5. Symposium Evidenzbasierte Medizin Lübeck 2004 Leitlinien-Entwicklung und -Implementierung in Deutschland Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 13. Februar 2004 Leitlinien in Deutschland Februar 2004 Die reine Lehre versus die Praxis der LL Die Player Wissenschaftliche Leitlinien Leitlinien-Clearing Versorgungsleitlinien Hessen-Projekt zur Implementierung 2
Empfehlungen des Europarates Rec (2001)13 Europarat Mitgliedsstaaten sollen nationale Strukturen schaffen, die in der Lage sind, die Entwicklung und Einführung von Systemen zur Qualitätsverbesserung in allen Einrichtungen des Gesundheitswesens zu unterstützen. Leitlinien sollen entwickelt werden auf der Grundlage einer systematischen Recherche und Bewertung der Evidenz unter Berücksichtigung international anerkannter Qualitätskriterien (IOM 1990) unabhängig und transparent von interdisziplinären Arbeitsgruppen und unter Einbeziehung von Patienten 3 Beeinflusst EbM die Kosten der Versorgung?...wir brauchen die Evidenzbasierte Medizin um Wirtschaftlichkeitsreserven in unserem Gesundheitswesen zu erschließen. Minist. U. Schmitt, ZDF, 5.6.03 Standardisierte Reviews Einfluss ist wenig untersucht, die Ergebnisse sind heterogen (Berard CM, Mahoney DC 1995) Leitlinien Ergebnisse sind heterogen (Tunis SR 1994), Die Kosten können sinken (Grimshaw JM, Hutchinson A 1995) Die Versorgung bessert sich (Grimshaw JM, Russel IT 1993) K. Lauterbach, Gesundheitsökonom, Köln 2003 4
Möglichkeiten und Grenzen der LL-gestützten Versorgung: Akteure und Maßnahmen im Leitliniengeschehen FG / AWMF RV ÄK / BÄK KH / DKG KV / KBV KK / GKV PKV BV BMG Leitlinien- Produktion (AWMF/ÄZQ) LL-Bewertung/ Qualitätsförderung (CV) LL-basierte Qualitätsinstrumente Leitlinien- Auswahl - GKV (GEMBA) CME, CPD, QM Evaluation Stand Januar 2004 5 LL-Manual von AWMF und ÄZQ Qualitätskriterien für Leitlinien Validität/Gültigkeit Evidenz (wissenschaftliche Nachweisbark.) multidisziplinäre Entwicklung Flexibilität praktische Anwendbarkeit Klarheit Planmäßige Überprüfung Kosten-Nutzen-Relation Dokumentation Verfügbarkeit (AWMF u. ÄZQ mod. nach Field and Lohr, IOM 1990) 6
LL-Implementierung national (Produktion): Qualität nationaler Leitlinien Möglichkeiten und Grenzen der Fachgesellschaften keine Klassifikation 2003 0 Leitlinien 1200 S1 Expertengruppe 2003 753 Leitlinien 1000 800 S2 formale Konsensusfindung 2003 162 Leitlinien 600 400 S3 systematisch entwickelte Leitlinien 2003 27 Leitlinien 200 0 1998 2000 2002 2003 7 Wertung von wiss. Evidenz und LL-Empfehlungen Wissenschaft Evidenzstärke 1 2 3 4 5 Leitlinien Empfehlungsklassen A B C D geregelt durch Prinzipien des Bedarfs, der Anwendbarkeit oder Kosteneffektivität Entwicklung einer Methodik für die Ausarbeitung von Leitlinien für optimale medizinische Praxis Empfehlung Rec(2001)13 des Europarates. Deutschsprachige Ausgabe. Bern, Köln, Wien 2002
Institutionalisierte LL-Bewertung Clearingverfahren für Leitlinien BÄK, KBV, DKG, GKV, PKV, RV Methodische Bewertung nationaler und internationaler Leitlinien zu definierten Versorgungsbereichen mit Hilfe einer festgelegten Methodik unter Benutzung der Checkliste methodische Qualität von Leitlinien Überprüfung der inhaltlichen Angemessenheit durch eine multidisziplinäre Gruppe von Experten Erstellung eines ausführlichen Leitlinien-Clearingberichtes 9 Bisherige Zielsetzungen Identifizierung / Darlegung der besten verfügbaren Leitlinien Verbreitung der Methodologie und Nutzung evidenzbasierter Leitlinien Motivation der Fachgesellschaften zur Optimierung ihrer Leitlinien Implementierung des Leitliniengedankens in Bereich der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen Etablierung eines nationalen Forums zum Austausch über evidenzbasierte Gesundheitsversorgung Internationale Platzierung der deutschen Leitlinienszene 10
Künftige Zielsetzungen o Identifizierung / Darlegung der besten verfügbaren Evidenz (Leitlinien + Evidenzberichte + Studien) o Verbreitung der Methodologie und Nutzung bester verfügbarer Evidenz o Motivation der Fachgesellschaften zur Optimierung ihrer Leitlinien unter systemat.berücksichtigung der Evidenz o Implementierung der systematischen Nutzung von bester verfügbarer Evidenz in der Gesundheitsversorgung o Erweiterung des nationalen Forums zum Austausch über evidenzbasierte Gesundheitsversorgung o Internationale Platzierung der deutschen Eb-HC Szene o Dienstleistung für Evidenz-Nutzer (Muster: Center for Research and Evaluation, Univ. York) 11 LL-Implementierung national (Bewertung / Qualitätsförderung): Nutzung und Adaptation nationaler Leitlinien Möglichkeiten und Grenzen des Clearingverfahrens ÄZQ Clearingverfahren Clearingbericht Nationale Leitlinie Regionale Leitlinie Lokale Leitlinie zunehmende Anpassung von Leitlinien ( Tailoring ) Direkte Entwicklung region. oder lokaler Leitlinien Implementierungstools (Q.- Indikatoren, Patienteninfos, Versorgungs-Programme (z.b. DMP) CME- / CPD- / QM - Maßnahmen 12
Was sind Versorgungs- Leitlinien? Definition Versorgungs-Leitlinien sind systematische Entscheidungshilfen über die angemessene Vorgehensweise bei speziellen Gesundheitsproblemen im Rahmen der strukturierten medizinischen Versorgung mod. nach Europarat (2001) 13 Konsentierte Leitlinien der Fachgesellschaften für DMPs 14
15 LL-Implementierung national (Produktion / Bewertung): Konsentierte nationale Eb-Leitlinien Möglichkeiten / Grenzen des Konsenses Fachgesellschaft / Selbstverw. 16
Nationales Programm für Versorgungs- Leitlinien (3) 17 Nationales Programm für Versorgungs- Leitlinien (3) 18
19 Leitlinien-Realität in D Bedeutung für den ärztl.. Informationsbedarf 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% häufig sehr häufig Zeitschrift Kollegen Buch Leitlinien N-kommerzielle Q-Zirkel Internet Pharma Kirchner, Bergert, Heymans, Herholz, Schubert, von Ferber, Ollenschläger 2003 20
Implementierung interdisziplinärer rer Leitlinien mit Hilfe des Leitlinien-Clearingverfahrens Projekt i.r.d. Modellprogramms zur Förderung der med. Qualitätssicherung des BMGS 136 Ärzte aus 128 Praxen (60 % Allgemeinmediziner, 21 % praktische Ärzte, 19 % Internisten). Vorher-Nachher-Befragung: 3/2001 6/2002 384 Patienten (von 400 angesprochenen) aus 20 Praxen (10 Interventionspraxen = 197 Pat.) sandten Fragebögen anonym ein : Asthma/ COPD 40, Hypertonie 168, Diabetes mellitus 123, Fettstoffwechselstörung - 53 7600 ausgewählte und bewertete (DISCERN) Patienteninformationen an Interventions- und Kontrollpraxen versandt Kirchner, Bergert, Heymans, Herholz, Schubert, von Ferber, Ollenschläger 2003 21 LL-Implementierung - regional: Beeinflussung von Verordnungs-Verhalten Möglichkeiten und Grenzen der Finanzierbarkeit der Strukturen Leitliniengruppe KV-Hessen Moderatoren Pharmakotherapiezirkel Apothekenrechenzentren 22
Implementierung interdisziplinärer rer Leitlinien mit Hilfe des Leitlinien-Clearingverfahrens Projekt Modellprogramms zur Förderung der med. Qualitätssicherung des BMGS 1. Adaptation nationaler LL durch hausärztl rztl.. Qualitätszirkel tszirkel 2. LL-gest gestützte tzte Fortbildungsmanuale 3. Evaluation / Diskussion des Verordnungsverhaltens 4. Evaluation der ärztlichen LL-Akzeptanz (Vorher-Nachher Nachher- Befragung) 5. Patientenbefragung zur Qualität t der ärztlichen Beratung Kirchner, Bergert, Heymans, Herholz, Schubert, von Ferber, Ollenschläger 2003 23 LL-Implementierung Möglichkeiten / Grenzen Faktor: Verordnungsverhalten (wünschenswerte Pharmaka) 80 70 60 50 % Pat. / Praxis mit empfohlenen Therapeutika 40 30 2.Q. 2000 2.Q. 2002 20 10 p < 0.001 0 Biguanide Statine Lipids.- Asthma- Sek.Präv. ICS Antirh.- Gen. Betabl. - RR/HI n = 121 Ärzte Implementierung interdisziplinärer Leitlinien mit Hilfe des Leitlinien-Clearingverfahrens Projekt im Rahmen des Modellprogramms zur Förderung der medizinischen Qualitätssicherung des BMGS Schubert I, Köster I, Ihle P Ferber L v (2003): Evaluationsmanual Pharmakotherapiezirkel Hessen 2000-2002. Köln 24
Implementierung interdisziplinärer rer Leitlinien Patientenberatung Fragebogen Implementierung interdisziplinärer Leitlinien mit Hilfe des Leitlinien-Clearingverfahrens Projekt im Rahmen des Modellprogramms zur Förderung der medizinischen Qualitätssicherung des BMGS Allgemeine Fragen: Alter, Geschlecht, Rauchverhalten, Dauer der Erkrankung, Dauer der Zugehörigkeit zur befragten Praxis Informationsverhalten des Patienten: Ansprechpartner, Informationsform Prozessqualität der ärztl. Information: Erkrankungsverlauf (und Prognose), Medikam. Therapie, Schulung, Nicht-medikam. Maßnahmen, Therapieziel-Vereinbarung, Eigenverantwortlichkeit des Pat., Verhalten in Notfallsituationen, Zusätzliche Hilfsangebote (z.b. Patienteninformationen, Schulungen oder Selbsthilfegruppen) Ergebnisqualität (bezogen auf das Wissen der Patienten) zu folgenden Fragestellungen: Beeinflussung der Grunderkrankung durch Rauchen Prognose der unbehandelten Grunderkrankung Therapieunterstützende Eigenmaßnahmen des Patienten Allgemeine Zufriedenheit mit ärztl. Information und Beratung Offene Fragen Bergert, Kirchner, Ollenschläger 2003 25 Evaluation der Ergebnisse der Patientenberatung: Fragen: Wurde Ihnen erklärt wie... funktioniert? Antwort: Ja habe verstanden 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 DM-Pass DM-Kontrolle Asthma- Spray RR-Kontrolle Ernährung Intervention Kontrolle Implementierung interdisziplinärer Leitlinien mit Hilfe des Leitlinien-Clearingverfahrens Projekt im Rahmen des Modellprogramms zur Förderung der medizinischen Qualitätssicherung des BMGS Bergert, Kirchner, Ollenschläger 2003 26
Flächendeckende LL-Implementierung Möglichkeiten und Grenzen 1 / 2000 Flächendeckende Leitlinien- Implementierung Beispiel Sachsen Mittlere RR-Werte Typ 2 Diabetes Sachsen, 2000-2001 4 / 2001 27 LL-Implementierung - lokal: EDV-gestützte Implementierung Möglichkeiten und Grenzen 28
LL-Implementierung - lokal: LL-gestützte Behandlungsplan Behandlungspfade Möglichkeiten und Grenzen Patient 1 Behandlungswünsche äußern Pat Pat Pat Pat Information Einweisender Arzt EinwArzt 3 Behandlungsauftrag erteilen EinwArzt EinwArzt EinwArzt Einweisung Vorbefunde Stations- und Assistenzärzte StatArzt 2 Wünsche erfassen 4 Auftrag erfassen StatArzt 5 Eigene Befunde sichten 6 Vorläufigen Behandlungsplan erstellen StatArzt StatArzt Vorläufiger Behandlungsplan Leitender Arzt LtdArzt LtdArzt LtdArzt 8 Behandlungsplan festlegen Wissensarchitektur der Nationalen Versorgungsleitlinie LtdArzt Typ 2 Diabetes DiabBerat 7 Wünsche erfassen DiabBerat Information DiabBerat Ein Projekt des Zentrum für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen der Ärztekammer Diabetesberater/inNiedersachsen Brigitte Sens DiabBerat Ralf Hardenberg 29 Wissen über LL-Implementierung www.leitlinien.de CPG based Quality Measures Example: Scottish Standards Colorectal Carcinoma Standard: Referal Preoperative care Pathology Report Adj.. Chem. (> 15% Pat.) Radiotherapy Nursing Patient Information met 11 / 28 majority 20 / 28 14 / 28 12 / 28 21 / 28 28 / 28 not met 17 / 28 rare 8 / 28 7 / 28-7 / 28 - not accessable - too often - 7 / 28 16 / 28 - - Reviews of 28 Hospitals 30
28 Agency for Health Research & Quality AHRQ, US Agency for Quality in Medicine ÄZQ, DE AGREE Collaboration Association of Scientific Medical Societies AWMF, DE Basque Office for HTA OSTEBA, ES Belgian Center for Evidence based Medicine CEBAM, BE Berlin Chamber of Physicians, DE Center for Health Policies and Services CPSS, RO Center for Reviews & Dissemination York CRD, GB Clinical Epidemiology Center Lausanne CepiC, CH Danish Center for Evaluation and HTA DACEHTA, DK Directorate for Health and Social Affairs, NO Directorate for Health Iceland, IS Dutch Association of Comprehensive Cancer Centres ACCC, NL Dutch College of General Practitioners NHG, NL Dutch Institute for Healthcare Improvement CBO, NL evidence.at -Austrian Ass.for Quality in Healthcare, AT Federal Committee of Physicians and Sickness Funds FCPS, DE Finnish Medical Society Duodecim, FI Finnish Office for HTA FINOHTA, FI Flemish College of General Practitioners WVVH, BE HTA Unit, Ministry of Health Malaysia, MY Institute for Quality in Healthcare IQS, PT Italian Evidence-Based Medicine Group GIMBE, I J.Briggs Inst.for Evid.Based Nursing&Midwifery, AU Josep Laporte Library Foundation, Barcelona FBJL, ES Nat.Agency for Accred., Eval in Healthcare ANAES, FR Nat. Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen), SE National Federation of French Cancer Centres FNCLCC, FR National Institute for Clinical Excellence NICE, GB National Institute of Clinical Studies NICS, AU National Kidney Foundation NKF, US New Zealand Accident Compensation Corporation ACC, NZ New Zealand Guidelines Group NZGG, NZ Polish Institute for Evidence Based Medicine PIEBM, PL Program in Evidence-based Care, Cancer Care Ontario PEBC, CA Regional Health Agency Emilia-Romagna ASR, I Royal College of Surgeons in Ireland RCSI, IE Royal Dutch Ass. of Physiotherapy KNGF, NL Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN, GB Slovene Guidelines Group SGG, SI Sowerby Centre for Health Informatics at Newcastle SCHIN, GB Spanish Network for Research on Guidelines REDEGUIAS, ES Swiss Medical Association FMH, CH Trimbos Institute Neth.Inst.of Mental Health & Addiction, NL World Health Organisation Geneva WHO i 31 t Danke für Ihre Aufmerksamkeit! EbM 2005 Berlin 10. bis 13. Februar 2005 6. Jahrestagung DNEbM e.v. und Internationales Symposium 10 Jahre ÄZQ EbM bei chronischen Erkrankungen. 10 Jahre EbM was hat es uns gebracht? www.ebm2005.de 32