Die Auswirkung der demographischen Entwicklung auf die Finanzierung der deutschen Sozialsysteme

Die Auswirkung der demographischen Entwicklung auf die Finanzierung der deutschen Sozialsysteme Workshop: Implikationen der demographischen Entwicklung auf das Krankenversicherungswesen Deutschlandes Dresden, 30.11.2006 Dr. rer. medic.. Wolfgang Böcking, B MBA Dipl. Kfm. Gernot Lenz

Agenda Demographische Entwicklung Gesundheitsökonomische Implikationen Diskussion möglicher m Maßnahmen Fazit 2

Unterschiedliche Einflussfaktoren auf die demographische Entwicklung Einführung Bevölkerungsstruktur Lebenserwartung Männer Frauen Migration Migration Geburtenrate 3

Sinkende Geburtenraten in der BRD Durchschnittliche Kinderzahl pro Frau Westdeutschland Ostdeutschland 2,36 1960 2,33 2,51 1965 2,51 2,02 1970 2,19 1,45 1975 1,54 1,44 1980 1,94 1,45 1,28 1985 1990 1,61 1,73 1,34 1995 0,84 1,41 2000 1,21 Quelle: Statistisches Bundesamt; Statistische Jahrbücher der DDR 4

Speziell unter Akademikerinnen geringe Kinderzahl Durchschnittliche Kinderzahl von 35-40-jährigen Frauen in Westdeutschland nach Bildungsabschluss der Frau 1,60 Lehre Ohne Berufsabschluss Hochschule 1,50 1,40 1,30 1,20 1,10 1,00 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Quelle: Grünheid 2003, IW-Berechnungen 5

Darüber hinaus weiterer Anstieg der Lebenserwartung prognostiziert Lebenserwartung bei Geburt in Jahren 35,6 Jungen 1871 / 1880 Mädchen 38,5 44,8 1901 / 1910 48,3 56,0 59,9 57,7 1924 / 1926 1932 / 1934 1949 / 1951 58,8 62,8 64,6 66,8 67,2 69,6 72,6 74,8 75,6 83,5 1958 / 1960 1968 / 1970 1978 / 1980 1988 / 1990 1998 / 2000 2001 / 2003... 2050 72,4 73,4 76,3 79,0 80,8 81,3 88,0 Quelle: Statistisches Bundesamt 6

Dies führt f zur Zunahme des Anteils der älteren Bevölkerungsklassen Anteil Bevölkerung je Altersklasse (in %) 100% 80 15% 24% 37% 60 53% 40 20 0 32% 1950 55% 21% 2001 47% 16% 2050 60 Jahre und älter 21 bis unter 60 Jahre jünger als 21 Jahre Quelle: Statistisches Bundesamt 7

Rückgang der Gesamtbevölkerung erwartet Bevölkerungsentwicklung BRD (in Mio) 100 86 80 82 8 74 abhängig von Modellannahmen 60 40-16 62 20 über 60-jährige unter 60-jährige 0 2005 2050 Gesamtbevölkerung Quelle: Statistisches Bundeesamt, Variante 1-W2 8

Ostdeutsche Bundesländer nder mit stärkstem erwarteten Bevölkerungsr lkerungsrückgang Abnahme der Bevölkerung im Zeitraum 2000 bis 2050 in Prozent -0,1-1,2-3,3 3,3 0,8 Hamburg Bayern Baden-Württemberg Bremen Niedersachsen -27,6-28,3-30,2-30,8-23,9-9,3-10,0-10,9-11,1-12,4-4,9 Schleswig-Holstein Berlin Rheinland-Pfalz Nordrhein-Westfalen Hessen Saarland Mecklenburg-Vorpommern Thüringen Sachsen Brandenburg Sachsen-Anhalt Quelle: Statistisches Bundesamt 9

Ein starker Anstieg des Altersquotienten zeichnet sich ab Personen im Rentenalter... je 100 Personen im Erwerbsalter 80...60 Jahre und älter 60 40...65 Jahre und älter 20 0 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Quelle: Statistisches Bundesamt; 10. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung, mittlere Variante 5 10

Bevölkerungsstruktur im Wandel Stilisierter Aufbau von Bevölkerungspyramiden Alter Alter Spitzhelm 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Sterbetafel 1871/81 Pyramide 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Volkszählung 1910 Hohe Mortalität Hohe Fertilität Sinkende Mortalität Hohe Fertilität Alter Alter Glocke 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Sterbetafel 1970/72 Urne 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Prognose 2030 Niedrige Mortalität Fertilität bei Ersatz der Elterngeneration Niedrige Mortalität Fertilität unterhalb des Reproduktionsniveaus Quelle: Höhn, 1999 11

Die Pyramide kehrt sich um Am 31.12.2002 Am 31.12.2002 und am 31.12.2050 3 Arbeitnehmer : 1 Rentner 1 Arbeitnehmer : 1 Rentner 12

Fazit: Doppelter Alterungsprozess in der BRD Geburtenrate von 1,4 BRD weltweit Schlusslicht ~2,0 notwendig für konstante Bevölkerungsentwicklung Anstieg der Lebenserwartung Männer: 81,1 J. (2050) vs. 74,8 J (2003) Frauen: 86,6 J. (2050) vs. 80,8 J (2003) Ursache u.a. medizinischtechnischer Fortschritt und Gesundheitsförderung/ Prävention Erhöhung des Durchschnittalters Weniger Arbeitnehmer Höhere Versorgungskosten pro Person Quelle: Forschungszentrum Generationenverträge Freiburg 13

Krankenhäuser mit größ ößtem Anteil an Ausgaben Gesundheitsausgaben 2003 (Mrd. Euro) Total: 239,7 Mrd. Euro 100 91,0 80 60 53,9 40 33,0 20 17,3 14,2 9,1 6,2 6,4 4,5 4,1 Stationäre/ teilstationäre Einrichtungen Arztpraxen Apotheken Gesundheitshandwerk/ -einzelhandel Verwaltung Sonst. Einrichtungen/ private Haushalte Investitionen Ambulante Pflege Gesundheitsschutz Sonstige 0 Quelle: Statistisches Bundesamt 15

57% der Ausgaben finanziert durch GKV Gesundheitsausgaben 2003 (Mrd. Euro) 160 Total: 239,7 Mrd. Euro 140 136,0 120 100 80 60 40 20 29,4 20,6 4,3 16,5 4,1 9,9 18,8 0 Private Haushalte PKV GKV Gesetzl. Rentenvers. Gesetzl. Pflegevers. Gesetzl. Unfallvers. Arbeitgeber Öffentl. Haushalte in % 12,3% 8,6% 56,7% 1,8% 6,9% 1,7% 4,1% 7,8% Quelle: Statistisches Bundesamt 16

BRD bereits heute mit überdurchschnittlicher Gesundheitsquote Gesundheitsausgaben in % des BIP (1990 vs. 2002) 16 14 12 10 8 6 14,6 11,9 11,2 10,9 9,7 9,6 8,5 8,6 9,0 9,2 9,1 8,5 8,2 8,0 8,0 8,5 7,7 7,8 5,9 6,0 8,4 7,6 6,7 7,1 4 2 0 USA Schweiz Quelle: OECD Health Data 2004 BRD Frankreich Kanada Schweden Niederlande 1990 2002 Italien Japan Großbritannien Spanien OECD-Durchschnitt 17

Starke Altersabhängigkeit der Krankheits- und Pflegekosten 85 und älter 65-84 45-64 30-44 15-29 unter 15 Frauen Männer 0 5.000 10.000 15.000 Krankheits- u. Pflegekosten 2002 pro Kopf (in ) Quelle: Statistisches Bundesamt 18

Großteil der Pflegeaufwendungen für f r die älteren BürgerB Pflegeempfänger 2004 100% 16% 80 60 63% 79% 40 20 0 20% Anteil an Bevölkerung 17% Anteil an Leistungsempfängern 65 Jahre und älter 21 bis unter 65 Jahre jünger als 21 Jahre Quelle: Statistisches Bundesamt, BMGS 19

Ableitung von Implikationen für f r Einnahmen- und Ausgabenseite im Umlageverfahren ab Einnahmen Ausgaben Anzahl Beitragszahler Beitrag/ X Beitragszahler = Kosten/ Leistungsempfänger X Anzahl Leistungsempfänger GKV - Effekt auf Beiträge abhängig von Anstieg der Morbidität im Alter (Kompression- vs. Medikalisierung) SPV - Starker Anstieg der Leistungsempfänger (ca. 3 Mio in 2030 vs. 1,9 Mio. in 2004) - Modellrechnungen mit Beiträgen von 3-4% in 2030 20

Prognostizierter Anstieg der Beitragssätze tze für f r die GKV GKV-Beitragssatz-Szenarien 30% 31,1 26% 22% 23,2 23,1 18% 14% 2005 10 15 20 25 30 35 40 45 2050 Modellrechnung Cassel (mittleres Szenario) Modellrechnung Beyer/Ulrich (mittleres Szenario) Modellrechnung Hof (mittleres Szenario) Quelle: Verband der privaten Krankenversicherung 21

Die Auswirkungen: ILLUSTRATIV 150% 125% 100% GKV RV EKSt +25% GKV RV EKSt 50% 25% RV Lohn GKV -25% RV Lohn GKV 2005 2050 22

Herausforderungen Kosten steigen durch - Höhere Lebenserwartung - Medizinischen Fortschritt Einnahmen sinken durch - Abnehmender Anteil der Beitragszahler - Evtl. höhere Arbeitslosenquoten Derzeitiges Umlagesystem kann im Wesentlichen nur durch höhere Beitragssätze reagieren 23

Ausgabenseite Mögliche Maßnahmen Einschränkung von Leistungen bzw. Einführung/Anpassung von Selbstbeteiligungen - Ausgliederung von Leistungsarten - Überprüfung des Leistungskataloges - Anreizschaffung zur ambulanten Pflege Priorisierung der Leistungen auf Basis gesundheitsökonomischer Evaluationen (z.b. QALY-Konzept) Effizienzsteigerungen im Gesundheitwesen durch - Wettbewerb in Leistungserbringung (selektives Kontrahieren, Auflösung Intransparenz, etc) - Wettbewerb zwischen Kostenträgern - Integrierte Versorgung/vernetzte Strukturen Beurteilung Reduzierung des Versorgungsstandes oder Erhöhung/Verschiebung der privaten Ausgaben Ausgleich durch Förderung von verstärktem privaten ehrenamtliches Engagement, v.a. Pflege sowie Gesundheitsförderung/ Prävention Voraussetzung ist Definition legitimer Mechanismen und Kriterien zu definieren Abwägung Maximierung Gesamtnutzen vs. individuell gleiches Recht/Bevorzugung Schwerkranker/Bedürftiger Vergleich mit anderen Ländern zeigt Potential auf Abwägung Wirtschaftlichkeit vs. Versorgungsqualität notwendig (Maßnahmen zur Qualitätssicherung/-transparenz) 25

Einnahmenseite Ausweitung des versicherungspflichtigen Personenkreises - Selbständige Mögliche Maßnahmen Erhöhung Beitragssätze bzw. Bezugsgröße - Familienversicherung - Beitragsbemessungsgrenze Beurteilung Auf Dauer schwer durchsetzbar und nur Aufschiebung des Problems Teilweise bereits durch Gesundheitsreform abgebildet durch Anhebung Beitragsmessungsgrenze Nur bedingt weiteres Potential innerhalb der gegebenen Rahmenbedingungen, Problem wird erneut nur aufgeschoben Umstellung des Finanzierungssystems vom Umlageverfahren auf Kapitaldeckung Kurz- bis mittelfristig schwer durchsetzbar, da - hoher Sozialausgleich bei völliger Umstellung notwendig - Übergangsphase mit starken Mehrbelastungen verbunden - keine politische Mehrheit Ergänzende Kapitaldeckung für ausgegliederte Leistungsarten sowie in Pflege denkbar (Pflicht vs. freiwillig) 26

Reformmöglichkeiten im Zeitverlauf Mittelfristig Langfristig Definition von klaren Zielen Internationales Benchmarking Japan, Spanien, Heben von Effizienzreserven im System Überprüfen der Wertschöpfung und der Qualität Mittelfristig angelegte Reformvorhaben vs. Kurzfrist-Ausgabenbegrenzungen Umstellung der Finanzierung zwingend erforderlich, da reine Umverteilung nicht dauerhaft durchsetzbar sein wird Z.B. teilw. Kapitaldeckungsverfahren Fokussierung auf Kernziele Lebenserwartung Qualität der Versorgung Sicherstellen einer Basisversorgung für alle 27

Wir zahlen bereits deutlich mehr als andere LänderL Gesundheitsausgaben in % des BIP (1990 vs. 2002) 16 14 12 10 8 6 14,6 11,9 11,2 10,9 9,7 9,6 8,5 8,6 9,0 9,2 9,1 8,5 8,2 8,0 8,0 8,5 7,7 7,8 5,9 6,0 8,4 7,6 6,7 7,1 4 2 0 USA Schweiz Quelle: OECD Health Data 2004 BRD Frankreich Kanada Schweden Niederlande 1990 2002 Italien Japan Großbritannien Spanien OECD-Durchschnitt 28

Effizienz des deutschen Gesundheitssystems Bekommen wir mehr für f r höhere h here Ausgaben? Gibt es eine Korrelation zwischen Ausgaben und Ergebnissen? Welche Schlussfolgerungen lassen sich daraus für f r zukünftige Gesundheitsreformen ziehen? 29

Methoden und Daten Ausgaben als % BIP definiert Ergebnis als Lebenserwartung bei Geburt definiert Konsistente Datenbasis aus aktuellem OECD-Datenmaterial Datenmaterial (2005) Grafische Gegenüberstellung von Ausgaben und Ergebnis Durchführung hrung einer Regression zur Bestimmung des Korrelationskoeffizienten 30

Ergebnisse (1) Health spending % of GDP, life expectancy, 2003 Keine starke Korrelation (R²=0,57) Vielfältige ltige Implikationen für f zukünftige Reformvorhaben Source: OECD Indicators 2005 60 64 68 72 76 80 84 88 92 Korea Slovak Republic * * * Health expenditure Poland * Luxembourg * Life expenctancy M exico Turkey ** Ireland * * Finland Czech Republic Austria * United Kingdom * Spain Hungary * Japan * New Zealand * Italy Denmark Sweden * Australia * Portugal Belgium * Netherlands Greece Canada * France Norway Iceland Germany Switzerland * United States * 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% * * 2002 **2000 31

Ergebnisse (2): Effizienz und Einsparungspotenziale Health Expenditure vs. Life Expectancy Health Expenditures as % of GDP (2004) 16 USA 14 Switzerland 12 10 Germany 8 Japan Spain 6 4 70 72 74 76 78 80 82 84 Life Expectancy total population at birth in years (2004) Source: Authors Analysis of OECD Indicators 2005 32

Ergebnisse (3): Japan Kontinuierliche Steigerung der Lebenserwartung in Japan von 1965 bis 2005 Source: Japanese Ministry of Health 1999 33

Diskussion (1) Was können k wir von Japan und Spanien lernen? Welche weiteren Ergebnis-Aspekte sind notwendig? Abwesenheit von Krankheit vs. Verbesserung der Wohlfahrt 34

Diskussion (1a): Japan Höchste Lebenserwartung innerhalb OECD Kontinuierliche Steigerung seit 1965 Insbes. sinkende Säuglingssterblichkeit S und Abnahme der Herz-Kreislauf Kreislauf-Erkrankungen Geringere relative Kosten als Deutschland Deutlich weniger Ärzte pro Kopf, aber mehr Krankenhäuser und hoher Anteil an Pflegepersonal Staatliche Begrenzung der Studienplätze tze für f Ärzte Nutritional Guidelines for the Japanese people Source: Japanese Ministry of Health 1999 35

Diskussion (1b): Vergleich ausgewählter OECD-Länder Ärzte / 1000 Einwohner Krankenpfleger / 1000 Einwohner "acute care" Betten / 1000 Einwohner Japan 2,00 9,00 8,40 Spanien 3,40 7,40 2,80 Deutschland 3,40 9,60 6,40 OECD 3,00 8,30 4,10 Source: OECD country reports 2005 36

Diskussion (1b): Benchmarking: Kategorienvergleich Kategorienvergleich 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 - Ärzte / 1000 Einwohner Krankenpfleger / 1000 Einwohner "acute care" Betten / 1000 Einwohner Japan Spanien Deutschland OECD 37

Diskussion (1b): Benchmarking: LändervergleichL Ländervergleich 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 - Japan Spanien Deutschland OECD Ärzte / 1000 Einwohner Krankenpfleger / 1000 Einwohner "acute care" Betten / 1000 Einwohner 38

Diskussion (1b): Benchmarking: Implikationen Zwei Modelle, die günstiger g sind und ein besseres Ergebnis zu erzielen scheinen: Mehr Betten, weniger Ärzte Weniger Betten, mehr Ärzte Deutsches Modell in allen Kategorien über OECD-Durchschnitt Durchschnitt und teurer als Japan und Spanien, aber geringeres Ergebnis Breite Qualitätsschwankungen tsschwankungen in der Versorgung Modellreformen in Deutschland? Ineffizienzen? Source: Japanese Ministry of Health 1999 39

Zwischenfazit: Keine starken Korrelationen zwischen Ausgaben und Lebenserwartung und starke Modellunterschiede lassen Effizienzreserven vermuten Japan und Spanien als mögliche m Referenzmodelle zum Benchmarking, jedoch weitere Analysen notwendig Qualität t der Leistungserbringung in den meisten Ländern L heterogen bei unterschiedlichen Durchschnittsniveaus Sozialversicherungssysteme teurer als staatliche Systeme ohne deutlich höhere here Lebenserwartung Implikationen für f r Reformen: Zuerst klare Ziele definieren Internationaler Vergleich Mittel- bis langfristige Übergangsphasen 40

Auswirkungen auf die pharmazeutische Industrie (1/3) Age group >79 70-79 60-69 50-59 40-49 30-39 20-29 10-19 0-9 France 2004 Germany 2004 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% percentage of population 41

Auswirkungen auf die pharmazeutische Industrie (2/3) Age group >79 70-79 60-69 50-59 40-49 30-39 20-29 10-19 0-9 France 2050 Germany 2050 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% percentage of population 42

Auswirkungen auf die pharmazeutische Industrie (3/3) 250,00% 200,00% 150,00% 100,00% 50,00% change between 2004 and 2050 in % GER France 0,00% -50,00% 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >79 Age group Trotz struktureller Unterschiede: Wachstum nur ca. 25% in 50 Jahren Quelle: Böcking et. al. 2006 43

Zwischenfazit: Auswirkungen auf die pharmazeutische Industrie Auswirkungen demographischer Prognosen Nachfrage Demografische Entwicklung führt nur zu geringen Kostenanstiegen, weitgehend unabhängig von Geburtenraten Verändertes Nachfrageverhalten (Konsumänderung) kann allerdings zu deutlichen Anstiegen führen Angebotsschwerpunkte Zunehmende Fokussierung auf Produkte für ältere Patienten und Krankheitsschwerpunkte Weitere Reduktion der Forschungsanteile für Kindermedikamente Verstärkung des LifeStyle -Medikamentenmarktes Stärkere Preis- und Angebotsdifferenzierung durch Vermarktung Quelle: BIB 44

Fazit (1/2) Effekte der demografischen Entwicklung auf Kranken- und Pflegeversicherung werden zunehmend spürbar sein; eine genaue Abschätzung ist jedoch nur begrenzt möglich - Hohe Ausgaben kurz vor dem Tod unabhängig vom Lebensalter, dennoch Zunahme der Ausgaben altersabhängiger Erkrankungen allerdings kein notwendiger Automatismus bei den Pharmaausgaben - Anpassung Renteneintritt wirkt entlastend, darüber hinaus zahlen auch Rentner Beiträge - Technischer Fortschritt als großer Ausgabentreiber schwer von demografischen Effekten abgrenzbar - Zusätzliche Effekte wie Bildung, Ernährungsverhalten etc. schwer abzugrenzen Kurzfristig Maßnahmen möglich, mittelfristig wird dadurch Problem der demografischen Entwicklung jedoch nicht adressiert - Hebung von Einsparpotentialen im Gesundheitssystem durch Effizienzsteigerungen und Schaffung von Wettbewerb und Transparenz - Einführung bzw. Anpassung der Selbstbeteiligung für ambulante Leistungen/ Medikamente 46

Fazit (2/2) Explizite Priorisierung der Leistungen großer Hebel aber schwer durchsetzbar, Voraussetzung dafür ist legitime Mechanismen und Kriterien zu definieren Übergang vom Umlageverfahren zur Kapitaldeckung ökonomisch sinnvoll, jedoch nur bedingt sozial verträglich und politisch schwer umsetzbar Kurz- bis mittelfristig kein Allheilkonzept durchsetzbar, deshalb schrittweise Anpassung empfohlen - Prüfung der Ausgliederung von einzelnen Leistungsbereichen (z.b. Zahnarztleistungen/ Zahnersatz) in kapitaldeckendes System - Sukzessive Umstellung auf gesetzliche Basisvorsorge (Umlageverfahren) und private Zusatzversicherung (Kapitaldeckung) - Kontinuierliche Einbeziehung von internationalen Best Practices - Stärkere Fokussierung auf Gesundheitsförderung und Prävenationsmaßnahmen im Sinne des Public Health Gedankens 47

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 48

Core References Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare: Annual Reports on Health and Welfare,, 1998-1999 1999 Social Security and National Life, http://www.mhlw.go.jp www.mhlw.go.jp/english/wp/wp-hw/index.html OECD: Health at a Glance,, OECD Indicators 2005, http://www.oecd.org/document/11/0,2340,en_2649_34631_16502667_ 1_1_1_1,00.html OECD Health Data 2006: http://www.ecosante.org www.ecosante.org/ocdeeng/714.html OECD: http://www.oecd.org www.oecd.org/dataoecd/20/51/37622205.xls StatLink: : http://dx.doi.org dx.doi.org/10.1787/820104786252 49