Einfluss von DRG auf Forschung und Lehre

Einfluss von DRG auf Forschung und Lehre Heyo K. Kroemer Universitätsmedizin Ernst Moritz Arndt Universität Greifswald Ausgangssituation und Grundzüge des DRG-Systems Verknüpfung mit Forschung und Lehre Konsequenzen für Forschung und Lehre Lösungsmöglichkeiten

Rahmenbedingungen im deutschen Gesundheitswesen Krankenhäuser 66721 Mio

Rahmenbedingungen der Universitätmedizin Die 140.000 Beschäftigten der Hochschulmedizin Arbeiten nach Angaben des Statistischen Bundesamtes in Einrichtungen mit einem jährlichen Umsatz von 15-17 Milliarden Euro um (H/R 80.000 MA 5.3 Mill.) Die Ausbildung des ärztlichen Nachwuchses der Bundesrepublik findet fast komplett in der Hochschulmedizin statt. Biomedizinische Spitzenforschung ist ohne Hochschul- Medizin nicht möglich. Ca 5% des Budgets der Krankenhauskosten werden in der Universitätsmedizin bewegt.

USA > Schweiz > Deutschland Permanente Diskussion um Einsparungen

Rahmenbedingungen Artikel 4 der GKV-Gesundheitsreform 2000 17 (1): Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ist für alle Krankenhäuser ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen Diagnose plus Prozedur = DRG= Entgelt DRG Erlös = Relativgewicht (INEG) x Landesbasisfallwert Case Mix= Fallzahl x Relativgewicht Case Mix Index = Case Mix / Fallzahl Gleiches Geld für gleiche Leistung in der ganzen Bundesrepublik

Landesbasis- Fallwerte 2012 2930 SH 3175 RP Delta 7.8 %

Rahmenbedingungen Artikel 4 der GKV-Gesundheitsreform 2000 17 (1): Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ist für alle Krankenhäuser ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen G- DRG ist ein konsensbasiertes Umlagemodell. Es dient nicht der Kostenerfassung und nicht der Preisbildung nach den tatsächlichen betriebswirtschaftlichen Kosten der Behandlung. DRG ist ein lernendes, d.h. adaptives System. Wer ermittelt die Preise?

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH) Das InEK unterstützt die Krankenhäuser und Krankenkassen sowie deren Verbände bei der durch das GKV-Modernisierungsgesetz gesetzlich vorgeschriebenen Einführung und kontinuierlichen Weiterentwicklung des DRG-Systems zur Abrechnung von stationären Krankenhausleistungen. Welche Aufgaben hat das InEK: Fallgruppenpflege: (z.b. Definition der DRG-Fallgruppen) Kodierung: (z.b. Deutsche Kodierrichtlinien) Kalkulation: (Relativgewichte, Zu- und Abschläge) Woher kommt das Budget? Das InEK wird über den DRG-Systemzuschlag finanziert. Dabei rechnen die Krankenhäuser je stationärem Fall einen jährlich neu festzulegenden Betrag ab (2009: 1,03, 2010: 0,99 ). Woher kommen die Daten?

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH) Referenzgruppe: Situation 2011: Krankenhäuser mit Kalkulationsvereinbarung 332 Krankenhäuser mit Kalkulationsvereinbarung, davon 14 Universitätsklinika Fazit: Die Gruppe der Krankenhäuser mit Kalkulationsvereinbarung bildet die Universitätsklinika nur bedingt ab

Automatische Anpassung der DRG über Veränderungsraten

Auswirkungen der DRG auf Forschung und Lehre Exaktes, bundesweit definiertes System Lernendes System Leistungsabhängiges System Relativ kurze Reaktionszeiten Keine Abbildung von Aus- und Weiterbildung Keine Abbildung von Innovation Das Alles hat mit Forschung und Lehre primär nichts zu tun. Forschung und Lehre kommen im DRG-System nicht vor.

In modernen Governanceformen sind Kranken- Versorgung, Forschung und Lehre eng verknüpft (Bsp.: Integrationsmodell) Krankenversorgung, Lehre und Forschung werden durch einen Vorstand geleitet Verknüpfung über translationale Ansätze

Struktur von Deutschland und Verantwortlichkeiten (Länder) 16 unterschiedliche: Schulsysteme Universitätssysteme Wissenschaftsorganisation Mittendrin: Die Uni-Medizin

Diversifizierung Die deutsche Hochschulmedizin gibt es nicht Medizinische Hochschule Hannover Universitätsmedizin Greifswald Supramaximalversorgung CMI: 1.80 LZB: 169.6 Mio Studenten: 1985 Gebäude: Nicht ganz neu Regel- und Maximalversorgung CMI: 1.31 LZB: 50 Mio Studenten: 1305 Gebäude: 2012 komplett neu Durchschnitt gesamt: 82,52 Mio. 46.1 Mio NBL

Auswirkungen der DRG auf Forschung und Lehre Degressive Finanzen Kein institutioneller und persönlicher Leistungsbezug Staat LZB KK DRG Expansives System Sehr ausgeprägter institutioneller und persönlicher Leistungsbezug Konsequenzen: Leistungsausweitung F+L F+L K K Struktur des Fächerspektrums UK/Med Fak

in TEUR Universitätsmedizin Greifswald Scherenproblematik GLS(VÄR) Erlössteigerung Mehrleistung Gesamtkosten 250 240 Situation in Deutschland (VUD-Daten; 2012): Uniklinika mit negativem Betriebsergebnis 230 220 2010 21% 2011 37% 216 210 200 190 192 203 198 205 180 170 160 150 178 172 171 162 163 164 160 159 156 158 160 2007 2008 2009 2010 e2011 e2012 e2013 e2014

Strukturelle Konsequenzen im F+L Bereich Das Fächerspektrum der Universitätsmedizin sollte primär durch die Aufgabe der Ausbildung bestimmt sein. Der hohe wirtschaftliche Druck zwingt die Universitätsmedizin, strukturelle Entscheidungen zu treffen, die nichts mit der Ausbildung zu tun haben. Wichtige Fächer verschwinden (Bsp. Endokrinologie), obwohl sie in hohem Maße Ausbildungs-relevant sind. Andere Fächer werden akademisch eingerichtet, obwohl das Interesse der Fakultäten limitiert ist (Bsp. Geriatrie)

Auswirkungen der DRG auf Forschung und Lehre Zwischenfazit DRG Positiv Transparenz Leistungsfähigkeit Anreizsysteme Negativ Landesbasisfallwerte Keine Innovation Keine Investition Keine Weiterbildung Systemische Beeinträchtigung von Forschung und Lehre

Einfluss von DRG auf Lehre und Forschung Lösung 1: Trennung der Abläufe F+L K Effektive Trennung der Finanzkreisläufe Getrennte Mittelbewirtschaftung Separates Controlling für beide Seiten Proof of Concept: Modell Giessen / Marburg

Bewertung: In der derzeitigen Variante kein Erfolgsmodell Internationale Fische? Fresenius Rhön

Lösung 2: reduzierte Krankenversorgung Vorschlag: die Krankenversorgung wird auf das für F+L notwendige Maß reduziert Bewertung: völlig unpraktikabel, weil Mindestmengen und Mindestgrößen für einen wirtschaftlichen Betrieb und zur Qualitätssicherung notwendig sind

Lösung 3: Neue Finanzierungsstruktur Prämissen: Aus- und Weiterbildung ist System-relevant LZB-Analog ist ausschließlich für F + L Staat LZB F+L F+L 112 Mio Puffer Verzögerungszuschlag Nicht KV-gedeckte Innovation Weiterbildung Akademische Maximalversorgung 62 Mio KK DRG K 287 Mio

Lösung 3: Neue Finanzierungsstruktur Wer bezahlt den Puffer Universitätsspezifische DRGs DRG-Systemzuschlag Gesundheitsfond Bundesmittel

Wer bezahlt den Puffer Universitätsspezifische DRGs Vorschlag: jede an den Universitätsklinika erbrachte Leistung wird mit einem Aufschlag versehen Bewertung: riskant, weil die Gefahr besteht, dass Leistungen wegen der höheren Preise bevorzugt an den nicht-universitären Häusern erbracht werden.

Wer bezahlt den Puffer DRG-Systemzuschlag Vorschlag: die Universitätsmedizin wird als System-relevant akzeptiert und durch einen DRG-Systemzuschlag finanziert. Bewertung: funktioniert beim InEK reibungslos und ist eine denkbare Variante.

Wer bezahlt den Puffer Gesundheitsfonds Vorschlag: die Universitätsmedizin wird zum Teil aus dem Gesundheitsfond finanziert und damit über die Beitragszahler Bewertung: wahrscheinlich nicht realisierbar. Entspricht nicht der bisherigen inhaltlichen Widmung des Fonds

Wer bezahlt den Puffer Bundesmittel Vorschlag: die Universitätsmedizin wird zum Teil direkt aus Steueraufkommen des Bundes finanziert. Bewertung: beste Variante, wenn auch derzeit wegen Kooperationsverbot nicht realisierbar. Das Vorgehen würde eine inhaltliche und strukturelle Steuerung der Universitätsmedizin bundesweit ermöglichen.

Einfluss von DRG auf Forschung und Lehre Zusammenfassung: Mehr als zehn Jahre nach seiner Einführung können die Effekte des DRG-Systems auf Forschung und Lehre beurteilt werden. Das DRG-System hat dazu geführt, dass die Transparenz von Leistungen und resultierenden Kosten wesentlich erhöht wurde. Die Besonderheiten der universitären Medizin werden nicht berücksichtigt und führen zu funktionalen Einschränkungen und Strukturellen Konsequenzen. Eine Adaptation des Systems an die Rahmenbedingungen universitärer Medizin ist dringend erforderlich.