EPIDEMIOLOGISCHE UNTERSUCHUNG ZU UNTERKIEFERFRAKTUREN AN EINEM TRAUMATOLOGISCHEN SCHWERPUNKTKRANKENHAUS

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1 Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Dr. med. dent. A. Bremerich Dienstort: Klinikum Bremen-Mitte ggmbh Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen und Spezielle Schmerztherapie EPIDEMIOLOGISCHE UNTERSUCHUNG ZU UNTERKIEFERFRAKTUREN AN EINEM TRAUMATOLOGISCHEN SCHWERPUNKTKRANKENHAUS Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Ralf Lauenstein aus Minden 2004

2 Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. med. G. Muhr Prof. Dr. med. Dr. med. dent. A. Bremerich PD Dr. med. dent. Dirk Nolte Tag der Mündlichen Prüfung:

3 Inhaltsverzeichnis 1 EINLEITUNG UND PROBLEMSTELLUNG DIE UNTERKIEFERFRAKTUR Anatomische Vorbemerkung Historischer Überblick Häufigkeit Ursachen Prädilektionsstellen Symptome und Diagnostik Klassifikation DIE FRAKTURVERSORGUNG Konservative Therapie Operative Therapie Drahtnaht Funktionsstabile Plattenosteosynthese Miniplattenosteosynthese Resorbierbares Osteosynthesematerial Komplikationen PROBLEMSTELLUNG UND ZIELSETZUNG DER STUDIE MATERIAL UND METHODEN METHODE DER DATENERHEBUNG DATENAUSWERTUNG UND STATISTIK ERGEBNISSE PATIENTEN FRAKTUREN Art der Frakturen Lokalisation Spezielle Frakturfolgen und Begleitverletzungen Frakturversorgung Collumfrakturen DISKUSSION ZUSAMMENFASSENDE BEWERTUNG DER ERGEBNISSE REPRÄSENTATIVITÄT DER STUDIE Geschlechtsverteilung Altersverteilung...49

4 4.2.3 Berufe UNFALLURSACHEN FRAKTURLOKALISATIONEN BEGLEITVERLETZUNGEN VERSORGUNGSMETHODEN SCHLUßFOLGERUNGEN UND AUSBLICK ZUSAMMENFASSUNG...59 LITERATURVERZEICHNIS...60 ANHANG VERZEICHNIS DER TABELLEN UND ABBILDUNGEN DANKSAGUNG LEBENSLAUF

5 Einleitung und Problemstellung Einleitung und Problemstellung 1.1 Die Unterkieferfraktur Anatomische Vorbemerkung Das Gesicht ist ein ungeschützter Bereich des Körpers und daher Verletzungen in besonderem Maße ausgesetzt. Eine anatomisch bedingte Besonderheit der Kieferfrakturen ist die Tatsache, daß sie meistens nach außen gedeckt, zu den inneren Oberflächen von Mund und/oder Nase hin dagegen offen sind. In Mund und Nasenhöhle werden die Knochenoberflächen besonders über den Alveolarfortsätzen nur von einer relativ dünnen, straff aufliegenden Periost- Schleimhautschicht bedeckt, die bei jeder Dislokation einer darunter liegenden Fraktur einreißt; die relativ dicken, lockeren äußeren Weichteile können beim Auseinandertreten von Fragmenten dagegen ausweichen (STELLMACH und FRENKEL 1978). Der menschliche Gesichtsschädel ist strukturell so angelegt, daß er die beträchtliche Kraftentfaltung beim Kauakt auffangen und auf den Hirnschädel fortleiten kann. Das hierfür erforderliche anatomische Grundgerüst besteht aus 4 Pfeilern unterschiedlicher Stärke, die rhombenförmig vom Oberkiefer zur Schädelbasis verlaufen (Abb. 1): Der ventrale Stirn-Nasen-Pfeiler; der dorsale Flügel-Gaumen-Pfeiler; die beiden lateralen Jochbein-Pfeiler, die die kräftigste Stütze bilden.

6 Einleitung und Problemstellung Abb. 1: Tragpfeiler im Bereich des Gesichtsschädels. Gestrichelte Linien: Tragpfeiler zwischen Oberkiefer und Schädelbasis; durchgezogene Linien: Knochenleisten im Unterkiefer (aus STELLMACH und FRENKEL 1978, S. 795) Am Unterkiefer wechseln Partien, die durch Knochenvorsprünge und -leisten verstärkt sind, mit dünneren und mechanisch schwächeren Anteilen ab (Abb. 1). Aus diesem Aufbau resultiert ebenfalls eine Stützpfeilerfunktion gegenüber den beim Kauakt auftretenden Kräften, die auf zwei Wegen zur Schädelbasis weitergeleitet werden: In Schlußbißstellung erfolgt die Fortleitung über die Zähne und den O- berkiefer in der oben beschriebenen Weise. Bei geöffnetem Mund werden die Kräfte über Gelenkfortsatz und Gelenkköpfchen weitergeleitet. In der physiologischen Ruhehaltung schwebt der Unterkiefer unter dem Oberkiefer, und die untere und obere Zahnreihe haben einen Abstand von 2-3 mm zueinander, was auch als Ruheschwebelage bezeichnet wird. Trifft in dieser Haltung eine Gewalteinwirkung auf den Unterkiefer, wird zunächst hauptsächlich der Gelenkfortsatz belastet, was den hohen Anteil von Verletzungen in diesem Bereich erklärt (STELLMACH und FRENKEL 1978). Aufgrund des Feinaufbaus, aber auch aufgrund der äußeren Form (Abb. 2), hat der Unterkiefer physiologische Schwachstellen. In erster Linie sind dies der

7 Einleitung und Problemstellung Gelenkhals, der Kieferwinkel und vor allem bei Kindern die sogenannte Symphysenregion am Kinn (STELLMACH und FRENKEL 1978). Abb. 2: Ansichten des Unterkieferknochens von links (links oben), vorn (links unten), von der Oberkieferseite aus (rechts oben) und von hinten (rechts unten) (aus TOLDT und HOCHSTETTER 1975, S )

8 Einleitung und Problemstellung Historischer Überblick Aufgrund der anatomischen Verhältnisse sind Unterkieferfrakturen im Bereich der Zähne nach intraoral hin in der Regel offen, nach außen hin dagegen wegen der dickeren und nachgiebigeren Weichteildeckung geschlossen. Anders als bei anderen Frakturen geht daher die Frage der offenen/geschlossenen Fraktur auch nicht in die gängigen Klassifikationen ein (NIEDERDELLMANN und MARMULLA 2000, JOOS et al. 2001). Bei Kieferfrakturen ist somit eine bakterielle Kontamination des Bruchspalts oftmals nicht zu vermeiden, was nachhaltige Auswirkungen auf die Entwicklung der therapeutischen Methoden hatte. Aufgrund der in der präantibiotischen Ära häufig aus diesem Sachverhalt resultierenden Osteomyelitiden galten offene Kieferfrakturen im zahntragenden Teil des Kiefers in der vorchristlichen Periode als unheilbar. Im altägyptischen Papyrus Smith, dem sogenannten Wundenbuch, wird zur Kieferfraktur ausgeführt (WESTENDORF 1966, S. 62f): Wenn Du einen Mann untersuchst mit einem Bruch an seinem Unterkiefer, dann sollst du deine Hand darauflegen, und findest du jenen Bruch, indem [er] sich verschiebt zwischen deinen Fingern. Dann mußt du dazu sagen: einer mit einem Bruch in seinem Unterkiefer; aufgebrochen ist eine Wunde darauf; der Ausfluß hat aufgehört zu fließen; er hat Fieber infolgedessen. Eine Krankheit, die man nicht behandeln kann. Die konservative Behandlung von Knochenbrüchen ist spätestens seit der griechischen Antike Bestandteil der Heilkunst. HIPPOKRATES unterschied bereits partielle von kompletten Mandibulafrakturen und empfahl zur Therapie, daß (CAPELLE 1984, S. 31f) man mit den Fingern seitwärts von der Zunge hineinfaßt, von außer her aber, soweit das zweckdienlich ist, einen Gegendruck ausübt. Wenn die Zähne an der verletzten Stelle verschoben und lose geworden sind, so muß man, nachdem der Knochen eingerichtet ist, die Zähne miteinander verbinden, und zwar nicht nur zwei, sondern mehrere, am besten mit einem Golddraht, bis sich der Knochen in sich gefestigt hat, anderenfalls mit Fäden.

9 Einleitung und Problemstellung In der römischen Medizin wurde von Celsus eine ganz ähnliche Vorgehensweise vorgeschlagen, allerdings mit einem besseren Verständnis des Schienungseffektes auf den Knochen und nicht, wie bei Hippokrates, hauptsächlich auf die Zähne (HOFFMANN-AXTHELM 1995a). Die konservativen Behandlungsmethoden der Kieferfrakturen erfuhren wie viele andere Bereiche der Medizin auch zwischen den Werken CELSUS und GALENs und dem späten 18. nachchristlichen Jahrhundert keine bahnbrechenden Fortschritte (HOFFMANN-AXTHELM 1995b). Einen wirklichen Fortschritt stellte im Grunde erst die Methode von MORELL-LAVALLÉE (1855) dar, der nach Reposition und Drahtfixierung im Wasserbad erhitzte Guttapercha über die Zahnreihen drückte und mit Hilfe eines eigens konstruierten Apparates, der sich federnd unter dem Kinn abstützte, fixierte (Abb. 3). Abb. 3: Apparat von MORELL-LAVALLÉE (1855) Im Laufe der folgenden Jahrzehnte wurden zahlreiche Methoden mit Kautschukschienen beschrieben, die alle auf dem gleichen Prinzip beruhten; in dieser Zeit wurde die Behandlung der Unterkieferfraktur aufgrund der weitaus größeren Erfahrung mit Kautschuk als Material immer mehr zu einer Domäne der Zahnärzte (HOFFMANN-AXTHELM 1995b).

10 Einleitung und Problemstellung Ein neues therapeutisches Verfahren wurde erst von HAMMOND (1872/73) eingeführt, der den ersten Drahtschienenverband im heutigen Sinne vorstellte; nach einem ähnlichen Prinzip funktionierte der Apparat von SAUER (1889) (Abb. 4). Abb. 4: Drahtschienenverband von HAMMOND (1872/73, links) bzw. SAUER (1889, rechts) Ein weiterer wichtiger Entwicklungsschritt, der eng mit der Entwicklung der Kieferorthopädie in Zusammenhang stand, war die Einführung einer maxillären Hilfsschiene, mit deren Hilfe durch Gummizüge ein abgesunkenes Fragment in Okklusionsstellung gebracht und gehalten werden konnte (HEITMÜLLER 1897, Abb. 5); damit war das Problem einer funktionsgerechten konservativen Behandlung der einfachen Unterkieferfraktur im Prinzip gelöst (HOFFMANN- AXTHELM 1995b).

11 Einleitung und Problemstellung Abb. 5: Obere Hilfsschiene zur Anbringung intermaxillärer Gummizüge von HEITMÜLLER (1897) Die operative Behandlung hat sich erst relativ spät durchgesetzt. Es wurden zwar bereits im 19. Jahrhundert mehrere Verfahren vorgeschlagen (z. B. die Drahtumschlingung von ROBERT [1852] oder die perkutane Stiftosteosynthese von GILMER [1881]); die relativ rapide Entwicklung der osteosynthetischen Behandlung von Frakturen der Extremitäten vermochte sich wegen des Infektionsrisikos der Unterkieferfrakturen in der präantibiotischen Ära hier zunächst nicht durchzusetzen; dies galt gleichermaßen für den KÜNTSCHER-Nagel, den RUSH- Pin und den KIRSCHNER-Draht (HOFFMANN-AXTHELM 1995b). In der ersten Hälfte des vorigen Jahrhunderts galt die operative Kieferbruchbehandlung noch als fast obsolet: Auf der Sitzung des Ärztlichen Bezirksvereins Erlangen vom 21. November 1922 referierte WUSTROW über die funktionelle Kieferbruchbehandlung. Wie in der allgemeinen Bruchbehandlung wurde auch in der Behandlung von Kieferbrüchen zwischen einer immobilisierenden und einer funktionellen Vorgehensweise unterschieden. Drahtnaht und Verschraubung seien bei Kieferbrüchen nur selten mit Erfolg anzuwenden, da fast jeder Kieferbruch als infiziert anzusehen war. Dagegen habe sich die Gummizugbehandlung bewährt (AERZTLICHER BEZIRKSVEREIN ERLANGEN in der Münchner Medizinischen Wochenschrift Nr. 2, Seite 67, 1923). Auch der Beginn der antibiotischen Ära, der bezüglich der Osteomyelitisprophylaxe ganz neue Möglichkeiten eröffnete, verhalf der operativen Kieferbruchbehandlung nicht unmittelbar zum Durchbruch: Noch in den 50er Jahren wurde die operative Behandlung in etwa gleich häufig befürwortet bzw. abgelehnt (KAHL-NIEKE und FISCHBACH 1995).

12 Einleitung und Problemstellung Insbesondere die konservative Versorgung von Korpusfrakturen brachte jedoch gravierende Nachteile mit sich: Vor Einführung der stabilen Osteosynthese mußten diese Frakturen konservativ mit Schienenverbänden und 6wöchiger intermaxillärer Fixation versorgt werden; Frakturen des Gelenkfortsatzes, die als Begleitverletzungen nicht selten sind, wurden dabei zu lange ruhiggestellt, was zu Verwachsungen im Gelenkbereich mit Kieferklemme führte (KRENKEL und STROBL 1989). Deshalb haben heute die operativen Verfahren (funktionsstabile Schrauben und Osteosyntheseplatten) einen festen Platz in der Versorgung der Unterkieferfrakturen Häufigkeit Als exponierter Knochen ist der Unterkiefer besonders häufig traumatischen Schädigungen ausgesetzt. Der Anteil der Unterkieferfrakturen an Gesichtsschädelverletzungen beträgt nach großen Statistiken 65-70%, wobei er in ca. 50% der Fälle allein betroffen ist (GABKA et al. 1975, DEUTSCHLÄNDER-WOLFF et al. 1976, BÜNGER 1980, JECKEL et al. 1983, PAPE et al. 1983, HAUG et al. 1990); das Verhältnis der betroffenen Knochen bei Gesichtsschädelfrakturen wurde von HAUG et al. (1990) mit 6:2:1 (Mandibula : Os zygomaticum : Maxilla) angegeben. Es ist allerdings zu bemerken, daß diese Verteilung starken regionalen und zeitlichen Schwankungen unterworfen ist, wofür in der Hauptsache Unterschiede in den Verletzungsursachen verantwortlich zu machen sind: So beschrieb VOSS (1982) zwei Kohorten von Patienten aus den Jahren 1970 (n=332) bzw (n=283); der Anteil von Unterkieferfrakturen betrug 57,5% (1970) bzw. 67,5% (1980). Für die relative Zunahme der Unterkieferfrakturen machte der Autor eine Abnahme von Verkehrsunfällen bei gleichzeitiger Zunahme von Roheitsdelikten im Beobachtungszeitraum verantwortlich. Bei einer isolierten Betrachtung von Sportverletzungen des Gesichtsschädels fanden LINN et al. (1986) eine vollkommen andere Verteilung mit nur 15,2% Mandibulafrakturen, was die Bedeutung des Verletzungsmechanismus für die Häufigkeitsverteilung von Gesichtsschädelfrakturen unterstreicht.

13 Einleitung und Problemstellung Ursachen Die häufigsten Ursachen von Unterkieferfrakturen sind Verkehrsunfälle und Roheitsdelikte, insbesondere Faustschläge; seltener werden Stürze, Sport- und Spielverletzungen beobachtet (JECKEL et al. 1983, PAPE et al. 1983, HILL et al. 1984, ALLAN und DALY 1990, PASSERI et al. 1993). In den meisten westeuropäischen Ländern ist die häufigste Ursache für eine Fraktur des Unterkieferkörpers die tätliche Auseinandersetzung mit ca %, gefolgt von Verkehrsunfällen mit ca. 30% (DAVIDSON et al. 1976, PASSERI et al. 1993, MARCIANI et al. 1994, HAUSMANN 1995). Auch hier sind die regionalen und zeitlichen Unterschiede beträchtlich, was eine Auswahl der umfangreichen publizierten Statistiken belegen mag: Sowohl der Anteil von Verkehrsunfällen als auch der von Roheitsdelikten variiert, je nach Jahr, Region und sozioökonomischer Zusammensetzung des Patientengutes, zwischen nahe 0 und über 75% (Tab. 1).

14 Einleitung und Problemstellung Tab. 1: Literaturangaben zur Ursachenverteilung von Unterkieferfrakturen Autor(en), Jahr, Region Fallzahl Anteil Roheitsdelikte Anteil Verkehrsunfälle KRISTEN und SINGER, 1976; Heidelberg ,7% 73,8% VOSS, : 34,3% 1970: 22,6% Oslo (Norwegen) : 49,1% 1980: 14,1% HILL et al., 1984 Bradford (Großbritannien) CANNELL und BOYD, 1985; London ,5% 23,0% 16 75,0% 0,0% SCHILLING und ZIEGLER, ,1% 55,3% 1988; Ulm 1 ERREN, 1993 Aachen PASSERI et al., 1993 Dallas, Texas (USA) INFANTE COSSIO et al. 1994; Sevilla (Spanien) WESSEL 1995 Bochum KLEINHEINZ et al., 1999 Münster ,1% 27,2% ,3% 17,6% 59 5,1% 44,1% ,2% 27,3% ,8% 49,9% Schuß- und Explosionsverletzungen treten als typische Kriegsverletzungen, aber auch in Ländern mit weniger restriktivem Waffenrecht, d. h. vor allem in 1 Bundeswehrkrankenhaus 2 Isolierte Unterkieferfrakturen und kombinierte Mittelgesichts-Unterkieferfrakturen

15 Einleitung und Problemstellung den USA, häufiger auf (GIORDANO et al. 1982, HAUG et al. 1990, NEUPERT und BOYD 1991, HORCH und HERZOG 1997) Prädilektionsstellen Unterkieferfrakturen entstehen fast ausschließlich an typischen Schwachstellen, an denen die Knochenstruktur graziler ist (Gelenkfortsatz) oder eine zusätzliche Schwächung der Knochenstabilität durch retinierte Zähne (Weisheitszahn), lange Zahnwurzeln (Eckzahn), dentale Implantate oder pathologische Prozesse (Zysten) besteht. Mehrfachbrüche des Unterkiefers werden häufig beobachtet: In größeren Serien werden typischerweise zwischen 1,1 und 1,7 Frakturen/Patient im Durchschnitt angegeben (HILL et al. 1984, OIKARINEN et al. 1993, PASSERI et al. 1993). Dabei handelt es sich meistens um eine Kombination von direkten, d. h. der Knochen wird direkt durch umschriebene Gewalteinwirkung gebrochen, und indirekten Frakturen, d. h. die Gewalt wird über einen oder mehrere Skelettabschnitte fortgeleitet, und der Knochen bricht an der schwächsten Stelle dieser Kette infolge von Biege-, Stauch- oder Scherkräften (HORCH und HERZOG 1997). Krafteinwirkung Frakturlinie Abb. 6: Mechanismus der direkten (links) und indirekten (rechts) Frakturentstehung am Unterkiefer (eigene Abbildung) Während bei Erwachsenen das Collum am häufigsten betroffen ist, stellt bei Säuglingen und Kleinkindern aufgrund der noch nicht abgeschlossenen Verknöcherung die Symphyse den häufigsten Frakturort dar. Frakturen des Korpus, Collum und Ramus unterscheiden sich bezüglich der Häufigkeit bei Kin-

16 Einleitung und Problemstellung dern und Erwachsenen nicht wesentlich. In der Literatur finden sich folgende Angaben zur Häufigkeit der Frakturlokalisationen (Tab. 2): Tab. 2: Literaturangaben zur Lokalisation von Unterkieferfrakturen Autor(en), Jahr Kondylus Kieferwinkel Korpus Symphyse HILL et al., % 18% 20% 5% SCHILLING und ZIEGLER, % 25% 24% 13% OIKARINEN et al., % 25% 22% 14% TANAKA et al., % 34% 14% 27% ERREN, % 37% 33% 5% INFANTE COSSIO et al., % 20% 12% 24% WESSEL, % 36% 50% Nach TANAKA et al. (1993) ist es grundsätzlich erforderlich, bei Betrachtungen der Frakturlokalisation das Alter einzubeziehen, da sich bei Kindern eine unterschiedliche Verteilung mit Dominanz der Symphysenfrakturen findet (Abb. 7).

17 Einleitung und Problemstellung Abb. 7: Häufigkeit der Lokalisation von Mandibulafrakturen bei Erwachsenen (links) und Kindern (rechts), Mehrfachnennungen möglich (nach TANAKA et al. 1993, eigene Abbildung) Folgenschwer ist die sogenannte Mittelstück-Fraktur des Unterkiefers, bei der das ausgesprengte Kinn dem Zug der Mm. geniohyoidei und genioglossi folgt und nach distal-kaudal absinkt. Die Zunge verliert dabei ihren vorderen Halt, sinkt in den Pharynx zurück und kann in Rückenlage zur inspiratorischen A- temwegsobstruktion mit Asphyxie führen (STELLMACH und FRENKEL 1978) Symptome und Diagnostik Die klinischen Symptome und Zeichen der Kieferfraktur sind stark von deren Lokalisation und vom Dislokationsgrad der Fragmente abhängig. Grundsätzlich bestehen als sichere Frakturzeichen abnorme Beweglichkeit, Deformationen, Stufenbildung und Krepitationen, typischerweise findet sich ferner als unsicheres Frakturzeichen ein Mundbodenhämatom. Weitere Symptome und Zeichen einer Unterkieferfraktur sind funktionelle Beeinträchtigungen wie Okklusionsstö-

18 Einleitung und Problemstellung rung, schmerzhafte Einschränkung der Mundöffnung mit Abweichung zur gesunden Seite, Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des Frakturspalts und des Gelenks sowie ein Stauchungsschmerz (ECKELT 2000). Diagnostisch ist die konventionelle Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen in jedem Fall obligat; diese kann je nach Lokalisation der Fraktur Orthopantographie, laterale Schädelaufnahmen, axiale Schädelbasisaufnahmen und Aufnahmen nach CLEMENTSCHITSCH (1960) umfassen (ECKELT 2000, RASSE 2000). Eine wesentliche Verbesserung der bildgebenden Diagnostik hat sich durch die Einführung von Computertomographie (CT) und Kernspin- bzw. Magnetresonanztomographie (MRT) ergeben; insbesondere Frakturen im Bereich der Gelenkwalze sind oft nur auf diese Weise zu erkennen. Vor einem operativen Eingriff wird die Darstellung der Frakturverläufe durch ein koronares CT bei solchen komplizierteren Frakturen heute häufig empfohlen, die MRT hat Vorteile bei der Diagnostik der intrakapsulären Gelenkfortsatzfrakturen, da sie die Position des Discus genau erkennen läßt (ECKELT 2000, RASSE 2000) und Rückschlüsse auf die Schwere des Traumas des Kapsel-, Muskel- und Bandapparates des Kiefergelenks erlaubt (UMSTADT et al. 2000) Klassifikation Prinzipiell kann zwischen Unterkieferfrakturen im bezahnten Kiefer sowie im permanenten, zahnlosen, Milch- bzw. Wechselgebiß unterschieden werden. Hinsichtlich der Lokalisation hat sich folgende zusätzliche Einteilung als sinnvoll erwiesen (HORCH und HERZOG 1997, KRÜGER 1993): Frakturen innerhalb der Zahnreihe Median- oder Paramedianfraktur Eckzahnregion Seitenzahnbereich Frakturen außerhalb der Zahnreihe Kieferwinkelfrakturen

19 Einleitung und Problemstellung Frakturen des Unterkieferastes (ohne Gelenkfortsatzfrakturen) Gelenkfortsatzfrakturen. Darüber hinaus können Mehrfachbrüche sowie Trümmer- und Defektbrüche auftreten. Klinisch hat sich zumindest in Deutschland die weitere Einteilung der Collumfrakturen in Abhängigkeit von a) Frakturhöhe und b) Grad der Dislokation nach SPIESSL und SCHROLL (1972) etabliert (Tab. 3): Tab. 3: Einteilung der Collumfrakturen nach SPIESSL und SCHROLL (1972) Typ I II III IV V VI Definition Collumfraktur ohne wesentliche Dislokation Tiefe Collumfraktur mit Dislokation Hohe Collumfraktur mit Dislokation Tiefe Collumfraktur mit Luxation Hohe Collumfraktur mit Luxation Capitulumfraktur Dislokationen über 40 und Luxationsfrakturen stellen nach ECKELT eine Operationsindikation dar (ECKELT 2000).

20 Einleitung und Problemstellung Die Frakturversorgung Primäres Ziel der Frakturversorgung ist es, die voneinander getrennten Fragmente in ihrer anatomisch korrekten Position einzustellen und für die Zeit der Frakturheilung zu fixieren, um eine problemlose Ausheilung zu ermöglichen. Dazu stehen einerseits die heute seltener angewandten konservativen Methoden und andererseits die operativen Techniken zur Verfügung, die immer mehr Zuspruch gewinnen. Die Entscheidung über die Art der Therapie (konservativ, operativ, kombiniert) hängt von der Lokalisation und dem Typ der Fraktur, den Begleitverletzungen, dem Zustand des Gebisses, dem Allgemeinzustand und dem Alter des Patienten sowie von den zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten ab (HORCH und HERZOG 1997). Eine wichtige Rolle spielt zudem die zu erwartende Compliance des Patienten, die die Wahl des Behandlungsverfahrens und der Vorgehensweise maßgeblich beeinflussen kann (CHAN et al. 1984) Konservative Therapie Unter dem Begriff der konservativen Therapie werden alle Behandlungsmaßnahmen zusammengefaßt, die eine Reposition und Ruhigstellung der Fragmente ohne operative Maßnahmen anstreben. Bei den im direkten Verfahren anzuwendenden Schienenverbänden handelt es sich um Schienungen mit möglichst einfachen Drahtschienenverbänden. Bei den indirekten Verfahren wird die Schiene im Labor angefertigt. Zu diesem Zweck werden vom verletzten und vom unverletzten Kiefer Alginatabdrücke genommen, von denen Kiefermodelle angefertigt werden. Das Gipsmodell des verletzten Kiefers wird an der Frakturstelle durchgesägt, mit dem Modell des unverletzten Kiefers in die habituelle Okklusion gebracht und mit Wachs fixiert. Dann wird eine Schiene aus 1,5 x 0,75 mm starkem, halbrundem Draht angefertigt und mit Kunststoff verstärkt, die mittels Drahtligaturen an den Zähnen eingebunden wird. Da die Einschaltung eines zahntechnischen Labors in jedem Falle einen zusätzlichen Zeitaufwand bedeutet, sind indirekt angefertigte Schienen nicht sofort verfügbar.

21 Einleitung und Problemstellung Da bei fast allen Schienungsmethoden des Unterkiefers auch der Oberkiefer miteinbezogen wird, ist als Nachteil der immobilisierenden Frakturbehandlung in erster Linie die eingeschränkte Nahrungsaufnahme mit einhergehender Atrophie der Kaumuskulatur und Rückgang der aktiven Mundöffnung zu nennen. Außerdem sind durch das Fehlen der natürlichen Reinigung von Zähnen und Zahnfleisch durch Zunge, Lippen und Wangen sowie die Einschränkung der Zahnreinigung Zahnfleischentzündungen zu erwarten. Daneben kann es zu unerwünschten Zahnbewegungen kommen, wenn die Drähte den Zähnen nicht völlig spannungsfrei anliegen (DE AMARATUNGA 1987, ELLIS und CARLSON 1989, GABKA et al. 1975). Aufgrund dieser Nachteile wird die operative Versorgung von Unterkieferfrakturen heute eindeutig favorisiert. Frakturen im Milch- oder Wechselgebiß wurden in der Vergangenheit im allgemeinen konservativ behandelt (HARDT und ARX 1989, MEYER und NEUNER 1975, STEINHARDT 1979, THORÉN et al. 1992, WANGERIN und BRAHMS 1990); auch diese Frakturen werden aber heute mit der Miniplattenosteosynthese versorgt (HALLING et al. 1990, HOFFMEISTER et al. 1990, PISTNER et al. 1990), da sich durch Verwendung von 5 mm-schrauben die Gefahr einer Verletzung der Zahnkeime und Wachstumsbeeinflussung reduzieren läßt Operative Therapie Operative Maßnahmen ermöglichen die Reposition und Retention bzw. Fixation von frakturierten Knochenfragmenten unter gleichzeitiger Okklusionskontrolle. Neben dem oralen Zugang (nach SILVERMAN 1925) kann zur Schonung der Facialisäste beim äußeren Zugang submandibulär bzw. präaurikulär vorgegangen werden (ECKELT 2000). Zur Durchführung einer Osteosynthese gibt es folgende Möglichkeiten: Drahtnaht Funktionsstabile Plattenosteosynthese Funktionsstabile Zugschraubenosteosynthese Funktionsstabile Miniplattenosteosynthese

22 Einleitung und Problemstellung Provisorische perkutane Osteosynthese ( Fixateur externe ) Lediglich übungsstabile Verfahren sind heute zugunsten der primär funktionsstabilen Osteosyntheseverfahren weitgehend verlassen worden; nach den Richtlinien der AO (BUBLITZ und WEINGART 2002) wird heute eine rasche Wiederherstellung von Form und Funktion [ ] angestrebt. Operative Behandlungen durch Osteosynthesen [sind] auf die sofortige Wiederherstellung der Funktion - ohne eine intermaxilläre Ruhigstellung - ausgerichtet. Das ursprünglich verwandte Osteosynthesematerial Stahl wurde in den 80er und 90er Jahren durch das biokompatible Material Titan ersetzt. In den folgenden Abschnitten werden die Verfahren näher beschrieben Drahtnaht Die Drahtnaht stellt die älteste und einfachste Form der unterstützenden operativen Behandlung von Kieferfrakturen dar. Bei der Operation wird der Bruchspalt durch einen extraoralen oder intraoralen Zugang freigelegt. Nach Darstellung und Mobilisation der Bruchenden legt man auf beiden Seiten der Frakturstelle Bohrlöcher für die Aufnahme der Drähte an. Die Drahtnaht ist jedoch nicht ausreichend stabil, um die auf den Bruchspalt einwirkenden Kräfte aufzufangen, so daß gleichzeitig ein intraoraler Schienenverband sowie ggf. eine intermaxilläre Fixation notwendig ist. Aus diesem Grunde wird die Drahtnaht heute nur noch selten angewendet und funktionsstabile Osteosyntheseverfahren, die dem Patienten eine lange intermaxilläre Fixation ersparen, bevorzugt (GABKA et al. 1975, KRÜGER 1993, SCHWENZER 1977) Funktionsstabile Plattenosteosynthese Die funktionsstabile Verschraubung der Fragmente ermöglicht eine primäre Frakturheilung ohne Kallusbildung. Bei dieser Methode verläuft die knöcherne Überbrückung des Bruchspalts bedeutend schneller als bei der einfachen A- daptation der Fragmente durch eine Drahtnaht. Die Verschraubung bietet zudem den Vorteil der ausreichenden Stabilität der Frakturenden, so daß auf eine

23 Einleitung und Problemstellung längere intermaxilläre Fixation mit den damit verbundenen Nachteilen verzichtet werden kann (ARDARY 1989, PREIN und KELLMAN 1987, WILLIAMS et al. 1991). Für die funktionsstabile Plattenosteosynthese verwendet man Platten und Schrauben aus korrosionsfestem Stahl, Titan oder Vitallium, wobei sich verschiedene Systeme durchgesetzt haben. Auf der Basis der von der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO) erarbeiteten Grundlagen wurden von SPIESSL (1969) in Basel und von SCHILLI und NIEDERDELLMANN (1974) in Freiburg spezielle Systeme für den Kieferbereich entwickelt, bei denen modifizierte AO-Platten verwendet werden. In der Nordwestdeutschen Kieferklinik in Hamburg schuf LUHR eine eigene Druckschraubenplatte, deren Konstruktion von der der AO-Platten abweicht (LUHR und HAUSMANN 1996). Ein weiteres System (Osteo) wurde von BECKER und MACHTENS entwickelt (BECKER 1974, SCHLIEN et al. 1988). Die AO-Plattenosteosynthese arbeitet im Kieferbereich hauptsächlich mit modifizierten Dynamic Compression Plates (DCP), bei denen die Druckwirkung am Bruchspalt (und die Zugwirkung in der Platte) durch ein sphärisches Gleitprinzip der Schraubenköpfe in den Schraubenlöchern erzielt wird. Die Schraubenlöcher haben die Form eines Sektors zweier stumpfwinklig zueinander angeordneter Zylinder, in denen der halbkugelige Schraubenkopf beim Eindrehen der exzentrisch plazierten Schrauben zusammen mit dem Knochenfragment bruchspaltwärts abgedrängt wird. Als Zuggurtung verwendet SPIESSL im bezahnten Kiefer eine Drahtkunststoffschiene (SCHUCHARDT), die den Bruchspalt überbrückt, und im zahnlosen Kiefer eine 2- oder 4-Lochplatte ohne Druckwirkung am Alveolarfortsatz. Daneben sind Platten erhältlich, deren Löcher teilweise exzentrisch angeordnet sind (Eccentric Dynamic Compression Plate, EDCP), bei denen das Zuggurtungsprinzip bereits eingearbeitet ist. DCP und EDCP können überall im horizontalen Unterkieferast Verwendung finden, allerdings sind diese geraden Platten für Kieferwinkelfrakturen nicht uneingeschränkt einsetzbar (KRÜGER 1993).

24 Einleitung und Problemstellung Miniplattenosteosynthese Die Miniplattenosteosynthese hat die Indikation zur primären Osteosynthese von Unterkieferfrakturen erweitert, weil sie auch im voll bezahnten Kiefer bei Frakturen innerhalb der Zahnreihe problemlos mit einem intraoralen Zugang durchgeführt werden kann. Da die Miniplatten mit monokortikalen Schrauben in der Regel ohne Gefährdung der Zahnwurzeln und des Nervus alveolaris inferior an der jeweils biomechanisch günstigsten Stelle des Unterkiefers fixiert werden, können nahezu alle Unterkieferfrakturen, mit Ausnahme hoher Collumfrakturen, durch Miniplattenosteosynthesen versorgt werden. Als Vorteil gegenüber der Kompressionsosteosynthese ist, neben dem fast ausschließlich intraoralen Zugang, die Applikationsmöglichkeit der Miniplatten an der biomechanisch günstigsten Stelle anzusehen (HORCH und HERZOG 1997, KRÜGER 1993). Die Miniplattenosteosynthese wurde lange als übungsstabiles Versorgungsverfahren angesehen und daher gegenüber den funktionsstabilen Methoden kontrovers diskutiert; sie hat sich aber als mindestens ebenso stabil wie die AO-Plattenosteosynthese erwiesen (WEINGART und JOOS 1996, JOOS et al. 2001) und daher heute einen festen Platz in der Frakturversorgung (NIEDERDELLMANN und MARMULLA 2000, JOOS et al. 2001); ihre Einordnung als übungsstabiles Verfahren ist damit nicht länger gerechtfertigt Resorbierbares Osteosynthesematerial Um den Nachteilen von Korrosion und Streßprotektion zu begegnen, wird seit längerem (z. B. NIEDERDELLMANN und BÜHRMANN 1983) versucht, einen biokompatiblen, nicht metallischen, biologisch abbaubaren Werkstoff mit ausreichender Stabilität während der Heilungsphase, einem knochenähnlichen Elastizitätsmodul und akzeptabler Abbaurate zu finden. Seit Mitte der 90er Jahre werden solche Systeme vermehrt mit guten Resultaten klinisch angewendet (z. B. TARTARO et al. 1996, SUURONEN et al. 2000), derzeit überwiegend bei Kindern (EPPLEY 2000). Auch bei Erwachsenen jedoch zeigte sich in einer Untersuchung vom UMSTADT et al. (2000), daß eine offene Gelenkrevision mit Verwendung resorbierbaren Osteosynthesematerials bei Luxationsfrakturen

25 Einleitung und Problemstellung bessere Ergebnisse erbringt als eine Vorgehensweise mit herkömmlichem Material. Nach Ansicht von HAERS und SAILER (1998) entspricht die materialbedingte Fehlerrate der resorbierbaren Osteosynthesematerialien dem des Goldstandards Titan Komplikationen Eingriffe in der Mundhöhle sind trotz wesentlicher Fortschritte in der OP- Hygiene, der minimierten Belastung der Patienten durch systematisierte und schonende operative Verfahren wegen der Besiedlung mit fakultativ pathogenen Keimen mit einem besonders hohen Infektionsrisiko belastet (REINHART et al. 1998), weshalb eine Antibiotikaprophylaxe heute als obligat gilt. Zusätzlich konnten durch Modifikationen der operativen Vorgehensweise (z. B. Einführung der Miniplatten) die früher relativ hohen Komplikationsraten (ZALLEN und CURRY 1975) bedeutend gesenkt werden. Nach neueren Untersuchungen liegt die Rate revisionsbedürftiger Komplikationen nach (Titan-) Miniplattenosteosynthese innerhalb von 5 Jahren unter 1% (Velich et al. 2002). 1.3 Problemstellung und Zielsetzung der Studie Angesichts der Vielzahl von möglichen Formen der Unterkieferfraktur und der unterschiedlichen intraoralen Hygienesituation und Kooperation des Patienten kann die Behandlung von Unterkieferfrakturen nicht streng mit einem einzigen Verfahren erfolgen (CALLOWAY et al. 1992, THALLER 1993, CHU et al. 1994, KLOTCH und PREIN 1987); zudem zeigt die Anwendung ganz unterschiedlicher Stabilisierungsverfahren auch beim exakt gleichen Frakturtyp, daß für viele Verletzungen kein einheitlicher Standard für die Frakturversorgung besteht (NEFF et al. 1999, NIEDERDELLMANN und MARMULLA 2000). Trotz des unbestreitbaren Trends zur operativen Versorgung hat so abgesehen von den Korpusfrakturen, die heute obligat operiert werden auch die konservative Behandlung ihren festen Platz, und bei der operativen Therapie wird man in Abhängigkeit vom Einzelfall unterschiedliche Verfahren wählen.

26 Einleitung und Problemstellung Die traumatologische Frakturversorgung zählt zu den Hauptaufgabenbereichen der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Im Rahmen der Qualitätssicherung ist es daher erforderlich, speziell in größeren Zentren mit einer entsprechend hohen Zahl von Behandlungen periodisch die Therapieergebnisse auszuwerten, um die Wahl des geeignetsten Behandlungsverfahrens zu optimieren. Ziel der vorliegenden retrospektiven Untersuchung war es, anhand eines umfangreichen Patientenkollektivs die Verteilung von Unfallursachen, Frakturtypen, -lokalisationen, Behandlungsverfahren und -ergebnissen sowie wichtigen Einflußgrößen zu untersuchen.

27 Material und Methoden Material und Methoden 2.1 Methode der Datenerhebung In die Untersuchung wurden alle Patienten einbezogen, die in den Jahren 1995 bis 2000 in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am Zentralkrankenhaus St.-Jürgen-Straße in Bremen (Direktor: Prof. Dr. Dr. A. Bremerich) wegen einer Unterkieferfraktur aufgenommen worden waren. Es handelte sich insgesamt um 435 Fälle. Ausgangspunkt der Datenerhebung waren die Operationsbücher der Klinik, über die Namen und Geburtsdaten aller betroffenen Patienten eruiert wurden. Anhand dieser Angaben wurden die archivierten Krankenakten der Patienten herausgesucht und retrospektiv Angaben zu folgenden Punkten entnommen: Basisdaten (Alter, Geschlecht, Beruf, Wohnort) Unfallursache Art der Fraktur(en) Lokalisation der Fraktur(en) Frakturfolgen und Begleitverletzungen Methode(n) der Frakturversorgung Stationäre Verweildauer der Patienten

28 Material und Methoden Die Angaben wurden auf einem standardisierten Erfassungsbogen (Abb. 8) für die spätere Auswertung protokolliert. Erfassungsbogen Unterkieferfrakturen 1. Stammdaten: lfd. Nummer Geburtsdatum Geschlecht m w Beruf Wohnort Bremen anderer, Landkreis 2. Aufnahme: Unfallursache Art der Fraktur Lokalisation Spez. Frakturfolgen Begleitverletzungen Mehrfachverletzter Polytrauma 3. Behandlung stationärer Aufenthalt von bis Versorgung operativ konservativ Operationsmethode Konservative Versorgung zusätzliche Maßnahmen Abb. 8: Erfassungsbogen 2.2 Datenauswertung und Statistik Die Daten wurden mit einem Tabellenkalkulationsprogramm (Microsoft Excel) erfaßt und mit dem Programm CSS:STATISTICA (Firma StatSoft, Inc., Tulsa, USA) statistisch ausgewertet. Stetige Variablen (wie Alter und stationäre Aufenthaltsdauer) wurden intervallskaliert und bei der Auswertung wie diskrete Variablen behandelt. Zur Prüfung des Zusammenhangs zweier diskreter Variablen werden diese in Form einer Kreuztabelle aufgetragen. In der Waagerechten finden sich dabei

29 Material und Methoden die n verschiedenen Ausprägungen der einen Variable, in der Senkrechten die der zweiten (Tab. 4). Tab. 4: Prinzip der Kreuztabelle Merkmal 2 Merkmal j l Zeilensummen 1 n11 n12 n1j n1l n1. 2 n i ni1 ni2 nij nil ni. k nk1 nk2 nkj nkl nk. Spaltensummen n1. n3. nj. nl. n..=n Im χ 2 -Test werden aufgrund der Randverteilungen die erwarteten Zellenhäufigkeiten kalkuliert und mit der tatsächlichen Verteilung verglichen. Je stärker beide voneinander abweichen, um so größer wird der Wert von χ 2, der so ein Maß für die Stärke des Einflusses der einen auf die andere Variable bildet. Gleichzeitig findet in diesem Test eine Prüfung auf Signifikanz statt: Dabei wird die Wahrscheinlichkeit p dafür ermittelt, daß die Nullhypothese ( Die beiden Variablen sind voneinander unabhängig ) akzeptiert werden muß. Liegt dieses p unter 0,05, so wird gemäß internationalen Übereinkünften davon ausgegangen, daß eine sogenannte statistische Signifikanz für einen systematischen Zusammenhang beider Variablen vorliegt. Bei einem p<0,01 oder p<0,001 liegen hochsignifikante Zusammenhänge vor.

30 Ergebnisse Ergebnisse 3.1 Patienten In den Jahren 1995 bis 2000 wurden 436 Patienten mit der Diagnose einer Unterkieferfraktur ermittelt. Im Jahre 1996 bestätigte sich bei einer Patientin die Diagnose einer Unterkieferfraktur im Verlauf nicht, die Untersuchung basierte auf den verbleibenden 435 Patienten. Es wurden 310 Männer (71,3%) und 122 Frauen (28,0%) aufgenommen. Bei 3 Patienten (0,7%) war das Geschlecht nicht zweifelsfrei aus den Akten zu entnehmen. Die Altersverteilung war bei Männern und Frauen statistisch signifikant unterschiedlich (p=0,00065); der Altersgipfel lag zwar bei Männern und Frauen jeweils bei Jahren, bei Frauen waren jedoch die höheren Altersgruppen stärker vertreten. Tab. 5: Alters- und Geschlechtsverteilung der Patienten (Anteil der Männer bzw. Frauen in %). Der Unterschied der Altersverteilung war statistisch signifikant (χ 2 Test, p=0,00065). n=432, 3 Patienten ohne Angabe 1-15 Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre über 75 Jahre M W

31 Ergebnisse Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre über 75 Jahre Altersgruppe männlich weiblich Abb. 9: Alters- und Geschlechtsverteilung in Prozent (n=432, 3 Patienten ohne Angabe)

32 Ergebnisse Die Berufsverteilung war bei Frauen und Männern statistisch signifikant unterschiedlich (χ 2 -Test, p<0,0001). Unter den männlichen Patienten waren Arbeiter, Arbeitslose und Personen ohne Angaben stärker vertreten, bei den Frauen dagegen Hausfrauen sowie Rentnerinnen (Tab. 6). Tab. 6: Berufsangaben bei Männern und Frauen. Der Unterschied der Häufigkeitsverteilung der Berufe war statistisch signifikant (χ 2 -Test, p<0,0001). n=435 m m % w w % ohne Angaben ohne A. % Gesamt Gesamt % Schüler/Student 29 6,7 16 3, ,4 Auszubildender 12 2,8 1 0, Angestellter 10 2, ,3 Arbeiter 51 11,7 5 1, ,9 Beamter 3 0,7 1 0, ,9 Selbständig 4 0,9 3 0, ,6 Hausfrau , ,6 Rentner/Pensionär 11 2,5 30 6, ,4 Arbeitslos 27 6,2 8 1, Sonstiges 9 2, ,1 ohne Angaben ,4 38 8,7 3 0, ,8 Gesamt , ,9 3 0, Die Herkunft der Patienten aus den umliegenden Landkreisen ist in der folgenden Tabelle (Tab. 7) dargestellt. Die meisten Patienten kamen aus Bremen, gefolgt von den Landkreisen Diepholz, Verden und Osterholz- Scharmbeck; Männer und Frauen wiesen diesbezüglich keinen wesentlichen Unterschied auf.

33 Ergebnisse Tab. 7: Herkunft aus den Landkreisen des Einzugsgebietes bei Männern und Frauen. n=435 männlich % weiblich % männlich weiblich Gesamt Bremen Landkreis Diepholz Landkreis Verden Landkreis Osterholz-Scharmbeck Delmenhorst Landkreis Vechta Landkreis Oldenburg Landkreis Rotenburg Landkreis Nienburg Landkreis Soltau-Fallingbostel Landkreis Wesermarsch Landkreis Aurich Landkreis Leer Landkreis Osnabrück Landkreis Stade Landkreis Emsland Sonstige ohne Angabe Die häufigste Unfallursache waren Verkehrsunfälle (22,8%). Unter den Verkehrsunfällen waren Unfälle mit Fahrrädern (mit knapp 50% der Verkehrsunfälle) am häufigsten. Nur wenig seltener wurden Roheitsdelikte als Unfallursache angegeben (19,5%), gefolgt von Stürzen (18,6%). Unfälle am Arbeitsplatz und Sportunfälle führten dagegen selten zu Unterkieferfrakturen. Unter Sonstiges wurden z. B. ein Sprung aus dem Fenster im Rahmen eines

34 Ergebnisse Hausbrandes, Huftritte durch Pferde sowie iatrogene Frakturen nach Weisheitszahnentfernung subsumiert (Tab. 8). Tab. 8: Unfallursachen n=435 Gesamt % Roheit 85 19,5 Beruf 10 2,3 Sport 11 2,5 Sturz 81 18,6 Verkehr 99 22,8 Fahrrad 48 48,5 ohne Angabe 29 29,3 PKW 18 18,2 Motorrad 2 2 Fußgänger 2 2 Sonstiges 21 4,9 ohne Angabe ,4 Die Unfallursachen waren bei Männern und Frauen statistisch signifikant unterschiedlich häufig (χ 2 Test, p<0,0001). Bei Männern waren (mit 24,9% vs. 6,6%) sehr viel häufiger als bei Frauen Roheitsdelikte die Ursache für die Unterkieferfrakturen, bei Frauen dagegen waren Stürze (32,0% vs. 13,6%) häufiger als bei Männern.

35 Ergebnisse Tab. 9: Unfallursachen bei Männern und Frauen (n=435). Die Unterschiede waren statistisch signifikant (χ 2 -Test, p<0,0001). Gesamt % männlich % weiblich % Roheit, davon 85 19,5% 77 24,9% 8 6,6% Alkohol 8 1,8% 7 2,3% 1 0,8% Drogen 6 1,4% 4 1,3% 2 1,6% ohne Angabe 71 16,3% 66 21,4% 5 4,1% Beruf 10 2,3% 10 3,2% 0 0,0% Sport 11 2,5% 9 2,9% 2 1,6% Sturz, davon 81 18,6% 42 13,6% 39 32,0% Krankheit 11 2,5% 6 1,9% 5 4,1% Alkohol 13 3,0% 10 3,2% 3 2,5% Drogen 2 0,5% 2 0,6% 0 0,0% Haushalt 7 1,6% 6 1,9% 1 0,8% Sonstiges 48 11,0% 18 5,8% 30 24,6% Verkehr, davon 99 22,8% 67 21,7% 32 26,2% Drogen 1 0,2% 1 0,3% 0 0,0% Alkohol 13 3,0% 11 3,6% 2 1,6% Krankheit 1 0,2% 1 0,3% 0 0,0% ohne Angabe 84 19,3% 54 17,5% 30 24,6% Sonstiges 21 4,8% 11 3,6% 10 8,2% ohne Angabe ,4% 94 30,4% 31 25,4% Gesamt ,0% ,0% ,0% Auch in den verschiedenen Altersstufen waren die Unfallursachen statistisch signifikant unterschiedlich (χ 2 -Test, p<0,0001). Verkehrsunfälle waren bei den unter 16jährigen (mit 62%) und den 31- bis 45jährigen (mit 31%) die häufigste Ursache. Roheitsdelikte waren bei den 16- bis 30jährigen mit 38% führend und spielten auch bei den 31- bis 45jährigen (mit 26%) eine bedeutende Rolle.

36 Ergebnisse Stürze kamen in allen Altersstufen vor, waren aber bei den 61- bis 75jährigen mit 58% sehr viel häufiger als andere Unfallursachen und stellten bei den 17 Patienten über 75 Jahre die einzige Unfallursache dar (Abb. 10) Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre über 75 Jahre Altersgruppe Roheit Sport Sturz Beruf Verkehr Sonstiges Abb. 10: Unfallursachen in Abhängigkeit vom Alter (n=307)

37 Ergebnisse Frakturen Art der Frakturen Im Untersuchungszeitraum wurden zwischen 58 (1998) und 84 (1999) Patienten pro Jahr aufgenommen. Der Anteil der Männer und Frauen war in den 6 Untersuchungsjahren nicht statistisch signifikant unterschiedlich, zwischen 24 und 31% der Patienten waren weiblich (χ 2 -Test, p=0,948) Kalenderjahr männlich weiblich Abb. 11: Geschlechtsverteilung der Frakturpatienten in Abhängigkeit vom Kalenderjahr (n=431)

38 Ergebnisse Einfache und doppelte Unterkieferfrakturen waren bei den Patienten gleich häufig und lagen bei jeweils 40% der Patienten vor. Mehr als zweifache Frakturen kamen bei 15,2% der Patienten vor. 7,0% der Patienten wiesen nur Infrakturen des Unterkiefers auf, bei 1,4% der Patienten wurden pathologische Frakturen festgestellt. Männer und Frauen zeigten keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Häufigkeitsverteilung der Frakturarten (χ 2 -Test, p=0,308) einfache Fraktur doppelte Fraktur mehr als 2-fach- Fraktur Infraktur Pathologische Fraktur Frakturart männlich weiblich Abb. 12: Art und Anzahl der Frakturen. Die Unterschiede waren nicht statistisch signifikant (n=423; χ 2 Test, p=0,308) Lokalisation Bei den Unterkieferfrakturen handelte es sich am häufigsten um Collumfrakturen (38%), gefolgt von Frakturen des Kiefercorpus postcanin (24%), Frakturen des Kieferwinkels (18%) und des Kiefercorpus präcanin bzw. canin (14%).

39 Ergebnisse Deutlich seltener waren Alveolarfortsatzfrakturen (2%), Frakturen des aufsteigenden Astes (2,5%) und Frakturen des Processus muscularis (0,5%; s. Abb. 13). 38% 18% 24% 14% Abb. 13: Häufige Frakturlokalisationen In den 6 Untersuchungsjahren bestanden keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Häufigkeitsverteilung der Frakturlokalisationen (χ 2 -Test, p=0,607).

40 Ergebnisse Tab. 10: Frakturlokalisationen in den 6 Untersuchungsjahren (%). Die Unterschiede waren nicht statistisch signifikant (χ 2 -Test). n=435 Alveolar- Präcanin/ Post- Kiefer- Collum Aufsteigen- Processus fortsatz Canin canin winkel der Ast muscularis Spezielle Frakturfolgen und Begleitverletzungen Als spezielle Frakturfolgen traten Mundöffnungsstörungen mit 18% am häufigsten auf, gefolgt von Okklusionsstörungen (17%). Bei 13% der Patienten stand ein Zahn im Frakturspalt. Sensibilitätsstörungen als Hinweis auf Nervenschädigungen wiesen 12% der Patienten auf. Bei 9% der Patienten kam es zu Zahnfrakturen oder Zahnverlust als Folge der Unterkieferfraktur. Tab. 11: Spezielle Frakturfolgen (n=435) Prozent Anzahl Zahnfraktur oder Zahnverlust 9 40 Mundöffnungsstörungen Okklusionsstörungen Sensibilitätsstörung Zahn im Frakturspalt 13 57

41 Ergebnisse Begleitverletzungen waren bei den Patienten der 6 Untersuchungsjahre nicht statistisch signifikant unterschiedlich häufig (χ 2 -Test, p=0,903) Kalenderjahr ohne Begleitverletzungen mit Begleitverletzungen Abb. 14: Begleitverletzungen (n=435) Die häufigsten Begleitverletzungen waren Schädelhirntraumata I.-II. (15%). Bei 12% der Patienten trat die Unterkieferfraktur im Rahmen eines Polytraumas mit schwerem Schädelhirntrauma (III. ) auf. Schädelhirntraumata und Polytraumata waren in den 6 Untersuchungsjahren nicht statistisch signifikant unterschiedlich häufig (χ 2 -Test, p=0,133). Mittelgesichtsfrakturen (Le Fort I, II oder III) traten bei 6% der Patienten auf, sie waren in den 6 Untersuchungsjahren nicht statistisch signifikant unterschiedlich häufig (χ 2 -Test, p=0,086) (Abb. 15).

42 Ergebnisse (48%) 30 (64%) 21 (41%) 21 (48%) 28 (64%) 25 (46%) 20 Anzahl (21%) 11 (20%) 3 (5%) 3 (5%) 0 (0%) 9 (19%) 5 (11%) 2 (4%) 1 (2%) 0 (0%) 11 (22%) 11 (22%) 2 (4%) 2 (4%) 4 (8%) (18%) 13 (30%) Kalenderjahr 1 (2%) 1 (2%) 0 (0%) 3 (7%) 12 (27%) 1 (2%) 0 (0%) 0 (0%) 8 (15%) 14 (26%) 2 (4%) 3 (6%) 2 (4%) Polytraumen Le Fort II SHT Le Fort III Le Fort I ohne Begleitverletzungen Abb. 15: Spezielle Begleitverletzungen in den 6 Untersuchungsjahren (Anzahl der Patienten). Die Häufigkeitsunterschiede waren nicht statistisch signifikant (n=296; χ 2 -Test, p=0,310) Frakturversorgung Die Mehrzahl der Frakturen (65%) wurden in Abhängigkeit vom Frakturtyp kombiniert konservativ und operativ versorgt. 23% der Patienten konnten rein konservativ therapiert werden, 12% der Patienten wurden rein operativ versorgt. Der Anteil der Patienten mit rein konservativer Versorgung der Unterkieferfrakturen war in den Jahren 1997 und 1998 statistisch signifikant geringer als in der Gesamtgruppe (χ 2 -Test, p=0,00019).

43 Ergebnisse Kalenderjahr konservativ kombiniert operativ Abb. 16: Art der Frakturversorgung in den 6 Untersuchungsjahren (Anteil der Patienten). Die Häufigkeitsverteilungen waren statistisch signifikant unterschiedlich (n=412; χ 2 -Test, p=0,00019). Die Hälfte der Patienten mit einfachen Kieferfrakturen wurde kombiniert konservativ und operativ versorgt, ein Drittel konnte rein konservativ versorgt werden. Zweifache und mehr als zweifache Frakturen wurden in ca. drei Viertel der Fälle kombiniert konservativ und operativ versorgt. Doppelte Frakturen wurden bei 9% der Patienten rein konservativ, bei 14% der Patienten rein operativ versorgt. Mehr als zweifache Frakturen wurden dagegen bei 18% der Patienten rein konservativ und bei 10% der Patienten rein operativ versorgt.

44 Ergebnisse einfache Fraktur doppelte Fraktur mehr als 2-fach- Fraktur Infraktur Pathologische Fraktur Frakturart konservativ kombiniert operativ Abb. 17: Art der Frakturversorgung bei den Frakturarten ohne Berücksichtigung der Frakturlokalisationen (Anteil der Patienten). Die Häufigkeitsverteilungen waren statistisch signifikant unterschiedlich (n=412; χ 2 -Test, p=0,00019). Patienten wurden konservativ mit Dentalschienen und intermaxillärer Fixation versorgt. Der Anteil der Patienten war in den 6 Untersuchungsjahren nicht statistisch signifikant unterschiedlich (χ 2 -Test, p=0,432). Die Anzahl der verwendeten Osteosyntheseplatten war in den 6 Untersuchungsjahren statistisch signifikant unterschiedlich (χ 2 -Test, p<0,001). Insgesamt zeigte die Verwendung der 4-Loch Miniplatten ohne Steg eine eher abnehmende, die Zahl der verwendeten 4-Loch Miniplatten mit Steg und der 5- oder 6-Loch Miniplatten eine eher zunehmende Tendenz. 8- und 10-Loch Miniplatten oder A-O-Platten wurden nur in einzelnen Fällen verwendet.

45 Ergebnisse Tab. 12: Verwendete Osteosyntheseplatten in den 6 Untersuchungsjahren (Anzahl der Platten). Die Häufigkeitsverteilungen waren statistisch signifikant unterschiedlich (χ 2 -Test, p=0,00025). 4-Loch Mini- 4-Loch Mini- 5- und 6-Loch 8-Loch 10-Loch A-O- platte o. Steg platte m. Steg Miniplatte Miniplatte Miniplatte Platte Zahnentfernungen wurden insgesamt bei weniger als 5% der Patienten notwendig. Tendenziell wurden im Zeitverlauf weniger Zahnentfernungen durchgeführt, die Unterschiede zwischen den Untersuchungsjahren waren allerdings nicht statistisch signifikant (χ 2 -Test, p=0,921). Auch extraorale Versorgungen waren sehr selten und wurden bei weniger als einem Prozent der Patienten notwendig.