wertschöpfung statt, d.h. aus Wirtschaftsgütern niedrigen Wertes (Inputgüter) werden Wirtschaftsgüter höheren Wertes (Outputgüter) erstellt. Diese Werterhöhung wird durch den Einsatz aller Produktionsfaktoren ermöglicht und stellt eine interessenunabhängige Kennziffer für den produktiven Erfolg der Unternehmung dar. Der Wertbildungsprozeß beruht auf dem realgüterbezogenen Produktionsprozeß, aber auch auf den hierzu erforderlichen Informations- und Finanzierungsprozessen." (Corsten, 1995) Aus den Unterlagen des statistischen Landesamtes Bremen wurde die Bruttowertschöpfung im Lande Bremen nach Wirtschaftsbereichen für die Vergleichsjahre 1987 und 1997 ermittelt. Dabei werden die Wirtschaftsbereiche im statistischen Landesamt wie folgt unterteilt: - Land- und Forstwirtschaft, Fischerei - Energie- und Wasserversorgung, Bergbau - Verarbeitendes Gewerbe - Baugewerbe 43

- Handel - Verkehr und Nachrichtenübermittlung - Kreditinstitute, Versicherungsunternehmen - Dienstleistungsunternehmen - Staat, private Haushalte und private Organisationen ohne Erwerbszweck Da das Patientenkollektiv nicht sehr groß ist, werden einzelne Wirtschaftsgruppen gebildet. In der folgenden Tab. 11 sind die Gruppierungen aufgeführt: Tab.11: Gruppierung der Wirtschaftsbereiche Gruppierungen Wirtschaftsbereiche Land- und Forstwirtschaft, - Land- und Forstwirt- Fischerei schaft, Fischerei Warenproduzierende Gewerbsorgung, - Energie- und Wasserver- Bergbau - Verarbeitendes Gewerbe - Baugewerbe Handel und Verkehr - Handel - Verkehr und Nachrichtenübermittlung Dienstleistungsunternehmecherungsunternehmen - Kreditinstitute, Versi- - Dienstleistungsunternehmen Staat, private Haushalte - Staat, private Haushalte und private Organisationen und private Organisa- ohne Erwerbszweck tionen ohne Erwerbszweck 44

Aus den Unterlagen wurden folgende Werte entnommen: Bruttowertschöpfung pro Jahr in Millionen DM für die einzelnen Wirtschaftsgruppen für die Vergleichsjahre 1987 und 1997 Die Anzahl der Erwerbstätigen pro Wirtschaftsgruppen für die Vergleichsjahre 1987 und 1997. Für die Berechnung der Bruttowertschöpfung der Arbeitnehmer pro Arbeitsausfalltag muß folgende Rechnung durchgeführt werden: Die Bruttowertschöpfung pro Tag bzw. Arbeitstag Berechnung der Bruttowertschöpfung pro Arbeitstag (in der folgenden Formel AT genannt)und Arbeitnehmer in den einzelnen Wirtschaftsgruppen: Bruttowertschöpfung pro AT Bruttowertschöpfung pro Jahr und Gruppe = Anzahl der Erwerbstätigen * Tage pro Jahr (365) In den folgenden Tabellen (Tab.12, Tab.13) sind die Bruttowertschöpfungen pro Arbeitstag und Arbeitnehmer wie oben beschrieben berechnet: 45

Tab.12: Bruttowertschöpfung 1987 (in der Tabelle BWS genannt) der gruppierten Wirtschaftsbereiche BWS gesamt Anzahl Erwerbs BWS pro Jahr und BWS pro Tag und [Mill.DM] tätige Beschäftigten [DM] Beschäftigten [DM] Land- und 86 2.090 41.148 112,74 Forstwirtschaft, Fischerei Warenproduzierende 9.629 115.924 83.063 227,57 Ge- werbe Handel und 7.572 97.480 77.677 212,81 Verkehr Dienstlei- 6.940 59.452 116.733 319,82 stungsunter- nehmen Staat, private 4.132 72.645 56.879 155,83 Haushalte und private Organisationen ohne Erwerbszweck Arithmetischer Mittelwert 205,75 46

Tab.13: Bruttowertschöpfung 1997 (in der Tabelle BWS genannt) der gruppierten Wirtschaftsbereiche BWS gesamt Anzahl BWS pro BWS pro [Mill.DM] Erwerbstätige Jahr und Tag und Beschäf- tigten [DM] Beschäftigten [DM] Land- und 126 2.014 62.562 171,40 Forstwirtschaft, Fischerei Warenproduzierende 10.470 102.314 102.332 280,36 Ge- werbe Handel und 10.194 91.543 111.358 305,09 Verkehr Dienstlei- 9.970 79.582 125.280 343,23 stungsunter- nehmen Staat, private 4.160 69.514 59.844 163,96 Haushalte und private Organisationen ohne Erwerbszweck Arithmetischer Mittelwert 252,81 47

5. Kostenberechnungen aus den ermittelten Patientendaten 5.1. Kostenberechnung der komplexen Mittelgesichtsfrakturen 1987 Anzahl der Patienten: n=7 Tab.14: statistische Werte für die komplexen Mittelgesichtsfrakturen 1987 Arithmetischer Mittelwert 1987 Stationärer Aufenthalt (Primärversorgung) 13,71 [Tag] Stationärer Aufenthalt (Sekundärversorgung) 0 [Tag] Ambulante Kontrollen [Anzahl] 5,14 Arbeitsunfähigkeit [Tag] 44,29 Kosten für den stationären Aufenthalt (Primärversorgung): Die Kosten ergeben sich aus dem arithmetischen Mittelwert der Krankenhaustage (Tab.14) multipliziert mit dem Pflegetarif. 13,71 Tage x 371,10 DM = 5.087,78 DM 48

Kosten für den stationären Aufenthalt (Sekundärversorgung): Da für die ausgewählten Patienten keine Sekundärversorgung (Tab.14) erfolgte (Methodik), sind die Kosten für den stationären Aufenthalt 0,00DM. Kosten der ambulanten Kontrollen: Der arithmetische Mittelwert der ambulanten Kontrollen betrug 5,14 Tage (Tab.14). Folgende Kosten [DM] ergeben sich anhand einer Beispielrechnung (BEMA-Position siehe 4.5.): 5 Kontrollen: 5x87 = 5x15x1,2925 = 96,74DM 1x85 = 1x40x1,2925 = 51,70DM 1x86 = 1x60x1,2925 = 77,55DM 1x87 = 1x20x1,2925 = 25,85DM Vergütungskosten: 251,84DM Kosten der Arbeitsunfähigkeit: Der arithmetische Mittelwert der Arbeitsunfähigkeit beträgt 44,29 Tage (Tab.14). Bei einer Arbeitsunfähigkeit von 44,29 Tagen ergibt sich für die durchschnittliche Bruttowertschöpfung von 205,75 DM (Tab.12) ein volkswirtschaftlicher Verlust in Höhe von 9.114,44 DM. 49

Daraus ergeben sich für die Patienten mit komplexen Mittelgesichtsfrakturen folgende volkswirtschaftliche Gesamtkosten: Primärversorgung: Sekundärversorgung: Kosten Kontrollen: Kosten Arbeitsunfähigkeit: Gesamtkosten: 5.087,78 DM 0,00 DM 251,84 DM 9.114,44 DM 14.454,06 DM 5.2. Kostenberechnung der komplexen Mittelgesichtsfrakturen 1997 Anzahl der Patienten: n=11 Tab.15: statistische Werte für die komplexen Mittelgesichtsfrakturen 1997 Arithmetischer Mittelwert 1997 Stationärer Aufenthalt (Primärversorgung) 10,55 [Tag] Stationärer Aufenthalt (Sekundärversorgung) 4,13 [Tag] Ambulante Kontrollen [Anzahl] 2,4 Arbeitsunfähigkeit [Tag] 18,5 50

Kosten für den stationären Aufenthalt (Primärversorgung): Die Kosten ergeben sich aus dem arithmetischer Mittelwert der Krankenhaustage (Tab.15) multipliziert mit dem Pflegetarif. 10,55 Tage x 823,55 DM = 8.688,45 DM Damit betragen die Kosten 8.688,45 DM. Kosten für den stationären Aufenthalt (Sekundärversorgung): Die Kosten ergeben sich aus dem arithmetischen Mittelwert der Krankenhaustage (Tab.15) multipliziert mit dem Pflegetarif. 4,13 Tage x 823,55 DM = 3.401,26 DM Damit betragen die Kosten 3.401,26 DM. Kosten der ambulanten Kontrollen: Der arithmetische Mittelwert der ambulanten Kontrollen für Primär und Sekundärversorgung betrug 2,4 Tage (Tab.15). Folgende Kosten [DM] ergeben sich anhand einer Beispielrechnung: 51

2 Kontrollen: 2x87 = 2x15x1,5245 = 45,74DM 1x70f = 1x60x1,5245 = 92,70DM Gesamtkosten: 138,44DM Kosten der Arbeitsunfähigkeit: Der arithmetische Mittelwert der Arbeitsunfähigkeit beträgt 18,5 Tage (Tab.15). Bei einer Arbeitsunfähigkeit von 18,5 Tagen ergibt sich für die durchschnittliche Bruttowertschöpfung von 252,81 DM (Tab.12) ein volkswirtschaftlicher Verlust in Höhe von 4.676,99 DM. Daraus ergeben sich für die Patienten mit komplexen Mittelgesichtsfrakturen folgende volkswirtschaftliche Gesamtkosten: Primärversorgung: Sekundärversorgung: Kosten Kontrollen: Kosten Arbeitsunfähigkeit: Gesamtkosten: 8.688,45 DM 3.401,26 DM 138,44 DM _4.676,99 DM 16.905,14 DM 52

5.3. Kostenberechnung der komplexen Mittelgesichtsfrakturen 1987 mit den Kostenfaktoren von 1997 Anzahl der Patienten: n=7 Tab.16: statistische Werte für die komplexen Mittelgesichtsfrakturen 1987 Arithmetischer Mittelwert 1987 Stationärer Aufenthalt (Primärversorgung) 13,71 [Tag] Stationärer Aufenthalt (Sekundärversorgung) 0 [Tag] Ambulante Kontrollen [Anzahl] 5,14 Arbeitsunfähigkeit [Tag] 44,29 Kosten für den stationären Aufenthalt (Primärversorgung): Die Kosten ergeben sich aus dem arithmetischen Mittelwert der Krankenhaustage (Tab.16) multipliziert mit dem Pflegetarif. 13,71 Tage x 823,55 DM = 11.290,87 DM Kosten für den stationären Aufenthalt (Sekundärversorgung): Der arithmetischer Mittelwert der Krankenhaustage multipliziert (Tab.16) mit dem Pflegetarif ergab 53

0,00 DM, da für die ausgewählten Patienten keine Sekundärversorgung erfolgte (Methodik). Kosten der ambulanten Kontrollen: Der arithmetische Mittelwert der ambulanten Kontrollen für Primär- und Sekundärversorgung betrug 5,14 Tage (Tab.16). Folgende Kosten [DM] ergeben sich anhand einer Beispielrechnung: 5 Kontrollen: 5x87 = 5x15x1,5245 = 114,34DM 1x85 = 1x40x1,5245 = 60,98DM 1x86 = 1x60x1,5245 = 91,47DM 1x87 = 1x20x1,5245 = 30,49DM Gesamtkosten: 297,28DM Kosten der Arbeitsunfähigkeit: Der arithmetische Mittelwert der Arbeitsunfähigkeit beträgt 44,21 Tage (Tab.16). Bei einer Arbeitsunfähigkeit von 44,21 Tagen ergibt sich für die durchschnittliche Bruttowertschöpfung von 252,81 DM (Tab.13) ein volkswirtschaftlicher Verlust in Höhe von 11.176,73 DM. Daraus ergeben sich für die Patienten mit komplexen Mittelgesichtsfrakturen folgende volkswirtschaftliche Gesamtkosten: 54

Primärversorgung: 11.290,87 DM Sekundärversorgung: 0,00 DM Kosten Kontrollen: 297,28 DM Kosten Arbeitsunfähigkeit: 11.176,73 DM Gesamtkosten: 22.764,88 DM 5.4. Kostenberechnung der lateralen Mittelgesichtsfrakturen 1987 Anzahl der Patienten: n=25 Tab.17: statistische Werte für die lateralen Mittelgesichtsfrakturen 1987 Arithmetischer Mittelwert 1987 Stationärer Aufenthalt (Primärversorgung) 9 [Tag] Stationärer Aufenthalt (Sekundärversorgung) 0 [Tag] Ambulante Kontrollen [Anzahl] 1,52 Arbeitsunfähigkeit [Tag] 23,9 Kosten für den stationären Aufenthalt (Primärversorgung): Die Kosten ergeben sich aus dem arithmetischer Mittelwert der Krankenhaustage (Tab.17) multipliziert mit dem Pflegetarif. 9 Tage x 371,10 DM = 3.339,90 DM 55

Kosten für den stationären Aufenthalt (Sekundärversorgung): Der arithmetischer Mittelwert der Krankenhaustage multipliziert (Tab.17) mit dem Pflegetarif ergab 0,00 DM, da für die ausgewählten Patienten keine Sekundärversorgung erfolgte (Methodik). Kosten der ambulanten Kontrollen: Der arithmetische Mittelwert der ambulanten Kontrollen für die Primär- und Sekundärversorgung betrug 1,52 Tage (Tab.17). Folgende Kosten [DM] ergeben sich anhand einer Beispielrechnung: 2 Kontrollen: 2x87 = 2x15x1,2925 = 38,78DM 1x85 = 1x40x1,2925 = 51,70DM 1x86 = 1x60x1,2925 = 77,55DM 1x87 = 1x20x1,2925 = 25,85DM Gesamtkosten: 193,88DM Kosten der Arbeitsunfähigkeit: Der arithmetische Mittelwert der Arbeitsunfähigkeit beträgt 23,9 Tage (Tab.17). Bei einer Arbeitsunfähigkeit von 23,9 Tagen ergibt sich für die durchschnittliche Bruttowertschöpfung von 205,75 DM (Tab.12) ein volkswirtschaftlicher Verlust in Höhe von 4.917,43 DM. 56

Daraus ergeben sich für die Patienten mit lateralen Mittelgesichtsfrakturen folgende volkswirtschaftliche Gesamtkosten: Primärversorgung: Sekundärversorgung: Kosten Kontrollen: Kosten Arbeitsunfähigkeit: Gesamtkosten: 3.339,90 DM 0,00 DM 193,88 DM 4.917,43 DM 8.451,21 DM 5.5. Kostenberechnung der lateralen Mittelgesichtsfrakturen 1997 Anzahl der Patienten: n=56 Tab.18: statistische Werte für die lateralen Mittelgesichtsfrakturen 1997 Arithmetischer Mittelwert 1997 Stationärer Aufenthalt (Primärversorgung) 9,07 [Tag] Stationärer Aufenthalt (Sekundärversorgung) 3,53 [Tag] Ambulante Kontrollen [Anzahl] 1,3 Arbeitsunfähigkeit [Tag] 17,5 57

Kosten für den stationären Aufenthalt (Primärversorgung): Die Kosten ergeben sich aus dem arithmetischer Mittelwert der Krankenhaustage (Tab.18) multipliziert mit dem Pflegetarif. 9,07 Tage x 823,55 DM = 7.469,60 DM Kosten für den stationären Aufenthalt (Sekundärversorgung): Die Kosten ergeben sich aus dem arithmetischen Mittelwert der Krankenhaustage (Tab.18) multipliziert mit dem Pflegetarif. 3,53 Tage x 823,55 DM = 2.907,13 DM Kosten der ambulanten Kontrollen: Der arithmetische Mittelwert der ambulanten Kontrollen für Primär- und Sekundärversorgung betrug 1,3 Tage (Tab.18). Folgende Kosten [DM] ergeben sich anhand einer Beispielrechnung: 1 Kontrollen: 1x87 = 1x15x1,5245 = 22,87DM 1x70f = 1x60x1,5245 = 92,70DM Gesamtkosten: 115,57DM 58